Лечение и лекарства

 

Дисциплину, занимающуюся психическими взаимосвязями повседневной лечеб­ной деятельности, называют психологией лечебной деятельности. Она органиче­ски связана со всем изложенным до сих пор. Ибо нет ни одной такой части психологии работы с больными, которая не служила бы цели лечения больного человека, все они тесно, органически связаны между собой. Их соединяет общий подход, освещение проблем, методы использования тех или иных приемов и сведе­ний. В лечебной деятельности врача нет таких действий, которые не оказывали бы психического воздействия. Самые замечательные аппараты, лекарства, физиче­ские методы действуют не только описанным физико-химическим, биологическим путем, но и прямо и косвенно влияют на личность человека в целом. Много писалось, например, о бальнеотерапии, которая оказывает влияние не непосред­ственно благодаря физико-химическим свойствам вод, а помогает восстановить здоровье еще и благодаря изменению окружающей больного среды, отдыху, роли работников, обслуживающих отдыхающих.

Это «неспецифическое психическое» воздействие известно еще с древнейших времен. Стоит задуматься над тем, каковы разветвленные историко-психологиче­ские корни деятельности врача, назначающего лекарство (будь то в амбулатории или больнице), и сестры, раздающей лекарства больным. Когда-то изгоняющие дьявола шаманы, попы, знахари, «заговаривавшие» недуги, прибегали к магиче­ским средствам лечения (очевидно, тайна заговора скрывается в том гипнотическом воздействии на больных, благодаря которому к больному во сне «приходили боги» и «давали советы»). Волшебство и действительное воздействие... В совре­менном мире еще много пережитков прошлого, причем они характерны не только для взглядов больных, но иногда и врачей (353). Перелистывая страницы истории медицины, по-современному подходя к устаревшим методам лечения, вроде рас­слабления желудка, кровопускания, назначения праха мумии или фекалий кроко­дила, мы легко придем к выводу о том, что методы, объективное физическое воздействие которых не имело никакого обоснования, очевидно, влияли психиче­ским путем, излечивали своим «волшебным» воздействием на психику больных. И до сегодняшнего дня все еще множество надежд, возлагаемых на волшебное воздействие отдельных лекарств, причем не только со стороны больных, но подчас и со стороны врачей. Страдающие больные ждут той чудесной панацеи, которая освободит их от всех бед. Не беда, если лекарство дорогое и его нужно доставать из-за границы, они готовы на любые жертвы... Ну, а врачи? Нередко они назначают новые, быстродействующие средства, прежде всего, чтобы повысить свой авто­ритет. Интенсивная реклама, какую бы сомнительную ценность она ни имела, может эффективно воздействовать на общественное мнение, а потому больные часто требуют совершенно бесполезные новые средства, ожидая от них чуда, открыто говоря об этом или надеясь про себя. Не счесть числа новым и новым попыткам, особенно со стороны неизлечимых больных, которые не хотят сми­риться со своей печальной участью. Все ускоряющиеся темпы работы амбулато­рий, нехватка времени на внимательное обследование больных в стационарах, ограниченность возможностей индивидуальной работы с отдельными больными вызывают необходимость во введении все новых и новых лекарств. Множество же попыток рано или поздно, но приводит к истощению «терапевтических возможно­стей» (140).

Экспериментальная медицина, фармакология действительно достигли замеча­тельных результатов на основе изучения физических и химических свойств отдель­ных лекарственных препаратов. Однако через некоторое время выяснилось, что лекарства эти лечат не только благодаря своим физико-химическим свойствам...

Особенно очевидным это стало в результате применения плацебо («пустышек», от латинского – «буду нравиться» (52, 98, 103, 147, 174, 204, 208, 354, 563). На основе метода, разработанного в 30-е годы нашего столетия, для точного измере­ния лечебного воздействия отдельных лекарств в качестве контроля больным давали нейтральные средства, по форме и величине напоминавшие, например, таблетки. Одна из групп действительно получала лекарственный препарат, а вто­рая – по виду такой же препарат, но содержащий не лекарственное, а нейтральное вещество. Плацебо оказалось полезным не только для контроля воздействия лекарственных препаратов, в результате его дачи отмечались и особые эффекты, которые и были названы эффектами плацебо. Выяснилось, что лечебное воздей­ствие может быть достигнуто и в результате дачи таблеток плацебо, содержащих нейтральное вещество. Плацебо, не содержащее действующего начала, воздей­ствует исключительно психическим путем. Например, болеутоляющие средства в 30-50% случаев могут быть заменены плацебо (98). На основе отдельных на­блюдений выяснилось, что около 60% страдающих головными болями положи­тельно реагируют на дачу плацебо, а у страдающих астмой в 40% случаев удается с помощью плацебо купировать приступы (384). Описаны даже побочные воздей­ствия при приеме плацебо: сухость во рту, сердцебиения, плохое общее самочув­ствие, кожные высыпания, отеки и пр.

Когда-то очень модной была постановка диагноза заболевания «ex juvantibus»: больному давали лекарство, на основе действия которого и делали вывод относи­тельно диагноза заболевания. Если, например, судорожный приступ прекращался после дачи кальция, то считалось, что определенно имеется тетания, так как эта болезнь характеризуется дефицитом кальция. Сейчас уже известно (141), что теп­ловой эффект и прочие физические свойства инъекций кальция влияют и на психи­ку больного, так что приходится учитывать и значительный эффект плацебо, влияющий на оценку действительного лечебного воздействия препарата. Нет та­кого лечебного метода, при котором не приходилось бы считаться с психическим воздействием, с воздействием плацебо.

От чего же зависит эффект плацебо? Воздействие «пустышек» может быть усилено в соответствии с ожидающимся от них эффектом при помощи цвета, формы, вкуса, запаха таблеток, растворов, капель (сладкие, горькие, ароматные), инъекционных препаратов. Многие больные, например, считают, что действенны­ми по-настоящему могут быть только «уколы», поэтому таким больным лучше всего и помогают инъекционные препараты. Франкл (208) остроумно назвал физио­логический раствор поваренной соли, даваемый в психотерапевтических целях, «психологическим раствором».

При оценке эффекта плацебо следует, конечно, учитывать и особенности лично­сти больного. Некоторые больные лучше реагируют на плацебо. Обычно это люди, легко поддающиеся влияниям извне, доверчивые, готовые к восприятию мира (384). Многие исследователи ранее считали эффект плацебо равнозначным внушению, суггестивному воздействию (98), в настоящее время это отрицается (202).

Новейшие исследования (52, 202, 354) занимаются и условиями эффективного воздействия отдельных лекарств, в том числе и плацебо. Например, отмечено, что утоление болей (даже после операции) в клинических условиях эффективнее, чем в лабораторном эксперименте, лучше оно и в условиях стационара, на ходячих больных, лечащихся амбулаторно, те же болеутоляющие действуют хуже. При апробировании же нового средства лучшие результаты достигаются в амбулатор­ной практике, чем в эксперименте: лекарства лучше воздействуют, если, назначая их, врач имеет в виду определенный терапевтический эффект (174, 204, 563). Здесь уже мы сталкиваемся и с таким важным фактором, как личность лечащего врача. Существенно его отношение к данному лекарственному препарату, вера в это средство, убежденность в его эффективности. Естественно, и на врача, как и на сестру или больного, оказывает свое воздействие и форма описания лекарства, и другие средства его пропаганды.

Конечно, и в данной ситуации основополагающее значение имеет контакт врача с больным. Доверие больного, хороший контакт с врачом усиливают эффект плаце­бо, способствуют ему. При недостаточном же контакте с больным или при его отсутствии эффект снижается, чаще отмечаются и «побочные воздействия». На сложность проблемы плацебо указывается и в литературе, посвященной этому комплексу вопросов (563). Так, например, следует обращать внимание на условия назначения препаратов плацебо: их следует прописывать после обстоятельной беседы с больным, которому предоставляется в ходе этой беседы выговориться, облегчить душу.

Понятие «плацебо» широко распространилось в специальной литературе, осо­бенно в отношении лекарственных препаратов. Но по аналогии с этим значением понятия стали применять его и в отношении хирургических вмешательств, давших хороший результат, несмотря на то, что проводились они без необходимых на то показаний органического характера: такие операции стали называть «операциями плацебо». Учитывая это, было бы целесообразным точно определить сферу ис­пользования данного понятия. Известно, что впервые плацебо использовалось в экспериментах по применению новых лекарственных препаратов для сравнения воздействия, поэтому, когда речь идет о замене лекарств «пустышками», примене­ние этого термина следует считать правильным. Хотя можно спорить и с таким «таблетоцентрическим» использованием этого понятия. Почему мы стремимся называть определенные операции, методы бальнеотерапии и пр. «операциями плацебо», «ваннами плацебо» и т. д.?  Если остановиться лишь на рассмотрении таких операций, то нужно отметить, что здесь играют роль самые различные личностные факторы, факторы суггестии и прочие психические факторы, сведение эффекта которых до уровня эффекта плацебо весьма спорно (см. еще главу XIII).

В нашу эпоху невиданно высокого уровня развития фармакологии возникла опасность чрезмерного упрощения, механического назначения лекарств. Схемати­ческая зависимость между отдельными заболеваниями и лекарственными препаратами, которые при этих болезнях обычно следует назначать, привела к возник­новению уже упоминавшегося «таблетоцентризма», не учитывающего самого важного фактора: отношений между больным и врачом, хотя важны мельчайшие нюансы этого контакта, например, фантазии больного, к которым нельзя подхо­дить схематически, сводя их оценку к определению «положительные» или «отрица­тельные». Известно, насколько эффективность лекарств зависит от этих отноше­ний (69, 268, 277). То же самое лекарство, выписанное одним врачом, не оказывает воздействия, а выписанное другим, с которым у больного сложились хорошие отношения, оно становится очень эффективным. Описанное имеет значение не только в сфере психической, но и в соматической (140). При безрезультатном лечении отдельными, обычно высокоэффективными препаратами, например строфантином, у «рефракторных» к нему больных следует постараться устранить психические препятствия с пути эффективного влияния препарата, и если врач сделает это, результат не замедлит сказаться. Нам самим пришлось наблюдать при лечении различными психотропными препаратами, что побочные воздействия при возникновении у больных переживаний страха и тревоги могут нарушить весь ход курса лечения. Например, при лечении гиберналом или тизерцином у больных может возникнуть страх при появлении тахикардии, но если врач своевременно побеседует с ними об этом, рассеет их страхи, то тем самым он устранит очень значительное препятствие на пути эффективного воздействия указанных лекарств.

Чрезвычайно важно знать арсенал современных успокаивающих средств и средств, воздействующих на психику. К сожалению, часто хорошие средства становятся жертвой грубой вульгаризации (273, 277). Схема возникновения ее в кругу врачей такова: нервозность = успокаивающее. Не помогает таблетка X, следует таблетка У, а если и эта оказывается неэффективной, то есть еще и таблет­ка Z. Терапия всегда должна быть целенаправленной: при применении психотропных средств нужна не меньшая осмотрительность, чем при назначении антибиоти­ков. Личность, симптомы заболевания, на которые нужно воздействовать, эмоцио­нальные факторы, напряженность, беспокойство, интенсивность этих состояний и пр. определяют, что и сколько следует назначать больному. Особенно вредна механическая дозировка (141, 277). Тот, кто дозирует лекарство без учета объек­тивных показаний и особенностей состояния у данного больного, напоминает того хирурга, который режет, но не знает, что и для чего... Знание личности больного, глубокое понимание психической картины должно служить основой для соответ­ствующего медикаментозного лечения.

Несколько слов о несистематической даче лекарств, от назначения их от случая к случаю. Беспокойные больные, часто из-за недостатка времени у врача, вместо соответствующего изучения их состояния получают сразу же успокаивающее, и дело с концом. В случае одной-двух бессонных ночей им назначают снотворное, если слабое средство не подействовало, дают более сильное, если одной таблетки оказывается мало, дают две... Такая дача успокаивающих и снотворных от случая к случаю часто может быть заменена добрым человеческим словом. Нередко спеша назначать лекарства, сестры и врачи тем самым защищают себя от беспо­койства больных. Отсюда и остроумный вопрос, ставший в Англии поговоркой: «Успокаивающее, но кому?» (47, 320).

В связи с назначением лекарств встает вопрос о привыкании к ним и об опасно­сти возникновения токсикомании. Соответствующую информацию об этом дает опубликованный в 1956 году документ Всемирной Организации Здравоохранения:

 

Токсикомания:                                                                 Привычка:

 

1)      необычная страсть, мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем, во что бы то ни стало;   2)      необходимость повышать дозу;   3)      физическая и психическая зависимость от средства;    4)      вредные воздействия на личность и коллектив.

1)      необходимость в постоянном приеме лекарства в интересах улучшения самочувствия;   2)      повышение дозы возможно, но не обязательно;   3)      психическая зависимость, физической зависимости нет (нет симптомов, вызываемых неполучением препарата);   4)      вредные воздействия возможны, но только на самого индивидуума.

 

Оба явления объединяет более современное понятие зависимости (депенденции) от лекарственного препарата. Такая зависимость может носить психический ха­рактер, если прием лекарства снимает напряжение, подавленность, именно потому больные и не могут обходиться без препарата. О физической зависимости можно говорить в том случае, если без таблеток больные вообще не могут существовать, у них появляются различные соматико-вегетативные (и психические) симптомы, которые могут быть устранены только путем приема данного лекарства.

Вера, оптимизм, убежденность лечащего коллектива в успехе лечения могут повысить эффективность воздействия психотропных средств (98). Следовательно, в больницах в этом отношении очень важную роль играют сестры. Уверенность в своих знаниях, компетентности, вера в свое призвание оказывают свое влияние и на медикаментозное лечение больных. Наблюдение за поведением больного, выявление лечебного и побочных воздействий лекарств – важная задача сестры, проводящей большую часть своего рабочего времени среди больных. Она первой может заметить страсть к лекарству, отметить симптомы привыкания к нему на основании поведения больного и характера непосредственного воздействия на него данного лекарства. Сестра может вовремя заметить и проявление недоверия, враждебности по отношению к тому или иному лекарственному препарату. Бди­тельность медсестры может способствовать предупреждению самоубийства путем приема большой дозы лекарства: если сестра внимательно следит за тем, как больные принимают лекарства, у них не появится возможности собрать такое количество препарата, которое опасно для жизни.

Сведения о лекарственных препаратах и о побочных действиях, оказываемых ими, должны сообщаться больным в такой мере, в какой это сочтет нужным врач на основе индивидуальной оценки всех обстоятельств. При даче психотропных средств обычно не считается целесообразным заранее сообщать больным какие бы то ни было сведения о назначенном им лекарстве (69), поскольку тем самым и путем внушаемости могут быть вызваны побочные воздействия, которые в ином случае и не появились бы. Если они все же возникают, возникает и необходимость в беседе психотерапевтического характера, в результате которой больной легче будет переносить эти неприятные явления. Все сказанное подкрепляет и богатый опыт отечественных авторов (54), полученный в связи с применением противозача­точных средств их больными.

Относительно применения современных противозачаточных средств, как и от­носительно применения психотропных препаратов, было получено много ценных сведений. Множество различных побочных психических воздействий: лабильность настроения, депрессия, страх указывают на воздействие свойств личности, принимающей эти средства, установок этой личности, фанта­зий, относящихся к сфере сексуальной жизни и связываемых с этим противозача­точным средством. О противозачаточных средствах упоминается в специальной литературе и как о средствах, повышающих «динамику неврозов» (Нийст, цит. 593), поскольку они могут активировать неосознанные конфликты, а возможно, и чувство вины, связанное с более активной половой жизнью, приносящей большее удовлетворение (534).

Больные, занимающиеся самолечением, стремятся устранить трудности жизни с помощью самостоятельно выбранных ими лекарств. Проснувшись с тяжелой головой, устав в предобеденные часы, они выпивают по несколько чашек кофе, а волнения дня и вечернее беспокойство утоляют снотворными. «Боли» они стара­ются утолить целым арсеналом болеутоляющих средств. А при крайней необходи­мости даже посещают врача, чтобы тот прописал им нужные лекарства, если же врач отказывается прописать «заказываемое» средство, то такие пациенты все равно, так или иначе, добывают его, прибегая к помощи родственников и знакомых. Конечно, широко пользуются они и теми средствами, которые можно получить без рецепта. Собственно говоря, и алкоголизм можно рассматривать как один из видов «самолечения»: таким путем люди, прибегающие к «помощи» алкоголя, стремятся ослабить повседневные неудачи, снять напряжение, улучшить свое по­давленное настроение.

Принимать прописанные врачом лекарства больные могут добросовестно, а могут и не соблюдать предписаний относительно их приема, употреблять их как попало. Например, вместо приема утром и вечером принимать лекарство по привычной схеме («три раза в день»), а то и все таблетки сразу вечером. Если дело пошло на поправку, больные очень часто «забывают» о прописанных им лекар­ствах и вообще перестают их принимать. И здесь основополагающую роль играет сотрудничество больного с врачом. Любая врачебная деятельность основана на определенном соглашении с больным (454). Как выполняет такое соглашение больной? Насколько выполняет он предписания врача? Существенным, особенно при хронических заболеваниях, является то, чтобы больной следовал самым необ­ходимым предписаниям, соблюдал диету (например, при сахарном диабете), сле­довал определенным ограничениям в отношении образа жизни (освободился от перегруженности в работе, сменил место работы, прекратил пить, курить и пр.). Вопрос о сотрудничестве больного с врачом наиболее основательно разработан именно в связи с приемом лекарств (224, 312, 410, 455, 484, 547, 555). Насколько ни потрясающи статистические данные, приводимые ниже, но факт остается фак­том: каждый третий больной, находящийся в стационарных лечебных заведениях (больницах, клиниках и пр.), не принимает прописанных ему лекарств. После выписки две трети больных не принимают назначенных им лекарств или принима­ют их от случая к случаю. Согласно другим статистическим данным, число таких больных составляет 20-50%. Вопрос о сотрудничестве с врачом особенно тща­тельно изучался на материале больных, страдающих гипертонической болезнью. Было установлено (455), что из-за несоответствующего поведения больных в отно­шении приема назначенных лекарств достигнутые результаты были значительно ниже возможных (вместо возможного излечения в 80% случаев оно отмечалось у 50% больных, а по данным одного из исследователей – и вообще только у 10% их). Недостаточный прием лекарств или вообще отказ от него может привести к серьезному ухудшению здоровья, с одной стороны, и к ошибочному диагнозу и полипрагмазии – с другой. Особенно опасно, если больной своим поведением вводит врача в заблуждение: он утверждает, что точно соблюдал предписания в отношении приема лекарства, в то время как дело обстоит совсем не так. Психи­атрическая практика показывает, что одну седьмую всех мест в больницах (психи­атрических отделениях) приходится отводить больным, которые в случае система­тического приема лекарств и соблюдения связанных с ними предписаний могли бы обойтись без стационарного лечения (цит. 547). Автор в своей повседневной рабо­те отмечает, что одним из наиболее частых поводов для направления в больницу является неспособность или нежелание больных следовать предписаниям врача (см. стр. 168).

Чем можно объяснить такое поведение больных? Прежде всего, причина кроется в особенностях личности больного. Отдельные исследователи указывают на незре­лость их личности, на воинствующее нежелание признавать авторитет врача, но большинство авторов считает основополагающими отношения между врачом и больным. Следует согласиться с критикой Фюзеки (224) в адрес врачей, ведущих прием больных с целью прописывания рецептов: схематическое прописывание лекарств, отсутствие какого бы то ни было контакта с больными приводят к тому, что больные очень быстро прекращают лечение. Такой метод лечения, как и дол­гое сидение в приемной, сопровождаются отрицательными последствиями.

Важно и то, насколько ощущает больной тяжесть своего недуга. При непродол­жительной болезни и эффективном медикаментозном лечении поведение больных более благоприятно, чем в случае хронических заболеваний.

К ухудшению сотрудничества приводит и прием множества различных ле­карств, особенно если их назначает не один врач, а несколько. Многие авторы подчеркивают необходимость более тесного сотрудничества между отдельными специалистами при назначении лекарств одному и тому же больному.

Значительные трудности может причинять крайняя форма отказа от сотрудни­чества с врачом; когда больные вообще отказываются принимать лекарства (17, 18, 19, 40, 202, 323, 777). Отказ от приема лекарств, прежде всего, отмечается у психиатрических больных, причем первое место среди них в этом отношении занимают страдающие параноидными, маниакальными и шкизо-аффективными психозами. Естественно, с таким поведением можно встретиться не только в пси­хиатрических, но и в терапевтических, и в хирургических отделениях (19).

Попытаемся суммировать, что же служит фоном, поводом для отказа больного от приема лекарств.

1. Как уже говорилось, прием лекарств зависит от отношений между врачом и больным: в благоприятных случаях больной принимает прописанные ему лекар­ства, а при несоответствующих отношениях между ним и врачом он их не прини­мает. Хронический невротик, сопротивляющийся любому лечению, при первом посещении представился так: «Никаких лекарств не переношу», «у меня аллергия на больницы, врачей, лекарства!» В такой ситуации может возникнуть перенос чувств (см. ранее): «непослушный» больной может вести себя по отношению к врачу, как упрямый, непослушный ребенок по отношению к матери.

2. Больной может бояться отравиться, опасаться того, что данное лекарство вредно ему; в других же случаях, наоборот, он охотно принимает лекарство, ждет от него чудотворного воздействия. Эти два чувства могут перемежаться, бороться в больном, и его поведение зависит от этой борьбы.

3. Больной не принимает лекарств, потому что не желает тем самым признать, что он действительно болен; в таких случаях отказ от приема лекарств служит одной из форм проявления отрицания факта заболевания.

4. Больной не принимает лекарств, потому что считает заболевание наказанием.

5. Причиной такого поведения могут быть и представления, связанные с нарко­манией: больной боится, что привыкнет к прописанному лекарству и потом не сможет без него жить.

6. Если не принимать лекарств, то болезнь будет прогрессировать, симптомы станут более серьезными, и тогда врач будет вынужден уделить больному больше внимания, например, ребенку, страдающему эпилепсией, из-за участившихся при­падков.

Согласно наблюдениям автора, больные не принимают лекарств еще в следую­щих случаях.

7. Под воздействием предрассудков и суеверий.

8. Если таким путем стремятся достигнуть какой-то цели:

а) хотят попасть в больницу; например, от закоренелых невротиков часто можно слышать: «Я уже все эти таблетки принимал, они не помогли...»;

б) хотят, чтобы была проведена та или иная операция, например, невротики, которые думают, что могут выздороветь только в результате струмэктомии;

в) хотят получить инвалидность;

г) хотят и дальше удовлетворять свои порочные пристрастия, например, хотят продолжать пить, а потому не принимают таблетки антэтила.

9. При психических побочных действиях (273,277), когда в ходе приема лекарства возникает какой-либо симптом и на первый план выдвигается связанная с ним жалоба невротического характера: «Я не принимала лекарство, так как от него получила...» или «С тех пор мне хуже»... – такие обоснования нередки, больной все хочет приписать лечению (цит. 54).

10. При развивающихся психозах, например при шизофрении, больные:

а) отрываются от внешнего мира, ничего от него не принимают, всего боятся, в том числе не принимают и лекарств;

б) пытаются сохранить защитную роль психоза, надежно чувствуя себя только в мире патологии;

в) больной усваивает враждебное отношение к врачам, свойственное его необра­зованным близким.

11. При серьезных изменениях личности, при деменции, естественно, больные также не принимают лекарств.

12. При легкомысленном отношении к предписанному лечению: «Не принимал, потому что уже хорошо себя чувствовал...» – оправдываются больные в подоб­ных случаях.

13. Из-за особых фантазий, возникающих в ходе приема препарата или заведомо связанных с ним. Примером может служить боязнь половой распущенности в ре­зультате приема противозачаточных средств. Обоснование таково: полового акта не нужно бояться, если он не имеет последствий, а в таком случае нетрудно дойти и до разврата... В связи с противозачаточными средствами может возникнуть и боязнь различных физических вредностей, например канцерофобия. Могут воз­никнуть и «магические» фантазии: благодаря противозачаточному средству нала­дится неудачная семейная жизнь... (если же этого не последует, то и принимать таблетки незачем). С такими больными врач должен заниматься особо.

Как можно улучшить сотрудничество, контакт с больным? Прежде всего, путем изменения отношения больных к лечению, то есть воспитанием навыков здоровой жизни. Правильный подход больных к лечению, понимание ими его важности может быть достигнуто в ходе углубленной просветительной работы.

Врач должен предельно ясно объяснять свои предписания, а если необходимо, то и неоднократно повторить указания. (Больные могут неправильно понять сказанное, по-своему истолковать указания врача, что может привести к переживаниям страха и тревоги, 202.)

Объяснение врача должно соответствовать культурному уровню больного, его состоянию, нельзя допускать недопонимания. Естественно, если лекарственное лечение сложное, или если наши слова недостаточно ясны для больного, можно и записать ему необходимые данные. Автор и сам часто составляет больным настоящие расписания приема лекарств, где указывает, что и сколько они должны принимать утром, в обед, вечером и т. д. Есть и множество иных методов, напри­мер, применение специальных коробочек для лекарств, которые имеют деления. В такой коробочке можно должным образом разместить по дням дозу на целую неделю. Больные и сами могут вести дневник приема лекарств. Привлечение больных к самоконтролю также оказывается весьма полезным, например, они сами измеряют себе кровяное давление, больные диабетом сами проводят анализ мочи. Большим подспорьем врачу является и помощь родственников больного, как не раз отмечал на практике и автор.

Из всего вышеописанного ясно, насколько важны хорошие отношения между врачом и больным. Чем теснее контакты между ними, тем лучше будет и сотрудни­чество. Как мы увидим позже, весьма важны и взгляды, подход к этому вопросу лечащего персонала, сестер, ассистентов.

Самая трудная задача – преодолеть нежелание больного принимать лекарства. Важно поэтому, прежде всего, узнать, что скрывается за таким поведением. Неприя­тие больными отдельных лекарств и методов лечения – проблема сложная, требу­ющая особого внимания, ею нужно заниматься углубленно. Часто можно помочь простым улучшением отношений между больным и врачом, восстановлением доверия больного к врачу. В других случаях требуется более продолжительная работа. Сестра может помочь, прежде всего, добросовестной раздачей лекарств больным, особенно в тех случаях, когда больные отказываются от сотрудничества в ходе лечения (97). Отдельные авторы подчеркивают важность дачи лекарства непосредственно в рот больным, важность контроля за немедленным его проглатыванием в присутствии сестры и пр. В отдельных случаях это действительно может помочь преодолеть сопротивление больных. Например, больной заявляет, что не будет принимать касторку, потому что его от нее рвет. В ходе беседы сестра может выяснить, что он никогда этого лекарства не принимал, а только слышал о нем. Она может разъяснить больному ошибочность его замечаний, рассеять его предубежденность.

Контроль за приемом лекарств в амбулаторной практике – задача совсем не легкая. Основой и здесь служат хорошие контакты больного с врачом. О приеме лекарства больным мы получаем представление, прежде всего, на основе рассказа самого больного. Как об этом рассказывает больной? Что он говорит? О каком лекарстве он обычно «забывает» рассказать? Как реагирует на наш вопрос относи­тельно этого лекарства? В беседе с больным, если и не всегда (например, в случае неграмотных больных), но можно использовать отдельные названия или обозна­чения лекарств. Благожелательно настроенные такие больные обычно говорят, что коричневые таблетки принимали по две два раза в день, а, скажем, красные – три раза по одной. Прием лекарства можно проконтролировать и путем про­стого счета, если мы знаем, сколько его выписали и когда, в какой дозе назначили его принимать. Если, например, мы знаем, что лекарство должно было давно кончиться, а больной все еще продолжает принимать его, ясно, что принимает он его неточно, не по предписаниям. Согласно наблюдениям автора, при хорошем контакте между врачом и больным число амбулаторных больных, отказыва­ющихся от приема лекарств, незначительно.» (И.Харди «Врач, сестра, больной: Психология работы с больными», С. 129-138)