Некоторые психотерапевтические аспекты психологии лечебной деятельности

 

Эта глава не ставит перед собой цель изложения проблем психотерапии, мы считаем необходимым лишь отметить основные точки зрения, положения, связан­ные с применением психотерапии. Естественно, и до сих при изложении различных вопросов автор широко пользовался опытом применения психотерапии. Тот, кто внимательно прочел предыдущие страницы, мог видеть, насколько важны движу­щие механизмы личности, внимательное выслушивание больного, вопросы рассе­ивания немотивированных страхов и тревоги, и – в любом случае – контакт врача с больным.

Этот контакт и составляет основу любого психотерапевтического воздей­ствия, любой психотерапевтической деятельности. В психотерапевтических целях врач может использовать любую свою деятельность (или даже и отсутствие ее), если он сознает важность контакта с больным, учитывает чувства, реакции, пове­дение двух лиц, участвующих в этой связи. В таком плане первая беседа с больным, умелое ведение ее (417) может иметь неоценимое значение для последующих исследований, медикаментозного лечения, любых контактов с больным. К наибо­лее простой форме психотерапевтических занятий врача приводит так много раз упоминавшееся внимательное выслушивание больного: больной просто рассказыва­ет о своих жалобах, после чего уже благодаря только тому, что его страдания нашли словесное выражение, получает облегчение (отсюда знакомые выражения «выговорился», «выплакался»). Наряду с эмоциональным облегчением происходит прояснение и многих важных фактов и обстоятельств, до того аморфные психические процессы становятся более четкими. Укрепляется «Я» больного, он уже смелее смотрит в глаза опасности. Особенно благоприятна такая работа с больным, если он рассказывает не только об актуальных жалобах, повседневных затруднениях, но и обращается к старым впечатлениям и переживаниям, и посте­пенно пред нами предстает вся его жизнь. Этот сбор биографических данных очень полезен, поскольку высвобождает значительные эмоциональные силы, более того, если умело вести беседу, то уже в ходе ее можно значительно помочь больному, выразив глубокое сочувствие и понимание.

Сейчас уже при простых психотерапевтических занятиях не возникает сомнений в том, что нужно делать дальше: назначать лекарства или попробовать воздей­ствовать на психику больного. Необходимое лекарственное лечение хорошо соче­тается с индивидуальными занятиями с больным, более того, именно такое комби­нированное лечение дает наилучшие результаты. Это относится и к современным психотропным средствам. Поскольку психотропные препараты, и особенно атарактические средства (андаксин, седуксен, элениум и пр.) сейчас уже применяются очень широко, поэтому полезно сказать несколько слов и о психотерапевтических занятиях, комбинированных с их дачей. Автору принадлежит статья (277), посвя­щенная «конкоммиттирующей» психотерапии в сочетании с этими препаратами. Суть этой терапии состоит в следующем: внимательное выслушивание больных во время бесед с ними в ходе терапии психотропными средствами, что позволяет проследить путь их выздоровления. Рассеивая страхи, которые вызываются по­бочными действиями этих средств, мы можем предупредить возможность неточ­ного приема лекарств. Если состояние больного позволяет, можно заняться не только актуальными проблемами, волнующими больного, но и попытаться про­никнуть в более глубокие слои его психики, но, прежде всего, конечно, нужно устранить актуальные проблемы, добиться исчезновения патологических симпто­мов, улучшения настроения больного, рассеять его страхи. Можно прибегнуть и к более активной терапии (558), есть специалисты, которые прибегают к методу поддержки.

В ходе поддерживающей психотерапии (105, 185, 457) врач проявляет понимание в отношении проблем больного, помогает ему, поощряет его, принимает и приз­нает, одним словом, поддерживает больного. Цель такой психотерапии – не глубокая перестройка личности, а восстановление нарушенного в данный момент равновесия. В ходе бесед затрагивается поведение больного, его столкновения с окружающими и пр. Большинство врачей в ходе лечения различных заболеваний волей-неволей проводит такой вид психотерапии. Этот метод может применяться при тяжелых болезнях, временных трудностях только у сильных личностей, лишь временно теряющих равновесие. Многие врачи прибегают к суггестии, к давно известным, но успокаивающим истинам («пройдет, обязательно пройдет»...). Ко­нечно, такие воздействия будут достоверными влияниями профессионального характера, только при условии, что врач хорошо знает особенности личности больного, все действующие в нем механизмы. Для всего же этого необходимы теплые, искренние, можно сказать, дружеские отношения между врачом и боль­ным.

Понятие лечения хорошим контактом толкуют по-разному. Обычно оно осно­вано на переносе чувств. В связи с этим явлением здесь достаточно сказать, что хороший контакт врача с больным, повторные встречи больного с врачом в тера­певтических целях целительны уже сами по себе. Если в ходе профессиональной врачебной деятельности формируется хороший контакт с больным, то целительной может стать сама сила этой связи с врачом. В диспансерной практике часто можно встретить больных, которые приезжают, чтобы им выписали лекарство, проделывая сотни километров, на деле же их приводит к нам не только необходи­мость появления на контрольное обследование или выписка лекарств, но и чув­ство, что он принадлежит к нашему коллективу, что здесь о нем заботятся, та связь, которая установилась у него с нами и которая дает возможность для всего этого. Изоляция больного таким путем сокращается, ему есть куда обратиться. Он знает, что всегда может обратиться к врачу и что тот всегда поможет ему.

Как при органических заболеваниях, так и в иных обстоятельствах обычно неотложной помощи требуют кризисные ситуации (129). При них применяется так наз. «кризисная терапия» (135, 185, 205, 206, 286). В тяжелые, кризисные ситуации в ходе жизни может попасть и человек со здоровой нервной системой и ненарушен­ной психикой. Вступают в действие защитные силы личности, но может случиться, что направленная на это энергия истощится, равновесие нарушится, временно появятся патологические симптомы. Обыденным примером такой ситуации могут служить экзамены и напряженная подготовка к ним, если эта деятельность конча­ется провалом, то могут возникнуть кризисные ситуации. Подобные ситуации могут возникнуть вследствие развода или потери близкого человека.

Здесь психиатрии приходится вторгаться в мир «нормальных», психически здо­ровых людей, заниматься их проблемами, помогать страдающим, возможно, даже не прибегая ни к каким диагностическим формулировкам. Такие состояния, требующие немедленного вмешательства, обычно очень интенсивны, сопровожда­ются дезорганизацией своего Я (Ego) (135), временными функциональными рас­стройствами и потерей трудоспособности. Можно встретиться с такими проявле­ниями, которые не представляют угрозы для жизни, но для больного сопровожда­ются сильнейшим страхом смерти. Сильные переживания страха и тревоги могут появляться или открыто или в форме какого-либо телесного заболевания, в обоих случаях они требуют немедленной врачебной помощи. Что касается диагностики, то наибольшую проблему представляют именно те соматические жалобы, кото­рые имеют психогенный характер (вызваны страхами, тревогой). Особое внима­ние следует уделить одной из важнейших форм кризисного состояния: реакциям траура.

Проблемой траура Фрейд занимался еще задолго до появления современной теории кризиса, изучал он и появляющиеся в такой ситуации реакции (216). Благо­даря его исследованиям ученые позже обратили, а врачи и до сих пор изо дня в день обращают внимание на то, какую чрезвычайную роль могут играть в психи­ческой жизни людей различные потери, утраты (потеря близких людей), такие утраты – особенно у детей – являются источниками заболеваний, будь то утраты реальные или только мнимые, воображаемые ребенком (321, 459, 548, 549). Как говорит Парке, различные утраты в психиатрии имеют такую же важность, как воспаления в патологии.

С траурными реакциями можно встретиться не только у больного, но и у его близких. Сложной задачей для врача, например, могут явиться депрессивные жалобы, траурное настроение больного, перенесшего ампутацию конечности, но не менее интенсивно ему приходится заниматься с родными больного, если того постигает смерть. Сейчас уже с такими траурными реакциями (многие авторы называют подобные состояния реактивной депрессией) приходится заниматься врачу. С развитием медицинской науки и общества такие состояния стали пробле­мой медицинской психологии и психотерапии, они перестали быть сферой деятель­ности священников.

Если подобные реакции появляются еще до смерти больного, обычно говорят об «антиципированном трауре». Родные и близкие в присутствии больного сдер­живают свои чувства, ведут себя очень дисциплинированно, но в то же время у них возникает конфликт со своей совестью, поскольку они не привыкли быть неискрен­ними. Они не имеют возможности выразить чувства, которые испытывают в связи с приближающейся кончиной родного человека. Особенно ярко такие реакции проявляются у родителей детей, страдающих белокровием (548).

Траурная реакция, согласно Энгель (186), проходит четыре стадии: начальное шоковое состояние со своеобразной заторможенностью после потрясения, «внут­ренняя немота». Часто человек не в состоянии принять к сведению страшную утрату. Но постепенно этот факт осознается им (это вторая стадия), на третьей стадии начинается восстановление, а на четвертой – происходит разрядка.

При типичных траурных реакциях, которые могут продолжаться даже до 3-6 месяцев, начальная «внутренняя немота», своеобразное замыкание, оглушающая пустота могут быть устрашающими. Реактивная депрессия может сопровождать­ся отсутствием аппетита, бессонницей, вспышками гнева, приступами безотчетно­го беспокойства и тревоги, подавленностью настроения. Вначале скорбящий чело­век может даже отрицать факт утраты, вести себя так, словно умерший продолжа­ет жить. Он слышит разные шумы, стук, слышит голос умершего, часто видит его во сне.

Фрейд наблюдал и «полное отождествление с утраченным». Несущий траур перенимает характерные черты и привычки умершего, часто продолжает его рабо­ту. Такие явления отождествления могут проявляться и в переживаниях страха и беспокойства несущих траур (217, 548, 549), он может бояться того, что и его постигнет та же участь, что он погибнет от той же причины, что и его родственник или близкий. Это может найти проявление в страхах перед годовщинами смерти близкого: несущий траур может бояться того, что в годовщину смерти близкого человека с ним случится та же самая беда. С точки зрения практического врача очень важно обратить внимание на возможные обвинения в его адрес. В зависимо­сти от основного строя депрессии могут отмечаться и самообвинения: люди, близкие умершему, обвиняют себя в каких-либо упущениях, считая, что виноваты в смерти близкого человека (чаще всего это не имеет никаких оснований).

 

45-летний больной, проходящий у нас курс психотерапии, считает себя виноватым в смер­ти 70-летней матери. Она очень боялась за своего единственного сына, как бы поздно он ни пришел домой, мать всегда ждала его. Мать уже много лет страдала эссенциальной гиперто­нией, опоздания сына «ухудшили состояние ее здоровья». Случилось, что однажды сын поздно возвратился со свидания и нашел мать у стола без сознания. Она умерла от кровоиз­лияния в мозг, и сын считал себя повинным в ее смерти.

 

Не счесть обвинений в адрес врачей и сестер, связанных с реактивной депрессией, с траурной реакцией. Близкие и родные утверждают, что больной не получал нужного лечения, скончался в результате халатности медперсонала, операции и т. п.

 

У 62-летнего мужчины поздно был обнаружен рак пищевода, в этой стадии можно было думать лишь о гастростомии, позволяющей продолжить питание больного. Скорбящую жену даже спустя год после смерти мужа нельзя было убедить в том, что муж умер не из-за операции: она была уверена, что не будь этой операции, он бы еще жил.

Кроме типичных реактивных депрессий известны и хронические их формы, го­раздо более тяжелые как по содержанию, так и по интенсивности. Встречаются и случаи позднего появления траурной реакции. Такая «траурная реакция без траура» выражается в подавлении всех чувств, в полной эмоциональной немоте человека. Такая реактивная депрессия, которая из-за заторможенности возникает значительно позже траурного события, способствует возникновению психоза. На основе же уже упоминавшегося отождествления часто возникают ипохондриче­ские проявления, например, «и тот, кто в трауре, получает рак». Наряду с различ­ными соматическими проявлениями: запорами, поносами, отсутствием аппетита, затрудненностью дыхания, головными болями и пр., описаны и серьезные психо­соматические заболевания людей, которых постигла утрата, например язвенный колит (104).

Каковы же наши задачи в связи с траурными реакциями (реактивной депрес­сией)? Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем легче будет оказать помощь, тем эффективнее будет эта помощь. Если мы располагаем необходимы­ми познаниями, то сумеем открыть путь проявления скрытых эмоций, создать возможность для их выхода, и не станем успокаивать больных банальными фраза­ми. И здесь особенно важно умение выслушать больного, разделить его страда­ния, понять их, принять участие в его беде. Это и иллюстрирует следующий пример.

 

Женщина 60-ти лет, недавно ее дочь вышла замуж и вскоре 84-летняя мать ее скончалась. «Нас было четверо, а теперь пустая квартира»... Прошло четыре месяца после смерти матери, но женщина все никак не может успокоиться, постоянно плачет, отрешенно переби­рая вещи покойной. Об ушедшей напоминает всё. После посещения кладбища она целый день сама не своя. Не может спать, боится, что «тронется умом». Больная четыре раза приходила к нам на прием в неврологический диспансер, мы тщательно обсудили с ней все случившееся и все жалобы, возникшие вслед за тяжелой утратой. Когда «лед тронулся», мы разъяснили женщине природу ее нервного состояния, и уже после третьего посещения дача триоксазина, а на ночь ноксирона оказалась излишней. С тех пор у больной нет никаких жалоб.

 

Может возникнуть необходимость в даче лекарств, в проведении антидепрессив­ного лечения, но это не всегда хорошо. Например, транквиллизирующие препара­ты, подавляя траурную реакцию, могут принести больше вреда, чем пользы. Благоприятная семейная обстановка помогает перенести горе, а неблагополучная только усиливает страдания.

При атипичных и сложных траурных реакциях следует направлять больных к специалисту.

Одним из важнейших элементов психологии лечебной деятельности является ведение больного. Это распространенное в медицине понятие, комплексное ведение больного раньше всего и наиболее глубоко было разработано в области фтизиат­рии. Именно поэтому мы и принимаем ведение легочных больных за модель и пользуемся при изложении иллюстративным материалом из этой области, так как их можно применять и в случае хронических больных иного профиля. Необхо­димость в комплексном ведении больного возникает, прежде всего, в следующих случаях.

Врач, сестра наблюдают больного, направляют его на всем протяжении хрони­ческого заболевания. Первым этапом ведения больного является ознакомление его с возможностями лечения, формирование тесного контакта с ним, который помогает ему в последующем смириться с новыми условиями существования, обусловленными болезнью. Это, собственно, «органический» этап: профессио­нальные знания дают врачу (сестре) возможность во всеоружии их компетентно­сти поддержать больного, предвидеть различные повороты в течении болезни и ее лечении. Профессионализм, основанная на высокой компетентности врача по­мощь уже сама по себе является для больного большой поддержкой: он может смело опереться на своих исцелителей (310), эта связь помогает ему чувствовать себя в безопасности. На практике первостепенную важность имеет не общее, отвлеченное, а всегда индивидуальное, конкретное, до самых мелких деталей. Повседневно звучащие вопросы (Отчего это? Почему болит? До каких пор будет продолжаться? Что это значит? Что я должен делать? Как мне вести себя?) требуют в конкретной ситуации конкретного ответа, индивидуальных бесед. Естественно, что соматические жалобы тесно переплетаются с личными, психическими проявле­ниями, ведь речь идет не об отвлеченных научных вопросах, а о проблемах, глубоко лично затрагивающих страдающего человека. В этой связи приходится углубленно заниматься не только физическими жалобами больных, но и их реак­циями на лечение, всеми психосоматическими проявлениями. В ходе лечения на первом месте должен стоять точный прием лекарств больным. О важности этого уже говорилось, а при реактивных депрессиях это может иметь и жиз­ненно важное значение (62, 97, 365, 431), ибо сопротивление лечению, невыполне­ние предписаний врача может затянуть или даже сделать невозможным излечение болезни, провести к трагическому концу. С «органической» стадией ведения боль­ного тесно связан и выбор методов лечения болезни, среди которых на первом месте стоит операция и связанные с ней проблемы (отказ от вмешательства, см. стр. 222; 62, 432, 622).

Следующей стадией ведения больного является работа, направленная на соблю­дение больным всех предписаний, в том числе и касающихся условий жизни. Сюда же относится и помощь больному в деле приспособления к окружающей среде, к коллективу. Совсем не просто помочь приспособиться людям, борющимся со множеством внутренних затруднений, чаще всего глубоко страдающих, борющих­ся с переживания страха и тревоги. Расстройства поведения, возникающие в ре­зультате различных недоразумений, ошибок и предрассудков, предвзятости, тре­буют особенно тщательной просветительной работы. Сейчас уже мы в ходе лич­ных занятий с больными прилагаем все усилия, чтобы предоставить им возмож­ность и добиться пребывания их в лечебном учреждении на протяжении всего времени, необходимого для излечения, без перерывов.

С двумя предыдущими этапами тесно связана и собственно психологическая сторона ведения больного. Мы видели уже, что ведение больного не равнозначно лишь информации относительно лечения. Не имеет никакого значения и «объек­тивное», отвлеченное разъяснение фактов. Ведение больного, тесно зависящее от ситуации и личности больного, состоит в тонких личных индивидуальных заняти­ях, в ходе которых получают разъяснение, обсуждаются мельчайшие детали, проб­лемы, физические и психические жалобы. От больного и от ситуации зависит и то, насколько активными должны быть врач и сестра. Но одно непреложно: самую большую активность они должны проявлять в отношении внимательного выслу­шивания больного. Может оказаться полезным исследование ятрогенной и аутогенной картины заболевания, сопоставление и сближение этих представлений. Перед больным ясно предстанут, в ходе вербаль­ного выражения и разъяснения станут более углубленными его собственные пред­ставления, впечатления, переживания, реакции, а также их соответствие или несо­ответствие объективным медицинским представлениям. Естественно, что деятель­ность врача, наряду со всем упомянутым, должна опираться на использование элементов поддерживающей психотерапии. В ходе длительной и тяжелой болезни необходимость в поддержке, подбадривании, убеждении возникает у больного не раз (таблица 3).

Однако работа с больным не кончается с окончанием больничного лечения. Она продолжается в диспансере, где происходит постепенное восстановле­ние здоровья с работой по реабилитации, которая способствует возвра­щению в общество как можно более полноценного члена его. Подводя итог: ведение больного – тщательная и тонкая индивидуальная работа, в ходе которой, благодаря объединению в едином комплексе множества элементов, лечение дости­гает высшего уровня, становясь искусством врачевания.

 

ТАБЛИЦА 3  Проблематика больного человека и комплекс работы с ним

 

Основной ОРГАНИЧЕСКИЙ (или ПСИХИЧЕСКИЙ) процесс, заболевание	Врачебное обслуживание (лечение), работа сестры (уход)
ПОЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В СОЗНАНИИ	Вопросы и информация относитель­но болезни, сообщение о ней (сооб­щение диагноза)
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (переживания страха, тревоги, депрессия)	Занятия с больным, прежде всего формирование контакта с ним (со­здание возможности опереться на нас); поддерживающая помощь
ЛИЧНОСТЬ: мобилизуются глубокие слои (пережи­вания, фантазии, конфликты)	Более основательные индивидуаль­ные занятия с больным, предостав­ляющие возможность для выхода значительных аффектов, возмож­ность отреагировать на волнующие больного проблемы
ЗАЩИТНО-ОБОРОНИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ: отрицание факта заболевания, проекция и пр.
Тяжелые ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: психозы, делирий и пр.	Психиатрический консилиум, воз­можно, специальное лечение (курс терапии психотропными препарата­ми, психотерапия)

 

 (И. Харди «Врач, сестра, больной: Психология работы с больными», С. 148-154)