«Некоторые более общие вопросы, касающиеся отдельных медицинских дисциплин, были рассмотрены в главах о субъективном переживании бо­лезни, боли, страха, о психосоматических отношениях, о медицинской среде и о ятрогении.

Мы не занимаемся более подробным разбором патологических психи­ческих состояний при соматических заболеваниях, так как они относятся к области психиатрии в виде так наз. симптоматических психических рас­стройств. Аналогичным образом и с неврозами, сопровождающимися выра­женными функциональными органными симптомами, можно ознакомиться в соответствующей психиатрической литературе.

В нижеприведенной главе ряд данных и наблюдений взяты из уже ци­тированной публикации Гарди, другие данные заимствованы из анкеты, проведенной Добиашом, в которой высказал свой взгляд на значение психических факторов в своей дисциплине целый ряд специалистов по различным областям медицины.

 

ХИРУРГИЯ

 

В этой специальности большого совершенства достигла техника, как в смысле собственно хирургических вмешательств, так и в смысле аппара­туры. Сосредоточение внимания работников на этой стороне деятельности, внимание, уделенное функциональным системам, которые имеют для успе­ха операции решающее значение, имеет своим следствием тот факт, что че­ловек как единое целое остается где-то на заднем плане (Лериш). Создастся холодная, безликая атмосфера, в которой больной не чувствует себя хоро­шо. При большой текучести больных и спешке, обусловленной неотлож­ностью работы, невозможно развить психологические отношения между медицинским персоналом и больным. Причем больные часто считают хирур­га каким-то идеалом врача – он приносит помощь быстрым энергичным вмешательством, которое они пассивно принимают. В самой хирургической среде, в поведении хирургов, в популяризации выдающихся достижений современной хирургии имеются определенные магические черты – можно говорить об одной из форм магии настоящего времени. В хирургии больной более, чем в какой-нибудь другой специальности, отдан во власть врача, особенно в состоянии наркоза и в течение операции. Психические потрясе­ния, переживаемые больным при этих обстоятельствах, часто ведут к тому, что больной при разговоре с врачом перед операцией сообщает врачу часто о скрываемых им жизненных проблемах. Нагель приводит примеры, показывающие, что хирург не должен оставлять без внимания такие сооб­щения.

 

У больной 24-х лет имелись типичные симптомы острого аппендицита. Она была оперирована; при операции диагноз аппендицита не подтвердился. Когда ей сообщи­ли о результате операции, она призналась, что «это у нее произошло от страха из-за свадьбы» (родители принуждали ее выйти замуж за богатого торговца). Клайнзорге и Клумбис указывают, что количество аппендэктомий у невротиков гораздо выше, чем у здоровых людей.

Шестнадцатилетняя девушка была оперирована по поводу острой рецидивирующей язвы желудка, которая была спровоцирована сильным переутомлением (пере­утомляясь, она пыталась забыть о своей несчастной любви).

 

Тот же автор сообщает о том, что у больных с выясненными психогенны­ми факторами, отмечалось часто более гладкое послеоперационное течение.

Значительную психическую травматизацию для больных представляют собой калечащие хирургические вмешательства, такие как ампутация конечностей, у женщин – ампутация груди при раке молочной железы, обе­спечение кишечной проходимости при раке кишечника, резекция части же­лудка при рецидивах язвенной болезни. Субъективные переживания и отно­шение больного к собственному физическому состоянию часто имеет для его дальнейшей личной жизни и работы гораздо большее значение, чем вели­чина органического поражения.

Отказ от операции. Ситуацию в таком случае гораздо лучше решить не путем поверхностного и общего разубеждения больного в его отрицатель­ном отношении к операции, а путем выяснения источника отказа больного. Чаще всего причинами отказа бывают следующие:

а) Больного испугали другие больные, которые пережили подобное вмешательство, и, рассказывая о неприятностях, которые они «героически перенесли», хотят быть в центре внимания и вызывать удивление.

б) Подобная операция причинила знакомому или родственнику боль­ного тяжелые последствия, деформации или даже смерть.

в) Больной недооценивает или даже отрицает свою болезнь или по лег­комыслию, или для того, чтобы избежать опасений и забот.

г) Больной на все в жизни реагирует страхом и опасениями. Часто речь идет о психопатических и невротических субъектах.

д) Неприятные собственные впечатления от прошлых операций, на­пример, боязнь наркоза, при котором многие переживают выраженный страх от чувства «падения в бездонную пропасть».

 

(Один из авторов этой книги в одиннадцатилетнем возрасте при наркозе, кото­рый ему давали при аппендэктомии, прожил следующий сон: у него было ощущение чудовищного сдавливания, от которого он не мог освободиться никакими силами. Одновременно он видел сам себя в виде малой фигурки, помещенной в черном шаре, который стремительно несся в просторе, как бы в космосе. После долгих и трудных усилий с помощью локтей и коленей удалось разорвать черный шар; спящий видел, как он разделился на две части, которые летели дальше раздельно; фигурка освобо­дилась и летела далее свободно сама, наступило огромное ощущение облегчения: о дальнейшем он ничего не помнит. – Этот сон можно объяснить по-разному. Во-пер­вых, как отражение непосредственного переживания операции. Ортодоксное анали­тическое объяснение искало бы в нем символическое переживание родов).

 

Психологическая сторона показанности операции. О ней уже упоми­налось в вышеприведенном случае с отрицательными данными при аппен­дэктомии, описанным Нагелем. Лица без соматических данных, особенно истеричные и ипохондрические особы, иначе настойчиво требуют от хирур­га произвести им операцию, часто и повторную. Если хирург удовлетворит их требование, сделает операцию и сообщит, что данные были негативными, как правило, это не будет иметь психотерапевтического действия: больной начнет искать других хирургов, так как считает, что первый хирург про­смотрел что-то важное. Реже такая операция имеет положительный резуль­тат и избавляет больного от невротических переживаний. В таком случае говорят о плацебо-операции.

 

Девятнадцатилетний больной имел незначительный кожный дефект на носу – след перенесенного в детстве абсцесса. В связи с этим он испытывал сильное чувство собственной неполноценности, постоянно наблюдал за собой и не мог сосредоточиться на учебе. Хирурги отказывались произвести ему пластическую операцию, а психиат­ры безуспешно лечили больного фармакологическими средствами и психотерапией. Спустя некоторое время больному удалось убедить хирургов сделать ему операцию. Теперь вместо умеренно багрового и несколько уплотненного участка кожи он имел на носу небольшой, но более бледный рубец. Однако больной был доволен результа­том операции, и его психическое состояние улучшилось. Объективно же имела место замена одного типа незначительного дефекта другим.

 

Подготовка к операции:

а) Установление контакта с больным имеет формальную сторону, то есть проявление заинтересованности и приветливости. Но в отношении со­держания важно установить, что означает для жизни и будущего больно­го болезнь и операция, важно выслушать его опасения и желания.

б) Рассеивание опасений больного перед наркозом. Некоторые боль­ные боятся бессознательного состояния и беспомощности при нем, испыты­вают страх, что не проснутся, что задохнутся, что откроют свои тайны, что будут «говорить бессмыслицы», что станут смешными. Такие настроения иногда усиливают другие больные, рассказывая о своих впечатлениях, ко­торые они пережили. Некоторые больные неоправданно говорят о том, что на них «наркоз не подействовал», что они были оперированы «при полном со­знании». Иногда по неосведомленности они принимают локальную или люмбальную анестезию за общий наркоз. Мы уже упоминали об опасениях тех лиц, которые в состоянии наркоза пережили чувство «падения в пропасть».

В стадии возбуждения наркоза больные отличаются повышенной восприимчивостью к выражениям персонала, которые им западают в память, но иногда воспринимаются ими иллюзорно и вспоминаются искаженно после пробуждения, так что может развиться психическая ятрогения, в которой персонал не будет виноват. Поэтому необходимо свести до минимума сло­весный контакт между медицинским персоналом в начальной стадии нар­коза и в течение операции. При пробуждении больные отличаются повышен­ной чувствительностью к сенсорным раздражителям, таким как шум, резкое освещение, обонятельные раздражители, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Необходимо считаться с этим при подготовке среды, где будет на­ходиться больной при пробуждении после наркоза.

Значение выяснения и понимания состояния и индивидуальности боль­ного перед операцией демонстрирует следующий пример:

 

Больной врач был подготовлен к небольшому оперативному вмешательству с помощью литической смеси дольсина, фенеграна и хлорпромазина, которая дей­ствует седативно и анальгетически. При этом не обратили внимания на то, что боль­ной страдает артериальной гипотонией, и больного привезли в зал не на каталке, а в кресле. В связи с тем, что больной сам заметил у себя начало коллаптоидного состояния, он стал склонять голову как можно ниже к коленям. Последовал диалог с сестрой следующего содержания: Сестра: «Что с вами?» Больной: «Мне дурно». Сестра: «Вы, наверное, слишком чувствительны».

 

Операция является источником напряжения для больных по несколь­ким соображениям. Во-первых, она связана с ожиданием ее результата, иногда больных травмируют откладыванием и изменением срока операции. Во-вторых, чувство пассивной беспомощности усиливается тем, что больной находится как бы «на конвейере»; однако, имеются также и такие больные, ко­торых шум около них и быстрые перемены успокаивают. И хотя после опе­рации больные в большинстве случаев не знают об ее последствиях, они испытывают чувство облегчения, что «это уже в прошлом», что они «вновь вернулись к жизни», «избежали смертельной опасности». Это может иметь благоприятное влияние на действие хирургического плацебо, как об этом уже упоминалось, и особенно у больных с иноперабильными опухолями. Однако в большинстве случаев чувство облегчения у таких больных бывает кратковременным и оно сменяется усилением симптомов, являющихся ре­зультатом как самой болезни, так и послеоперационного ослабления орга­низма. Если болезнь развивается дальше в худшую сторону, больные не­оправданно приписывают это операции: «Во всем виновата операция», «не надо было соглашаться на операцию».

Послеоперационное течение затрудняет следующие обстоятельства:

а) плохой контакт больного с персоналом;

б) неспособность больного выразить словами свое состояние;

в) неблагоприятные жизненные и семейные ситуации, которые могут осложнить результаты операции;

г) плохая приспосабливаемость больного, его эмоциональная незре­лость, слабый или неуравновешенный тип нервной системы, невротические черты характера. Например, у нервно лабильных лиц чаще развивается дампинг-синдром после операции по поводу язвенной болезни.

Операции людей преклонного возраста. Пожилые люди хуже приспо­сабливаются к переменам, больше боятся смерти. Раны у них заживают медленно, у них чаще развиваются и более длительно проходят послеопера­ционные осложнения. (25 % пожилых лиц после операции имеют осложне­ния). Наблюдаются у них также мозговые расстройства с поражением кро­вообращения и обмена веществ. Они больше тоскуют по посетителям, кото­рых следует к ним пускать. Поскольку они очень привыкают к своим ве­щам, следует сестре договориться с родственниками больного, какие пред­меты необходимо принести больному; это относится, например, к очкам, слуховым аппаратам. Несмотря на строгие требования гигиенического режима на хирургическом отделении при желании можно эти требования удовлетворить.

 

Травматология

 

По данным Сакса и Шульзингера 80% и даже 90% произведенных травм бывает обусловлено человеческим фактором. Некоторые авторы говорят о «травматической личности», личности, отвергающей авторитеты, недисци­плинированной, нетерпеливой, со склонностью к риску. В особенности на дорогах отрицательное отношение к авторитету и к порядку проявляется в нежелании придерживаться правил уличного движения и дорожных указателей. В анамнезе лиц с подобными склонностями обнаруживают бес­покойное детство, бурные споры родителей и разводы их, слишком строгое воспитание, непосещение уроков, частые перемены места работы. Для развития травмы имеют значение и определенные жизненные ситуации, и психические состояния: аффекты, депрессия, алкогольное опьянение, бли­зость отпуска и конец рабочей смены, актуальное довольство или недоволь­ство личной жизнью (партнерские и семейные конфликты) и работой (отно­шение к вышестоящим и к коллегам, удовлетворенность заработной платой и перспективами). На транспорте говорят об «аварийном типе шофера». Мак-Фарланд и Мосели считают, что «человек так управляет машиной, как он живет».

Наибольшее количество автомобильных травм наблюдается у молодых людей до 24 лет. К специфическим чертам личности присоединяется юношеская необдуманность и отвращение к авторитетам. Особенно мото­цикл делает возможным «пиратский способ езды», который, естественно, связан с гораздо большим риском. Здесь имеет место психологический круг молодого лихачества, жажда скорости, желание вызывать восхищение окру­жающих, пренебрежительное отношение к запретам, эротика, алкоголь, субботние танцевальные развлечения. Если же этот неблагоприятный круг соединится с неблагоприятными внешними условиями, например, мокрая дорога, езда ночью – опасность получения травмы, часто смертельной, сильно увеличивается.

Склонность к травмам зависит также от интеллекта. Яник сообщил, что из 150 водителей, получивших травму, было 24 % лиц с интеллектом ниже среднего уровня, а 4 % были просто дебильными. В целом это количество больше (28 %), чем соответствующее распределение по интеллекту среди населения (около 17 %). Особенно в сельских местностях уделяется мало внимания выбору водителей тракторов с психологической и психиатриче­ской точек зрения. И наоборот, некоторые лица с высоким интеллектом, но «непрактичные», двигательно-неловкие, при управлении автомобилем, осо­бенно в первом периоде овладевания шоферским искусством, слишком усложненно решают и замедленно реагируют на ситуации, часто несоответ­ственно и противоположно тому, чем это бывает нужно. В данном случае речь идет о выраженных «второсигнальиых типах» личности.

Беднарж и Данек рекомендуют обращать внимание на следующие условия возникновения травм:

а) физическое состояние, вызывающее недовольство, раздражение и усталость, например, субклиническое заболевание, влияние на нейровегетативную систему погоды, у женщин пременструационное состояние;

б) эмоциональные потрясения и отягощающие ситуации в семье и на работе;

в) присутствие зрителей или потенциального партнера, что может вести к старанию показать геройство и отвагу;

г) близость конца рабочего дня или отпуска, когда человек уже чув­ствует себя «на лоне природы» и меньше сосредотачивается на работе.

 

Мотивация. Отношение к травме и оказание помощи при ней изменя­ется в зависимости от того, мешает ли травма некоторым интересам и требо­ваниям получившего травму или облегчает их. Например, как правило, спортсмены с небольшими травмами не обращаются к врачу (Кубалкова). Лица, получившие травму при такой ситуации, которую они хотели бы скрыть от других, например, дети, которые подрались и боятся наказания, взрослые, вошедшие в конфликт с органами милиции, скрывают свою трав­му и тем самым избегают регистрации. Мотивация в период получения травмы оказывает влияние и на трофические процессы, и на заживление ран. Лучше заживают раны у солдат той армии, которая наступает, чем у солдат той армии, которая отступает.

Вышеприведенные сведения из травматологии свидетельствуют о том, что психология в этой специальности имеет широкое применение как в ре­гуляции условий жизни и труда, так при выборе лиц для профессий, свя­занных с повышенным риском угрозы для самих себя и для других лиц. Психические способности здесь также важны, как и физические, если не более. В первом периоде при таком выборе обращают внимание вначале на тех лиц, которые, очевидно, не подходят для таких профессий, например, недисциплинированные лица, алкоголики, токсикоманы и олигофрены, а затем на тех лиц, у которых травмы встречаются повторно.

Следующей значительной психологической задачей медицинского пер­сонала является привлечение больного, получившего травму, к активной реабилитации, ибо только в таком случае могут принести пользу усилия, затраченные хирургом при операции.

 

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

 

В этой специальности можно выделить две области психологической проблематики, хотя и разные по степени важности, но для врача одинаково трудоемкие и сложные. С объективной стороны более серьезными являются те состояния, когда хирург исправляет результаты тяжелых травм и ожо­гов и должен при совместной работе с персоналом или с психологом подго­товить больного к внезапной психической травме, например, к первому взгляду в зеркало после пластических операций на лице. Несмотря на то, что лицо после пластических операций эстетически выглядит лучше по срав­нению с тем состоянием, которое было после травмы или ожога, больной сравнивает свой вид с тем, который был перед травмой или ожогом, и бывает разочарован и потрясен.

Другая область проблем относится к операциям скорее косметического характера, когда недовольство своим внешним видом носит исключительно субъективный характер. Например, клиентка не желает иметь нос «картош­кой» или «слишком курносый» и настоятельно требует, чтобы хирурги исправили ей этот недостаток. Удовлетворение этого требования, если оно имеет под собой слишком субъективную мотивировку и сопровождается сверх того бросающимся в глаза, экзальтированным, истерическим пове­дением, таит в себе определенную опасность, так как возможно, что такая больная не будет довольна исправлением дефекта и будет требовать следу­ющих операций.

 

Одна психиатрическая больная такого типа заставила хирурга сделать ей шесть косметических операций носа, и ни одной из них не была довольна. В конце концов, она подала на врача в суд жалобу за намеренно небрежную работу.

 

У таких больных иногда их «порок» является внутренним субъектив­ным оправданием их жизненных неудач, например, эротических. Но эти неудачи при этом обусловлены в действительности неприятными свойствами их характера. Они потом переносят на хирургов «вину» за свои проблемы и стараются наказать их. В данном случае речь идет о выраженном типе экстрапунитивной реакции на фрустрацию.

 

ОРТОПЕДИЯ

 

Выраженные деформации оказывают влияние на развитие личности тех, у кого они имеются. Развивается чувство собственной неполноценности, иногда злоба, язвительность и враждебное предубеждение по отношению к здоровым. Такое развитие наблюдается у лиц со сколиозом; они бывают нелюдимыми, угрюмыми, избегают общества, не ходят на танцы, не ходят купаться, особенно девушки. В последнее время некоторые слишком высо­кие молодые люди требуют укоротить им конечности для того, чтобы они легче могли найти партнера. Отношение к ортопедическому дефекту часто бывает дисгармоничным: некоторые лица стараются скрыть свой дефект и избегают и таких видов деятельности, которые они могли бы делать и ко­торые были бы им полезны, например, плавание. Другие лица, наоборот, склоняются к гиперкомпенсации, пытаются сравняться со здоровыми лица­ми, и даже обогнать их в спорте, туризме или в танцах. Иные лица ста­раются извлечь из дефекта пользу, например, добиться установления пен­сии. Возможная аггравация здесь распознается нелегко, так как в таких случаях неотчетливо переплетается органическая и функциональная пси­хогенная симптоматология.

Некоторые такие лица на основании своих представлений о «праве на здоровье» требуют производства сложных операций, от которых ждут испол­нения нереальных требований.» (Р. Конечный, М. Боухал, С. 312-320)