|
РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ ВРАЧА |
ГИНЕКОЛОГИЯ И
АКУШЕРСТВО
Менструация. Девочки-подростки должны быть психически подготовлены
к появлению первой менструации. Неожиданно наступившее кровотечение может
вызвать страх и невротические реакции. Но даже и в том случае, если девушка
бывает информирована, она может переживать менструацию проблематично. Девушка,
которая постепенно становится женщиной, вживается в эту роль и ищет около себя
соответствующие примеры. Чаще всего таким примером становится мать. Если мать
живет в конфликтном супружестве, дочь принимает роль женщины двойственно или
даже с опасением и отвращением. Но даже и у здоровых женщин в период менструации
поваляются боли в крестцовой области и в животе, давление в генитальных
органах, психическая раздражительность и склонность к депрессии. При
негативном психическом переживании менструаций эти неприятности могут усиливаться
даже до патологических размеров, и тогда говорят о дисменорее. При дисменорее
нелегко установить долю гормональных и психических факторов, в каждом таком
случае следует принимать во внимание все индивидуальные особенности.
Аналогичные явления отмечаются и в пременструальном
периоде, предшествующем наступлению менструации, которые заключаются, главным
образом, в психической раздражительности, утомляемости и головных болях. Пременструальные жалобы в 60 % случаев можно облегчить
применением плацебо, что свидетельствует о значительном участии психики в их
возникновении. Из психологических факторов здесь может иметь место, например,
напряженное ожидание наступления менструации, связанное с боязнью
забеременеть. Аменорею, то есть полное отсутствие менструации, можно вызвать
внушением и гипнозом. Она развивается также при депрессиях и при боязни
нежелательной беременности. В этом случае развивается положительная обратная
связь, «порочный круг»: опасения ведут к аменорее, а последняя еще больше
усиливает страх. Описано также влияние и других психических факторов на
развитие этих расстройств: при землетрясениях, авиационных налетах, в
концентрационных лагерях, при смерти близких и родных и даже только при
переезде. Иногда говорят об аменорее как о «тенденциозном» то есть
целенаправленном симптоме: девушки в общежитии стыдятся перед другими,
стараются избежать внимания и разговора и этим психогенно подавляют
менструацию. И наоборот, менструация в качестве тенденциозного симптома может
появиться преждевременно, например, перед операцией, которой женщины боятся,
так что менструация на какое-то время «спасает больную от ножа» или от полового
сношения в конфликтном супружестве.
Климактерий. Гормональные изменения у некоторых женщин
иногда вызывают приливы крови в голове, тахикардию и другие симптомы. Но не
следует относить все расстройства, появляющиеся в климактерическом периоде,
только к гормональным изменениям. М. Блейлер
сообщает, что в настоящее время понятием «климактерий» злоупотребляют больше,
чем в прошлом злоупотребляли понятием «онанизм», которому тоже приписывали ряд
расстройств и жалоб другого происхождения. Для ряда женщин менопауза является
стимулом для подведения жизненных итогов, для размышлений о том, довольны ли
они своей прожитой жизнью и что они могут ждать от будущего. Многие женщины не
знают о том, что эротическая и сексуальная жизнь может без изменения
продолжаться и после менопаузы и быть более гармоничной, особенно у тех женщин,
которые страдали боязнью забеременеть. Утверждения врача, что расстройства в
климактерическом периоде имеют исключительно гормональное происхождение, звучат
фаталистически и могут вызвать ятрогенное действие.
Некоторые гинекологические проблемы
Зуд вульвы. Причиной неприятного и даже невыносимого зуда может
быть повышенная психическая напряженность и подавленность, иногда сексуальная
неудовлетворенность и чувство вины из-за мастурбации.
Либидо-флюор – это выделения, вызванные повышенной секрецией половых
органов при половом возбуждении без полового удовлетворения. Иногда он приводит
к развитию канцерофобии и гонофобии.
Хронические боли в нижней части живота бывают обусловлены отчасти
воспалительным процессом, отчасти – психогенными факторами. Они иногда остаются
как после консервативного лечения, так и после радикальной операции, особенно
если не удается справиться с психотравматизацией.
Беременность. Желанная беременность в благоприятной психической и
жизненной среде является для женщины положительным явлением. При таких
обстоятельствах у некоторых невротических женщин исчезают их различные жалобы.
Однако всегда бывает проблематичным вопрос в том случае, если врач советует
женщине укрепить нервы беременностью и рождением ребенка, не будучи хорошо проинформированным об ее проблемах и условиях жизни.
Последствия таких «мудрых советов опытного мужчины», который с трудом может
понять роль женщины, могут иногда быть весьма неблагоприятными, особенно это
относится к работающим женщинам и живущим в конфликтном супружестве.
Беременность приносит женщине ряд психических проблем:
каким будет ребенок? Будет ли она и после родов притягательной для партнера? Не
наступят ли осложнения при беременности и родах, опасные для ребенка или для
матери? Еще более сложна ситуация в этом отношении для будущих
матерей-одиночек. И, наоборот, некоторых женщин беременность принуждает вступить
в брак, имеющий плохие перспективы, лишь для того, чтобы «у ребенка был отец».
Аборт. При спонтанном аборте у 12 % женщин имеет значение
острая или хроническая психическая травма. Имеются сведения, что у женщин
одного племени маори наступает аборт в том случае, если они намеренно нарушают
«табу». Искусственное прерывание беременности часто вызывает чувство
сожаления, вины и страха перед последствиями аборта. При разборе заявлений с
просьбой о прерывании беременности учитывают социальные обстоятельства
(например, популяционная политика, квартирные проблемы),
социально-психологические моменты (степень общественных ценностей, отношение
общественности к требованиям популяционной политики),
индивидуально-психологические моменты (интересы, тенденции, зрелость и
ответственность отдельных женщин и индивидуально-психические взгляды и опыт
тех, кто рассматривает эти заявления). Психологический опыт, эрудиция, такт и
способность отключиться от собственных проекций должны были бы быть условиями
для участия в такой комиссии.
Такая личная проекция может
проявиться, например, в ситуации, когда бездетная женщина, член комиссии по
прерыванию беременности, которая очень хотела иметь собственных детей, убеждает
депрессивную, гиперсензитивную девушку, скрывающую
от родителей свою беременность, возникшую от случайного полового сношения с
проблематичным партнером, так как она боится, что родители прогонят ее из дома,
если узнают об этом. Женщина –
член комиссии – рассказывает девушке, что она была бы рада беременности при
любых условиях.
Рвота
беременных. Рвота беременных иногда
бывает психогенного происхождения, например, при нежелательной беременности и
при конфликтах между супругами. Терапевтически часто можно ее устранить при
помощи внушения или гипноза. Она реже встречается при желанной беременности, и
поэтому после введения закона об искусственном прерывании беременности она
стала наблюдаться значительно реже.
Родовые боли уже по старой библейской традиции («в
муках будешь рожать») считались закономерным психическим сопровождением родов.
Однако оказалось, что традиции и страх при их возникновении играют более
значительную роль, чем сами физиологические процессы при родах. У некоторых
племен туземцев «родовые боли» испытывают мужчины, сопровождая их громкими
воплями, в то время как женщины рожают спокойно без проявлений боли. Рид уже
перед первой мировой войной говорил об естественных родах. В двадцатых годах
нашего столетия Платонов в СССР проводил обезболивание
родов при помощи внушения и гипноза. Менее систематические попытки
обезболивания родов при помощи указанного метода производились уже в прошлом
веке. Метод обезболивания родов при помощи гипноза и внушения невыгоден в том
отношении, что из-за недостатка времени его трудно использовать у женщин, мало
поддающихся гипнозу, что его должен проводить только опытный врач, хорошо
владеющий гипнозом, и что он оставляет женщину пассивной, не стимулирует ее
сотрудничества с врачом. В результате этого гораздо больше внимания уделяли так
называемому психопрофилактическому методу, главным образом в СССР, но и в целом
ряде западных стран. В основе этого метода лежит рациональное воспитание и обучение
женщин, проводимое в виде курсов, состоящих из шести занятий. Содержанием курса
является рациональное и внушительное объяснение физиологии родов и возможности
безболезненного их течения, дыхательные упражнения, массажи, упражнения мышц,
принимающих участие в родах (напряжение и расслабление). Подробности об этом
можно найти в работах Чертока.
В поведении будущего отца по отношению к родам можно
иногда наблюдать крайности. Об одной такой крайности, как о социально психологическом
явлении, мы уже упоминали в связи с сообщениями о «родовых болях мужчин» у
некоторых туземных племен. В наших условиях это встречается скорее в виде
исключения, обусловленного индивидуально психологически: у некоторых мужчин
были описаны боли в нижней части живота, коллапс и даже дефекация.
Мнимая
беременность, псевдобеременность. Это состояние, при котором женщина под влиянием
большого желания иметь детей, чувствует себя беременной и при помощи церебросоматических механизмов у нее развивается ряд
признаков, встречающихся при настоящей беременности, как, например, тошнота,
рвота, иногда усиленный аппетит, прибавление в весе, иногда также выделение
молозива и увеличение пигментации околососковых
кружков молочных желез. Во время мнимой беременности наблюдается постепенное
увеличение живота и женщины даже ощущают движение
плода. Некоторые авторы в качестве психогенетического фактора мнимой беременности
описывают страх перед беременностью. Увеличение живота объясняют отложением
жира и напряжением брюшной стенки, которое не связано с метеоризмом. При
наружной пальпации может возникнуть впечатление, что прощупывается увеличенная
беременная матка. До настоящего времени было описано почти 500 случаев мнимой
беременности (38).
Бесплодные женщины в 60 % случаев страдают
сексуальными расстройствами. Бесплодие может ухудшать психическое расстройство
и контакт с партнером.
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
Внутренних болезней касается ряд
проблем, фактов и соображений, приведенных в главе о психосоматических связях.
Прежде всего, это касается гипертонической болезни и язвенной болезни.
Заболевания сердца и сосудов часто сопровождаются депрессией, иногда в качестве
первичного симптома, например, при инфаркте миокарда и при грудной жабе, в
других случаях – более или менее сознаваемым страхом из-за угрозы жизни. Схема
взаимодействия психических и соматических факторов при грудной жабе приведена
на рис. 36. У больных с расстройством пищеварительной системы наблюдается
пессимистическое, недовольное настроение и вспыльчивость. Больные, соблюдающие
диету, отличаются иногда слабой волей, неспособностью отказаться от любимых блюд,
или наоборот, преувеличенной строгостью при соблюдении диеты, ограничением
калорий и витаминов в такой степени, что
возникает опасность недостаточного питания. Эта вторая крайность наблюдается у
щепетильных больных, пунктуально соблюдающих диету иногда в течение нескольких
лет после ее назначения только потому, что врач не отменил ее. Поэтому хотя бы
ориентировочное представление об этих свойствах больного (легкомысленность,
щепетильность) помогает при назначении диеты.
Новые высокоспециализированные методы лечения
позволяют оказывать длительную помощь таким больным, которые в прошлом не имели
надежды выжить. В немалой степени успех зависит от того, чтобы больной имел
подходящие для лечения психические качества. Например, это касается
длительного диализа при трансплантации почек. По Гарланду
для такого лечения не слишком подходят больные с низким интеллектом, не
способные освоить необходимые понятия и навыки, а также больные, которые имели
конфликты с авторитетами и характеризуются слабой способностью подчиняться,
поскольку у них можно ожидать меньшую приспособляемость и терпеливость в
сложной ситуации. Всегда бывают проблемы с больными, которые отличаются
недостаточной выдержкой и самоуверенностью, не имеют чувства собственной
необходимости на работе, в семье и среди друзей, «не имеют цели в жизни».
Наиболее подходящим живым донором для трансплантации
органов является мать больного. Ее отношение аналогично отношению беременной:
она считает риск и приносимую жертву само собой разумеющимися. Отношение
других доноров к отдаче органа амбивалентное, создаются напряженные
взаимоотношения между ними, реципиентами и врачами. Донор не воспринимает
положительно того факта, что вначале на нем сосредоточен интерес и внимание, которые, однако,
впоследствии переносятся на реципиента.
Необходимость реабилитации становится особенно
актуальной при инфарктах миокарда. Можно сказать, что в ЧССР это заболевание в
большей степени вызывает у перенесших инфаркт инвалидизацию, чем в других странах. По данным Янды в США после первого инфаркта возвращается на работу 85
% больных, хотя некоторые из них бывают вынуждены сменить место работы; в
Чехословакии в противоположность этому 95 % больных переводится на
инвалидность. Но этот факт не отвечает на вопрос, до какой степени раннее возвращение
этих больных на работу в США обусловлено качественной реабилитацией, а до какой
степени социальным давлением капиталистической системы, которая в безжалостной
борьбе за существование не позволяет передохнуть даже после тяжелого заболевания.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В продромальном периоде инфекционного заболевания,
когда наблюдаются функциональные расстройства центральной нервной системы, появляются
такие симптомы, которые иногда являются более характерными для определенного
человека, чем для определенного заболевания. Известное в жизни выражение: «Его
сваливает с ног любой насморк» характеризует индивидуальную повышенную
чувствительность к обычным инфекциям. Но с другой стороны имеются люди, которые
переносят инфекционные заболевания без особых субъективных расстройств, даже и
при температуре, или же отмечают расстройства, но инфекцию «переносят на ногах»
по разным причинам: либо из боязни понижения заработной платы, либо из высокого
чувства ответственности. Следовательно, течение и результаты инфекционной
болезни до известной степени зависят от способностей центральной нервной
системы и особенно коры головного мозга компенсировать расстройство, вызванное
патогенной причиной.
ФТИЗИАТРИЯ
Взаимоотношения психики и туберкулеза можно наблюдать
в двух направлениях:
а) в значении психических факторов в этиологии, или в
течении заболевания;
б) во влиянии туберкулеза и связанных с ним изменений
жизненного стереотипа на психику.
Примером влияния психических факторов на развитие
туберкулеза могут служить такие обстоятельства, когда человек в конфликтной
ситуации не щадит себя, не соблюдает основных правил режима, физически истощается
и организм, ослабленный таким способом жизни и дисфункцией нервной системы в
инфекционных условиях легче поддастся заражению. Большая опасность в этом
отношении угрожает эмоционально неуравновешенным лицам. Многие авторы также
описывают изменения в течении уже развившегося
заболевания, зависящие от эмоционального состояния, особенно от депрессии и
подавленности.
Сообщение о наличии туберкулеза лицу, бывшему до этого
времени здоровым, и зачастую не предъявлявшему никаких субъективных жалоб, в
недавнем прошлом действовало как эмоциональный шок. Таких лиц иногда было
трудно убедить в необходимости лечения и установления нетрудоспособности. По
литературным данным эмоциональный шок наблюдался, как правило, у 60–70 %
больных. В дискуссии с врачами туберкулезной клиники в г. Брно преобладало
мнение, что в г. Брно эмоциональный шок у больных, впервые заболевших туберкулезом,
бывает не столь частым. Они приписывали этот факт тому, что в настоящее время
больные смотрят оптимистически на прогноз лечения, знают, что они не будут так
безжалостно и надолго выключены из жизни, как это бывало в прошлом; благодаря
профилактике (флюорография) болезнь бывает выявлена в
самых ранних стадиях заболевания. Так называемый «туберкулезный фольклор» уже
отошел в прошлое, хотя еще по инерции и сохраняет влияние на представление
населения о больных: по этому представлению больной туберкулезом – это худой,
бледный, задумчивый человек, обладающий высоким интеллектом, живущий бурной
эротической жизнью, отличающийся романтическими склонностями. Прототипом такого
больного из чешской истории мог бы быть К. Г. Маха, умерший
от туберкулеза.
По обывательским представлениям – это худые чахоточные
больные с философскими наклонностями, говорливые портные или сапожники. Социальная
стигматизация, страх и отвращение к «заразным» больным до сих пор сохраняются
среди населения, хотя и в более умеренной степени. Это проявляется, например, в
брезгливом отношении к роженицам, больным туберкулезом, в родильных домах, к
больным, возвращающимся к работе после лечения, в отношении здоровых партнеров
к излеченным больным, переставшим быть заразными.
Ряд психологических проблем вызывает также и лечение
туберкулеза. Уменьшается количество больных, нуждающихся в длительном санаторном
лечении. Но большое значение приобретает сотрудничество больных в процессе
лечения и их ответственность. У недисциплинированных и безответственных
больных, чаще всего у дисгармоничных лиц (психопаты), лиц с пониженным
интеллектом, олигофренов и алкоголиков состояние нередко
ухудшается потому, что они не соблюдают назначенного режима и способа лечения.
Это обстоятельство повышает требования к организации режима и к индивидуальному
психотерапевтическому подходу к больным. Некоторые авторы изучали причины
преждевременного прекращения лечения больных и методы предупреждения этого
явления. В основном речь шла о различных отрицательных отношениях больных,
вытекающих как из переживаний в процессе лечения, так и из дисгармоничного
характера их личности. С такими больными об их проблемах, взглядах и
переживаниях проводили беседы врачи вместе с психологами, благодаря чему
удалось предотвратить у ряда больных преждевременное прекращение лечения.
Часто описываемая повышенная сексуальная
требовательность больных при пребывании в санатории лишь изредка приписывается
раздражающему действию туберкулезного токсина. Скорее речь идет о результате
спокойного режима и хорошего питания и о недостатке других стимулирующих
импульсов. Психические колебания в процессе лечения возникают также при
применении некоторых туберкулостатических препаратов,
что особенно относится к лицам, которые и до заболевания были психически
лабильными. В этих случаях тоже необходимо соблюдать психотерапевтический
подход к больным, однако, не следует забывать и о прямом токсическом действии
препаратов, назначение которых необходимо отрегулировать соответствующим
образом.
РЕВМАТОЛОГИЯ
Ревматологи отметили различие в поведении больных
основными ревматическими заболеваниями. Больной прогрессирующим полиартритом
обычно бывает угнетенным и депрессивным, любое ухудшение его состояния
отражается на его психике; такие больные плохо уживаются друг с другом. В
противоположность этому больные с болезнью Бехтерева бывают дружными, как
правило, оптимистически настроенными, принимают свою судьбу даже при
неподвижном позвоночнике почти с улыбкой.
ОНКОЛОГИЯ
В предыдущих главах уже разбирался вопрос о сообщении
диагноза больным, о необходимости вспомогательного психотерапевтического подхода
и подавления боли. Мы обратили внимание на то, что по сравнению с другими
специальностями онкологический институт города Брно редко требует созыва психиатрического
консилиума, хотя именно у их больных можно предполагать депрессии и попытки
самоубийства. Когда этот вопрос был поднят несколько раз на семинарах в
психиатрической клинике, никто из присутствующих врачей не смог припомнить,
чтобы он был приглашен на подобный консилиум или из амбулатории, или во время
дежурства. По наблюдениям Д. Кадлецовой из института
онкологии, больные, находящиеся в этом институте, упрямо цепляются за жизнь,
подавляют представление о том, что именно у них обнаружено злокачественное
заболевание и скорее о других больных, особенно о
вновь поступивших, говорят, что они больны раком. Более
депрессивными Кадлецовой иногда казались
сотрудники института, знавшие, что некоторые больные, особенно молодые,
страдают злокачественным процессом и имеется лишь слабая надежда на
выздоровление. Но однажды случилось так, что молодой врач в ответ на
настойчивые просьбы больного сообщил ему о диагнозе рака; после этого больной
покончил жизнь самоубийством, выскочив из окна. Относительно небольшое количество
тяжелых депрессий и суицидных тенденций в онкологическом институте по нашему
мнению можно объяснить мобилизацией инстинкта самосохранения в такой ситуации,
когда больной по очевидным фактам (госпитализация в данном институте) может
считаться с явной реальной угрозой его здоровью и жизни. Это согласуется с
наблюдением Шинковенского о том, что более тяжело переносится
страх неизлечимого заболевания, чем само заболевание.
Психологической проблемой онкологической профилактики
является подходящая стилизация приглашения на профилактический осмотр; особенно
это касается тех дисциплин, где при своевременном вмешательстве очень много
можно сделать, например, при профилактике злокачественных опухолей у женщин.
Листовка Института санитарного просвещения с 1968 года
содержит приглашение к осмотру, формулированное в основном открыто, не скрывая
цели осмотра, но ограничивая до необходимого минимума
предупреждения женщин от болезни, подчеркивающее главным образом, что осмотр
предоставит обследование, покой и уверенность. Такое приглашение следует рассматривать
как весьма подходящий способ для решения этой трудной проблемы». (Р. Конечный,
М. Боухал, С. 320-328)
Пишите на адрес:
info@medpsy.ru medpsyru@gmail.com |
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика" ISSN 2309−3943 Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г. |
|
При использовании оригинальных материалов сайта © ссылка обязательна. |