РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ ВРАЧА

I

 ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО

 

Менструация. Девочки-подростки должны быть психически подгото­влены к появлению первой менструации. Неожиданно наступившее крово­течение может вызвать страх и невротические реакции. Но даже и в том случае, если девушка бывает информирована, она может переживать мен­струацию проблематично. Девушка, которая постепенно становится жен­щиной, вживается в эту роль и ищет около себя соответствующие примеры. Чаще всего таким примером становится мать. Если мать живет в конфликт­ном супружестве, дочь принимает роль женщины двойственно или даже с опасением и отвращением. Но даже и у здоровых женщин в период мен­струации поваляются боли в крестцовой области и в животе, давление в генитальных органах, психическая раздражительность и склонность к де­прессии. При негативном психическом переживании менструаций эти не­приятности могут усиливаться даже до патологических размеров, и тогда говорят о дисменорее. При дисменорее нелегко установить долю гормональ­ных и психических факторов, в каждом таком случае следует принимать во внимание все индивидуальные особенности. Аналогичные явления отмеча­ются и в пременструальном периоде, предшествующем наступлению мен­струации, которые заключаются, главным образом, в психической раздра­жительности, утомляемости и головных болях. Пременструальные жалобы в 60 % случаев можно облегчить применением плацебо, что свидетель­ствует о значительном участии психики в их возникновении. Из психоло­гических факторов здесь может иметь место, например, напряженное ожи­дание наступления менструации, связанное с боязнью забеременеть. Аменорею, то есть полное отсутствие менструации, можно вызвать вну­шением и гипнозом. Она развивается также при депрессиях и при боязни нежелательной беременности. В этом случае развивается положительная обратная связь, «порочный круг»: опасения ведут к аменорее, а последняя еще больше усиливает страх. Описано также влияние и других психических факторов на развитие этих расстройств: при землетрясениях, авиационных налетах, в концентрационных лагерях, при смерти близких и родных и даже только при переезде. Иногда говорят об аменорее как о «тенденциозном» то есть целенаправленном симптоме: девушки в общежитии стыдятся перед другими, стараются избежать внимания и разговора и этим психогенно по­давляют менструацию. И наоборот, менструация в качестве тенденциозного симптома может появиться преждевременно, например, перед операцией, которой женщины боятся, так что менструация на какое-то время «спасает больную от ножа» или от полового сношения в конфликтном супружестве.

Климактерий. Гормональные изменения у некоторых женщин иногда вызывают приливы крови в голове, тахикардию и другие симптомы. Но не следует относить все расстройства, появляющиеся в климактерическом периоде, только к гормональным изменениям. М. Блейлер сообщает, что в настоящее время понятием «климактерий» злоупотребляют больше, чем в прошлом злоупотребляли понятием «онанизм», которому тоже приписы­вали ряд расстройств и жалоб другого происхождения. Для ряда женщин менопауза является стимулом для подведения жизненных итогов, для раз­мышлений о том, довольны ли они своей прожитой жизнью и что они могут ждать от будущего. Многие женщины не знают о том, что эротическая и сек­суальная жизнь может без изменения продолжаться и после менопаузы и быть более гармоничной, особенно у тех женщин, которые страдали боя­знью забеременеть. Утверждения врача, что расстройства в климактери­ческом периоде имеют исключительно гормональное происхождение, зву­чат фаталистически и могут вызвать ятрогенное действие.

Некоторые гинекологические проблемы

Зуд вульвы. Причиной неприятного и даже невыносимого зуда может быть повышенная психическая напряженность и подавленность, иногда сексуальная неудовлетворенность и чувство вины из-за мастурбации.

Либидо-флюор – это выделения, вызванные повышенной секрецией по­ловых органов при половом возбуждении без полового удовлетворения. Иногда он приводит к развитию канцерофобии и гонофобии. Хронические боли в нижней части живота бывают обусловлены отчасти воспалительным процессом, отчасти – психогенными факторами. Они иногда остаются как после консервативного лечения, так и после радикальной операции, осо­бенно если не удается справиться с психотравматизацией.

Беременность. Желанная беременность в благоприятной психической и жизненной среде является для женщины положительным явлением. При таких обстоятельствах у некоторых невротических женщин исчезают их различные жалобы. Однако всегда бывает проблематичным вопрос в том случае, если врач советует женщине укрепить нервы беременностью и рож­дением ребенка, не будучи хорошо проинформированным об ее проблемах и условиях жизни. Последствия таких «мудрых советов опытного мужчины», который с трудом может понять роль женщины, могут иногда быть весьма неблагоприятными, особенно это относится к работающим женщинам и жи­вущим в конфликтном супружестве. Беременность приносит женщине ряд психических проблем: каким будет ребенок? Будет ли она и после родов притягательной для партнера? Не наступят ли осложнения при беремен­ности и родах, опасные для ребенка или для матери? Еще более сложна ситуация в этом отношении для будущих матерей-одиночек. И, наоборот, некоторых женщин беременность принуждает вступить в брак, имеющий плохие перспективы, лишь для того, чтобы «у ребенка был отец».

Аборт. При спонтанном аборте у 12 % женщин имеет значение острая или хроническая психическая травма. Имеются сведения, что у женщин одного племени маори наступает аборт в том случае, если они намеренно нарушают «табу». Искусственное прерывание беременности часто вы­зывает чувство сожаления, вины и страха перед последствиями аборта. При разборе заявлений с просьбой о прерывании беременности учитывают со­циальные обстоятельства (например, популяционная политика, квартир­ные проблемы), социально-психологические моменты (степень обществен­ных ценностей, отношение общественности к требованиям популяционной политики), индивидуально-психологические моменты (интересы, тенденции, зрелость и ответственность отдельных женщин и индивидуально-психиче­ские взгляды и опыт тех, кто рассматривает эти заявления). Психологиче­ский опыт, эрудиция, такт и способность отключиться от собственных про­екций должны были бы быть условиями для участия в такой комиссии.

 

Такая личная проекция может проявиться, например, в ситуации, когда бездет­ная женщина, член комиссии по прерыванию беременности, которая очень хотела иметь собственных детей, убеждает депрессивную, гиперсензитивную девушку, скры­вающую от родителей свою беременность, возникшую от случайного полового сно­шения с проблематичным партнером, так как она боится, что родители прогонят ее из дома, если узнают об этом. Женщина – член комиссии – рассказывает девушке, что она была бы рада беременности при любых условиях.

 

Рвота беременных. Рвота беременных иногда бывает психогенного происхождения, например, при нежелательной беременности и при кон­фликтах между супругами. Терапевтически часто можно ее устранить при помощи внушения или гипноза. Она реже встречается при желанной бере­менности, и поэтому после введения закона об искусственном прерывании беременности она стала наблюдаться значительно реже.

Родовые боли уже по старой библейской традиции («в муках будешь рожать») считались закономерным психическим сопровождением родов. Однако оказалось, что традиции и страх при их возникновении играют бо­лее значительную роль, чем сами физиологические процессы при родах. У некоторых племен туземцев «родовые боли» испытывают мужчины, сопро­вождая их громкими воплями, в то время как женщины рожают спокойно без проявлений боли. Рид уже перед первой мировой войной говорил об естественных родах. В двадцатых годах нашего столетия Платонов в СССР проводил обезболивание родов при помощи внушения и гипноза. Менее систематические попытки обезболивания родов при помощи указан­ного метода производились уже в прошлом веке. Метод обезболивания родов при помощи гипноза и внушения невыгоден в том отношении, что из-за недостатка времени его трудно использовать у женщин, мало поддаю­щихся гипнозу, что его должен проводить только опытный врач, хорошо владеющий гипнозом, и что он оставляет женщину пассивной, не стимули­рует ее сотрудничества с врачом. В результате этого гораздо больше внимания уделяли так называемому психопрофилактическому методу, главным образом в СССР, но и в целом ряде западных стран. В основе этого метода лежит рациональное воспитание и обучение женщин, проводимое в виде курсов, состоящих из шести занятий. Содержанием курса является рацио­нальное и внушительное объяснение физиологии родов и возможности без­болезненного их течения, дыхательные упражнения, массажи, упражне­ния мышц, принимающих участие в родах (напряжение и расслабление). Подробности об этом можно найти в работах Чертока.

В поведении будущего отца по отношению к родам можно иногда на­блюдать крайности. Об одной такой крайности, как о социально психоло­гическом явлении, мы уже упоминали в связи с сообщениями о «родовых болях мужчин» у некоторых туземных племен. В наших условиях это встре­чается скорее в виде исключения, обусловленного индивидуально психоло­гически: у некоторых мужчин были описаны боли в нижней части живота, коллапс и даже дефекация.

Мнимая беременность, псевдобеременность. Это состояние, при котором женщина под влиянием большого желания иметь детей, чувствует себя бе­ременной и при помощи церебросоматических механизмов у нее развивает­ся ряд признаков, встречающихся при настоящей беременности, как, на­пример, тошнота, рвота, иногда усиленный аппетит, прибавление в весе, ино­гда также выделение молозива и увеличение пигментации околососковых кружков молочных желез. Во время мнимой беременности наблюдается по­степенное увеличение живота и женщины даже ощущают движение плода. Некоторые авторы в качестве психогенетического фактора мнимой бе­ременности описывают страх перед беременностью. Увеличение живота объясняют отложением жира и напряжением брюшной стенки, которое не связано с метеоризмом. При наружной пальпации может возникнуть впе­чатление, что прощупывается увеличенная беременная матка. До настоя­щего времени было описано почти 500 случаев мнимой беременности (38).

Бесплодные женщины в 60 % случаев страдают сексуальными расстрой­ствами. Бесплодие может ухудшать психическое расстройство и контакт с партнером.

 

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

 

Внутренних болезней касается ряд проблем, фактов и соображений, приведенных в главе о психосоматических связях. Прежде всего, это ка­сается гипертонической болезни и язвенной болезни. Заболевания сердца и сосудов часто сопровождаются депрессией, иногда в качестве первичного симптома, например, при инфаркте миокарда и при грудной жабе, в других случаях – более или менее сознаваемым страхом из-за угрозы жизни. Схе­ма взаимодействия психических и соматических факторов при грудной жабе приведена на рис. 36. У больных с расстройством пищеварительной системы наблюдается пессимистическое, недовольное настроение и вспыль­чивость. Больные, соблюдающие диету, отличаются иногда слабой волей, неспособностью отказаться от любимых блюд, или наоборот, преувеличен­ной строгостью при соблюдении диеты, огра­ничением калорий и витаминов  в такой степени, что возникает опасность недостаточного питания. Эта вторая крайность наблюдается у щепетильных больных, пунктуально соблюдающих диету иногда в течение нескольких лет после ее назначения только потому, что врач не отменил ее. Поэтому хотя бы ориентировочное представление об этих свойствах больного (легкомысленность, щепетиль­ность) помогает при назначении диеты.

Новые высокоспециализированные методы лечения позволяют оказывать длительную помощь таким больным, которые в прошлом не имели надежды выжить. В немалой степени успех зависит от того, чтобы больной имел подходящие для лечения психические качества. Например, это ка­сается длительного диализа при трансплантации почек. По Гарланду для такого лечения не слишком подходят больные с низким интеллек­том, не способные освоить необходимые понятия и навыки, а также больные, которые имели конфликты с авторитетами и характеризуются сла­бой способностью подчиняться, поскольку у них можно ожидать меньшую приспособляемость и терпеливость в сложной ситуации. Всегда бывают проблемы с больными, которые отличаются недостаточной выдержкой и са­моуверенностью, не имеют чувства собственной необходимости на работе, в семье и среди друзей, «не имеют цели в жизни».

Наиболее подходящим живым донором для трансплантации органов является мать больного. Ее отношение аналогично отношению беременной: она считает риск и приносимую жертву само собой разумеющимися. Отно­шение других доноров к отдаче органа амбивалентное, создаются напряжен­ные взаимоотношения между ними, реципиентами и врачами. Донор не воспринимает положительно того факта, что вначале на нем сосредоточен интерес и внимание, которые, однако,  впоследствии переносятся на реци­пиента.

Необходимость реабилитации становится особенно актуальной при инфарктах миокарда. Можно сказать, что в ЧССР это заболевание в боль­шей степени вызывает у перенесших инфаркт инвалидизацию, чем в других странах. По данным Янды в США после первого инфаркта возвращается на работу 85 % больных, хотя некоторые из них бывают вынуждены сменить место работы; в Чехословакии в противоположность этому 95 % больных переводится на инвалидность. Но этот факт не отвечает на вопрос, до какой степени раннее возвращение этих больных на работу в США обусловлено качественной реабилитацией, а до какой степени социальным давлением капиталистической системы, которая в безжалостной борьбе за существование не позволяет передохнуть даже после тяжелого заболевания.

 

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

В продромальном периоде инфекционного заболевания, когда наблю­даются функциональные расстройства центральной нервной системы, по­являются такие симптомы, которые иногда являются более характерными для определенного человека, чем для определенного заболевания. Из­вестное в жизни выражение: «Его сваливает с ног любой насморк» ха­рактеризует индивидуальную повышенную чувствительность к обычным инфекциям. Но с другой стороны имеются люди, которые переносят инфек­ционные заболевания без особых субъективных расстройств, даже и при температуре, или же отмечают расстройства, но инфекцию «переносят на ногах» по разным причинам: либо из боязни понижения заработной платы, либо из высокого чувства ответственности. Следовательно, течение и ре­зультаты инфекционной болезни до известной степени зависят от способ­ностей центральной нервной системы и особенно коры головного мозга компенсировать расстройство, вызванное патогенной причиной.

 

ФТИЗИАТРИЯ

 

Взаимоотношения психики и туберкулеза можно наблюдать в двух направлениях:

а) в значении психических факторов в этиологии, или в течении забо­левания;

б) во влиянии туберкулеза и связанных с ним изменений жизненного стереотипа на психику.

Примером влияния психических факторов на развитие туберкулеза могут служить такие обстоятельства, когда человек в конфликтной ситуации не щадит себя, не соблюдает основных правил режима, физически исто­щается и организм, ослабленный таким способом жизни и дисфункцией нервной системы в инфекционных условиях легче поддастся заражению. Большая опасность в этом отношении угрожает эмоционально неуравнове­шенным лицам. Многие авторы также описывают изменения в течении уже развившегося заболевания, зависящие от эмоционального состояния, осо­бенно от депрессии и подавленности.

Сообщение о наличии туберкулеза лицу, бывшему до этого времени здо­ровым, и зачастую не предъявлявшему никаких субъективных жалоб, в недавнем прошлом действовало как эмоциональный шок. Таких лиц ино­гда было трудно убедить в необходимости лечения и установления нетру­доспособности. По литературным данным эмоциональный шок наблюдался, как правило, у 60–70 % больных. В дискуссии с врачами туберкулез­ной клиники в г. Брно преобладало мнение, что в г. Брно эмоциональный шок у больных, впервые заболевших туберкулезом, бывает не столь частым. Они приписывали этот факт тому, что в настоящее время больные смотрят оптимистически на прогноз лечения, знают, что они не будут так безжа­лостно и надолго выключены из жизни, как это бывало в прошлом; благо­даря профилактике (флюорография) болезнь бывает выявлена в самых ран­них стадиях заболевания. Так называемый «туберкулезный фольклор» уже ото­шел в прошлое, хотя еще по инерции и сохраняет влияние на представление населения о больных: по этому представлению больной туберкулезом – это худой, бледный, задумчивый человек, обладающий высоким интеллек­том, живущий бурной эротической жизнью, отличающийся романтическими склонностями. Прототипом такого больного из чешской истории мог бы быть К. Г. Маха, умерший от туберкулеза.

По обывательским представлениям – это худые чахоточные больные с философскими наклонностями, говорливые портные или сапожники. Со­циальная стигматизация, страх и отвращение к «заразным» больным до сих пор сохраняются среди населения, хотя и в более умеренной степени. Это проявляется, например, в брезгливом отношении к роженицам, больным туберкулезом, в родильных домах, к больным, возвращающимся к работе после лечения, в отношении здоровых партнеров к излеченным больным, переставшим быть заразными.

Ряд психологических проблем вызывает также и лечение туберкулеза. Уменьшается количество больных, нуждающихся в длительном санатор­ном лечении. Но большое значение приобретает сотрудничество больных в процессе лечения и их ответственность. У недисциплинированных и без­ответственных больных, чаще всего у дисгармоничных лиц (психопаты), лиц с пониженным интеллектом, олигофренов и алкоголиков состояние не­редко ухудшается потому, что они не соблюдают назначенного режима и способа лечения. Это обстоятельство повышает требования к организации режима и к индивидуальному психотерапевтическому подходу к больным. Некоторые авторы изучали причины преждевременного прекращения ле­чения больных и методы предупреждения этого явления. В основном речь шла о различных отрицательных отношениях больных, вытекающих как из переживаний в процессе лечения, так и из дисгармоничного характера их личности. С такими больными об их проблемах, взглядах и переживаниях проводили беседы врачи вместе с психологами, благодаря чему удалось предотвратить у ряда больных преждевременное прекращение лечения.

Часто описываемая повышенная сексуальная требовательность боль­ных при пребывании в санатории лишь изредка приписывается раздражаю­щему действию туберкулезного токсина. Скорее речь идет о результате спокойного режима и хорошего питания и о недостатке других стимулирую­щих импульсов. Психические колебания в процессе лечения возникают также при применении некоторых туберкулостатических препаратов, что особенно относится к лицам, которые и до заболевания были психически лабильными. В этих случаях тоже необходимо соблюдать психотерапевтический подход к больным, однако, не следует забывать и о прямом токсиче­ском действии препаратов, назначение которых необходимо отрегулировать соответствующим образом.

 

РЕВМАТОЛОГИЯ

 

Ревматологи отметили различие в поведении больных основными рев­матическими заболеваниями. Больной прогрессирующим полиартритом обычно бывает угнетенным и депрессивным, любое ухудшение его состояния отражается на его психике; такие больные плохо уживаются друг с другом. В противоположность этому больные с болезнью Бехтерева бывают друж­ными, как правило, оптимистически настроенными, принимают свою судьбу даже при неподвижном позвоночнике почти с улыбкой.

 

ОНКОЛОГИЯ

 

В предыдущих главах уже разбирался вопрос о сообщении диагноза больным, о необходимости вспомогательного психотерапевтического под­хода и подавления боли. Мы обратили внимание на то, что по сравнению с другими специальностями онкологический институт города Брно редко требует созыва психиатрического консилиума, хотя именно у их больных можно предполагать депрессии и попытки самоубийства. Когда этот вопрос был поднят несколько раз на семинарах в психиатрической клинике, никто из присутствующих врачей не смог припомнить, чтобы он был приглашен на подобный консилиум или из амбулатории, или во время дежурства. По наблюдениям Д. Кадлецовой из института онкологии, больные, находящиеся в этом институте, упрямо цепляются за жизнь, подавляют представление о том, что именно у них обнаружено злокачественное заболевание и скорее о других больных, особенно о вновь поступивших, говорят, что они больны раком. Более депрессивными Кадлецовой иногда казались сотрудники ин­ститута, знавшие, что некоторые больные, особенно молодые, страдают зло­качественным процессом и имеется лишь слабая надежда на выздоровление. Но однажды случилось так, что молодой врач в ответ на настойчивые прось­бы больного сообщил ему о диагнозе рака; после этого больной покончил жизнь самоубийством, выскочив из окна. Относительно небольшое коли­чество тяжелых депрессий и суицидных тенденций в онкологическом инсти­туте по нашему мнению можно объяснить мобилизацией инстинкта само­сохранения в такой ситуации, когда больной по очевидным фактам (госпи­тализация в данном институте) может считаться с явной реальной угрозой его здоровью и жизни. Это согласуется с наблюдением Шинковенского о том, что более тяжело переносится страх неизлечимого заболевания, чем само заболевание.

Психологической проблемой онкологической профилактики является подходящая стилизация приглашения на профилактический осмотр; осо­бенно это касается тех дисциплин, где при своевременном вмешательстве очень много можно сделать, например, при профилактике злокачественных опухолей у женщин.

Листовка Института санитарного просвещения с 1968 года содержит приглашение к осмотру, формулированное в основном открыто, не скрывая цели осмотра, но ограничивая до необходимого минимума предупреждения женщин от болезни, подчеркивающее главным образом, что осмотр предо­ставит обследование, покой и уверенность. Такое приглашение следует рас­сматривать как весьма подходящий способ для решения этой трудной про­блемы». (Р. Конечный, М. Боухал, С. 320-328)


Пишите на адрес:
artem.savin00@gmail.com (временно)
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player