НЕВРОЛОГИЯ

 

Невролог встречается с боязнью опухоли мозга и тяжелых церебропатий при менее тяжелых заболеваниях, например, при головных болях другой этиологии. Обследование психолога может помочь в определении степени расстройства высшей нервной деятельности и психики при орга­ническом поражении головного мозга. Психогенные факторы иногда про­воцируют экстрапирамидные симптомы при органических поражениях, например, при болезни Паркинсона, у некоторых провоцируют также боль­шой припадок эпилепсии и приступы мигрени. Болезненные заболевания, особенно связанные с ограничением подвижности, вызывают депрессию и подавленность. Больше внимания следовало бы уделять развитию ре­абилитации последствий мозговых кровоизлияний. В данных случаях речь шла бы о создании какой-то индивидуальной школы для взрослых, которые нуждаются в обновлении нарушенных знаний и способностей, таких как речь, чтение, письмо и счет.

Некоторые особенности выявляются при психическом переживании кровоизлияния в мозг: например, иногда больной отрицает, что он перенес кровоизлияние, говорит о том, что он крепко спал, ограничение подвиж­ности конечности он приписывает лежанию – «отлежал плечо». Речь идет о подавлении представления о болезни. В других случаях больные непре­станно возвращаются к кровоизлиянию, впадают в пессимистическое на­строение, чувствуют себя навсегда вычеркнутыми из жизни.

 

ПСИХИАТРИЯ

 

Психиатрия является специальностью, имеющей наиболее тесный кон­такт с медицинской психологией. Психологическая точка зрения в основ­ном имеет большое значение в области неврозов, реактивных психических расстройств, педопсихиатрии, психотерапии, в области психической гигие­ны как профилактики психических расстройств при дифференциальной диагностике с применением психологических диагностических методов. Во всех этих направлениях психиатр приветствует сотрудничество клиниче­ского психолога. Психиатрия наряду с педиатрией является основной базой, из которой клиническая психология проникает и в другие области меди­цины.

 

СЕКСУОЛОГИЯ

 

При большинстве сексуальных расстройств, например, при расстрой­ствах потенций, при отсутствии оргазма, имеет значение дисфункция нерв­ной деятельности, в первую очередь ее высшего компонента. Психологи­чески отмечается зависимость расстройств от типа личности, от впечатле­ний, полученных в семье, в детстве, в период созревания, от сексуального воспитания и информированности, сексуального опыта, эротических связен и конфликтов, а также и от напряжения и конфликтов в других областях, например, на работе. При лечении имеет значение психотерапия, при про­филактике – хорошее воспитание вообще и сексуальное в особенности.

 

У 23-летнего самоуверенного и честолюбивого молодого мужчины проявились расстройства потенции после того, как его властный отец застиг при половом контакте с партнершей и устроил сцену, унизив сына перед женщиной. В процессе психотера­пии состояние его улучшилось.

 

Отсутствие оргазма у женщины нередко появляется после одной или нескольких нежелательных беременностей, как проявление страха перед следующей беременностью и отвращение к половому контакту. Такое отно­шение может привести к нарушению способности к половому сношению.

Иногда психогенные причины комбинируются с небольшим сомати­ческим процессом, например, с воспалением.

Врач затем может оказать ятрогенное влияние на женщину, произнеся, например, следующую фразу: «Хороший муж бережет свою жену» в том случае, где в действительности органическая причина является для жен­щины предлогом для отказа от сожительства, уже нарушенного психогенно. Другими психогенными причинами могут быть следующие: преувели­ченная моральность, ханжеское воспитание, присутствие ребенка в спаль­не, неловкость супруга, опьянение супруга, бестактность, недостаток неж­ности, ревность партнера или женщины. Факторы, мешающие сексуально­му развитию и эротическим отношениям и ситуациям, могут вести к ваги­низму, то есть к судорожному сокращению мускулатуры промежности и окружности влагалища, в связи с чем половой акт становится невозможным. Механическое и биологическое лечение часто бывает не эффективным, и ре­комендуют психотерапию.

Гарди подразделяет женщин, страдающих вышеуказанными расстрой­ствами, на следующие типы (80):

а) «спящая красавица» с инфантильным наивным переживанием сек­суальности;                                                  

б) «Брунгильда», агрессивная по отношению как к мужу, так и к окру­жающим. В ее представлении супружество – это поле битвы, на котором она должна победить;

в) «пчелиная матка», главной целью, в жизни которой, является рожать и воспитывать детей. Сексуальность для нее является лишь средством забе­ременеть, а в остальном ее это не интересует.

Но психические переживания имеют большое значение особенно при тех расстройствах, этиология которых неясна, где психогенез является или спорным, как, например, при гомосексуализме, или не имеющим значения, как, например, при морфологических аномалиях. Большинство гомосексуалов принимает свою аномалию без выраженных психических отклоне­ний, но у некоторых из них аберрация является источником напряжения, неуверенности, самообвинения, замкнутости, мнительности или враждеб­ного отношения к «нормальным людям», которые не должны ничего скры­вать и презирают людей с таким отклонением. Также и морфологические особенности в сексуальной сфере могут иметь выраженную психическую картину. Небольшой половой член вызывает у мужчин комплекс соб­ственной неполноценности, который нарушает активность и повышает чув­ствительность к жизненным трудностям.

 

Один из наших пациентов, поступивший в психиатрическое отделение в состоя­нии депрессии и с комплексом собственной неполноценности, вызванным крипторхизмом, сообщил, что персонал рассказывает об его аномалии и смеется над ним. На во­прос о том, что же конкретно случилось, он рассказал, что санитар в разговоре с убор­щицей намекал на него: «То-то вы удивляетесь, какая у нас посуда». Оказалось, что санитар знакомил вновь принятую уборщицу с кухней и показывал ей посуду, быв­шую в то время очень изношенной. Больной это выражение принял на свой счет.

 

ДЕРМАТОЛОГИЯ

 

Кожа является органом, который человек выставляет перед окружаю­щими так же, как свою фигуру. Она имеет многозначное психологическое значение:

 

а) является границей между человеком и окружающей средой, между «я» и «ты»;

б) является органом контакта, мостом к окружающей среде;

в) является органом выражения: волнения, опасения, страха, радости, стыда – американские авторы характеризуют кожу как «соматическую область эксгибиционизма»;

г) является органом, создающим впечатление у смотрящего на нее, действующим на окружающих эстетически положительно своей красотой и чистотой или же наобо­рот;

д) является органом чувства, с помощью которого ощущается тепло, холод, боль, жжение, зуд, щекотание, прикасание, сексуальные импульсы.

 

Кожные импульсы различного характера очень часто вызывают нервные явления высшего порядка; с психологической точки зрения большое значение имеют эмоции. В словаре «речи органов» кожа имеет свое место: понятие чистота применяется не только в физическом смысле, но и в мораль­ном; противоположностью моральной чистоты является «нечистоплотность»; пережил тысячелетие и повторно стал актуальным образ Пилата, «умывше­го руки» и тем самым избавившегося от вины.

На переживание кожных болезней до настоящего времени оказывает более или менее сознательное влияние ряд исторических реминисценций: драматическое описание страданий прокаженных и их пожизненной изоля­ции; описание лиц, пораженных чумой, описание в прошлом более тяжелого и более выраженного течения сифилиса со значительными кожными прояв­лениями. В главе о психосоматических связях мы уже упоминали об изме­нениях состояния кожи при психических импульсах. Из истории известны случаи стигматизации, когда глубоко переживаемое представление муче­ний Христа, связанное с идентификацией себя с замученным, приводило к расширению сосудов в местах воображаемого страдания, а, возможно, и к подкожным кровоизлияниям. Здесь напрашивается аналогия этих состоя­ний с состоянием мнимой беременности, возникающим по аналогичному нейросоматическому механизму. В Чехословакии наиболее известен случай Терезии из Коннерсройта, находящегося в Баварии.

Дерматологи подчеркивают влияние психических раздражителей на развитие некоторых кожных заболеваний. Этим путем может наступить усиленное выпадение волос, психическому влиянию подвержено и гнездное облысение. Если психическая напряженность, депрессия или бессонница длятся долго, то могут развиться и другие трофические изменения, напри­мер, сухость и шелушение кожи. Бесспорным является психическое влия­ние, оказываемое на экзацербации и вызывающее ухудшение экземных про­явлений.

Однако психические реакции на поражение кожи включают в себя более широкий круг кожных расстройств. Уже было упомянуто об опреде­ленных исторических ассоциациях и связях, которые могут оказать влия­ние на переживание кожной болезни. Здесь имеют место отрицательные эстетические представления, брезгливость со стороны окружающих, стыд, чувство собственной неполноценности и неуверенности в будущем со сто­роны больного. Больше всего искажает внешний вид больного псориаз, экзема, акне, рубцы после хронических гранулем и ожогов, келоиды, гипертрихоз. Особенно в пубертатном периоде больные при этих заболева­ниях впадают в депрессию, часто с объективной точки зрения не соответ­ствующую обширности и характеру заболевания, например, при незаметных, в общем, акне или при умеренном выпадении волос. Особую проблему представляет собой зуд при некоторых кожных заболеваниях, который может привести к раздражительности, бессоннице и депрессии. Часто больной проявит больше благодарности за устранение зуда, чем за устранение кожных проявлений заболевания.

Лечение иногда психологически осложняет ситуацию. Некоторые ле­карственные средства бывают неприятными по внешнему виду или по запа­ху и могут усилить отрицательное ощущение больных. И хотя у нас в мыслях нет переоценивать значение психотерапии в дерматологии, сле­дует ее использовать у тех больных, в развитии заболевания которых пси­хогенезу принадлежит существенное место и где реактивность на болезнь бывает слишком глубокой. Имеется положительный опыт психотерапии экземы; например, с помощью гипноза устраняли бородавки.

Побочным вопросом дерматологии, пластической хирургии и косметики является татуировка, которая пока еще значительно распространена и не идет на убыль, как можно было бы ожидать с ростом культурного уровня. Как правило, делают себе татуировку молодые люди, мотивация чего у них обычно носит невинно эротический характер (Фержтек). Речь идет о явлении в значительной мере суггестивном; в некоторых группах наблю­дается «эпидемия татуирования». Несмотря на то, что у большинства таких лиц речь идет о проявлении моментального, непродуманного поступка, который, как правило, нельзя связывать с моральным нарушением, позд­нее татуировка, для многих татуированных,  становится источником чувства собственной неполноценности и стыда, в особенности, если окружающие реагируют на это иронией и насмешками, например, на курсах танцев или на пляже. Поэтому в воспитании молодых людей профилактика татуирования должна иметь свое место. Иногда татуирование носит агрессивный, асоци­альный или протестующий характер; особенно более обширная и заметная татуировка этого характера у взрослых лиц может свидетельствовать о бо­лее серьезных нарушениях личности и о социальных связях татуированно­го. Социально неустойчивые молодые люди дают именно так себя татуиро­вать в детских домах, в интернатах иди же в тюрьме.

 

Примеры демонстративной, в форме протеста, и «циничной» татуировки приводит Ванисек младший: «Здесь отрезать!» (татуировка на шее). «Я – кровавый убийца» (на шее, на месте, не прикрываемом воротником). «Моя жизнь – это дьявольская игра». «Клянусь отомстить». «Никогда не дам себе сделать татуировку». У девушки: «Из любви и жалости не даю».

 

ВЕНЕРОЛОГИЯ

 

Некоторые больные диссимулируют свою половую болезнь с целью избежать расследования обстоятельств, при которых возникло заболевание. Затем они ищут запрещенные способы лечения; неуверенность в эффектив­ности лечения может вызвать опасения и напряженность в том, вылечились ли они от болезни и не появились ли осложнения. Результатом диссимулирования может быть заражение других лиц. Опытный венеролог уже по способу поведения, высказывания, отчасти по внешнему виду и гигиене может установить, может ли он положиться на сведения больного и на его сотрудничество в лечении. В отличие от социально сомнительных лиц, веду­щих себя вульгарно или подхалимно, лукаво и неискренно, некоторые слу­чайно заразившиеся больные бывают робкими, страдают от стыда, мучаются угрызениями совести, чувством собственной неполноценности и нуждаются в ободрении и в определенном снижении значения болезни. Заболевание гонорреей и трихомониазом является примером того, что соматически «ба­нальное» и легко излечимое заболевание может быть очень тяжелым с пси­хической точки зрения.

 

Женщина 35 лет в депрессивном состоянии позвонила по телефону «Номер на­дежды». После десятилетнего гармонического супружества она заболела трихомониа­зом. Лечение было рекомендовано и ее мужу. В расстроенном состоянии она забыла спросить у врача, возможен ли перенос заболевании неполовым путем. Она боится, что ее брак распадется, что не сможет доверять мужу, что муж будет подозревать ее в том случае, если болезнь возникла не по его вине. После нескольких телефонных бе­сед с врачом напряженность больной уменьшилась, она оказалась способной принять факт заболевания великодушно, не возвращаться к нему больше.

 

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

 

Зрение имеет несколько психологических сторон, например:

 

–  включает в себя круг актуального воздействия, непосредственную действитель­ность;

–  отделяет субъекта от окружающей среды («Я» – «другие и мир»);

–  позволяет воспринимать других и сравнивать себя с другими;

–  позволяет воспринимать вместе с другими те же явления (общие впечатления);

– является единственным органом чувств, имеющим не только рецептивную, но и амиссивную функцию («стрелять глазами»).

 

У большинства людей зрение является главным анализатором. Нару­шение или потеря зрения ведут к серьезным психическим изменениям и даже к изменению всей личности больного (психология слепых). Большое психическое напряжение в личной жизни способствует развитию и течению глаукомы у предрасположенных лиц. У очень старых людей повязка на обоих глазах может вызывать состояние депрессии и беспокойства. С вне­запно возникшей слепотой, например, после травмы, психически легче справляются молодые лица до 20–30 лет, чем лица среднего и пожилого возраста. Последние постоянно надеются на какую-то перемену, на какое-то новое научное открытие. Сложные психические проблемы возни­кают у супружеских пар, где слепота обоих супругов обусловлена генети­чески. Они касаются вопроса: иметь или не иметь детей, ожидания, что дети тоже будут слепыми, и всех дальнейших последствий этого, например, труд­ное воспитание детей слепых, помощь здоровых детей слепым родителям и вытекающая отсюда зависимость родителей от детей (Паул).

 

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

Ушные болезни. Психогенная глухота и понижение слуха наблюдались, главным образом, во время I и II мировых войн. Здесь имело место воздей­ствие сильных звуковых импульсов. Глухота может послужить больному в качестве сознательной симуляции или подсознательной демонстрации, в последнем случае она относится к области истерических реакций и состоя­ний. Больной не слышит того, чего он не хочет слышать. Дифференциаль­ный диагноз бывает затруднен в тех случаях, где психогенный компонент комбинируется с органическим поражением. Вондрачек говорит о психи­ческом понижении слуха у больных артериосклерозом: «перцепционные на­рушения вытекают из отсутствия сосредоточенности, из менее подвижного внимания. В таких случаях помощь психиатра или психолога может быть эффективной. Шум в ушах может быть симптомом повышенной внутренней напряженности. При болезни Меньера психогенные факторы имеют место, главным образом, при провокации приступов; чаще они пора­жают лиц вегетативно лабильных. Если головокружения не имеют органи­ческого происхождения, то по данным некоторых авторов их следует рассматривать как символический невротический синдром, как проявление психической неуверенности, неуравновешенности.

В то время как вредное влияние очень интенсивного шума на слуховые органы является бесспорным, при шуме средней и умеренной интенсивности на первый план выходит индивидуальная переносимость. Гораздо хуже переносится шум, вызываемый несимпатичными людьми и в среде, к ко­торой испытываем эмоциональное отвращение, как, например, это может переживать лицо, с неудовольствием принявшееся за работу, которую не любит и которая производится в шумной среде. Менее известны, так как ре­же встречаются, но не менее неприятны для работника условия работы в аб­солютной тишине, например, ночное дежурство одинокого работника в условиях бесшумного автоматического производства.

Болезни горла. Внимательному практическому врачу известны «экза­менационные, обручальные и свадебные» ангины. Болезнь здесь является выходом из нежелательной ситуации. Блиц опубликовал монографию о пси­хогенной ангине. И наоборот, ангины вызывают психические отклоне­ния, особенно у детей. Известны также затруднения глотания психогенного происхождения (дисфагия, спазмы пищевода).

Болезни носа. При хронических заболеваниях носа, таких как полипы, вегетации, насморк, возникают головные боли, щекотание, жжение в носу и непроходимость носовых ходов. Это приводит к нарушению концентрации внимания – aprosexia nasalis.

Фониатрия. Онтогенетически голос старше, чем речь. Он в большей степени связан с эмоциональными явлениями и в меньшей степени подле­жит кортикальному контролю (205). Он исполняет роль тонкого индикатора эмоциональных отклонений («у него задрожал голос»). Например, после психического стресса может наступить психогенная афония – потеря голо­са. При афонии и дисфонии рекомендуют применять метод двух путей: фониатрические упражнения с релаксационными упражнениями, как, на­пример, аутогенная тренировка, а другой путь – более глубокая психоте­рапия, направленная на выяснение личных проблем и взглядов. Такую ме­тодику целесообразно применять при расстройствах речи, в первую оче­редь при заикании, в развитии которого в большей или меньшей мере при­нимает участие психогения». (Р. Конечный, М. Боухал, С. 328-335)