ПЕДИАТРИЯ

 

Психогенные расстройства у детей чаще, чем у взрослых имеют более бурный соматический характер, обусловленный еще несовершенной цен­тральной нервной регуляцией вегетативных функций. Известна психоген­ная рвота у детей, возникающая чаще всего по утрам из-за страха перед школой; психогенные поносы при психическом напряжении и страхе, приступы затруднения дыхания, которые составляют проблему при диффе­ренциальном диагнозе бронхиальной астмы или титании. Следует думать об условно-рефлекторном механизме фиксации некоторых симптомов, напри­мер, сохраняющийся кашель в течение длительного времени после выздо­ровления от коклюша. Иногда выраженное усиление кашля можно на­блюдать при обычном бронхите в тех случаях, когда ребенок словами или каким-нибудь другим способом не может проявить свое упрямство и недовольство, усиленный кашель здесь является выражением протеста. Но у взрослых такое явление имеет скорее сознательную сторону.

Психологически сложным вопросом в педиатрии является требование соответствующего и дифференцированного подхода к детям различных воз­растных групп. Хороший педиатр превосходно владеет целой шкалой словесных и мимических выражений, с помощью которых артистически прибли­жается к степени реактивности и контакта больных детей. Педиатр, у кото­рого имеются свои дети, находится в более выгодном положении, так как он может воспользоваться уже проверенным опытом. Возраст ребенка не явля­ется надежным индикатором, показывающим, на каком уровне следует пер­соналу обращаться с данным больным. Имеется определенный процент сла­боумных детей, большое количество умственно ограниченных, далее – дети, отставшие в развитии, но которые со временем наверстают это отставание, и дети с ускоренным развитием, которое часто впоследствии замедляется и тем самым выравнивает их развитие с другими детьми.

Задачей педиатра и его сотрудников является воспитание детей здоровыми, с определенными навыками умственной и физической гигиены; и де­лать это необходимо не путем деклараций и словесных призывов, а созда­нием и закреплением соответствующих навыков. Там, где об этом забывают, наблюдается регресс и госпитализм. Нелегко добиться в этом направлении совместной работы с родителями, которые часто по отношению к больному ребенку занимают позиции слепой, неразумной заботы и тем самым усили­вают в ребенке пассивность и ощущение беспомощности и зависимости.

Иногда ребенок поступает в медицинское учреждение с нарушением поведения, а иногда даже с правонарушениями, которые иногда способство­вали заболеванию (охлаждение, воспаления, кожные болезни, травмы), что часто затрудняет оказание эффективной лечебной помощи. Недисципли­нированный упрямый ребенок с реакциями протеста не помогает в лечении, а иногда своей «храбростью» и «оригинальностью» импонирует другим де­тям до такой степени, что они начинают брать с него пример.

Детские травмы до определенной степени бывают обусловлены психо­логически. Естественная эмоциональная и волевая лабильность проявляется в виде непоседливости и взбалмошности. Ребенок, особенно в более младшем возрасте, не способен, в связи с недостатком опыта, отличить опас­ные элементы в определенной ситуации, например, неустойчивость опоры при лазании, скользкость почвы, опасность предметов, которыми он бро­сается в других, не различает угрожающие элементы в ситуации на дороге, когда его внимание больше привлекает к себе перебегающий через улицу приятель, чем тихо приближающийся легковой автомобиль. Иногда имеет место враждебное и упрямое отношение детей к взрослым: ребенок проявля­ет действительное или притворное стремление поставить под угрозу води­теля машины, бросая камни или создавая ему неожиданные препятствия во время езды. Если у шофера есть время, то не повредит, если он незаметно вернется и вступит в контакт с маленьким хулиганом таким образом, чтобы объяснить ему, что такое поведение опасно и для него. Другим мотивом такого рискованного поведения детей может быть желание выглядеть перед своими друзьями «героем». Ребенок не уступает дороги приближаю­щемуся автомобилю до последнего момента, чтобы доказать, что он не боится опасности.

В профилактике травм имеет значение как целесообразное воспитание детей в семье, так и сам эмоциональный климат семьи, который обусловли­вает психическую уравновешенность детей. Задача воспитателей, родите­лей и учителей заключается в том, чтобы научить детей в интересной и не­принужденной форме распознавать значение и функции всех важных пред­метов и механизмов, с которыми они могут соприкасаться и которые могут представлять собой опасность для них как дома, так и вне дома. В спорте и физкультуре наилучшей профилактикой травм является надежное овла­дение техникой упражнений, приобретение необходимой физической вы­носливости и хорошее психологическое руководство, снижающее напряжен­ность, волнение и страх.

Отравление детей лекарствами, которые ребенок может съесть, при­няв их за конфеты или из любопытства, чтобы узнать, какой вкус имеет лекарство и как оно действует, как правило, происходит по вине родителей, которые оставляют лекарства в местах, доступных детям. С воспитательной точки зрения гораздо разумнее, если родители, регулярно принимающие лекарства, не делают этого в присутствии детей, чтобы не показывать им пример. По тем же соображениям вредно говорить перед детьми о лекар­ствах и вообще о болезнях. К этому имеют склонность особенно родители-невротики, которые в своем эгоцентризме не желают считаться даже с деть­ми.

Об атмосфере детских медицинских учреждений и детских домов уже было упомянуто в главе о госпитализме. Не рекомендуется при приеме ре­бенка говорить ему, что «мама сейчас придет», это подрывает у него доверие к нам при будущем общении. Не следует также ожидать, что ребенок быстро исполнит, особенно вначале, все назначения и требования персонала. Более целесообразно предоставить ребенку время для адаптации. Слишком кате­горичные приказания вызывают скорее негативные реакции. Частым неуместным выражением медицинского персонала является следующее: «Ужасный ребенок, всего боится!» В особенности олигофреничные и умствен­но отсталые, но также и невротические дети отличаются повышенной готов­ностью к страху, которую невозможно преодолеть разумными аргументами, а скорее благожелательной мимикой, успокаивающими жестами и умерен­ным тоном голоса.

По отношению к родителям наиболее сложные психологические про­блемы возникают при хронических и, особенно, при тяжелых заболеваниях. Первое сообщение о таком заболевании вызывает у родителей бурную де­прессивную реакцию. Особенно те родители, которые по праву или излишне испытывают чувство, что чего-то они не досмотрели у ребенка, обвиняют самих себя (люди интрапунитивного типа), своего супружеского партнера, дедушку и бабушку или медицинский персонал (экстрапунитивный тип реакции). Наиболее тяжелые моменты переживают родители и персонал при заболевании ребенка саркомой и лейкемией. Смерть детей медицинский персонал воспринимает более тяжело, чем смерть взрослых.

Специфичность детского коллектива. Она касается стационарных уч­реждений и детских домов. Наиболее существенными различиями между детским коллективом и коллективом взрослых больных являются следую­щие: детский коллектив, особенно в больницах, бывает более неоднородным в связи с тем, что здесь имеются дети различных возрастных категорий, с различными уровнями проявлений, с различными интересами, а вслед­ствие этого и с ограниченными возможностями общения. Но с другой сто­роны, вследствие того, что дети, не взирая на возрастные категории, явля­ются более эмоциональными, они более открыто проявляют страх и агрес­сивность, более внушаемы; в коллективе возникает общая эмоциональная атмосфера, особенно при более взволнованных ситуациях – например, когда один ребенок больше других страдает, или наоборот, проявляет большую радость. Дети, оторванные от семьи, имеют большую потребность в лю­бви и понимании. Это предъявляет повышенные требования к психологиче­скому и воспитательному урегулированию режима в учреждении таким образом, как об этом уже несколько раз упоминалось.

Школа в больнице представляет собой существенный компонент в про­филактике госпитализма и нарушения психического развития: Наиболее целесообразным бывает, когда дети могут учиться в отдельных помещениях, так как при этом удерживаются школьные навыки, а чередование боль­ничных и классных комнат придает режиму необходимую динамику пере­мены. Школьное обучение в больнице требует, чтобы учителя были способ­ны определить как индивидуальность ребенка, так и специфику его заболе­вания и в соответствии с этим избрали наиболее эффективную форму и содержание обучения. Монотонность больничного режима и недостаток человеческого контакта часто ведет к тому, что ребенок с радостью ждет прихода учителя как человека, который в больнице находит для него время. Опытные учителя умеют понять такое состояние ребенка и вовлечь его в со­вместную работу.

Вопрос о посещении детей был нами уже разобран в главе о госпитализме. К нему же относится и ряд замечаний из главы о посещении больных в отделении вообще. Для педиатров и сестер существенную психологиче­скую проблему представляет собой посещение излишне заботливых роди­телей с проявлениями чрезмерной любви, а с другой стороны – родители, не проявляющие интереса к детям. У первой категории можно предполагать, что они будут очень хорошо заботиться о своих детях с физической стороны лишь с одним минусом – они боятся физической закалки детей. Но с пси­хической стороны они могут вредить своим детям в том, что не воспитывают в них самостоятельность, ответственность и эмоциональную сопротивляе­мость к различным психическим препятствиям. Вторая категория – роди­тели, не проявляющие интереса к детям, причиняют вред своим детям и с фи­зической стороны, например, тем, что не заботятся о гигиене, не обращают внимания на первые признаки заболевания.

Болезнь и проблемы молодежи. В  юношеском возрасте реже наблюдаются тяжелые соматические заболевания. Иногда молодые люди и сами не заме­чают первоначальных признаков начинающегося заболевания: их интересы бывают сосредоточены на спорте, самоутверждении в обществе сверстни­ков, на эротике и быстром приобретении экономической самостоятельности; болезнь для них означала бы препятствие в достижении этих целей. Поэто­му у них часто отмечается подавление ощущения болезни. Особенно юно­шам кажется трусостью болеть и подвергаться уходу матери. Исключение составляют тенденции, преследующие определенные цели: избежать обя­зательных и неинтересных уроков физкультуры в школе, или призыва в армию, или работы в бригаде помощи колхозу или стройке. В таких си­туациях физическое недомогание используют чаще всего те молодые люди, которые были разбалованы в детстве, а также гиперсензитивные и невро­тические лица. В таких случаях может иметь место подсознательная аггра­вация, сознательная аггравация, реже – симуляция. Но если у молодых людей не встречаются в такой степени, как у взрослых, соматические забо­левания, то на первый план у них выходит тот факт, что свыше 50 % смерт­ности у них приходится на долю травм, преимущественно обусловленных дорожными происшествиями (мотоциклы), и самоубийств. Психологиче­ская и психопатологическая стороны обоих этих явлений совершенно оче­видны. В последние годы обращает на себя внимание легкомысленное отно­шение молодых людей к венерическим инфекционным заболеваниям. Это имеет неблагоприятные последствия, связанные с распространением инфек­ции. О татуировании, типичном для данного возраста явлении, мы уже упоминали.

 

ГЕРОНТОЛОГИЯ

 

На некоторых терапевтических отделениях больше 60% больных со­ставляют люди старше 60 лет. Улучшение жизненных условий и медицин­ская помощь, без сомнения, удлиняют длительность жизни. Но соматиче­ское сохранение жизни не всегда бывает связано с положительным психи­ческим наполнением ее. Старые люди не могут приспособиться к быстрым переменам и изменениям жизни, а многое, что и для молодых людей бывает трудным и сложным, они еще в меньшей степени способны понять. Несмотря на то, что они живут в семье вместе с молодыми, они все-таки бывают отно­сительно изолированными, поскольку они не всегда понимают новые усло­вия жизни и работы. Но еще более сложным бывает их положение в тех случаях, когда они живут в полном одиночестве. У старых одиноких людей может наступить такое парадоксальное явление, что болезнь их станет по­следним средством для установления контакта с людьми: к больному при­ходит врач, он может поступить в больницу, где попадает в коллектив боль­ных, чувствует интерес к себе и сочувствие.

Граница между состоянием здоровья и болезнью у старших людей менее заметна, чем в молодом возрасте. Немцы говорят об «Alltagsbeschwerden», ежедневном обычном недомогании. При часто повторяющемся таком недомогании в пожилом возрасте решающую роль играет отношение к нему: будет ли это недомогание переживаться интенсивно, или будет вызывать страх и неуверенность, или же лицо, находящееся на границе между со­стоянием здоровья и болезнью, будет способно отвлечься от своих неприят­ных ощущений, больше жить внешним миром и окружающими людьми, чем своим телом и страхом за него. Особенно на периферии часто можно встретить старых людей нездорового внешнего вида: бледных, вероятно анемичных, с затрудненным дыханием, с пораженной кожей и с суставными деформациями. Городской человек просто не может понять, почему они не бывают госпитализированы, и многие из них даже еще и работают постоянно, хотя и с меньшей эффективностью. Здесь действует традиция еще с тех вре­мен, когда сельское хозяйство и земля скорее были повелителем своего вла­дельца, чем наоборот, и сознание того, что болезнь стоит денег и наносит ущерб хозяйству, а больница означает конец всему. В отличие от таких людей многие другие люди старшего возраста в городах, живущие одиноко, при недостатке других стимулов концентрируют внимание на своих сома­тических процессах, интенсивно переживают свои ощущения, обусловлен­ные органическими и невротическими причинами, и делают единственное, что, по их мнению и разумению, имеет смысл: обращаются к врачу и тре­буют помощи. В связи с тем, что в старых супружеских парах чаще дольше живут женщины, которые и в среднем возрасте отличаются склонностью к неврозам и депрессии, данное замечание касается в первую очередь этой группы населения.

У мужчин развитию подобных связей и отношений способствует, глав­ным образом, перевод на пенсию и, особенно в тех случаях, когда работа для них была основным и единственным смыслом жизни, и когда они оказы­ваются неспособными найти для себя какое-нибудь занятие. Отсюда выте­кают определенные требования психической гигиены к способу жизни чело­века на пороге старости, «подготовка его к старости».

 

СТОМАТОЛОГИЯ

 

Вопросы психологии в стоматологической практике разработали со­вместно Срп и Коминек (218). В стоматологии на первом месте стоит перене­сение боли, которая обычно и приводит больного к врачу. Здесь возникает порочный круг: страх перед болью приводит к тому, что не лечат небольшие кариозные процессы, а процессы, вызывающие боль, как правило, требуют более обширных и болезненных вмешательств. При оказании помощи стома­толог обычно считается с тем, что чувствительность к боли различна в раз­ных возрастных категориях; этому способствует также и ретракция пуль­пы, наступающая с возрастом. Но надо учитывать, что существуют и индиви­дуальные различия в чувствительности к боли, вызванные либо врожден­ными, либо приобретенными причинами (см. главу о преморбидной лич­ности и о переживании болезни). Сверхчувствительных больных, у кото­рых не удастся уменьшить боль при обычных методах лечения, необходимо лечить постепенно, принимать их повторно и использовать все доступные средства для уменьшения болезненности. Если уже врач должен причинить боль, то он обязан действовать быстро, без колебаний, так как неуверен­ность замедляет манипуляцию, понижает ее качество и тем самым причи­няет вред больному. Уместно показать больному, что врач понимает и в пол­ной мере оценивает его боль, но не следует выражать больному чрезмерного сочувствия, когда врач, оказывающий помощь, собственно сам и причиняет эту боль.

Страх больного перед лечением и боязнь боли в значительной мере осложняют работу стоматолога. Поэтому в некоторых случаях оказывается необходимой совместная работа стоматолога с психотерапевтом и с пси­хиатром. Боль и страх могут уменьшить как психотерапия, так и некоторые психофармакологические средства, как, например, антидепрессивные пре­параты (анксиолитические лекарственные вещества).

Значительное психическое напряжение у большого количества лиц вызывает дистракция зубов и подготовка к ней. Опытный стоматолог ино­гда может произвести экстракцию так ловко, что больной, приготовившийся к большому мучению, бывает очень удивлен. Не следует показывать боль­ному окровавленный извлеченный зуб, зажатый в клещах, так как при этом создаются напрасные отрицательные ассоциации для будущего. Перед экс­тракцией или в процессе ее у некоторых больных наблюдается абнормальная реакция страха или приступ истерического типа. Подавляемый истери­ческий приступ необходимо с уверенностью отличить от коллапса и от слабого эпилептического приступа; инструкцию об этом можно найти в ру­ководствах по психиатрии и неврологии. При оказании помощи больному целесообразно, если врач-стоматолог сигнализирует сестре свои требования жестами, чтобы избежать применения неприятно действующих на больно­го технических терминов, например, «нижнечелюстные клещи!».

Зубные протезы больные требуют по разным причинам: чаще всего – это стремление к улучшению функции челюстей, а также очень часто имеет место и эстетическая мотивировка, особенно у женщин. Большие психиче­ские проблемы возникают при снимающихся протезах, которые непрерывно напоминают больному о его возрасте, о связи его состояния с возрастом и о других обстоятельствах. Тотальные протезы изменяют выражение лица, поэтому больной не всегда будет доволен протезом, даже если в функцио­нальном отношении он бывает хорошим. Для обозначения привыкания больного к протезу, прижился термин «психическая инкорпорация проте­за». Наиболее выраженным доказательством совершенной инкорпорации протеза считается тот факт, когда больной ищет свои зубы и находит их, наконец, у себя во рту. Человек, стесняющийся своего протеза, иногда изо­лируется от общества, избегает знакомых и друзей. Зубы символически имеют значение агрессивности (см. выражение «иметь на что-нибудь зуб»), успеха в обществе и в эротике; отсюда депрессия и чувство собственной не­полноценности при их дефектах.

Дети с аномалиями зубов страдают нарушениями речи и могут отли­чаться от других внешним видом и выражением лица – выглядят «глупы­ми». Они страдают от насмешек окружающих и реагируют на них различ­ным способом: у них проявляется чувство собственной неполноценности или агрессивность, иногда они берут на себя роль «клоуна в классе». Для того чтобы компенсировать ребенку эти затруднения в детском коллективе и в школе, родители иногда чрезмерно захваливают и переоценивают способности и талантливость своего ребенка, что в будущем может привести к ра­зочарованию.

Психологический фактор связан также с причинами кариеса зубов и его осложнениями. Кариес зубов чаще встречается в тех странах, где имеется наибольшее потребление сахара и сладостей. Решающее значение принадлежит способу питания детей, а последний зависит, главным обра­зом, от родителей, от того, в какой мере они разрешают детям есть сладости, особенно вечером перед сном. Родители, бабушки и дедушки бывают в этом отношении непринципиальными, даже если они и знают все о правильном питании ребенка. Здесь действует мотивировка: «дать ребенку то, чего не могли себе разрешить мы», стремление удержать этим симпатии детей, ино­гда также этим стараются подавить угрызения совести в том, что мало уделяют внимания детям. У некоторых детей и у взрослых сладости стано­вятся компенсатором успокоения при личных неприятностях, неудачах и при недостатке цели и смысла в жизни. Об этих обстоятельствах следует помнить для того, чтобы при санитарном просвещении, направленном на правильное питание, мы отдавали бы себе отчет в ограниченном воздействии исключительно разумных и «научных» аргументов.

При гингивите иногда отмечаются депрессия и апатия при неосторож­ном сообщении о прогнозе этого хронического заболевания. При воспале­нии слизистой полости рта и языка иногда развивается канцерофобия, как и при лейкоплакиях. Неприятным бывает также запах изо рта, как в обще­стве, так и при контакте людей друг с другом.

Среда, где происходит оказание стоматологической помощи. Комната ожидания должна иметь приятный, как можно менее больничный характер, должна быть снабжена журналами. Плакаты на санитарно-просветительные темы не пользуются вниманием больных, находящихся в комнате ожидания и испытывающих страх и напряженность. В кабинете врача уместно как можно больше ограничить специфические стоматологические элементы, та­кие, как, например, белая окраска, «выставка инструментов», с которыми больной связывает ряд возможных переживаний. Неприятное действие оказывает и ряд кресел, поставленных близко друг от друга – это припо­минает конвейер». (Р. Конечный, М. Боухал, С. 335-342)