Сущность психотерапии

Так как единого определения психотерапии не существует, мы попро­буем сначала объяснить дело этимологически. Если под названием фармакотерапии мы понимаем лечение лекарствами, под гидротерапией – лече­ние водой, под пиротерапией – лечение при помощи высокой температуры, то логичным было бы под названием психотерапия понимать лечение пси­хическими средствами. Однако целый ряд авторов говорит о лечебном воз­действии психологическими средствами: Пьер Жане понимает под ней «ис­пользование психологической науки в целях лечения разных болезней»; В. Э. Фишер в книге «The Meaning and Practice of Psychotherapy» понимает под ней плановую и систематическую аппликацию психологических фактов и теории в лечебном процессе; а для некоторых наших психологов (Кратохвил, Сыржиштова) она является преднамеренным упорядочением нару­шенной деятельности организма психологическими средствами: словом, мимикой, намеренным использованием влияния внешней среды. Другие авторы определяют понятие «психотерапия» как «лечение специфическим опытом», при помощи которого устраняются, по возможности, навсегда нару­шения в состоянии здоровья, а больному обеспечивается более спокойная жизнь, чем прежде». Под «специфическим опытом» они понимают «специфи­ческий интерперсональный опыт, т. е. новое в опыте с людьми, которое из­меняет до сих пор существующие отношения с людьми».

Также слова Мясищева о том, что «психотерапия во всех своих формах является методом воздействия не только на психику, но посредством психи­ки – на весь организм человека», подобно мнению Грассета о том, что дело касается не только лечения «de l’esprit», но и «par l’esprit» (т. е. не лечение психики, а лечение посредством психики) нуждается в объяснении.

Нет сомнения, что с помощью психотерапии можно лечить как психи­ческие, так и соматические и психосоматические нарушения здоровья. Гипнозом, например, можно устранить фобии, рвоту беременных, а также бронхиальную астму (в некоторых случаях) и даже могут исчезнуть боро­давки, после внушения в состоянии гипноза.

Нет, далее, сомнений и в том, что психотерапия действует посредством психики, следовательно, через мозг человека, будь то при полном сознании (психотерапия в состоянии бодрствования) или в состоянии более или менее полусознательном или бессознательном (гипноз, интервью под влиянием укола психотона, психотерапевтическое воздействие под наркозом и т. п.)

Спор заключается в понятиях «психическими» или «психологически­ми» средствами. В этом, собственно, и заключается сущность обычного спора (который недавно велся в Чехословакии), а именно: можно ли считать пси­хотерапией терапию при помощи труда.

Но понятие «психологический» гораздо шире, чем понятие «психический». «Психически» человек действует на человека только при прямом непосредственном контакте. «Психологически» (с психологическим умыслом, намерением – имея в виду специфическое воздействие на психическую жизнь человека) можно воздействовать и иными средствами, чем «психи­ческими». Психологическими средствами действуют, например, на зрителя и слушателя каждая театральная, телевизионная, кино- или радиопоста­новка (жуткие и таинственные звуки, музыкально-драматический фон, на­пряженная тишина, полутьма и т. д.), торжественные церемонии, пропаганда, архитектура, тюремная камера-одиночка и т. д.

В психотерапии непосредственно действуют: 1. психическими сред­ствами (посредством эмпатии, акцептации, понимания, выраженного сло­вом, выражением лица, жестами) психотерапевт в психотерапевти­ческом соотношении. Но и лечащий персонал под руководством психо­терапевта или психодрама Морено действуют прямо психическими сред­ствами. Наиболее выразительной классической формой психотерапевти­ческого воздействия является индивидуальная психотерапия, в которой психотерапевт действует при помощи смысловых раздражителей социальной осмысленной интеракции: словом (логопсихотерапия), паузой, жестом, улыбкой, выражением лица. Речь идет о психотерапии в узком, собственном смысле слова, о создании психотерапевтического, индивидуального, личного и неповторимого отношения и процесса, которым психотерапевт руководит так, чтобы его результатом было устранение симп­томов болезни, или же в отдельных случаях даже такая коррекция лич­ности, чтобы не возобновились симптомы заболевания.

2. Психотерапевт может усилить действие психотерапии тем, что со­здает и психотерапевтически действенную среду (внешнюю и об­щественную). Он преднамеренно действует психологическими сред­ствами. Действенная психотерапевтическая среда может касаться как

а) лечебной больничной среды, так и

б) собственной жизненной среды больного.

В этой связи необходимо упомянуть о так называемом терапевти­ческом сообществе (The Terapeutic Community, сокращенно ТС) и в особенности работы Джонса и Шиндлера, которые исходят из предыду­щего опыта и опыта из города Гютерсло (Симон, Сивадон). Терапевтическое сообщество должно предупреждать, прежде всего, больничную депривацию. Оно должно дать пациенту роль ответственного члена группы, больница воспринимается как коммуна – сообщество больных и медицинского пер­сонала. Пациент должен осознать подлинную ценность собственной лич­ности. (В Чехословакии: Конечный, Скала, Боухал, Гадлик, Гауснер и др.). Ядром ТС бывает общее собрание больных и персонала со свободным обме­ном мнениями о жизни и проблемах отделения, вслед за которым проводит­ся собрание персонала, на котором обсуждаются поступившие предложения и их реализация по мере возможности. Традиционный обход отпадает. Опасность формализма очевидна и проявится обязательно там, где отноше­ние медицинского персонала к больным только формальное, как в профес­сиональном, так и в общественном отношении (сравни опыт макаровской больницы).

В той и другой среде (больничной и жизненной) может с одной стороны сказываться влияние внешних факторов (регулярная утренняя зарядка, девиз дня, постоянный режим дня, спокойная окраска стен, эстетическая мебель и т. д.), а с другой стороны могут действовать факторы обществен­ные. Так психотерапевт может создавать терапевтически действенный кол­лектив больных, но может вмешаться и в жизненную среду пациента, при­спосабливать ее (или, как говорят, «манипулировать» с ней) или даже ее изменять: школа, семья, супружество или рабочая среда и т. п. становятся предметом активного интереса психотерапевта. Иногда это приспособление среды является для больного более действенным и более важным, чем сама психотерапия. Так, например, исчезнет невротическое недомогание ребен­ка после изменения некоторых неподходящих «воспитательных приемов родителей, если прекратятся ночные скандалы родителей и т. п. Иногда достаточно изменить школьную среду, а у взрослых – рабочую среду, на­ладить супружеские отношения, взаимоотношения в семье (свекровь, теща, спор о воспитании детей), провести беседу с зачинщиком конфликтов и т. п.)

Эти исправления, коррекции или изменения среды и отношений тре­буют от психотерапевта не только продуманного плана, но и большого такта в обращении дифференцированного жизненного опыта и мудрости, иначе может настать возможное ухудшение ситуации. Но и после выписки боль­ного из больницы можно работать психологическими средствами, имеются в виду, например, клубы алкоголиков, организованные в Чехословакии Ска­лой, клубы невротиков, члены которых регулярно встречаются по выздо­ровлении и т. д.

В психиатрических и реабилитационных лечебницах обычно пользуют­ся трудовой терапией, которая включает индивидуально назначенное и предписанное лечение трудом, терапию искусством, артетерапию – активно созидательную, активную или пассивную, рецептивную (например, в форме посещений художественных и скульптурных выставок, театров и т. п.) и, наконец, деятельность, связанную с движением и отды­хом (двигательная терапия, спорт, походы, танцы, массовые игры и т. д.).

Эти виды деятельности, однако, нельзя назвать психотерапией, но они создают действенную психотерапевтическую среду. Все эти виды деятель­ности могут стать психотерапевтическим процессом, как только в них непо­средственно включится психотерапевт. И, наоборот, при отсутствии психо­терапевта прекращается и психотерапия. Представим себе, что каждый пациент занят определенной работой. Если ею хорошо управляют, то она становится и действенной (меланхолику, например, не дадим партнера тоже меланхолика, не дадим ему механическую работу в одиночестве, но избираем форму сотрудничества с веселым пациентом). Таким образом, мы создадим больному опорную терапевтически действенную среду. Это не психотера­пия. Представим себе, однако, что к обоим работающим пациентам подсядет психотерапевт с продуманным планом приемов, говорит с ними, реагирует в соответствии со своей психотерапевтической целью: налаживает (в про­цессе трудотерапии) психотерапевтические отношения, и это уже психоте­рапия.

Значит, психотерапия является продуманным психическим воздействием на нарушение здоровья смысловыми, осмыслен­ными стимулами социальной интеракции (словом, мимикой, выра­жением и т. д.).

Нам кажется, что такое определение, без претензии на завершенность (дефинитивность) является достаточно широким для того, чтобы охватить все формы психотерапевтических отношений, психотерапию индивидуаль­ную и коллективную, аутопсихотерапию (самовнушение, аутогенная тренировка Шульца и т. п.) и аллопсихотерапию (психотерапию друго­го), т. е. психотерапию в собственном смысле слова.

 

Некоторые взгляды на современную психотерапию

Современная медицина считает вполне естественным оказание в пока­занных случаях психотерапевтического воздействия на больного с целью устранения болезненных или нежелательных симптомов (страх беременных перед родами).

Признается необходимость воздействия на больного психическими и психологическими средствами. Но если психотерапия в психиатрии явля­ется обычной, само собой разумеющейся, сейчас она уже нормально при­меняется и в других областях медицины (внутренняя медицина, кожные болезни, педиатрия, хирургия, неврология, ортопедия, гинекология, тру­довая терапия и т. д.), в которых до недавнего времени ее применение счи­талось чуть ли не шарлатанством.

Исторический обзор психотерапевтических взглядов и методов мог бы быть чрезвычайно интересным (взаимосвязь с магией; шаманы примитив­ных племен; высокоразвитые психотерапевтические восточные методы, осо­бенно в Индии и Китае; психотерапия в античном мире и т. д.), так как это помогло бы понять некоторые элементы психотерапевтического процесса и его техники, которые и в своем историческом развитии остаются относи­тельно постоянными – и наоборот, можно было бы указать на общественно обусловленные теории и методы. А так как такой исторический набросок не входит в рамки нашей книги, то на примерах недавнего прошлого попыта­емся объяснить, что мы имеем в виду; например, очень интересным фактом является то, что психиатр Поль Дюбуа (1848–1918) понимал психотера­пию в духе своего времени, как психагогику и называл ее «моральной орто­педией», нравственным выпрямлением. Но необходимо учитывать, что и ав­торитативные и морализующие педагоги того времени понимали процесс воспитания, как моральное выпрямление.

И. Лангмаер в одной из своих работ отчетливо показал путем оригинального анализа моделей воспитательных процессов, экстрагированных из педагогических книг за период с 1850 по 1967 гг. значительный сдвиг в об­ласти воспитательных моделей, целей и методов. Например, он указал на выраженное постоянное взаимосвязанное понижение упора на строгость и дисциплину, упадок безоговорочного подчинения авторитету, как след­ствие переоценки общественных ценностей и изменений психологическо-воспитательных теорий.

Современные психотерапевтические теории прошли приблизительно тот же путь развития: индивид не является уж, как это было в начальном периоде, послушным объектом приказов, запрещений и «выпрямлений»; в отличие от того, как это было обычным на начальном этапе, его также бо­лее не убеждают в том, что он обязан сделать то или другое. На втором эта­пе психотерапия смотрит на пациента, как на субъект, а на третьем этапе подчеркивает, часто односторонне, его включение в общественные группы.

Несколько упрощенно можно сказать, что изменения во взглядах на психологию связаны с глубокими переменами общественного строя, которые отразились и в медицине. Врач еще в первой четверти нашего века лечил болезнь, а не больного. Медикамент был средством, которое больной дол­жен был проглотить без разговоров.

Можно сказать, что с самого начала нашего века развитие шло от ориен­тации нозоцентрической (установка на болезнь) к антропоцентри­ческой ориентации (установка на человека) и дошло к социоцентрической ориентации (установка на общественные факторы индивида).

Интерес к индивидуальной психотерапии возрос именно в период антро­поцентрической ориентации медицины. Интерес к групповой и коллектив­ной психотерапии возрос в настоящем «социоцентрическом периоде», в ко­тором психотерапия сводится к переучиванию социально-общественных ре­акций. Значит, для интереса к коллективной психотерапии имеются более серьезные доводы, чем экономия времени, как часто говорят.

Самым убедительным доказательством того, что подчеркивание психи­ческих факторов в патогенезе и лечении является новой ориентацией в це­лой области медицины, а не изолированной курьезностью, – представля­ется кортиковисцеральная медицина и психосоматика, у колыбели которых стояли Павлов и Фрейд. (Врач уже лечит в новом понимании этого времени не только болезнь, но болезнь конкретного больного, самого больного). Быков припоминает и доказывает точными экспериментами, что сильные конфликты индивидуальной жизни, трудные жизненные ситуации, сопровождаемые эмоциями страха, тоски и отчаяния, могут при­вести к тяжелым соматическим состояниям: язвенной болезни, диабету, внезапной смерти от сердечного паралича при неожиданном и тяжелом горе и т. д. Они являются доказательством зависимости физиологических и соматических изменений от состояния центральной нервной системы. Другой разновидностью такого опыта являются, например, психогенная беременность, воспринимаемая как настоящая – на интенсивное желание быть беременной. Внимательные врачи, особенно врачи по внутренним бо­лезням, хирурги, педиатры, часто встречаются со случаями психогенного запора, атонии, полиурии, кожной эфлоресценции и т. д. и даже с зависи­мостью появления новообразований от психической жизни больного.

Кортиковисцеральная медицина Быкова и психосоматика Запада схо­дятся в том, что некоторые соматические нарушения и болезни могут быть вызваны психогенно. Кортиковисцеральная медицина, однако, заботится об анализе всех обстоятельств, чтобы психогенное происхождение было однозначно определено, тогда как психосоматика считает психогенными симптомами и нозологические единицы, в которых это очевидно не так. (Ка­шель при туберкулезе является проявлением – агрессивности!). Некри­тичность такого подхода показывают, например, исследования Кельфи, который совершенно серьезно исследовал гипноанализом воспоминания о пренатальных впечатлениях в период интраутеринной жизни.

Социоцентрическое направление обращает особое внимание на общественную, интерперсональную обусловленность жалоб больного. Аме­риканский психиатр Саливен определяет личность, как комплекс интер­персональных отношений, а психиатрию – как науку об этих отноше­ниях. Гораздо менее он интересуется другим возможным (более вероят­ным) основанием заболевания. Тем самым он становится скорее социологом и социальным психопатологом, чем психиатром. Психотерапевты этого на­правления приобретают теоретическое вооружение от некоторых авторов мотивационных теорий (Маслов, Батесон), которые в особенности утверж­дают, что больным является каждый человек, которому помешали в удо­влетворении какой-то жизненной потребности. А так как препятствия удо­влетворения потребностей находятся вне индивида, значит и источник его «болезни» – в болезни общества.

Таким образом, мы встречаемся в психотерапевтических школах этого направления с перемещением понятий болезнь и больной. Здесь бо­лезнь неправильно отождествляется с неудовлетворением потребностей, с жизненными трудностями, с конфликтами, с социальными маладаптациями. Эти психотерапевты убеждены в том, что больной в интерперсональных отношениях научился неправильно реагировать, на­учился неврозу. Поэтому он должен приобрести новый интерперсональ­ный опыт и освоить новые формы поведения, создать новые интерперсональ­ные отношения: «Во всех видах этиологической психотерапии, основной психотерапевтический принцип одинаков: реэкспозиция пациента при бо­лее выгодных условиях эмоциональных ситуаций, которые он в прошлом был не в состоянии преодолеть. Больной, которому мы должны оказать помощь, должен освоить коррективный эмоциональный опыт, способность исправить травматическое действие прошлого опыта». (Александер).

Принципы социоцентрической ориентации очень ясно выражены:

Психотерапия – это «вид социального переучивания», так как пси­хогенные расстройства являются результатом социального (интерпер­сонального) обучения. Они уверены, что «единая основа психотерапии дана единой целью – ресоциализацией пациента». (Под ресоциализацией в этом случае понимается достижение гармонии в отношениях ин­дивида в обществе).

Совершенно ясно, что кроме теорий мотивации здесь особенно действо­вали все психологические теории: теория поведения (интерперсональных отношений) и теория обучения (сравните Маурер, Шобен, Магарет, Вольпе). Поэтому в терапевтическом и диагностическом отношении психотерапия этого направления создает небольшую общественную группу, в которой и происходит интерперсональное переобучение.

Если бы

1. психогенные нарушения возникали действительно только в резуль­тате неправильной интерперсональной фиксации поведения, и если бы

2. психотерапия была возможна лишь в этом случае, то только тогда эта теория имела бы значение. Она действует только там, где является аде­кватным лечебным методом – при нарушениях социальной адаптации.

 

Современные психотерапевтические концепции

Кратохвил разделил их, в общем, довольно наглядно следующим образом:

1. Классическая глубинная психотерапия (Фрейд, индиви­дуальная психология Адлера и аналитическая психология Юнга).

2. Динамическая психотерапия (неоаналитики Горней, Саливен, Александер, Массерман, Морено, Роджерс).

3. Антропологическая психотерапия (Daseinanalyse Бинсвангера и жизненный анализ и логопсихотерапия Франкла).

4. Павловская психотерапия (Мясищев, Платонов, Давиденков, Лебединский, Мюллер-Гегеман и др.).

5. Бихевиоральная психотерапия (Айзенк, Вольпе).

6. Эклектицизм, синтетические и интегративные направле­ния.

Такое деление является только попыткой, которая старается втиснуть в одну схему совершенно различных авторов, так как невозможно в одной схеме правдиво отобразить огромное богатство направлений и индивидуаль­ностей, нередко чрезвычайно своеобразных.

Например, не совсем обычно видеть рядом Морено и Роджерса и т. д. Ссылаясь на книгу Кратохвила, попытаемся лучше наметить конкретно свое собственное представление теоретических принципов, из которых мы исходим:

Психотерапию мы характеризовали как продуманное психическое воздействие на расстройства организма при помощи раздражителей социальной интеракции, имеющих определенный смысл и значение. И хотя мы тем са­мым охарактеризовали психотерапию как таковую, но не определили ее цели, хотя она и кажется – ведь речь идет только о терапии – вполне понятной: устранение, излечение расстройства, болезненного симптома. Правда, есть существенная разница в том, если, скажем, «устранить» или «излечить». Если мы, например, устранили у больного навязчивую идею или фобию, это еще не значит, что мы его вылечили. Психотерапевтический успех может оказаться временным, так как могут возникнуть другие навяз­чивые идеи. По существу, дело касается двойной цели: избавиться от болез­ненного симптома или, как говорят, попытаться сделать реструктурацию, реориентацию личности пациента в целом и тем самым надолго устранить болезненные симптомы.

Но думаю, что и эта схема не отвечает полностью ни действительности, ни опыту.

Прежде всего, очень трудно, почти невозможно, провести реструктура­цию личности, особенно взрослых. Это вытекает из психологии самой лич­ности (смотри главу о личности). И, наконец, мы хорошо знаем, что и син­дром депривации, если не устранить его вовремя, становится часто по своим последствиям необратимым.

С другой стороны мы знаем, что возможна некоторая коррекция ре­акций личности, ее отношений, постулатов, иерархии ценностей. Такие коррекции, которые дают индивидуальным действиям нужное направле­ние, в смысле приемлемой адаптации к жизненной среде, могут иметь раз­ную глубину и длительность; это зависит от возраста, образования, метода, которым мы при коррекции воспользовались, от личности психотерапевта, от силы и продолжительности действия и т. д.

Но мы все-таки думаем, что ни «реструктурация», ни коррекция в боль­шинстве случаев (кроме всех случаев социальной маладаптации) не так уж необходимы. Нам известен целый ряд невротических жалоб и целый ряд расстройств другого рода, этиология которых не зависит ни от интерперсо­нальных отношений, ни от невротической личности. Но в таком случае не стоит проводить «социальное переучивание» или «изменять структуру лич­ности». Приверженцы социоцентрической психотерапии иногда возражают, что там, где не нарушены интерперсональные отношения, расстройства исчезают сами по себе, а если не исчезнут, то все равно ясно, что дело в нару­шениях интерперсональных взаимоотношений.

 

В качестве иллюстрации приведем здесь по крайней мере один пример: массивные невротические жалобы с вегетативным проявлением у женщины, появив­шиеся после неоднократного электрического шока в прачечной (плохая электриче­ская проводка). Недомогания продолжались в течение двух лет, пациентка ходила от одного врача к другому. И только абреакция и психотерапия под наркозом избавили ее от жалоб. Недомогания уже после одного сеанса исчезли без последствий и не появились и другие расстройства невротического характера, хотя мы наблюдали за пациенткой еще в течение 20 лет.

 

В нашей концепции, которую мы кратко назовем индивидуализиру­ющей психотерапией (личностной), исходим из фактов, что:

1. Психотерапия является психотерапией конкретного нарушения конкретной личности с конкретной историей жизни (включая некоторые конкретные социоэкономические условия), и что с этой конкретной лич­ностью мы устанавливаем конкретную психотерапевтическую взаимосвязь. Нужно принять во внимание индивидуальность личности, индивидуаль­ность нарушения, индивидуальность жизненной среды, а также и индиви­дуальность психотерапевтической взаимосвязи. В этом смысле – даже если мы это делаем на научной основе – психотерапия есть и останется искус­ством.

2. Осознание такой простой действительности требует строгой  индивидуализации при установлении контакта и психотерапевтического взаимоотношения, строгой индивидуализации и дифференциации применяемых психодиа­гностических методов и строгой дифференциации и индиви­дуализации психотерапевтических мероприятий.

Индивидуализация – это, прежде всего, требование адекватности и взаимной координации психотерапии во всех ее составных частях. Боухал и Кратохвил, у которых это стало принципом, говорят о синтетическом и дифференцированном подходе. Если мы предпочитаем термин «адекват­ный», то только потому, что хотим выразить факт необходимости: т. е. чтобы выбор диагностических методов отвечал, был в состоянии постигнуть бо­лезненный симптом, чтобы был ясным этиопатогенез и чтобы как диагнос­тика, так и сама психотерапия были адекватными конкретной личности и симптомам, которые имеются у больного.

3. Дело еще и в том, чтобы психотерапевтические контакты счи­тались с индивидуальностью пациента и одновременно давали ему возможность свободного выбора и развития. (Мы не принуждаем, например, стереотипно каждого пациента при коллективной психотерапии объяснять свои жалобы и их причины, неуместна и коллективная «исповедь» кого-либо из партнеров при матримониальных трудностях и т. п.).

4. Мы соблюдаем принцип экономии времени и труда: используем такие методы психотерапии или комбинации этих методов, чтобы устра­нить болезненные признаки в кратчайший срок. Практика показала, что сначала нужно обратить внимание на доминирующий симптом. Его устранение быстро генерализует чувство выздоровления, оно психоте­рапевтически очень выгодно.

5. Мы избегаем любой односторонней теории и психотерапевтического метода, будь они ригидны в своей теории, в своем подходе или методе (сравни психоанализ). Мы уверены, что каждое психотерапевтическое направление в отдельных конкретных случаях бывает обоснованным. Если вспомним, например, реактивное невротическое состояние после удара электрическим током, то нельзя сомневаться в том, что самое совершенное интерперсональ­ное переучивание (в том случае нечего переучивать) психотерапевтически бы не подействовало, точно так же, как не было бы действенным ликвидиро­вать расстройства, возникшие в результате нарушения интерперсональных матримониальных отношений – абреактивным методом лечения под нарко­зом. В одном случае один метод, в другом – иной – оказался бы неадекватным этиопатогенезу, виду расстройства и личности больного».  (Р. Конечный, М. Боухал, С. 361-370)