Мы продолжаем публикацию монографии главного психотерапевта МЗ Ставропольского края, заведующего кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО, директора Клиники пограничных состояний СтГМА, заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Игоря Викторовича Боева, любезно предоставившего на сайт свои материалы.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Боев И.В.

ЖЕРТВЫ ТЕРРОРИЗМА

(психология, психопатология и терапия)

Ставрополь

2003

Монография для преподавателей и студентов высших учебных заведений, врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, клинических психологов, социологов

 

I. Теоретическое обоснование взаимоотношений конституционально- психотипологических основ личности и характера психотравмирующей ситуации как условий возникновения посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) у жертв терроризма

II.    Краткая характеристика личностных психотипов в конституционально-континуальном пространстве.

III.  Современные краткие представления о психогенных расстройствах

 

IV. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР)

 

Последнее время и в литературе, и в клинике все чаще ведется речь о но­вой для нас диагностической категории «посттравматическом стрессовом рас­стройстве» (ПТСР), который является одним из наиболее глубоких и устойчи­вых во времени видов стресса.

ПТСР – это необычная для отечественной науки терминология: у нас до настоящего времени посттравматическими было принято называть главным образом нарушения психики, возникающие в результате черепно-мозговых травм. Хотя и в текстовом, и в смысловом выражении – наименования употреблялись и в нашей литературе: например, посттравматическое, реактивное состояние, травматический, контузионный, военный невроз, травматический невроз. Диагноз ПТСР имеет социальное звучание. В США, например, этот диагноз может быть основанием для компенсации, льгот, социальной помощи. В России пока здесь четкие позиции не определились. Однако, из-за нарастания локальных очагов ведения военных действий, локальных войн, этнических конфликтов, терроризма, приобретающего угрожающие размахи и, становящегося социальной реальностью нашей страны, с каждым годом интерес к изу­чению этих состояний возрастает.

Считается, что диагностическая категория ПТСР возникла в результате наблюдений, сделанных в период боевых действии США в Корее и позволив­ших выделить в руководстве DSМ-I [1952] группу «больших стрессовых ре­акций» – эти расстройства опреде­лялись как состояния, возникающие в ситуа­ции, когда индивид подвергается воздействию значи­тельной физической на­грузки или выраженного эмоционального стресса. Однако подобные расстрой­ства были известны и описывались гораз­до ранее. Кроме того, ПТСР не явля­ются последствиями только боевого стресса.

Характеризуя проявления посттравматического стресса у участников войны во Вьетнаме, Чак Дин приводит такие симптомы психологического плана, как неожиданные воспоминания о стрессовой ситуации, ночные кош­мары и «военные сны», тенденция исключить контакты с другими людьми, не­редко близкими, даже с семьей. Среди патопсихологических симптомов по­сттравматического стрессового расстройства – депрессия, гнев, плохой сон, кошмарные сны, постоянная усталость, неспособность к концентрации, изме­нения привычек в еде и сне, длительные головные боли, боли внизу спины, рас­стройства желудка, переживания чувства вины, недоверие к властям, проблемы в проявлении обычных дружеских чувств и эмоций, неконтролируемые воспо­минания и мысли, плохая память, тенденция к самоубийству, повышенная нер­возность, агрессивные реакции, раздражительность, замкнутость, злоупотреб­ление алкоголем и курением. Для посттравматического стрессового расстрой­ства характерны отсроченность возникновения симптомов и их нередкая устой­чивость во времени, относительно слабая подверженность коррекции медика­ментозного типа и психокоррекции.

В конце прошлого столетия в России впервые была создана система ока­зания психиатрической помощи в экстремальных условиях. Эффективное функционирование сложившейся системы отно­сится к периоду ведения воен­ных действии в рус­ско-японскую воину. Под руководством В.М. Бехтерева были разработаны основы орга­низации психиатрической помощи в условиях ло­кальной воины и подготовки медицинского пер­сонала.

Л.О. Даркшевич [1916] описывал травматический невроз у участников первой мировой воины. Он отмечал, что этиологический фактор «накладывает особую печать на те болезненные формы, которые развиваются в зависимости от травм, вызывающих психический шок».

Вопрос о последствиях психической травматизации, связанной с пережи­ваниями военного вре­мени, затрагивался и П.Б. Ганнушкиным [1927], выде­лившим 3 группы симптомов. К первой груп­пе он отнес возбудимость и раз­дражительность, выходящие за пределы астенической раздражи­тельности, объ­яснив эти расстройства наличием у пациентов в преморбиде эпилептоидной психопа­тии, перенесенной травмы головы или напряжен­ными условиями жизни. Ко второй наиболее распространенной группе симптомов П.Б. Ганнуш­кин отнес приступы депрессии либо довольно длительные и острые, либо более короткие и ин­тенсивные. Их возникновение обусловлено нали­чием соответст­вующей конституциональной осно­вы, естественной реакцией пациента на забо­лева­ние. или на какое-либо тягостное переживание, имеющееся в прошлом и время от времени всплывающее в сознании больного. Третью груп­пу симпто­мов представляли различные психоген­ные истерические расстройства, объяс­няемые, с одной стороны, наличием ранее неотреагированных психических травм, а с другой — соответст­вующей конституцией.

Многими отечественными учеными изучались психические нарушения возникающие вследствие стихийных бедствий. Исследование, проведенное Л.Я. Брусиловским и соавт., изучавшими последствия крымского землетрясения 1927г., явля­ется одним из наиболее полных и систематизированных. В своей работе они выделили «синдром землетрясения», включающий в себя такие фе­но­мены, как головокружение, ощущение колебаний почвы под ногами, сла­бость, пониженная работо­способность, тошнота, постоянная тревога, нару­ше­ния сна.

Изучению значения стихийных бедствий в этиологии нервных и психиче­ских расстройств посвящены работы Н.Н. Баженова.

Вторая мировая война с ее неисчислимыми жертвами и системой концен­трационных лагерей привела к возникновению таких видов психопато­логии, которые представляют собой отдаленные последствия психической травмати­зации. Врачи разных стран столкнулись с необходимостью ле­чения и социаль­ной реадаптации лиц, бывших в плену или депортированных в годы войны, у ко­торых сохранились стойкие нервно-психические расстройства.

В конце 40-х годов В.А. Гиляровский [1973] вы­двинул понятие о тимо­гениях, вкладывая в него представление о патогенном начале, воздействую­щем на чувства человека и приводящем к различ­ным клиническим состояниям, от­личая предла­гаемое понятие тимогенеза от широко распростра­ненного понятия психогенеза. Для диагностики последнего он считал необходимым наличие не аффекта вообще как чего-то беспредметного, а аффективного переживания с конкретным интел­лектуальным содержанием. Эти ценные теорети­ческие поло­жения В. А. Гиляровского опирались на огромный и уникальный материал, на­коплен­ный психиатрами во время Великой Отечествен­ной войны.

Во время ВОВ и после ее окончания симптома­тические психические рас­стройства у раненых стали объектом интенсивных исследовании. Одна­ко кли­ницисты изучали в основном отдаленные последствия хронического раневого процесса, возникавшие спустя 2–7 мес. после ранений, так как раненые в ост­ром периоде обычно не попадали в поле зрения психиатров, но предполагалось, что на ранних этапах эвакуации психические на­рушения у них возникали го­раздо больше, чем удавалось наблюдать в психиатрических больни­цах тыла [Столина Р.Е., 1945].

Изучая отдаленные психические последствия пребывания в концентраци­онных лагерях у быв­ших депортированных и военнопленных, В.М. Морозов [1958] описывал симптомы прогрессирующей астении и преждевременного старения как результат отдаленных последствий травматизации.

Японские ученые провели много исследований по выявлению психиче­ских нарушений у лиц, вы­живших после бомбардировок Хиросимы и Нага­саки. Были обнаружены психические расстрой­ства как психогенного, так и экзо­генно-органического характера. Работы последних лет по­казали, что распро­страненность тяжелых психиче­ских расстройств у этих лиц в 6 раз превышает популяционные показатели.

К концу 70-х годов была накоплена «критичес­кая масса» научных иссле­дований о воздействии различных ка­тастрофических психических травм (по­мимо боевых) на состо­яние здоровья человека. Были описаны:

— «патологическое горе» [Lindeman E., 1944],

— «синдром узников концентрационных лагерей» [Franki V., 1959; Niederland W.G., 1964],

— «посттравматический невроз выживших», или «посттрав­матическая пси­хологическая болезнь» [Leopold R.L., Dillon H., 1963],

— «синдром выживших» после различного рода катастроф [Niederland W.G., 1968; Lifton R.J., 1967];

— «синдром изнасилованных» [Burges A.W., Holmstrom L.L., 1974; Hiber­manE., 1976],

— «постэмоциональный синдром» [Poiso Y., Mouzen M.C., 1976],

— «синдром эмоциональной неустойчивости» [Wefrehs M.H., 1977] и другие.

При сравнении вышеуказанных состояний выяснилось, что, несмотря на различные виды и содержание катастрофических событий (участие в боевых действиях, землетрясения, наводне­ния, атомная бомбардировка, изнасилование и пр.) у людей раз­личных национальностей, с разной степенью жизнестойкости реагирование человека на катастрофу и ее последствия оказались в некоторых аспектах очень похожи.

Специфика, общность этиологии и несоответствие психичес­ких рас­стройств у пострадавших ранее известным нозологичес­ким формам позволили выделить их в качестве самостоятель­ного синдрома [Horowitz M.J. et al., 1980]. Данный синдром был включен в руководство по диагностике и статистике пси­хичес­ких расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-III) и обрел официальный статус под названием «пост­травматическое стрессовое расстройство» – ПТСР (post-traumatic stress disorder – PTSD) в группе тре­вожных рас­стройств [АРА, 1980].

Официальное признание данной диагностической категории позволило сосредоточить еще большие усилия ученых по углуб­ленному изучению по­следствий стресса и способствовать распространению концепции ПТСР в раз­витых странах мира. После изучения и полевых испытаний, проведенных 110 ин­ститутами в 40 странах мира под эгидой ВОЗ, данная категория была вклю­чена в V главу (психические и поведенческие расстрой­ства) международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 [WHO, 1989, 1992]. В разделе F-4: «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные рас­стройства» выделе­на специальная рубрика F-43 «Реакция на тяжелый стресс и на­рушения адаптации», в которой выделяются «острая реакция на стресс» (F-43.0), «посттравматическое стрессовое расстройство» (F-43.1) и «расстройства адаптации» (F-43.2). В качестве диагностических критериев приводятся сле­дующие:

А. Факт воздействия стрессорного события или ситуации ис­ключительно угро­жающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дист­ресс у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» агрессора в на­вязчивых реминис­ценциях, ярких воспоминаниях или повторя­ющихся снах либо повторное пере­живание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих стрессор или ас­социирующихся с ним.

В. Проявления у больного фактического стремления избе­гать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).

Г. Любое из двух:

1. Психогенная амнезия в отношении важных аспектов пе­риода воздействия стрессора (частичная либо полная).

2. Стойкие симптомы повышения психологической чувстви­тельности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные лю­быми двумя из следующих:

а) затруднение засыпания или сохранения сна;

б) раздражительность или вспышки гнева;

в) затруднение концентрации внимания;

г) повышение уровня бодрствования;

д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуа­ции или в конце периода стресса (начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может учи­тываться, но эти случаи должны быть с высокой степе­нью точ­ности зафиксированы отдельно).

Течение ПТСР может быть острым (1–3 мес.) или хрони­ческим. Появле­ние клинической симптоматики может быть от­срочено по времени после непо­средственного переживания трав­матического события на месяцы и даже годы. Интенсивность клинических проявлений ПТСР может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессорном воздействии окружающей больно­го среды.

Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптома­тики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний, а также физических послед­ствий травмы (в затяжных случаях пациент стано­вится фикси­рованным уже не на самой травме, а на ее последствиях, на­пример, инва­лидности). Как уже упоминалось, в силу особен­ностей человеческой пси­хики наименьшие последствия вызы­вают природные катастрофы (стихийные бедст­вия), а наибольшей по длительности и интенсивности оказывается реак­ция на человеческий стрессор (разбойное нападение, сексуальное наси­лие, тер­роризм).

Различают острые, хронические и отсроченные пост­травматические стрессовые расстройства. Острые ПТСР характери­зуются фиксацией на пере­житой травме, пониженной реактивнос­тью, когнитивными и вегетативными нарушениями, изменением настроения. Они возникают вслед за прекращением непосредствен­ного воздействия психотравмирующего фактора. Острые ПТСР могут либо постепенно редуцироваться, либо перейти в хроническую форму. Для хронических расстройств характерны такие симптомы, как внезапные на­плывы ярких образных воспоминаний, бессонни­ца, ночные кошмары, приступы паники, нарушения концентрации внимания и "провал" памяти, аутизация, эмоциональные на­рушения (вспыльчивость, повышенная раздражительность, гнев­ливость, чувство вины, стыд) [Спивак Л.И., 1990; Цыганков Б.Д., 1996].

По своему клиническому проявлению отсроченные ПТСР сходны с ост­рыми. Различие между ними состоит лишь во вре­мени возникновения. Отсро­ченные расстройства характеризуют­ся определенным периодом бессимптом­ного течения и, развива­ются спустя известное время после травматизации, кото­рое из­меряется иногда несколькими месяцами.

Со времени выделения PTSD в рамках DSM-III-R диагнос­тические крите­рии стрессовых расстройств продолжают интен­сивно изучаться и обсуждаться [Breslau N., David G.C., 1987; Orr S. P. et al., 1990]. Проблема воздействия травма­тического стресса на психичес­кое здоровье человека рассматривается с прямо противополож­ных точек зрения — от полного отрицания каких-либо нега­тив­ных эффектов до признания стресса в качестве основного этиологического фак­тора PTSD [Madakasira S., O'Brien K.F.,1987]. Ряд исследователей высказывают сомнения по поводу суще­ствования стрессоров, которые обязательно приводят к PTSD [Breslau N., Davis G.C., 1987]. С другой стороны, извест­ны группы стрессоров, воздействие которых приводит к разви­тию тяжелой психической патологии практически в 100% слу­чаев (пытки).

Одним из основных направлений теоретических дискуссий является вы­яснение той роли, которую играют различные травмирующие жизненные со­бытия в генезе психических расстройств. Шоковые психотравмирующие фак­торы отли­чаются большей силой и внезапностью воздейст­вия. Как правило, они связаны с угрозой жизни или благополучию, воздействуют непосредст­венно на инстинкт самосохранения и практически неиз­бежно вызывают те или иные психические нару­шения [Вахов В.П., 1995].

Ряд исследователей подразделяют патогенные факторы на внешнюю аг­рессию и эмоциональную травму. Внешняя агрессия характеризуется вне­запной непредвиденной опасностью и угрозой смерти и считается достаточно обосно­ванной причиной возникновения ПТСР. W. Sargant, E. Slater подчеркивали зна­чимость внеш­ней агрессии, утверждая, что при определенных обстоятельствах, когда люди сильно травмирова­ны «никто не обладает иммунитетом». По мне­нию В.В. Ковалева [1979], шоковые психотравмирующие факторы ввиду не­по­средственного их воздействия на инстинктив­ную и низшую аффективную сферы не осознают­ся в полной мере и в силу быстроты их действия не вызы­вают сознательной интрапсихической пе­реработки их содержания и значения. Подобные шоковые психотравмирующие факторы, типа захвата в заложники, вызывают особенно драматические последствия у представителей диапазона ПАЛ, у которых преобладает инстинктивная деятельность. Некоторые авторы в качестве психотравмирующего фактора выделяют недос­таточную информированность, необученность, неопытность пострадавших в экстремальных условиях и восприятие ин­дивидом ситуации как необычной, что и вызывает патологическую стресс-реакцию. Причем, по мнению И.М. Ха­венаар и соавт. [1995], изучавших последствия чернобыльской катастрофы, уровень стресса в очень значительной степени может оп­ределяться воздейст­вием имеющейся информа­ции, а не уровнем реальной опасности.

Ф.И. Иванов [1970], исследующий психогенные психозы в период ВОВ, признавал весьма важным в развитии этих состояний характер психотравмирующего воздействия — его внезапность, темп, повторяемость и жизненную значимость. Предрасполагающими факторами, по его мнению, могли слу­жить перенесенные в прошлом травмы черепа, нейроинфекции, а также лично­стные особенности заболевших. И другими авторами отмечает­ся зависимость клинической картины от характе­ра психотравмы — была она острой или хро­нической, непосредственной или потенциальной, а также от ее содержания [Ковалев В.В., Асанова Н.К., 1979; Морозова Н.Б., 1994; Вострокнутов Н.В., 1995].

Помимо самой травмы существуют также до­полнительные факторы, оп­ределяющие в извест­ной мере то, как индивидуум переживает получен­ную травму. Важным внутренним условием воз­никновения реактивных состояний является на­личие особых черт личности [Ганнушкин П.Б., 1927; Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1979; Каменченко П.В., 1992; А.В. Кочергина, 2000; Н.В. Куксова, 2002; Т.Е. Никитина, 2003; О.И. Боев, 2003].

По мнению зарубежных авторов, существует множество и других факто­ров, влияющих на возникнове­ние ПТСР. V. Charlot, H. Giover, J.O. Buchbinder [1980] особо выделяют такие, как чувство изоляции, потеря доверия к властям, чувство ви­ны перед погибшими. B.K. Jordan указал на этиологи­ческую значи­мость преморбида и социальной сре­ды, которая окружает пострадавшего. Важ­ным этиологическим фактором является невозможность заключить свои пере­живания в рамки прежних схем. Агрессия может разрушить нормы и ценности индивида, на базе которых он строит свое представление о самом себе, о мире и о своем месте в нем. Разрушение прежних пред­ставлении по F. Weil [1982], вызывает смя­тение, гнев и неуверенность в себе.

Важным внутренним детерминирующим фактором стрессовых реакций, определяющим и их неоднозначную зависимость от характера внешних воздей­ствий, является фактор типологического склада личности. В зависимости от ти­пологического склада личность оказывается предрасположена к одним или другим видам стрессовых реакций или же способна проявлять значительную устойчивость к внешним влияниям.

В работах П.И.Сидорова, С.В. Литвинцева, М.Ф. Лукманова [1999] ука­зывается, что ближай­шие первичные реакции в ответ на острое стрессовое воз­действие наиболее благоприятными были у гипертимных, неус­тойчивых и кон­формных личностей. Однако именно среди них чаще развивались ПТСР в отда­ленном периоде. В противопо­ложность тому, наличие шизоидной, сенситивной, астеноневротической, лабильной и психастенической акцентуации более пред­располагало к затяжному течению в ближайшем пе­риоде, тогда как ПТСР в катамнезе при названных типах ак­центуаций развивались реже. Эпилептоидная акцентуация спо­собствовала затяжному развитию, а в отдаленном периоде ПТСР зависела от преобладающих копинг-стратегий. Затяжное тече­ние в зна­чительной мере обусловливалось стратегиями избега­ния, установками на изме­нение ситуации и «бегство» из нее или на отказ от преодоления трудностей. Протест, возмущение, на­правленность аффекта на окружающих являлись пре­диспозицией к развитию дезадаптации в отдаленном периоде. Наконец, мрач­ность прогноза, направленность тревожных опасений в будущее, самообвине­ние и аутоагрессивные тенденции ухудша­ли прогноз как ближайших, так и от­даленных исходов [Сидоров П.И., Литвинцев С.В., Лукманов М.Ф., 1999].