Мы продолжаем публикацию монографии главного психотерапевта МЗ Ставропольского края, заведующего кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО, директора Клиники пограничных состояний СтГМА, заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Игоря Викторовича Боева, любезно предоставившего на сайт свои материалы.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Боев И.В.

ЖЕРТВЫ ТЕРРОРИЗМА

(психология, психопатология и терапия)

Ставрополь

2003

Монография для преподавателей и студентов высших учебных заведений, врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, клинических психологов, социологов

 

I. Теоретическое обоснование взаимоотношений конституционально- психотипологических основ личности и характера психотравмирующей ситуации как условий возникновения посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) у жертв терроризма

II. Краткая характеристика личностных психотипов в конституционально-континуальном пространстве.

III.   Современные краткие представления о психогенных расстройствах

IV.   Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР)

 

V. Феноменологическое описание психологических и психопатологи­ческих реакций у жертв терроризма (заложничества)

Изучение любого явления начинается с диагностики. Диагностика – про­цесс распознавания явления во всем много- и своеобразии с оценкой индивиду­альных биологических, психологических и социальных особенностей. Диагно­стика – одна из специфических форм познания [Бухановский А.О., 1999]. Как познание диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю логику и соответствовать определенным принципам. Ос­новным принципом на сегодняшний день можно считать феноменологический принцип, который был введен немецким психиатром и психологом Карлом Яс­персом в начале ХХ века. В основе феноменологического подхода лежит поня­тие «феномена». Феноменом обозначают любое индивидуальное целостное психическое переживание, которое должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Поэтому, начав изучение такого явления как посттрав­матические стрессовые расстройства, мы посчитали целесообразным, в первую очередь, детально остановиться на первом этапе диагностического процесса, задачей которого является – выделение и феноменологическое описание разно­образных признаков изучаемого явления, в частности, феноменологическое описание начальных реакций в картине формирования ПТСР. Напомним, что испытуемые были обследованы в первые же дни после пребывания в ситуации заложничества, и всех признаков (по классификации МКБ-10), соответствую­щих сформированному целостному посттравматическому стрессовому рас­стройству у них отмечено не было. Динамические клинические, психологиче­ские и психофизиологические исследования заложников на протяжении 4-х лет позволили выделить лиц, у которых сформировались простые или сложные, стойкие или нестойкие по своей структуре посттравматические стрессовые рас­стройства. Патогенетический анализ психологических переживаний проводился с позиций концепций отношений личности отечественных психологов и психиатров В.Н. Мя­сищева и А.Ф.Лазурского.

В основу понимания феноменологических проявлений на психологиче­ском уровне у испытуемых, переживших терроризм в виде заложничества были положены два критерия:

1-й – конституционально-типологическая личностная предиспозиция в виде места расположения пострадавшего в конституцио­нально-континуальном пространстве: психологическая норма-акцентуация, пограничная ано­мальная личность;

2-й – характер психотравмы, изменяющей отношения лич­ности.

Опираясь на указанные критерии проведена попытка дифференциации лиц с признаками информационно-стрессовых поражений, которая отчетливо продемонстрировала психологические различия в переживаниях испытуемых.

Так, лица с признаками ПТСР, перенесшие острый информационный стресс в результате акта терроризма и попадания в ситуацию заложничества, отреагировали на стрессовую ситуацию всплеском ярких, отчетливых реакций, соответствующих личностному базовому психотипу, окрашенных, в первую очередь, вегетативной неустойчивостью, которая обусловлена резким повы­шением уровня конституциональной тревоги. Вегетативные нарушения отли­чаются необычайно широким спектром и глубиной проявлений. Отмечается также появление у всех испытуемых реакций, присущих истерическому типу реагирования, причем, наряду с преобладанием интравертированности, что является признаком, указывающим на вероятностную личностную дисгармо­ничность, а также настораживающим фактором при попытке дальнейшего про­гноза развития ПТСР. Подобное взаимосочетание отражает попытку индивидуума приспособиться и пережить травматичную ситуацию. Это происходит за счет устранения тревоги путем соматизации и одновременного вытеснения ее с формированием поведения, характерного для истерической личности, когда от­ветные реакции осуществляются за счет появления соматической симптома­тики, которая позволяет рационально объяснить затруднения и, во-вторых, за счет возникновения различной психопатологической симптоматики невротиче­ского уровня.

Психологические реакции испытуемых, переживших хронический ин­формационный стресс, отличаются меньшей выраженностью, но большим разнообразием. Это, возможно, обусловлено тем, что реакции лиц, переживших острый стресс, более идентичны, а реакции, развивающиеся под воздействием длительного стрессора, постепенно обнажают личностные конституционально обусловленные особенности. На первом плане у этих испытуемых оказываются нарушения, характерные для невротической субдепрессии, отличающейся некото­рой сглаженностью. Все испытуемые переживают подавленное настроение, от­личающееся невеселостью, угрюмостью, безрадостностью; жалуются на разби­тость, заторможенность, вялость, слабость, слезливость, недовольство собой и окружающими. Аффект тоски носит «матовый», стертый характер, но не рас­пространяется на будущее. Испытуемые жалуются, что им скучно, грустно, «тяжело на душе». Расстройства сна проявляются, в основном, в виде трудно­сти засыпания, а по утрам отмечаются трудности просыпания, ощущение вяло­сти и разбитости (постсомнические нарушения). Все жалобы больных сопро­вождаются стойкими вегетативными расстройствами, среди которых преоб­ладают: повышение артериального давления, спастическое состояние кишеч­ника. Указанная симптоматика сочетается с ощущением физической слабости, раздражительности, что позволяет предполагать формирование признаков асте­нической депрессии. При этом уровень как конституциональной, так и невроти­ческой тревоги остается в верхних границах нормы.

При сравнении лиц с признаками ПТСР и, относящихся к контрольной группе, отчетливо выделены показатели, позволяющие проводить достоверную диагностику лиц с признаками острого информационного поражения. На пер­вом плане, как уже указывалось выше, яркие и глубокие реакции, спаянные с вегетативными нарушениями, а также реакции, характерные для истерического типа реагирования.

На основании сравнительного анализа, проведенного между контрольной группой и группой лиц с признаками хронического информационного пораже­ния, можно выделить диагностически значимые реакции, характерные для ис­следуемой группы: обсессивно-фобические реакции широкого спектра, реакции невротической депрессии.

Говоря о выборке акцентуантов с признаками ПТСР, из числа постра­давших, можно свидетельствовать о том, что их реакции, в ответ на воздейст­вие острого информационного стрессора, носят глубокий и очерченный харак­тер. На первом плане у них оказываются психологические реакции, «спаян­ные» с вегетативными нарушениями. Отмечаются ярко выраженные реакции со стороны всех систем организма: желудочно-кишечный тракт – усиление перистальтики кишечника (диарея, колиты), тошнота, ощущение тяжести в области желудка, рвота; дыха­тельная система – одышка, затруднения вдоха, аритмичность дыхания, ощуще­ния недостатка воздуха; сердечно-сосудистая система – повышение артериального давления, тахикардия, аритмия; мочеполовая система – учащение мочеиспускания, расстройства менструаль­ного цикла, либидо. Особое место среди вегетативных нарушений занимают расстрой­ства сна, в виде постоянной сонливости днем и упорной бессонницы ночью. Также выступают болевые симптомы в рамках истерического реагирования, которые имеют различный характер и разнообразную локализацию – кардиолгии, болевые ощущения в области туловища, цефалгии; речевые расстройства представлены заиканием и афонией.

 Среди психопатологических симптомов можно выделить следующие: понижение порогов чувствительности, проявляющееся психической гиперестезией (как нарушения ощущений); нарушения памяти, представленные гиперм­незией (непроизвольное оживление памяти, повышение способности воспроиз­ведения, вспоминания давно забытых событий прошлого, незначительных и неактуальных в настоящем), и скотомизацией (выпадение из памяти от­дельных неприятных, неприемлемых для личности событий и фактов, возни­кающее у лиц, преморбидно не имеющих истерических черт характера). Воз­можно, именно скотомизацией можно объяснить такое явление ПТСР как дис­торсии – паралогические комплексы (аффект-идеи, характерные для аутистиче­ского мышления) – высказывания некоторых заложников в пользу правильно­сти действий террористов, обоснованности их холодной жестокости. При этом протестные действия в период заложничества, провоцировавшие конфликты и угрозу агрессии со стороны террористов, характерны именно для этой катего­рии заложников. Навязчивые сомнения с мучительной неуверенностью в пра­вильности и завершенности своих действий, сверхценные идеи виновности вы­ступают как нарушения содержания мышления; тревога (эмоциональная реак­ция, характеризующаяся внутренним волнением, беспокойством, стеснением и напряжением, боязливым ожиданием надвигающейся беды), эмоциональная ла­бильность (быстрая и частая смена полярности эмоций), слабодушие (невоз­можность сдержать внешние, контролируемые волевым усилием, проявления эмоциональных реакций до слезливости) – как проявления эмоциональных нарушений; рас­стройства волевой сферы – анорексия (угнетение пищевого инстинкта), сниже­ние либидо (угнетение полового влечения), тревожно-депрессивная гиперкине­зия (ажитация) и нарушения внимания, представленные рассеянностью, исто­щаемостью и отвлекаемостью. Нельзя не отметить отчетливо наблюдаемое повышение уровня ситуационной и конституциональной тревоги. Подобное повышение дает толчок к тому, что тревога соматизируется, отличаясь чувст­вом неопределенной угрозы, диффузными опасениями, а в дальнейшем сменя­ется «животным» страхом. Ощущение тревоги распространяется как на меж­персональные отношения, так и на процессы, происходящие в собственном организме с последующими ипохондрическими переживаниями.

Также следует выделить психопатологические реакции, относящиеся к астеническому синдрому: раздражительность, повышенная утомляемость и ис­тощаемость нервно-психических процессов, нетерпеливость, быстрое истоще­ние целенаправленной активности, падение физической трудоспособности, аф­фективная лабильность, с преобладанием дистимического настроения.

Пребывание в психотравмирующей ситуации для представителей реги­стра ПАЛ также обернулось рядом психологических и психопатологических реакций. Однако их ответные реакции имеют несколько иной характер, чем реакции акцентуантов из той же выборки испытуемых. Одним из отличий явля­ется то, что реакции представителей ПАЛ, в ответ на воздействие острого стрессора, носят характер психопатологических симптомов, которые с боль­шим трудом можно отнести к какому-либо определенному психопатологиче­скому синдрому, т.е. они носят диффузный и, на первый взгляд, достаточно по­верхностный характер. Среди психопатологических реакций следует выделить следующие: нарушения ощущений, представленные психической гипестезией, связанной с повышением порога чувствительности (заметим, что у акцентуан­тов было отмечено снижение порога чувствительности); нарушения восприятия – психосенсорные расстройства в виде нарушения восприятия течения времени и последовательности развития событий (тахи- и брадихронии); нарушения па­мяти – гипомнезия (частичное выпадение из памяти событий, фактов, явлений, проявляющаяся слабостью воспроизведения дат, имен и т.п.), аффектогенная амнезия (пробелы памяти, возникающие по механизму вытеснения аффективно насыщенных индивидуально неприятных и неприемлемых личностью событий, а также событий, совпавших во времени с сильным потрясением) и анэкфория (неспособность к произвольному вспоминанию тех или иных фактов, событий, которые извлекаются из памяти только после подсказки); нарушения мышления – расстройства содержания мышления (навязчивые воспоминания, навязчивые тики, агорафобии (боязнь открытых пространств), монофобии (боязнь одино­чества), гамартофобии (страх совершить недостойный поступок) и нарушения формы ассоциативного процесса в форме замедления темпа; тоска (эмоцио­нальное состояние с преобладанием грусти, подавленности и угнетением всех психических процессов), тревога как проявления эмоциональных расстройств; нарушения волевой сферы, представленные анорексией, снижением либидо, ги­побулией (снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающееся регрессом ее мотивов) и дипсоманией (стремление к употреблению спиртных напитков) в форме навязчивых влече­ний, а также нарушения внимания – рассеянность, сужение объема и тугопо­движность внимания.

Среди расстройств вегетативных функций следует выделить следующие: чувство нехватки воздуха, спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжа­тия гортани, задержки мочеиспускания, тошнота, лабильность пульса, колеба­ния артериального давления, головокружения, нарушения менструальной и половой функций, боли в суставах (артралгии), в области печени (гепаталгии), желудка (гастралгии). В отличие от вегетативных нарушений акцентуантов из этой же выборки пострадавших, значительное место занимали нарушения зре­ния в виде сужения полей зрения, амблиопии (снижение остроты зрения), асте­нопии (повышенная утомляемость зрения) и двигательные расстройства, пред­ставленные дрожью, вздрагиваниями, неуверенностью и шаткостью походки, спазмами, различной интенсивности, гладкой мускулатуры пищевода, вызы­вающих то «истерический комок», то ощущение «затруднения» при прохожде­нии пищи.

Обращает на себя внимание тот факт, что при повышении уровня консти­туциональной тревоги, уровень ситуационной тревоги у представителей реги­стра ПАЛ остается в рамках верхней границы нормы, что, соответственно, при­дает тревоге несколько иную окраску – тревожные опасения сочетаются с вы­сокой склонностью к образованию навязчивых страхов, а нейросоматические ощущения отличаются внешней изменчивостью с тенденцией к их углублению и стабилизации. Столь своеобразное изменение в соотношении конституцио­нальной и ситуационной тревоги подтверждает наше предположение (1999 г.) о том, что информационно-стрессовые факторы способны актуализировать конституциональные механизмы эндогенеза у представителей пограничной аномальной личности как промежуточного диапазона в конституционально-континуальном пространстве между нормой – акцентуациями и психопатиями.

 

Таблица 1.

Первичные психологические и психопатологические реакции в ответ на воздействие острого информационного стрессора у представителей различных диапазонов конституционально-континуального пространства личности: диапазон психологической нормы-акцентуации, диапазон пограничной аномальной личности.

Диапазон нормы-акцентуации	Диапазон ПАЛ
Фрагментарные и абортивные вегетативные нарушения, «спаянные» с психологическими реакциями
·        усиление перестальтики кишечника (диарея, колиты), тошнота, ощущение тяжести в области желудка, рвота ·        одышка, затруднения вдоха, аритмичность дыхания, ощущение недостатка воздуха ·        повышение артериального давления, тахикардия ·        учащение мочеиспускания, расстройства менструального цикла ·        расстройства сна, в виде постоянной сонливости днем и упорной бессонницы ночью ·        болевые ощущения в области сердца, спины, головные боли ·        речевые расстройства – заикание и афония	·        чувство нехватки воздуха, спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани ·        задержка мочеиспускания ·        тошнота ·        лабильность пульса, колебания артериального давления, головокру-жения ·        нарушения менструальной и половой функций ·        сужение полей зрения, амблиопии, астенопии ·        двигательные расстройства, пред-ставленные дрожью, вздрагивании-ями, неуверенностью и шаткостью походки ·        артралгии, гепаталгии, гастралгии, головные боли
Вегетативные нарушения, «спаянные «спаянные» с психологическими реакциями
·        психическая гиперестезия ·        гипермнезия ·        скотомизация ·        навязчивые сомнения с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий ·        сверхценные идеи виновности ·        эмоциональная лабильность ·        слабодушие ·        анорексия ·        снижение либидо ·        ажитация ·        рассеянность, истощаемость и отвлекаемость внимания ·        повышение уровня ситуационной и конституциональной тревоги	психическая гипестезия ·        тахи- и брадихронии ·        гипомнезия ·        аффектогенная амнезия ·        анэкфория ·        навязчивые воспоминания ·        агорафобии ·        монофобии ·        гамартофобии ·        замедления темпа мышления ·        тоска ·        анорексия ·        снижение либидо ·        гипобулия ·        дипсомания ·        рассеянность, сужение объема и тугоподвижность внимания ·        повышение уровня конституцио-нальной тревоги

 

Результаты представляют собой достаточно демонстративное подтвер­ждение того факта, что у представителей диапазона пограничной аномальной личности в ответ на острый информационный стресс в первые 7 дней наблю­даются глубинные психобиологические реакции, относящиеся к более раннему эволюционному периоду формирования человека. Другими словами, у предста­вителей ПАЛ наблюдается тенденция к архаичным типам реагирования. В то же время у представителей диапазона психологической нормы-акцентуации в ответ на острый информационный стресс, начальные признаки древнего психобиологического реагирования сочетаются с доминирующими психологическими пережива­ниями, соответствующими конституционально-психотипологическим личностным особенностям.

Известно, что в особых об­стоятельствах каждый личностно-характероло­гический тип может выявиться во всей своей полноте. Обычно это случается, когда какая-либо психическая травма или трудная жизненная ситуация, адресо­вана к «месту наименьшего сопротивления» данного психотипа. С учетом влияния личностного фактора в формировании посттравматического стрессо­вого расстройства, для более детального изучения интересующей нас группы (пострадавшие с признаками ПТСР, перенесшие острый информационно-пси­хологический стресс в результате акта терроризма и пребывания в ситуации за­ложничества и испытуемые были разделены по степени детерминированности конституционально-психотипологических особенностей на 4 группы: с циклоидной структурой психотипа циклоиды, с шизоидной, с истероидной и эпилеп­тоидной структурой психотипа двух диапазонов конституционально-континуального пространства – диапазон психологической нормы-акцентуации и диапазон ПАЛ.

Так у пострадавших, относящихся к акцентуантам шизоидного типа, в ответ на острый стресс на первый план выступили психологические реакции, «спаянные» с вегетативными расстройствами. Характерной особенностью были реакции, затрагивающие все системы орга­низма: со стороны желудочно-кишечного тракта – изменение стула (диарея), появление колитов, сниже­ние аппетита, тошнота, ощущение тяжести в области желудка, рвота; со сто­роны дыхательной системы – одышка, затруднения вдоха, аритмичность дыха­ния, ощущения недостатка воздуха; сердечно-сосудистой системы – повышение артериального давления, тахикардии, аритмии; мочеполовой системы – учащение мочеис­пускания, расстройства менструального цикла (обильные, учащенные менст­руации (меноррагии и полименоррагии), боли во время менструаций (дисмено­рея), снижение либидо; со стороны скелетно-мышечной системы – боли в об­ласти спины. Головные боли отличаются силой и продолжительностью. Рас­стройства сна представлены в виде упорной бессонницы ночью.

 Наряду с вегетативными нарушениями отмечены отдельные, нестойкие симптомы астенического психопатологического симтомокомплекса: повы­шенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, как результат – исто­щаемость произвольного внимания и его концентрации, нарастание рассеянно­сти, отвлекаемость, затруднения сосредоточения. Отмечаются проявления де­фицита внимания – нетерпеливость, склонность отвечать не задумываясь, не выслушав до конца вопроса, частый переход от одного незавершенного дейст­вия к другому, склонность терять необходимые вещи, мешать другим и «при­ставать к окружающим». Среди расстройств памяти следует выделить аффекто­генную амнезию, функциональные затруднения запоминания и активного вспо­минания, что сочетается с затруднениями осмысления содержания беседы. В поведении проявляются нетерпеливость, быстрое истощение целенаправленной активности, недоведение начатого до конца. Падает физическая и умственная трудоспособность. Наряду с аффективной лабильностью, раздражительной сла­бостью в сочетании с гиперестезией, отмечается повышение уровня конститу­циональной тревоги, что приводит к заострению таких черт характера как пес­симизм, замкнутость, молчаливость, застенчивость, чрезмерная серьезность, неуверенность в себе, в своих силах, сенситивность, ипохондрическая фиксация на неприятных нейровегетативных и нейросоматических ощущениях. В обычной ситуации люди данного типа легко отождествляют себя с другими людьми и отдельными аспектами своего бытия. Под воздействием острого стрессора это отождествление нару­шается в связи с изменениями в системе установившихся связей, что воспри­нимается как катастрофа, как угроза разрыва симбиотических связей и – вызы­вает тревогу. Пострадавшие выглядят как ушедшие в себя и избегающие обще­ния субъекты. Однако, в этот момент они как никто нуждаются в глубоких и прочных контактах с окружающими. Внешняя уединенность и отгороженность отра­жают стремление избежать разочарования. Они испытывают потребность при­влечь и удержать внимание окружающих, дорожат их оценкой, стремятся при­обрести и сохранить их близость, что провоцирует фрагменты истерического поведения. Признаки истерического типа реагирования следует расценить прогностически как неблагоприятные, поскольку они не составляют личностную структуру акцентуантов с шизоидным психотипом. Акцентуанты-шизоиды ощущают себя ответственными за судьбы других. Для них ока­зываются характерными реакции, сопровождающиеся чувством вины, гневом, направленным на себя и абортивными проявлениями аутоагрессии.

Подобный полиморфизм психологических и психопатологических реак­ций наряду с заострением отдельных личностных особенностей указывает на вероятностно малоблагоприятный прогноз в отношении синдромального фор­мирования ПТСР.

Психологические реакции акцентуантов истероидного типа, в анало­гичной ситуации отличаются выраженностью расстройств чувствительности и вегетативных функций. Однако, следует заме­тить, что их реакции не носят столь глубокий характер, как реакции испытуе­мых вышеуказанной группы. В психологическом и психическом здоровье пострадавших на первый план вы­ступают болевые симптомы в рамках истерического реагирования, которые имеют различный характер и разнообразную локализацию – тактильная, темпе­ратурная и болевая гиперестезии, болевые ощущения в области сердца, же­лудка, мочевого пузыря, головные боли (чаще в виде обруча, стягивающего лоб и виски), различные спазмы гладкой мускулатуры пищевода, вызывающие то «истерический комок», подкатывающийся к горлу, то ощущение затрудне­ния в прохождении пищи по пищеводу; частые рвоты; одышки и чувство не­хватки воздуха, вздутия кишечника, диарею, тахикардии, лабильность пульса, повышение артериального давления, снижение либидо. Среди отмечаемых расстройств следует вы­делить речевые, в частности, – заикание и афонию. Менее выраженными оказы­ваются двигательные расстройства, представленные дрожью всего тела, вздрагиваниями конечностей, неуверенностью и шаткостью в походке.

 Среди психопатологических расстройств преобладают: фобии, психо­генные амнезии, эмоциональная лабильность, аффективно-непоследовательное мышление.

 Весьма важным на наш взгляд является тот факт, что характерные для истерической личности черты – эгоцентризм, кажущаяся нарочитость, демонст­ративность, жажда внимания и восхищения, требование признания и сочувст­вия, переместились с авансцены клинико-психологических проявлений за «ку­лисы», уступив место в интерперсональном общении, таким чертам как осмот­рительность, уступчивость, ориентация на мнение окружающих и подчинение, приверженность к соблюдению общепринятых правил и норм поведения в пер­вые дни после перенесенного заложничества. Следовательно, для акцентуан­тов истероидного типа в ответ на воздействие острого информационного стрес­сора характерно было временное «сглаживание» личностно-характерологиче­ских особенностей, что, возможно, и помогло им не столь болезненно пере­жить информационный стресс. В последующем же, когда испытуемые осознали исчезновение реальной угрозы их жизни и здоровью, то на первое место в структуре переживаний стали вы­ступать личностно-характерологические особенности, которые и определяли в дальнейшем вектор и содержание психопатологических переживаний.

Острая информационно-психологическая травма у эпилептоидных ак­центуантов привела к развитию глубоких психологических переживаний. Пси­хологические реакции, выступившие на первый план, оказались тесно связан­ными с вегетовисцеральными расстройствами, в первую очередь, – это сер­дечно-сосудистые нарушения (сердцебиения, ощущения сжатия и болей в об­ласти сердца), мышечные, суставные и головные боли, потливость, похолода­ние конечностей, нарушения сна. Параллельно отмечается резкий подъем уровня конституциональной тревоги с нейросома­тизацией. Клинико-психологическая тревога проявляется ощущением неопре­деленной угрозы, характер и время которой не поддаются предсказанию, диф­фузными опасениями и тревожным ожиданием, которые в дальнейшем сменя­ются страхом. При этом наблюдаются: утрата интересов, ощущение безразли­чия, затруднения межличностных связей, недостаток побуждения к активной деятельности, подавленность влечений, застенчивость и чрезмерная серьез­ность. Ощущение угрозы переносится с межперсональных отношений на про­цессы, происходящие в собственном организме. Обостряется озабоченность своим физическим состоянием, неверие в благополучный исход, пессимизм, что сопровождается умеренно выраженной ригидностью мышления, поведения по от­ношению к внешним воздействиям, которая окружающими воспринимается как несговорчивость и упрямство. В соматических жалобах преломляется ощуще­ние угрозы и недостаточности внимания со стороны окружающих, наконец, неудовлетворенная симбиотическая тенденция. Значимость переживаний под­черкивается связью с жизненно важными функциями органов и систем орга­низма. Наряду с вышеперечисленным отмечается повышенная возбудимость, раздражительность в сочетании с быстрой истощаемостью и утомляемостью, повышенная чувствительность к различным раздражителям, к ощущениям внутренних органов, слезливость, обидчивость, снижение настроения. Указан­ные симптомы являются признаками астенического психопатологического симптомокомплекса, который на начальных этапах осложняется присоедине­нием переживаний истерического типа вплоть до сочетания с истерической симптоматикой. Отмечается стремление одновременно ориентироваться на внешнюю оценку (с вытеснением отрицательных сигналов, исходящих из ок­ружения) и наряду с этим, – ощущение враждебности со стороны окружаю­щих. В результате, на первый план личностных переживаний выступают недоверчивость и подозритель­ность вплоть до гетероагрессивности, которые подавляются при осуществлении широких социальных контактов, но при более тесных – отчетливо актуализи­руются вновь. Необходимо подчеркнуть, что упорные соматические жалобы используются ими для манипуляции мнением и поведением окружающих.

Следовательно, в первый период после воздействия острого информаци­онно-социального стрессора у эпилептоидных акцентуантов мы наблюдаем одновременное возникновение глубоких психологических переживаний, соче­тающихся с психопатологическими симптомами, которые уже на уровне пато­логический реакций имеют тенденцию к синдромальному структурированию. Подобная тенденция патокинеза психологических и психопатологических при­знаков не вызывает оптимизма в отношении прогноза синдромального этапа форми­рования ПТСР.

Пребывание в психотравмирующей ситуации для циклоидных акценту­антов не обернулось столь яркими психологическими реакциями, как для представителей вышеуказанной группы. В пер­вую очередь, отмечается снижение порога возбуждения в отношении стиму­лов, вызывающих тревогу, что нашло отражение в появлении таких признаков как беспокойство и тревога за собственное здоровье, за близких и родных, не­уверенность при общении с окружающими, нетерпеливость, непоседливость и нерешительность. Ярко выраженным оказывается ощущение внутренней на­пряженности, готовности к возникновению какой-либо неожиданности, непри­ятности, которые, однако, не расценивается еще как угрожающее. Последнее, с нашей точки зрения, обусловлено высоким уровнем природного оптимизма. По мере нарастания внутренней напряженности отмечаются затруднения в выде­лении сигнала из фона, т.е. в дифференцировании значимых и незначимых раз­дражителей. Появляется стремление удержать в центре внимания даже несуще­ственные факты, учитывать и предвидеть даже маловероятные возможности. Снижается способность выделить в совокупности фактов действительное и реально важное, абстрагироваться от малозначительных деталей. Изменяю­щееся нормальное соотношение между значимыми сигналами и фоном ведет к тому, что фон утрачивает нейтральность, круг стимулов получающих эмоцио­нальную значимость, неограниченно расширяется. Это обусловливает недоста­точную способность к концентрации внимания, сомнения и колебания при не­обходимости принять решение, неуверенность по поводу прогнозирования возможных последствий. В этот период каждый новый стимул начинает вос­приниматься как угрожающий. В результате травмирующая ситуация не оцени­вается достаточно определенно, что ведет к усилению тревожности. Отмеча­ются нарушения, характерные для круга расстройств истерического реагиро­вания. Испытуемые стремятся производить впечатление на людей, однако, на­ряду с этим отличаются чувством ответственности и альтруистическими на­клонностями, охотно организуют свое поведение в соответствии с ролью чело­века, оказывающего помощь окружающим. Циклоидные акцентуанты отлича­ются хорошей адаптацией в окружающей среде с чувством уверенности в себе, высокой социальной приспособляемостью, экстравертированностью.

 Испытуемые данной группы наиболее благополучно переживают острую информационно-стрессовую ситуацию. Их реакции носят поверхностный и абортивный характер, а отсутствие тенденции к генерализации и стойкости психопатологических симптомов в их тесной связи с психологическими реак­циями, позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз в отношении веро­ятностного формирования ПТСР.

Далее обратимся и рассмотрим специфику формирования психологических и психо­патологических реакций в ответ на воздействие острого информационно-соци­ального стресса у представителей четырех личностных психотипов, распола­гающихся в диапазоне ПАЛ конституционально-континуального пространства.

Представители диапазона ПАЛ с шизоидной структурой психотипа отреагировали повы­шением уровня конституциональной тревоги, т.е. оказалась затронутой врож­денная составляющая психической деятельности. Наряду с повышением конституциональной тревоги отмечается заострение черт, присущих истерическому типу реагирования. В результате происходит вытеснение факторов, вызывающих тревогу (за счет соматизации и формиро­вания демонстративного поведения), что позволяет рационально объяснять за­труднения и сложившуюся личностную драматичную ситуацию. В результате наложения факторов, фиксирующих тревогу и вытесняющих ее, психопатологические симптомы носят неглубокий и достаточно «смазанный» характер. Среди них преобладают: повышенная эмотивность, эмоциональная лабильность, повы­шенная сенситивность, психогенные амнезии. Вегетовисцеральные расстрой­ства представлены чувством нехватки воздуха, головокружениями, спазмами гладкой мускулатуры гортани, задержками мочеиспускания, нарушениями мен­струальной и половой функций, тошнотой, расстройствами сердечно-сосуди­стой системы – лабильность пульса, снижением артериального давления, бледностью кожных по­кровов. Среди сенсорных расстройств следует отметить тактильные, темпера­турные и болевые гипостезии: боли в суставах (артралгии), в области печени (гепаталгии) и желудка (гастралгии); амблиопии (снижение остроты зрения), астенопии (повышенная утомляемость зрения). Двигательные расстройства проявляются лишь незначительной дрожью и неуверенностью в движениях. Умеренная выраженность представленных характеристик способствует хорошей адаптации к окружающей среде, хотя и сопровождается несколько неадекватной уве­ренностью в себе, высокой экстравертированностью. Эти пострадавшие стре­мятся производить впечатление людей, обладающих большим чувством ответ­ственности и альтруистическими наклонностями.

Однако, одновременное сосуществование демонстративных и тревожных тенденций, при котором свойственное демонстративным личностям вытесне­ние никогда не бывает достаточно полным, поскольку высокий уровень тревоги обусловливает повышенное внимание к любым отрицательным сигналам, – прогностически неблагоприятно и является указанием на нарастающую дисгармоничность. Признаком, подтверждающим дисгармоничность в ре­акциях является и тот факт, что наряду с повышением уровня конституцио­нальной тревоги, соответственно не отмечается повышение уровня ситуаци­онной тревоги.

Нахождение в психотравмирующей ситуации для представителей диапазона ПАЛ с истероидной структурой психотипа обернулось формированием психологических и психопатологических реакций в рамках их конституционально-психотипологической структуры. Ведущими оказались расстройства ве­гетативных функций и расстройства чувствительности. На первый план, в ряду вегетативных нарушений выступают: рвота, анорексия, истерические энтерос­пазмы, запоры, метеоризмы, задержка мочеиспускания, вздутия живота; перио­дическая одышка, то носящая характер «дыхания гончей собаки», то имити­рующая приступы бронхиальной астмы; тягостные ощущения в области сердца. В ряду сенсорных расстройств – истерические боли, локализующиеся в основ­ном в области головы, но отличающиеся склонностью дрейфовать по всем уча­сткам тела. Аналогично распределение участков гипестезии. Двигательные расстройства выражаются лишь в шаткости и неуверенности походки, речевые расстройства не отмечаются.

 Среди психопатологических расстройств выделяются следующие: психогенные амнезии, повышенная эмо­тивность, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность и впе­чатлительность, психическая истощаемость.

Отмечается также повышение уровня конституциональной тревоги и по­явление депрессивных тенденций, что окрашивает психопатологическое состояние ощущениями сла­бости и апатии. При подобном сочетании интрапсихический конфликт обу­словлен противоречием между эгоцентризмом, свойственным демонстратив­ной личности (с ориентацией на собственные потребности и желания) и выра­женной симбиотической тенденцией, характерной для личности с признаками тревожно-депрессивного состояния, что сопровождается снижением ценности собственных потребностей. Поведение этих испытуемых ориентировано на со­чувствие, внимание и поддержку со стороны окружающих. Эта цель достига­ется за счет аффектированной подачи непсихотических психопатологических нарушений (снижение настроения, памяти, появление утомляемости и т.п.). В этой связи отмечаются затруднения адаптации с окружающими людьми.

Представители с эпилептоидной структурой личностного психотипа, располагающиеся в диапазоне ПАЛ, наиболее тяжело из всех вышеперечис­ленных групп перенесли стрессовую ситуацию. Их реакции носят наиболее глубокий и очерченный характер. Вегетативные нарушения, которые заняли основное место в структуре психологической кар­тины переживаний, входят в состав следующих синдромов: астенического и истерического. Испытуемые данной группы характеризуются ярко выраженной физической слабостью, проявлениями нетерпимости, враждебности, подозрительности, склонностью к бурным реакциям, сопровождаемым постоянным недовольст­вом и готовностью дать реакцию обиды и раздражения, что приводит к посто­янным конфликтам с окружающими. Среди психопатологических нарушений выделяются: психическая гиперестезия, рассеянность, истощаемость, отвлекае­мость и тугоподвижность внимания, гипомнезия, аффектогенная амнезия, за­медления темпа мышления, гипобулия, навязчивые воспоминая и мысли, тоска, ажитация и снижение либидо. Наряду с вышеуказанными симптомами, на кар­тину психологических переживаний оказывает значительное влияние повыше­ние уровня конституциональной тревоги, что приводит к склонности образова­ния аффективно заряженных и ригидных концепций, к гетероагрессивности (с переносом на окружающих вины за возникшее положение), которая периодически сменяется аутоагрессией (самообвинения, самоупреки). Беспокойство по поводу своего физического состояния не устраняет серьезных эмоциональных нарушений.

Сочетание одновременного существования тревожных тенденций, при ко­торых высокая симбиотичность приводит к блокаде гетероагрессивности, и врожденной аффективной ригидности, при которой механизм переноса вины предполагает реализацию гетероагрессивных тенденций, указывает на выра­женную дисгармоничность, а надежда на благоприятный прогноз в отношении развития ПТСР не имеет оснований.

Рассмотрим ответные реакции пострадавших с циклоидной структурой личностного психотипа диапазона ПАЛ. У испытуемых данной группы на первый план выдвигаются ипохондрические тенденции, возникшие вследствие появления неприятных физических ощущений в собственном организме, отражающие свя­занные с тревогой изменения вегетативно-гуморального регулирования. Обна­руживается склонность к жалобам, озабоченность своим физическим состоя­нием, пессимизм и неверие в благополучный исход ситуации, скептицизм, не­достаточная способность контролировать свои эмоции. Соматические ощуще­ния имеют разнообразный характер и тенденцию к появлению новых нейровегетативных ощуще­ний, часто пластических, распространяющихся и изменчивых. Тревога, таким образом, со­матизируется через интрапсихическую переработку вегетативных проявлений. При этом в поведении отмечаются признаки, характерные для истерической личности – театральность, эмоциональная незрелость, эгоцентризм, жажда внимания и сочувствия. Наряду со снижением настроения, подавленностью, интеллектуальной заторможенностью, раздражительностью, можно наблюдать всю смену расстройств тревожного ряда: ощущение внутренней напряженности – гипере­стезические реакции – собственно тревогу – страх – ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы – тревожно-боязливое возбуждение.

 Подобное взаимосочетание (вегетативные расстройства, реакции истериче­ского типа реагирования, повышение уровня тревоги) способствуют появлению личностных черт, затрудняющих адаптацию и мешающих аргументации благоприятного про­гноза в развитии ПТСР.

Обращает на себя внимание тот факт, что истерические реакции занимают особое, значительное место в психологической картине лиц, переживших ост­рую стрессовую ситуацию. Длительное время при попытке создания общепри­нятой классификации психогений многими авторами [Краснушкин Е.К., 1960; Молохов А.Н., 1962] истерические реакции рассматривались как отдельная группа психогений, а еще ранее под «психогенией» понимали, непосредст­венно, истерию [Зоммер, 1894]. Однако следует упомянуть взгляд К. Ясперса на личностные изменения под влиянием психотравмы. К.Ясперс справед­ливо подчеркивал, что при психогенных заболеваниях у личности появляются те особенности реакций и поведения, которые были характерны для личности в более молодом возрасте (т.е. более инфантильные, незрелые реакции), которые в процессе жизни оказа­лись подавленными более адекватными для окружающей среды формами пове­дения. Предположительно можно отнести это к вышеупомянутым истериче­ским реакциям.