XIV. ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

 

 

«Было лишь единственное исключение: Матери. Святые и сиделки, они были для меня чудом, снизошедшими ангелами. Полная самоотверженность, опасе­ния и заботы, бессонные ночи, слезы, – все, что приходится переносить женщи­не, матери в ее повседневной работе...»

(Л. Сабо)

«Больше души – в гинекологию».

(А. Майер)

 

Чтобы гинекология и акушерство достигли своего современного уровня разви­тия, медицинской науке пришлось преодолеть немало трудностей. В течение сто­летий препятствием на пути развития этих отраслей медицины был тот предрассу­док, что родами должны заниматься только женщины, а поскольку женщины-врачи появились не так уж и давно, то практически на долгое время врачи из этой области были исключены: судьба рожениц была в руках повивальных бабок. В 1522 году в Гамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность доктор Фейт. Даже еще в 1640 году на основанных в Париже курсах повивальных бабок врачу не разрешалось входить в родовую. Гинекология же в ее современном понятии сложилась всего около ста лет назад. Современного уровня развития она достигла благодаря оперативному хирургическому лечению, гормональной и лу­чевой терапии. Современные основы акушерства были заложены венгерским вра­чом Земмельвейсом: его гениальное открытие наряду с использованием современ­ных оперативных возможностей и антибиотиков обеспечило женщинам бе­зопасные роды. В настоящее время по всему миру ведется огромная работа, направленная на то, чтобы роды представляли для матерей все менее ощутимую нагрузку и сопровождались бы меньшими болями. Современной медицинской науке с ее развитой техникой и новыми методами удалось преодолеть все предрас­судки и суеверия. Однако нельзя забывать о том, что объектом лечебной деятель­ности в гинекологии являются половые органы женщины, и эта связь с процессом половой жизни осложняет работу гинеколога, переплетаясь с множеством психо­логических, социальных и этических проблем. В повседневной жизни врачам раз­личных специальностей приходится сталкиваться со многими психологическими и психиатрическими вопросами, касающимися беременных женщин и гинекологи­ческих больных. Известно, как широко применяются в этой области медицины физические методы исследования и лечения, равно как и многие виды лекарствен­ной терапии. Однако встает вопрос, достаточно ли только их применения для решения многих проблем психологического и психиатрического характера. Выска­зывание А. Майера («Больше души – в гинекологию») вполне оправдано. Это требование выдвигается и в наши дни. Женщины обращаются к врачу с соматическими жалобами, и именно благодаря этому гинекологу приходится соприкасаться со множеством психологических проблем, касающихся беременности, менструального цикла, всей половой деятельности женского организма, подчас и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулирования рождаемости. Кроме лечения отдельных женских половых органов гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности в целом, чувствами боль­ных, их желаниями и страхами. Чтобы удовлетворить все эти требования, были сформулированы правила ведения гинекологических больных {гинагогия). Шетцинг понимает под этим психотерапевтический подход к практическим проб­лемам, к проблемам невроза. Одним словом: психологический подход в примене­нии к гинекологии.

В дополнение к сказанному сошлемся на некоторые примеры из истории меди­цины. Само учение об истерии – одном из самых характерных психических забо­леваний – было построено на связи этого заболевания с «передвигающейся в теле маткой (греч. histera)». Еще в 1893 году Кюстнер в своем учебнике по гинекологии объяснял истерию как результат заболеваний матки и ее придатков. В одно время проводились многочисленные операции на этих органах с целью излечения психозов и неврозов.

Гинекологическое исследование, несмотря на самые различные возможности инструментального исследования, требует глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки. Во время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом. Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в кабинете, это следует из уже сказанного и из того, на чем мы остановим­ся ниже. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной зави­сит, что и как у нее нужно спрашивать. Многие исследователи подчеркивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анамнестических сведений. Возможно, что на некоторые щепетильные вопросы мы получим ответ, задавая их по ходу физического обследования больной. Наряду с таким опросом (особенно, если уже сложилось представление об объективном физическом состоя­нии больной), ряд более подробных анамнестических данных можно получить и после обследования, в ходе более свободной беседы с ней.

При гинекологическом исследовании нужно проявлять глубокое уважение к стыдливости больных, хотя некоторые веяния современности и отрицают необ­ходимость этого. Часто, несмотря на кажущуюся непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время обследования, у них в полную силу может проявляться заторможенность, вызванная стыдливостью. Иногда же приходится встречаться как раз с обратным: покраснение и стыдливость у больных лишь показные. Однако тактичность – неотъемлемое требование деятельности гинеко­лога, о каких бы больных ни шла речь.

Иногда гинекологическое исследование именно вследствие своеобразия его мо­жет послужить источником различных обвинений в адрес врача.

 

23-летняя женщина перед судом, а позже и перед комиссией по вопросам медицинской этики обвиняет одного из известных и уважаемых гинекологов в том, что он гинекологически обследовал ее, а затем вступил с ней в половую связь, благодаря чему больная пользовалась различными преимуществами (якобы за это врач направил ее в санаторий, не раз освобождал от работы и пр.). В материале обследования очень подробно описаны и свидания больной с врачом. Она свидетельствует, что навещала его во время дежурств. С абсолютной точно­стью описаны и комната, где происходили свидания, и ее обстановка, и даже постель. Неуверенное отрицание всего этого приведенным в замешательство врачом еще более отте­нило «правоту» «пострадавшей». Позднее в ходе тщательного следствия удалось выявить, что речь идет об истеричной больной, страдающей псевдологией (pseudologia phantastica), которая, располагая необычной сообразительностью и изумительной памятью, обвиняет уже не первого врача. Других врачей она так же преследовала своей любовью. Отказ, неразделен­ные чувства послужили причиной страшных обвинений. Поводом же для них явилось гинеко­логическое исследование, которое было проведено врачом в конце приема, тогда-то, соглас­но обвинению, больная и осталась наедине с ним.

 

Важным фактором в жизни женщины является менструация. Систематическое кровотечение, появляющееся, как правило, через 28 дней и длящееся несколько дней, и до сих пор служит для многих предметом неверных представлений, суеве­рий и мистических страхов. Известно, например, понятие «очищения». Женщина, как «нечистая», должна быть на несколько дней изолирована, менструальная же кровь считается токсичной, опасной. (Иногда ее называют и «плохой кровью».) Говорят также о «преходящей слабости», «плохом самочувствии», болезни. Не­сомненно, что и у здоровых женщин менструация может сопровождаться несиль­ными тянущими болями в животе, болями в пояснице, чувством давления в обла­сти половых органов. Что касается психики, то характерна повышенная раздражи­тельность, напряженность, беспокойство, нервозность и даже подавленность настроения. Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины, прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответ­ствующее назначение в жизни: возможность материнства и все, что с этим связано.

Именно поэтому не только в интересах гигиены тела, но и в интересах здорового психического развития необходимо, чтобы первая менструация не была для моло­дой девушки неожиданностью. Первая менструация может вызвать излишние страхи, боли, даже враждебное чувство, невротическую реакцию. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда мать, которая должна служить для девочки примером, ведет себя не как следовало бы в семейной жизни, когда ее семейная жизнь неупорядочена. В таких случаях ее враждебные чувства, связанные с ее тяжелым положением как женщины и матери, ее враждебность к мужчинам могут повлиять и на дочку. Алкоголизм отца, конфликты в такой семье могут послужить у девочки причиной дисменореи, жалоб на боли, схватки в животе. Таков, напри­мер, и известный в медицине «тинеджер-синдром». В благоприятных случаях такое состояние в течение 2–6 месяцев проходит. Соответствующая подготовка, гармоничность окружающей среды способствуют правильному, здоровому восп­риятию девочкой появления менструации. В случаях расстройств менструального цикла часто приходится заниматься не только подростком, но и ее родными.

Некоторые женщины за несколько дней до наступления менструации напряже­ны, раздражительны, страдают большой лабильностью настроения, ощущают слабость. Отмечаются и случаи более глубокой подавленности настроения, беспо­койства. Такое состояние получило название предменструального синдрома. Некоторые женщины, характеризуя предменструальное напряжение, говорят «из кожи готова вылезти»... Оно отмечается у 40–85% женщин. Генез этого синдрома еще не выяснен. Некоторые считают, что он имеет гормональную природу, другие – что причина его коренится в особенностях нервной системы, а то и в воздействии психических факторов. О важности психогенных факторов свидетельствует то, что в 60% случаев на это состояние можно воздействовать плацебо. Согласно нашим наблюдениям, жалобы больных-невротиков становятся перед менструацией более острыми; мы не раз наблюдали в этот период приступы мигрени, а то и эпилептические пароксизмы.

Своевременное появление менструации у здоровой женщины способствует устойчивости личности. Очень важно, поэтому, учитывать все факторы, вызываю­щие расстройства менструального цикла. Здесь мы, прежде всего, имеем в виду отсутствие менструации (аменорею). Хотя аменорея может быть вызвана многи­ми органическими причинами, на практике первой мыслью, возникающей в таком случае у женщины, является мысль о беременности. Как уже говорилось, менстру­ация тесно связана с личностью женщины, а потому различные чувства, испытыва­емые женщиной, влияют на появление менструации. Аменорея может быть вызвана и такими факторами. Ее можно вызвать и путем внушения и гипноза. Она часто наступает при тяжелых эмоциональных травмах, при массовых катастрофах (зем­летрясение, бомбежки), наблюдали множество случаев аменореи в осаде, в концентрационных лагерях. Причиной аменореи могут послужить и индивидуальные переживания, например потеря близких, экзамены. В психиатрической практике мы часто наблюдаем ее у женщин с тяжелыми аффективными психозами, например с депрессией, иногда при обострении шизофренического процесса.

 

Уже приводился пример психотерапии одной из наших больных, в ходе лечения у нее удалось прекратить и аменорею. У 40-летней больной многие месяцы не было менструации, отмечались тепловые волны, дрожание, потливость. Был поставлен диагноз раннего климак­са и назначено гормональное лечение, которое оказалось безуспешным. После выяснения скрытой агрессивности и немотивированных страхов и тревоги диагноз как необоснованный был отклонен, уже на первом этапе лечения восстановилась цикличность кровотечений (каждые 24 дня). Интересно было наблюдать, как в отдельных случаях менструальный цикл нет-нет, да и вновь временно нарушался конфликтами больной с внешней средой, чрезмерной напряженностью.

 

Отсутствие менструации иногда настолько тесно связано с психогенными фак­торами (социальные запросы, желания и пр.), что аменорею подобной этиологии даже называют «тенденциозным симптомом» (Tendenz-symptom). Так, например, аменорея часто наблюдается в интернатах, где девушки стыдятся друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях. Аменорею может вызвать и желание забеременеть.

Известны и возникающие на психогенной основе нерегулярные неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, мы считаем «тенденциозным симп­томом» «неожиданное» начало менструации перед операцией, из-за чего приходится откладывать вмешательство. Известны меноррагии и метроррагии в результате семейных конфликтов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут препятствовать половой жизни.

Болезненная менструация, сопровождающаяся схватками, – дисменорея, кроме органических причин может выть вызвана и психическими факторами. Известна и ее связь с фригидностью.

При отсутствии менструации часто приходится слышать о климактерическом периоде. Гормональная перестройка организма, несомненно, может сопровождать­ся определенными соматическими и вегетативными жалобами, тепловыми прили­вами, тахикардией и пр., незначительными психическими симптомами, лабиль­ностью настроения, подавленностью, страхами, беспокойством. В повседневной жизни, к сожалению, о климаксе говорят гораздо чаще, чем это имеет место на самом деле. Если психические и соматические жалобы по времени совпадают с отсутствием менструаций, моментально делается вывод: «Климакс вызвал...» Часто применяют и гормональное лечение, правомерность которого спорна. Критические замечания, связанные с таким легкомысленным, недостаточно обоснованным использованием понятия климакса, безусловно, справедливы. В результате множества литературных и научных публикаций этим понятием злоупотребляют так же, как когда-то по следам обширной литературы об онаниз­ме подчеркивались (обоснованно и необоснованно) его вредные последствия. По­нятие климакса стало замаскированной покровом научности опасной вредностью. Лишь простое упоминание о его возможности часто вызывает опасное ятрогенное или сороригенное воздействие.

Психические и психосоматические симптомы, подобные климактерическим, мо­гут появиться и при других эндокринных изменениях (Блейер): эндокринный психосиндром). Более выраженные нервно-психические нарушения при климаксе – невроз или депрессия – непосредственно причинно не связаны с климаксом. Сейчас психиатрия уже далека от того механического подхода, который уклады­вался в рамки «одна причина – одно следствие». Известно, что совпадение во времени далеко не означает причинной зависимости. Следует учитывать историю всей жизни, переживания, эмоциональный мир, семейную жизнь, социальные усло­вия женщины, переживающей климактерический период. Всегда следует взвесить и то, что значит для женщины отсутствие менструаций. Кто прожил спокойную гармоничную семейную и половую жизнь, у того не вызывает осложнений и на­ступление климактерического периода. У тех же женщин, которые испытывали в этой области недостаток, могут возникнуть различные проблемы. Поэтому Керер справедливо утверждает, что климактерический период каждая женщина переносит в соответствии с характером ее половой жизни.

Естественно, что в зависимости от личности женщины разнообразны и пережи­вания в связи с прекращением менструаций и их разрешение. Нередко наступление климактерического периода вызывает страх, связанный с наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность, любовь, опасения отказаться от радостей половой жизни. Практика противоречит всем этим страхам. В наше время, когда рамки человеческой жизни раздвинулись во всех направлениях, обыч­но и за этим периодом в жизни женщины не следует надлома в эмоциональной сфере: возможно не только продолжение счастливой семейной, половой жизни, но даже и зарождение нового чувства любви.

Иногда и больные приходят к нам с мыслью о том, что то или иное изменение «быть может, вызвано климаксом». В ходе беседы с ними часто выясняется, что они повторяют услышанное от врача, прочитанное в литературе или же стремятся тем самым что-то выразить, а то и скрыть. Такое заявление может указывать на затруднения в сексуальной жизни, на желания, разочарования и пр. Именно это больные, быть может, и хотят скрыть, заслонившись соматическими жалобами от жгучих эмоциональных проблем. Иногда больные могут жаловаться на то, что с прекращением менструаций «... кровь не уходит, быть может, она и давит им на мозг»...

Часто приходится наблюдать различные функциональные заболевания половых органов, носящие психогенный характер. В таких случаях говорят об органном неврозе гинекологических больных, симптоматическое проявление которого отме­чается у 5–50% их. Диагноз может быть поставлен в результате тща­тельного соматического обследования, глубокого психологического наблюдения. Иногда для этого необходима долгая и упорная работа.

Часто зуд, жжение, покалывание в области влагалища, pruritus vulvae возникает не только на основе различных органических поражений, но может быть и психо­генным. Такие явления вызывают напряженность, беспокойство, за которыми нередко скрываются переживания страха, конфликты, иногда и чувство вины, связанное с онанизмом.

По причинам психического характера могут даже появиться бели. Повышенное отделение секрета может возникнуть в результате интенсивных сексуальных жела­ний («либидный флуор»), однако известны и случаи, когда выделения из влагали­ща появляются в результате полового неудовлетворения или при утреннем про­буждении после ночных снов, сопровождающихся оргазмом. Появление по­добных выделений может вызвать ипохондрические страхи, боязнь рака, венериче­ских болезней. Известно и т. наз. «ощущение выделений»: женщина чувствует, что что-то течет. У одной из наших больных, страдавших белями, выделения из влагалища появлялись при любом волнении, нагрузке. В таких случаях, как говорят, больную прямо-таки «заливало», что представляло для нее серьезную помеху, так как женщина в таких случаях плохо себя чувствовала, если находилась на людях.

 

(И. Харди, С. 237-240)

 

См. так же материалы сайта:

* Социальная психология личности. Практикум. Тема 6(15). Общение врача: установление контакта и доверительных отношений (автор-составитель В.А. Урываев)

* Психология соматического больного: Алекситимия как фактор психосоматических заболеваний (по Л.П. Урванцеву)

* Врачебная психология отдельных дисциплин: гинекология и акушерство (по Р. Конечному и М. Боухалу)

* Проблемы психогении и соматогении (по Лебединскому и Мясищеву)