Еще одна закономерность заключается в следующем: люди счи­тают, что в прошлом им казалось наиболее правдоподобным то, что действительно произошло (явление «обратного мышления»). Это часто искажает реалистическую оценку ранее принятого реше­ния. Врач может, добросовестно заблуждаясь, настаивать на том, что и до установления достоверного диагноза он предполагал его высокую вероятность. По-видимому, здесь действует своеобразный «рефлекс самозащиты». Экспериментально доказано существова­ние так называемого «познавательного консерватизма» в оценке вероятности диагностических гипотез. Если одна из гипотез при­знается правдоподобной и поступает информация, поддерживаю­щая ее, субъективная вероятность гипотезы не увеличивается настолько, насколько это позволяют сделать новые сведения. Ю. Козелецкий считает, что поэтому хирург может, например, оценить шансы на успешное окончание операции в 60°/о, хотя на самом деле шансы на успех достигают 95%.

Итак, при оценке вероятностей врача подстерегает немало «психологических ловушек», избежать которых легче, зная о них.

Особого внимания заслуживает вопрос о психологических ме­ханизмах интуитивных диагностических решений, часто обсуждаемых в медицинской литературе. Разные авторы высказывают порой прямо противоположные мнения относительно значения ин­туиции. Одни пишут, что интуитивные решения врача малоэффек­тивны и часто ведут к ошибкам. Другие «разрешают» пользовать­ся интуицией только опытным и высококвалифицированным спе­циалистам. Третьи считают интуицию необходимым условием эф­фективной познавательной деятельности врача и даже советуют развивать ее у студентов-медиков (правда, не поясняя, как это нужно делать).

Рассмотрим некоторые психологические данные, касающиеся интуитивных решений, и результаты экспериментальных исследо­ваний таких решений в процессе диагностики.

Главные «внешние» критерии интуитивных решений (в отличие от дискурсивных) – их быстрота и недостаточная осознанность логических оснований (или вообще неспособность раскрыть эти основания). Интуиция проявляется в условиях субъективно или объективно неполной информации. При высокой достоверности ин­туитивно формулируемых гипотез она является ценным качеством интеллекта. В основе интуиции лежат особые формы переработки информации человеком. Особенно велика ее роль в творческой дея­тельности. Неповторимость каждого больного и часто имеющая место неполнота диагностической информации обусловливает тот факт, что диагностическое мышление врача в определенной мере почти всегда оказывается творческим, а, следовательно, насыщен­ным элементами интуиции.

Пойдет ли процесс диагностики в каждом конкретном случае по интуитивному или дискурсивному «пути», зависит от ряда факто­ров. Прежде всего, это особенности памяти и мышления врача, его личностные качества (см. следующий раздел), а также форма представления исходных данных, условий диагностической задачи. Образный материал часто как бы сам «подталкивает» к интуитив­ным решениям. Одна из причин этого – важная роль в познава­тельной деятельности так называемых образных обобщений. Про­цесс их формирования (как и результат, то есть хранящийся в па­мяти обобщенный образ) обычно не осознается. Например, ма­ленькому ребенку каждый раз, когда он видит собаку, говорят: «Это собака». В результате он научается почти безошибочно опознавать собак, однако навряд ли сможет хорошо объяснить, как это делает (в частности, описать обобщенный образ собаки). Про­дукты наглядных обобщений «срабатывают» спонтанно, автомати­чески, а объяснения нередко совершенно не соответствуют призна­кам опознаваемого объекта, которые человек использует на самом деле.

Нечто подобное часто встречается и в процессе диагностики. Яркий пример – случаи быстрого обнаружения патологических изменений, отображенных на рентгеновском снимке. Рентгенолог вначале может просто сказать: «Что-то здесь не нравится». Лишь значительно позже, после тщательного анализа рентгено­граммы, выясняется, что заставило его подозревать отклонение от «нормы» или отрицать возможность определенного заболевания. В экспериментах довольно заметная патология распознавалась правильно в 70% случаев при предъявлении снимка всего на 0,2 сек. Вспомните, не приходилось ли вам, войдя в комнату, сразу обра­тить внимание на какие-то изменения в ней, лишь намного позже определив, что именно изменилось (например, при перестановке мебели). Эту житейскую ситуацию можно сравнить с тем слу­чаем, когда врач мгновенно замечает отклонение от «нормы».

Процессы опознания, срабатывания наглядных обобщений нель­зя «запретить». Авторы одной из работ правы, когда пишут, что опасность заключается не в самой способности к интуитивным вы­водам, а в некритическом отношении к ним. Врачу необходимо осознать их психологические механизмы, свою склонность к пос­пешным решениям и сознательно развивать навыки самоконтроля.

В специальном исследовании были изучены, например, виды профессиональных   образов-представлений   врача-рентгенолога, имеющих самое прямое отношение к его интуитивным решениям. (Иванов Л. М.; Урванцев Л. П. Зависимость эффективности рентгенодиагностики от форм репрезентации профессионального опыта. //Познава­тельные процессы в деятельности. Ярославль, Яросл. гос. ун-т, 1987, с. 103-112). Показаны зависимость этих образов от прошлого опыта и их не­одинаковая эффективность при распознавании более и менее ти­пичной патологии. Особенно опасны ситуации, когда при неоправ­данно высокой уверенности в правильности интуитивного решения фаза контроля свертывается, и он проводится поверхностно. К со­жалению, формированию образных компонентов профессиональных знаний сейчас не уделяется достаточного внимания. Если следо­вать упомянутому выше совету о развитии у обучающихся способ­ности к интуиции, давая диагностические задачи в условиях дефи­цита времени, то нельзя забывать и о выработке привычки тща­тельно проверять принятые решения. Очень часто ошибки обуслов­лены использованием метода аналогии, в частности, применени­ем метода сходства и метода различия (по отдельности).

Сознательный самоконтроль своего процесса диагностического мышления – дело трудное, и не стоит ожидать, что каждый легко им овладеет. При этом нужно как бы раздваиваться, одновремен­но выполняя функции и исполнителя, и контролера. Всегда нелегко решить, что направление диагностического поиска было выработа­но неверно, и вернуться к его началу. Полезно тренировать буду­щих врачей в преодолении ложных установок, время от времени давая на занятиях по определенной теме диагностические задачи, выходящие за ее рамки или вообще к ней не относящиеся.

На процесс диагностики влияют и закономерности памяти. Ди­агностическая информация, не подтверждающая какую-то гипоте­зу врача, обычно забывается. Это показывает, что нелегко следо­вать сформулированной выше рекомендации о пересмотре всей информации с точки зрения новой диагностической гипотезы. При ослаблении памяти труднее отказаться от неверно выбранного пути решения мыслительной задачи. Однако и усиленное функциониро­вание памяти (в ущерб мышлению) нередко препятствует продук­тивному решению диагностических задач из-за неоправданно боль­шого количества гипотез. Установлено, что нет прямой зависимости между количеством накопленных знаний и умением решать диаг­ностические задачи. Отметим также, что многие врачи, неправиль­но назначившие антибиотики для лечения, затем безошибочно от­ветили на вопросы об их применении.

Для успешного запоминания диагностической информации по­лезно знать и некоторые другие закономерности. Лучше запомина­ются обычно начало и конец сообщения, чем его средняя часть. Забывание идет быстрее всего в первые минуты и часы после вос­приятия материала. Непроизвольно (без цели запомнить) запечат­левается материал, имеющий эмоциональную окраску (хотя слиш­ком бурные эмоции ухудшают запоминание), относящийся к цели деятельности, являющийся объектом активной умственной работы. Это влияет на накопление профессионального опыта, поскольку его организация обычно осуществляется в форме неосознаваемой (непроизвольной) психической деятельности. Хотя общая тенден­ция такова, что с возрастом продуктивность памяти снижается, у активно работающих специалистов профессиональная память мо­жет существенно не страдать до старческого возраста. Одна из причин этого – включение отдельных единиц материала в логи­чески связанную систему профессиональных знаний. Полезными могут оказаться некоторые мнемотехнические приемы. (О мнемотехнике см., например, Лезер Ф. Тренировка памяти. М., Мир, 1979). Вот лишь один пример. Чтобы запомнить различие между терминами «миоз» (сужение зрачка) и «мидриаз» (расширение зрачка), обратите внимание на то, что второй термин длиннее первого. Интересно наблюдение И. А. Кассирского: известный советский терапевт В. X. Василенко на консилиумах, когда ставил дифференциальный диагноз, загибал пальцы, чтобы что-нибудь не упустить из виду.

На память отрицательно влияют общее плохое самочувствие, нарушение сна, нерациональная организация труда и отдыха, сос­тояние утомления. Последний фактор отметим особо, поскольку утомление всегда сказывается и на свойствах внимания. Показано, что при этом врач часто начинает ставить «однообразные», сход­ные диагнозы. У врачей-рентгенологов в течение рабочего дня ре­зультаты выполнения тестов на внимание снижались иногда на 1/3 от среднего уровня. Эти результаты были хуже в начале работы и в первый час после обеда. Рентгенологу рекомендуют в перерывах открывать окна, не анализировать накопившиеся случаи сразу после возвращения из отпуска. По нашим данным, при непрерыв­ной работе с рентгенограммами уже через 20 минут заметно сни­жается функциональное состояние зрительного анализатора.

Недопустимы никакие внешние помехи, отвлекающие внимание врача. Об этом помнят, когда речь идет, например, о хирургах, но не всегда относят данное правило к рентгенологам или терапев­там. Способность не обращать внимания на помехи неодинакова у разных людей, и во многом она определяется свойствами нерв­ной системы.

На процесс диагностики влияют и многие общие закономерности ощущений и восприятия. Кратко остановимся лишь на некоторых из них. Очень слабые, подпороговые раздражители могут воздей­ствовать на психику, но не осознаваться («подпороговая перцеп­ция»). Это одна из причин, по которой человек не всегда понимает, почему он принял какое-то решение. Обнаружение или необнару­жение сигнала (здесь сигнал – любое воздействие: зрительное, слуховое, тактильное и т. д.) определяется не только чувствитель­ностью анализаторов. Наблюдатель каждый раз принимает ре­шение, был сигнал или его не было, ориентируясь на определен­ный «критерий». (Подробно о применении теории обнаружения сигнала в медицине см.: Ластед Л. Б. Введение в проблему принятия решений в медицине. М., Мир, 1971.) Положение критерия и само его существование могут не осознаваться, но именно от него часто зависит соотноше­ние между количеством двух видов ошибок: гиподиагностики (про­пуск патологии) и гипердиагностики (патология обнаруживается там, где ее нет). Например, чем выше относительная «цена» про­пуска патологии и чем больше вероятность того, что у какой-то ка­тегории пациентов она имеется, тем «выгоднее» давать положи­тельный ответ при малейшем подозрении отклонения «от нормы». Без повышения уровня квалификации невозможно одновременно уменьшать количество ошибок обоих видов: решив делать как можно меньше пропусков, врач обязательно будет чаще допускать ошибки «гипердиагностики». Много подобных исследований прове­дено с участием рентгенологов.

Хорошо изучено влияние закономерностей восприятия на процесс анализа рентгенограмм. Показано, что у рентгенологов высокой квалификации устанавливается оптимальное соотношение меж­ду временем изучения участка с заметными патологическими из­менениями и остальных областей рентгенограммы (см. упомянутую выше статью Л. П. Урванцева). Установлены факторы, препятствующие выделению воспринимаемого объекта из окружения («законы маскировки»). Один из них –  включение этого объекта как части в какую-то более крупную конфигурацию. Известно много законов, по которым элементы изображения объе­диняются в целостные фигуры. Например, по «закону замкнутос­ти» рентгенолог может увидеть кольцевидную тень там, где ее на самом деле нет.

Когда врач использует цвет как диагностический признак, он должен учитывать возможность ошибки, обусловленной эффектами цветового зрения (Урванцев Л. П.   Психология восприятия цвета. Ярославль, Яросл. гос. ун-т, 1981). Например, по «закону подравнивания цветов» желто-зеленый кружок среди зеленых кажется более зеленым, а среди желтых – более желтым.

Следует помнить, что на восприятие влияет мотивация. Когда у детей проверяли остроту зрения в игровой ситуации, поощряя правильный ответ «выездом» игрушечного автомобиля, она оказы­валась значительно выше, чем при малой заинтересованности ре­бенка. Этот пример только на первый взгляд далек от обсуждае­мых здесь вопросов. Способность врача обнаружить малозаметные проявления болезни зависят от того, насколько он увлечен своей работой и как велико его желание помочь пациенту. Однако это уже скорее проблема деонтологии и педагогики, а не психологии.

Все более актуальными становятся вопросы совместной выра­ботки диагностических решений врачами разных специальностей, оптимальной организации консультаций, консилиумов. Принятие решений в процессе общения не так давно изучается психологами, поэтому лишь некоторые полученные ими результаты уже сейчас могут быть полезны врачам.

Известно, что группа обычно склонна принимать более риско­ванные решения по сравнению со средним уровнем риска при ин­дивидуальных решениях участников этой группы. Иногда это объясняется «разделением ответственности». Другая возможная причина – чрезмерная склонность к риску наиболее авторитетно­го члена группы, ее «лидера».

Как правило, при совместном решении мыслительных задач быстрее и легче преодолеваются отрицательные установки, обна­руживаются противоречия и логические ошибки. Однако если ли­дер характеризуется негибким мышлением, его влияние на эффективность работы группы чаще оказывается отрицательным, так как нередко новые (верные) гипотезы отвергаются.

В. X. Василенко указывает на некоторые дефекты организации консультаций как на причины ошибочных диагнозов. Такие кон­сультации подчас проходят не как совместное обсуждение диаг­ноза и плана лечения, а сводятся к своеобразной переписке кон­сультанта с лечащим врачом на страницах истории болезни. Иног­да заключение консультанта недооценивается, но бывают случаи, когда он сам направляет диагностику по неверному пути.

На эффективность групповых решений влияют взаимоотношения между участниками обсуждения. Установлено, что если два чело­века связаны взаимоположительными или взаимонейтральными отношениями, то общение повышает эффективность решения не­которых мыслительных задач примерно в 1,5 раза. При взаимо­негативных отношениях успешность работы снижается.

Групповая выработка диагностических решений очень полезна для осознания причин диагностических ошибок, сильных и слабых сторон своего мышления. Рекомендуем давать студентам задачи для совместного решения в малых группах (2-3 человека). Этот прием проверен в нашем экспериментальном исследовании. Он позволяет также формировать навыки совместной работы, столь необходимые в будущей профессиональной деятельности.

 

// Л.М. Бедрин, Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С.42-48

 

 

См. также:

* Психология личности. Практикум. - Тема 8. Мышление и речь: психологическая характеристика и место в работе врача (автор-составитель В.А. Урываев).

* Врач и больной (начало) - (по Лебединскому и Мясищеву)

* Психология обращения с больными. Сведения, заимствованные из смежных областей знания (Иштван Харди)

* Психология медицинского работника: личность медицинского работника: создание взаимоотношений между врачом и больным (по Р. Конечному и М. Боухалу)