Переходим к рассмотрению индивидуально-психологических особенностей врача, влияющих на диагностическое мышление в узком смысле этого понятия. Имеются в виду процессы анализа и синтеза диагностической информации, выдвижения и смены диагностических гипотез, в которых наиболее ярко проявляются результаты всей мыслительной деятельности врача. Мы не будем рассматривать вопрос о логических ошибках, которые неплохо рас­крыты в упомянутой выше монографии А.С. Попова и В.Г. Кондратьева, хотя в конечном итоге и их причины часто надо искать в психологии.

Индивидуальные различия в мышлении подразделяются на 2 группы. Прежде всего, это так называемые качества ума: его ши­рота и глубина, гибкость, самостоятельность, критичность и быс­трота мышления. Кроме того, у разных людей неодинаково скла­дывается соотношение видов мыслительной деятельности. Один могут успешнее решать задачи, опираясь на восприятие предметов и действуя с ними, другие чаще оперируют образами объектов, а третьи мыслят в основном при помощи логических операций с по­нятиями. В этих случаях говорят о преимущественном развитии соответственно наглядно-действенного, наглядно-образного или от­влеченного (словесно-логического) мышления. Последнее более ха­рактерно для мыслительного типа (по И. П. Павлову), а два пер­вых случая – для художественного. Наглядно-образное мышле­ние имеет важное значение, например, для рентгенолога, а нагляд­но-действенное нередко оказывается полезным для хирурга.

Принято также разделять практическое и теоретическое мышле­ние. Первое направлено на решение практических задач, возни­кающих в деятельности, и поэтому характеризуется рядом особен­ностей, одной из которых часто является дефицит времени. Хо­роший пример теоретического мышления – решение ученым фун­даментальной научной проблемы. Способности исследователя-тео­ретика и склонность заниматься теоретическими проблемами, ко­нечно, не противопоказаны практическому врачу, но когда они до­минируют, следует подумать о соответствующем выборе будущей профессиональной деятельности. Ценное профессиональное качест­во врача-клинициста – умение в процессе мышления переходить из теоретического плана в практический и обратно, применять весь запас знаний в конкретной ситуации.

Диагностическое мышление разных врачей можно сравнивать по разным показателям:

1) количество диагностической информации, собранное до выд­вижения 1-й гипотезы (или гипотез);

2) общее число диагностических гипотез и отказов от непод­твердившихся предположений;

3) количество информации, понадобившейся для принятия окончательного решения;

4) окончательное решение в виде одного диагноза или сохра­нение альтернативных гипотез как возможных диагнозов;

5) степень уверенности в правильности диагноза;

6) соответствие окончательного решения подтвержденному ди­агнозу (эти показатели фиксировались в проведенных нами исследованиях). Показано, что эти параметры процесса диагностики зависят не только от конкретного клинического случая, но и от психологических особенностей врача, например, таких как «склонность к риску – осторожность», «импульсивность – рефлексивность», «ригидность – флексибильность», «устойчивость – неустойчи­вость к неопределенности», «высокая – низкая тревожность».

Все вместе они определяют типичный для врача индивидуальный стиль его познавательной деятельности, хотя не у каждого этот стиль устойчив. Многие могут гибко строить стратегию мыслитель­ных действий, приспосабливаясь к специфике решаемой диагности­ческой задачи, к ее условиям, целям деятельности. Доказано, что они имеют преимущество по сравнению с теми, кто подходит к ре­шению разных мыслительных задач одинаково. Особенно заметны минусы негибкого познавательного стиля, когда некоторые ярко выраженные его параметры (например, крайняя аналитичность или сверхосторожность в выводах) вступают в противоречие с тре­бованиями ситуаций, условий задачи. В этих случаях вероятность диагностической ошибки возрастает, особенно при высокой сте­пени неопределенности, то есть при невозможности применять простой диагностический алгоритм.

Перечисленные выше показатели процесса диагностики связа­ны между собой, образуют типичные сочетания. Один из выявлен­ных в наших экспериментах типов диагностического мышления характеризуется тем, что первая гипотеза появляется лишь после сбора большого количества информации, дифференциальный ряд чаще формулируется лишь в конце процесса диагностики, исполь­зуется вся доступная диагностическая информация, уверенность в правильности большинства диагностических гипотез невелика. В других случаях все обстоит иначе: дифференциальный ряд чаще выстраивается уже после минимальных сведений о болезни, окон­чательное суждение выносится в виде одного диагноза, субъектив­ная уверенность в его правильности высока, не используются все возможности получения диагностической информации.

Обращаем внимание на разное для этих двух путей к диагнозу соотношение между этапами сбора диагностической информации и формирования системы гипотез. Прежде всего оно зависит от склонности к риску или осторожности, проявляющейся в преобла­дании контрольных, проверочных действий, тщательной информа­ционной подготовки решения. При ярко выраженной импульсив­ности человеку трудно удержаться от «выдачи» первого пришед­шего в голову решения без детального анализа других возможных альтернатив. С возрастом увеличивается количество уравновешен­ных решений. Импульсивность свойственна многим людям с завы­шенной самооценкой и высокой экстраверсией (см. выше о свой­ствах темперамента). При сильной и подвижной нервной системе человек обычно меньше анализирует проблемную ситуацию, но за счет скорости мыслительных процессов быстрее создает пло­дотворные гипотезы. Слабый тип нервной системы способствует развитию потребности в непрерывном детальном самоконтроле, в тщательной подготовке к деятельности.

Интересно, что те, кто работает быстро, но с большим количест­вом ошибок, обычно хуже учатся и в школе, и в вузе. Однако представители противоположного стиля, работающие медленно и почти безошибочно, чаще ошибаются в условиях дефицита вре­мени и затрачивают неоправданно много времени на решение прос­тых задач. Развивая сознательный самоконтроль, можно научиться гибко менять способ работы в зависимости от требований ситуа­ции, избегать крайностей. Попытайтесь оценить, насколько вы склонны к одному из описанных познавательных стилей. Если вы окажетесь на полюсе «осторожности», то вам будет очень сложно работать, например, врачом скорой помощи.

У «импульсивных» хуже развито индуктивное мышление, среди них преобладают «синтетики», значит, они более склонны к интуи­тивным решениям. У представителей этого типа труднее сформи­ровать критичность мышления, его гибкость. С другой стороны, чрезмерная осторожность часто связана с неоправданной неуверен­ностью, с избеганием ответственных решений. Иногда боязнь при­нимать решения становится настолько характерной для человека, что ее можно рассматривать как проявление расстройства психики. Тогда говорят о «дисайдофобии» (от англ. to decide – решать и от греч. phobos – страх).

Особого внимания заслуживает такое качество мышления, как его гибкость (флексибильность) или ригидность. Оно выявляется, прежде всего, при выполнении тестовых заданий, требующих от­каза от ставших неадекватными способов решения мыслительных задач. Хотя врачей часто призывают отказываться от неправиль­ных диагностических гипотез, далеко не всегда им удается сле­довать этой рекомендации.

«Пластичность¾ригидность» – это одно из свойств темпера­мента, поэтому оно не изменяется мгновенно в желаемом направ­лении. Необходимо оценить, насколько гибкими или ригидными яв­ляются ваши познавательные процессы. Если вы обычно с трудом меняете мыслительные стратегии и направления диагностического поиска, постарайтесь чаще анализировать свое диагностическое мышление, осознавать причины появления гипотез, взвешивать все «за» и «против» каждой из них, повторно проходить цепочку рас­суждений, которая привела к диагнозу. На первых порах очень полезно хотя бы изредка делать это, размышляя вслух, рассказы­вая кому-то о своем пути к диагнозу.

В целом мужчины преодолевают ложные установки легче, чем женщины, а молодые люди успешнее, чем пожилые. Уже отмечалось возрастание импульсивности и ригидности при ухудшении памяти. Показано, что ученики, обучающиеся у «гибких» учителей, уже через год демонстрируют более гибкое мышление. Вероятно, в процессе профессионального становления врача подобное влия­ние педагога может быть выражено даже более ярко, если учесть огромную роль «клинической школы», личности наставника и в медицинском институте, и н начале самостоятельной работы. Осо­бенно это относится к обучению «на рабочем месте», «стоя за спи­ной» опытного специалиста. Напомним, что именно так до недав­него времени проходила подготовка многих врачей-рентгенологов.

Экспериментально изучались некоторые личностные качества врача, влияющие на его способность преодолевать ложные уста­новки в процессе диагностики. (Симановский А.Э. Роль индивидуально-личностных особенностей в процессе формулирования диагноза // Познавательные процессы в деятельности. Ярославль, Яросл. гос. ун-т, 1987, с. 40-47). В случае, когда первоначальные сведения «наталкивали» на неверную диагностическую гипотезу, более успешные врачи могли в дальнейшем резко увеличивать ко­личество рассматриваемых гипотез. Как правило, они характеризо­вались следующими личностными качествами: смелость, решитель­ность, устойчивость к стрессу, развитый самоконтроль, реалистичная самооценка, легкая смена форм поведения, доброжелательное отношение к окружающим, быстрое угасание отрицательных эмо­ций. Хотя, на первый взгляд, некоторые из этих качеств далеки от свойств мышления, установленные связи еще раз свидетельствуют о том, что психика человека – не набор изолированных процессов, состояний и особенностей личности.

В исследовании, выполненном под нашим руководством, вра­чам-рентгенологам до анализа рентгенограмм сообщали предпола­гаемый диагноз, причем, иногда он не соответствовал действитель­ности, направлял диагностический поиск по ложному пути. В этих случаях более критично оценивали ложную предварительную ин­формацию испытуемые, которые по результатам известного лич­ностного опросника Кеттела отличались низким консерватизмом, не считали никакие принципы абсолютными, не доверяли автори­тетам, были терпимы к противоречиям и неясностям. Эти черты ярко выражены и у научных работников. Было также установлено, что когда врач получает противоречивые, не согласующиеся между собой сведения о болезни, он при прочих равных условиях успеш­нее справляется с их оценкой, если характеризуется как человек веселый, жизнерадостный, довольный жизнью, уверенный в успе­хах и своих возможностях. При высокой тревожности врача и неус­тойчивости к фрустрирующим ситуациям окончательный диагноз не ставится даже тогда, когда полученные сведения дают возмож­ность это сделать.

Все эти данные позволяют сформулировать важный вывод: зная, личностные особенности будущего врача, можно с определенной долей уверенности прогнозировать, с какими трудностями он столкнется в будущем при постановке диагноза. В результате появля­ется возможность найти оптимальные для каждого способы их преодоления. Конечно, нельзя забывать о том, что никакими пси­хологическими качествами невозможно компенсировать отсутствие профессиональных знаний, умений и навыков. Их формирование и усвоение также зависит от индивидуально-психологических осо­бенностей обучающегося, от обусловленных ими стиля учебной дея­тельности. Самый верный способ стать хорошим врачом – это целенаправленное развитие у себя комплекса качеств, обеспечиваю­щих высокую активность, самоконтроль и уверенность в своих возможностях.

Очень полезно после каждой ошибки студентов в решении учеб­ной диагностической задачи подробно объяснять им причины ошиб­ки, чтобы постепенно их мышление становилось все более управляе­мым. Даже многие сильные студенты нуждаются в этом, поскольку учеба без особых трудностей редко побуждает к анализу сильных и слабых сторон своего мышления. Наконец, для формирования эффективного индивидуального стиля познавательной деятельности необходимо активное отношение к ней, стремление выполнить свою работу как можно лучше. Без высоких нравственных качеств нет настоящего врача, о чем свидетельствует и материал следующей главы.

 

// Л.М. Бедрин, Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С.54-59

 

См. также:

 

*  Психология личности. Практикум. – Тема 8. Мышление и речь: психологическая характеристика и место в работе врача

            (автор-составитель В.А. Урываев)

* Мышление (начало) – (по Лебединскому и Мясищеву)

*  Психология обращения с больными. Сведения, заимствованные из смежных областей знания (Иштван Харди)

*  Психология медицинского работника: личность медицинского работника: создание взаимоотношений между врачом и больным

            (по Р. Конечному и М. Боухалу)