XVII. ДВЕРИ В ЖИЗНЬ

 

Терпение и труд все перетрут.

(Русская пословица)

 

 

ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С АМБУЛАТОРНЫМИ БОЛЬНЫМИ

 

Обычно больницам, стационарным лечебным учреждениям отводят более по­четное место, чем амбулаториям, поликлиникам. Очень долгое время научные познания в медицине приобретались только у постели больного, поскольку иных возможностей не было. Такое положение во многом справедливо: ведь именно у постели больного открывается возможность для основательного и продолжи­тельного наблюдения. Врачи, работающие в стационарах, имеют возможность для глубокого изучения тяжелых заболеваний, всех их симптомов, форм течения, могут наблюдать эти болезни во всем богатстве их проявлений. Замечательные достижения медицины являются результатом ценных клинических наблюдений и связанной с ними лабораторной работы.

Однако с развитием медицинской науки произошли изменения и в этом отноше­нии. С древнейших времен больные предпочитали простую форму лечения: они шли к врачу, который давал им лекарство, от которого они поправлялись. Речь о больнице заходила лишь в тех случаях, когда лечение на дому было невозможно. Преобладающая часть больных (большинство их считает себя здоровыми людь­ми, поскольку заболевания их не так серьезны) получает медицинскую помощь амбулаторно, в поликлиниках. Медицинская практика – по сути практика амбу­латорной работы с больными.

В наше время отмечается все более широкое развитие амбулаторной работы. Сейчас многие исследования, вмешательства, курсы лечения все чаще проводятся амбулаторно. Небольшие операции, бронхоскопия, а при соответствующих усло­виях и лечение душевнобольных проводится амбулаторно. Использование терми­на «поликлиника» для названия учреждения, где проводится прием ходячих боль­ных, – яркое свидетельство распространенности амбулаторной деятельности.

Несмотря на все трудности на пути амбулаторной работы, необходимо подчерк­нуть ее огромное значение и ценность в противовес взглядам недооценивающих ее сторонников «стационарной» медицины. Нельзя пройти мимо той огромной само­отверженной работы, требующей столько энергии и ответственности, которую приходится выполнять участковым врачам. Большое число больных, ежедневно принимаемых врачами поликлиник, ограниченность времени приема, задачи, свя­занные с учетом больных, с ведением историй болезни, — все это сейчас еще мешает углубленной лечебной деятельности врача. Однако в ходе общего разви­тия здравоохранения во многих местах отмечаются значительные перемены в этой области. Назначение больным определенного времени приема и другие организа­ционные возможности улучшают условия работы врача, экономят его время, сокращают и время, которое самим больным приходится тратить, ожидая приема. Все это проблемы не местные, они известны в амбулаториях всего мира.

Амбулатории теснее связаны с жизнью, чем стационарные лечебные учрежде­ния. Лечение больных здесь проводится не в искусственной среде, а среди обычных условий жизни, при обычной нагрузке. Таким образом может быть измерена непосредственная ценность, эффективность любого лечебного мероприятия. Ре­зультаты лечебной деятельности здесь более ценны, так как выздоровления боль­ных удается достигнуть путем улучшения их состояния или соответствующего изменения их поведения. В защитной больничной среде больные обычно хорошо чувствуют себя, но часто после их возвращения в привычную среду заболевание возобновляется. Часто по-настоящему может помочь только врач поликлиники, амбулатории. На его глазах развертываются новые патологические реакции, вы­званные различными нагрузками знакомой ему среды, окружающей больного, и если есть возможность вмешаться (например, дать совет родным больного относительно перемены обстановки), то результаты не замедлят сказаться. Врач видит больного не только во время амбулаторного приема, но и посещая его на дому. Посещают больного на дому патронажные и участковые сестры. Таким путем работа врача еще более непосредственно связывается с жизнью больного.

В повседневной практике следует обращать большое внимание на эстетическую сторону амбулаторного приема: на вопросы, связанные, например, с недостатком помещений. Когда говорят об оборудовании амбулаторий, то обычно думают, прежде всего, об аппаратуре, а ведь для работы врача приятная среда по крайней мере так же важна, как и соответствующий инструментарий. Чистота, порядок, цветы, располагающая обстановка уже сами по себе вызывают доверие больных. Чистота и порядок зависят не от количества цветов и ковров, чистота одежды и поведения всего коллектива не менее важны, чем чистота приемной. Амбулато­рия в какой-то мере является домом для ее работников, в котором больные – гости. Очень часто эффективной работе мешает и то, что из-за нехватки места нельзя обеспечить возможность для того, чтобы остаться наедине с больным, да нужно признаться, что не везде и не всегда стремятся к этому. А ведь элементар­ным правом больного является возможность говорить с врачом без свидетелей. К сожалению, в очень многих местах в кабинете находится не только сестра, машинистка-администратор (все записи во время приема больных делает машинистка-администратор (прим. пер.)), но и другие лица. И если больной хочет сообщить что-то только врачу, тому приходится отсылать присутствующих из кабинета, что, естественно, неприятно и больному, и врачу, и тем, кому приходится покинуть кабинет. Часто же больной даже не сознает желания остаться наедине с врачом, поговорить с ним с глазу на глаз. Автору не раз удавалось смягчить начальные трудности установления контакта с нервнобольными с помощью простой занаве­ски, отделяющей врача от ассистирующей во время приема сестры. Такая перего­родка оказала большую помощь: больные вели себя более непосредственно. Позднее, при установлении стеклянной перегородки были достигнуты еще лучшие результаты, возникла возможность для более тесных контактов с больными. (И эта перегородка, конечно, звукопроницаема, но во время приема на это обычно не обращают внимания!) Работа с больным во многом зависит, конечно, и от выделя­емых на нее материальных средств. Благоприятные изменения в этой области способствуют ее улучшению во всех отношениях.

Целью работы всякого амбулаторного учреждения должно быть оказание нуж­ной помощи больному человеку, для этого должна быть создана и соответствующая обстановка, тот благодатный покой, который является неотъемлемым требо­ванием медицинской науки, призванной к поистине гуманистической деятельно­сти. И хотя Платон – герой драмы венгерского писателя Мадача «Трагедия человека» – видит прекрасные сны даже стоя на коленях на горохе, наши больные не очень-то спешат выздороветь, если даже на время приема им не создают нужной обстановки.

Лечение амбулаторных больных начинается с их прихода на прием. (Из-за недостатка литературных данных мы были вынуждены при написании этой главы опираться в основном на свои собственные наблюдения. Поэтому излагаемое в данной главе действительно прежде всего для амбулаторного приема больных в психоневрологических диспансерах.) Обычно больного посылает к нам на прием районный врач или врач иной специальности, так что в благоприятном случае больной знает, куда и почему его прислали. Очень важно, как и при поступлении в больницу, соответственно встретить больного. В этом деле «полномочным послом», представителем врача является сестра. Су­хой прием («Садитесь и ждите!») – проявление холодного духа формализма. Дружеский, радушный прием, неотложное обращение к волнующим больного проблемам свидетельствуют о возможности благоприятных отношений с леча­щим персоналом, больной сразу чувствует, что попал, куда следует.

Однако на практике приходится наблюдать и такие случаи, когда больной приходит в неврологический диспансер по ошибке. Располагающая должным опы­том сестра или ассистентка (иногда с помощью врача) уверенно принимают боль­ного или же направляют его в другое учреждение. Отсылка больных при необосно­ванном их приходе – одна из самых злободневных проблем. Даже в том случае, когда больной перепутает этажи и вместо второго будет ждать у кабинета первого этажа, само направление его куда следует часто вызывает в нем чувство «неспра­ведливости»: «Гоняют человека из одного кабинета в другой!» Прежде чем отослать больного, нужно обязательно выслушать его, объяснить ошибку и то, куда и почему ему теперь следует идти. Естественно, раздраженные больные часто не понимают того, что им объясняют, нередко резко выражают свое мнение. Непра­вильно в таком случае одернуть их, заставить замолчать. По мере возможности и в такой ситуации нужно выслушать больного, а не прерывать с ним разговор. Больше всего жалоб объясняется как раз неправильными методами отсылки боль­ных и действительно беспричинной пересылкой их из одного места в другое. Обычно люди гораздо легче переносят неприятную весть, если сообщают ее осто­рожно, считаясь с их чувствами. Безусловно, следует обращать внимание и на эту требующую много энергии, но на первый взгляд такую ненужную работу. В про­тивном случае недовольные, агрессивно настроенные больные грубыми вспышка­ми раздражения могут мешать спокойной работе.

Особо следует выделить группу симулянтов, психопатов-бродяг, прогульщиков, которые стремятся любыми правдами и неправдами получить бюллетень – сво­бодное время, а главное – деньги. Однако и с ними не следует быть агрессивными, прибегать к голой морализации: такое поведение нехарактерно для людей, при­званных лечить больных.

Часто важны и детали, связанные с приходом больного. Больные обычно прихо­дят с различными бумагами, нередко приносят с собой целый архив. Сестра и врач должны соблюдать определенный порядок регистрации и хранения принесенных документов. Нами на основе большого опыта разработана точная система хране­ния документов. Нередко больные требуют от врача такие бумаги (вплоть до паспорта), которые они якобы забыли в кабинете (часто они действительно остав­ляют их там). Точная регистрация документов – которую при должном навыке работники амбулаторных учреждений должны выполнять почти автоматически – исключает возможность необоснованных претензий больных. (В случае утери паспорта это имеет немалое значение. К тому же неплохо, если мы действительно можем вернуть больному случайно забытый у нас документ, поскольку при долж­ном порядке он не попадет в неподобающее место.)

Важные события происходят и во время ожидания приема. Психология амбула­торных коридоров, разыгрывающиеся там события, рассказывающиеся истории до сих пор служили скорее материалом для газетных фельетонов, для анекдотов, чем для объективных наблюдений. Занимаясь этой проблемой, автор получил много ценных сведений, на основе которых сделали немало полезных выводов. Ожидание само по себе (особенно продолжительное) вызывает неприятное напряжение. Одни больные ожидают приема терпеливо, другим этого терпения не хватает. В целях облегчения ожидания таким больным и полезно изучение того, что же происходит в ходе ожидания у кабинета врача. Прежде всего, полезно узнать, о чем здесь больные разговаривают. Конечно, в первую очередь – о болезнях: обсуждают все симптомы своего заболевания, все его неприятные проявления, сравнивают их и на основе этого оценивают возможности выздоровления. Больные подбадривают друг друга, пробуждают надежды или, наоборот, рассеивают их, лишают уверен­ности. Обсуждаются, конечно, и принимаемые лекарства, кому что помогает («Она принимала такие же таблетки», «Вот такие коричневые таблетки и вызвали осложнение», «От красных умерла моя тетка» – подобные заявления здесь не редки). Обсуждается личность врача, сестры, работа всей поликлиники, все, что в ней происходит. Разговаривают больные и о самом ожидании, о возвращении работоспособности, о положении в своих семьях и о многом-многом ином.

Серьезную роль играет размещение больных в период ожидания приема, группо­вая психология. Возможно, что больные и размещаются в ходе ожидания группой, вокруг какого-то центрального «ядра» – человека, задающего тон. Важнейшие проблемы в таких случаях обычно обсуждаются в связи с проблемой одного из них. В иных случаях разговаривают между собой по двое, по трое, некоторые больные остаются вне этих групп, иные включаются в беседу отдельных групп. Наши наблюдения за размещением больных в ожидании приема свидетельствуют о следующем: значительная часть невротиков, особенно с истерией, охотно вступа­ет в контакт с другими больными. Центрами таких групп становятся обычно оппонирующие, агрессивные больные, они задают тон. Страдающие шизофренией и депрессией обычно тихо сидят в сторонке, в разговоры не вступают. По мере выздоровления и эти больные все охотнее присоединяются к остальным ожидаю­щим приема.

Отсюда становится ясным, что психологические наблюдения за больными в пе­риод ожидания приема врача дополняют наши сведения о них, расширяют воз­можности наблюдения, ограниченные краткостью времени амбулаторного при­ема. Наряду с беседой с глазу на глаз с больным ценные сведения могут быть получены и в ходе наблюдения за поведением больных в объективных, естественных условиях.

Особое значение имеет и влияние больных друг на друга в процессе ожидания приема. При здоровой атмосфере в амбулатории, при хорошем контакте между врачом и больным и влияние это обычно благоприятное, поскольку в своих бе­седах (посредством которых больные и влияют друг на друга) они рассказывают о хорошем враче, о том, как идет лечение, какие эффективные лекарства им выписывают («это и мне очень помогло»... «от этого выздоровел и мой сосед» и т. п.).

К сожалению, нередки и вредные влияния. Ужасные истории, рассказы о смер­тельных случаях, критические замечания в адрес врачей, презрительные отзывы о ценности лечения – все это может вызвать не только недоверие других больных, но и глубокую ипохондрию у них. Повсюду встречаются «специалисты» по запуги­ванию товарищей по несчастью. Очень часто для этого нужно совсем немного. То, как больные жалуются друг другу, как отзываются о врачах, о лекарствах, их мимика, жесты и пр. незаметно влияют на слушающих. Интересен случай, когда один из наших больных в ожидании приема наихудшим образом отзывался о выписанном ему лекарстве, которое совсем не помогает, которое он потому вообще перестал принимать. После приема врача, успокоившись, он на глазах у слышав­ших его больных с удовлетворением принял очередную дозу лекарства.

Интересно и такое явление, как патологическое отождествление. Двое больных в ходе беседы нередко бывают поражены схожестью симптомов болезни: «И у меня так началось», «И у меня есть...», «И у него то же самое»... На основе общности «судьбы» между больными возникает даже определенная близость. Часто это оказывает благоприятное, успокаивающее воздействие, больной чув­ствует, что он в беде не один. Иногда же больной может быть запуган всем происшедшим с его товарищем по несчастью, со страхом будет ждать всех этих перипетий. Подобный механизм действует при чтении научно-популярной литера­туры. Больной, готовый принять любую помощь, с надеждой встречающий лю­бую весть о возможности облегчения, по симптомам, описанным в книге, узнает свои страдания, свою болезнь. К врачу он приходит тоже со словами: «Такой случай описан в … книге». Это, конечно, так, но отождествление часто ошибочно.

Следует обратить внимание и на такую форму поведения, как критика всего и всех, постоянные жалобы на врачей, сестер, лекарства, несоответствующее лече­ние, наиболее острой формой проявления этого является подстрекательство. Такой больной может вызвать подобные настроения и у других больных, которые также выражают свое недовольство, пренебрежение, жалуются на длительность ожидания («Долго нам еще здесь сидеть?»). Иногда приходится наблюдать случаи грубого выхода напряжения большого числа больных, ждущих приема, в резуль­тате такого подстрекательства.

 (И. Харди, С. 284-288)