Перейдем к вопросу о т. н. проблематичных больных, которые причиняют нема­ло забот в амбулаторной работе. Мы не ставим целью заниматься проблемами больных с острыми жалобами, часто доставляемых скорой помощью и требую­щих немедленной помощи. Больных в тяжелых острых состояниях обслуживают вне очереди, согласно сложившимся правилам, в каждой отрасли медицины суще­ствуют определенные показания для неотложного вмешательства. Однако и в ам­булаториях, и в поликлиниках нередки больные, которых также приходится обслу­живать вне очереди, которые требуют особого подхода. Сюда относятся, напри­мер, уже упоминавшиеся агрессивные больные, скандалисты и жалобщики, к ним нужен особый психологический подход (о необходимых в таких случаях мероприя­тиях см. стр. 186-188).

Наиболее частым видом «неотложных» случаев являются случаи истерии. Ра­ботники скорой помощи обычно обращаются к нам с просьбой немедленно осмот­реть больного, принять его вне очереди, так как ему очень плохо. И если мы не удовлетворяем этой просьбы, то поступивший больной тут же, на глазах у всех ожидающих приема обмороком «доказывает», насколько серьезно его состояние. Истерические припадки и обмороки, наблюдаемые в таких случаях, – печальные результаты семейных неурядиц, различных конфликтов. Больные хотят, чтобы им немедленно оказали помощь. Мать приводит дочь, муж – жену, демонстрируют­ся патологические симптомы. Можно наблюдать и взаимоиндуцирующие воздей­ствия, когда, например, под влиянием растерянности, беспокойства мужа состоя­ние жены становится еще хуже, возникает порочный круг. Часто при этом звучат нелестные замечания опять-таки в адрес врача (см. гл. X).

К неотложным случаям в амбулаториях и поликлиниках относят и случаи острых приступов навязчивых страхов. Таких больных обычно присылают на прием с подозрением на тяжелое заболевание. Как правило, охваченных паникой, испуганных, еле держащихся на ногах людей приводят или коллеги по работе, или заводская сестра, привозят на такси перепуганные члены семьи, а иногда доставля­ет и машина скорой помощи, вызванная участковым врачом, подозревающим приступ грудной жабы или иное сердечное заболевание. (Чаще всего такие боль­ные попадают в терапевтические отделения больниц.) Как об этом уже говорилось (см. гл. VI, IX и X), наряду с необходимым медицинским обследованием наиболее важно внимательно выслушать тревожного больного, найти способ вступить с ним в контакт, проявить особую заботливость и, конечно, принять вне очереди. Ни в коем случае нельзя прибегать к логическим аргументам наподобие таковых: «Вам уже не раз проводили ЭКГ-исследование, все результаты отрицательны», «Все терапевтические исследования отрицательны», «Ваше сердце в полном поряд­ке» и пр.

Особого подхода требуют и острые психические заболевания. Больные обычно смущены, мысли их путаются, речь также спутана, или же, наоборот, они замкну­ты, недоступны, находятся в ступорозном состоянии. Как правило, их доставляет скорая помощь. В любом случае таких больных нужно принять вне очереди, оказать им особое внимание, найти способ непосредственного контакта.

Следует упомянуть и о «матерях с детьми». Примитивизм, неуважение к окру­жающим, равнодушие, безалаберность, а часто и патологические переживания страха и беспокойства заставляют некоторых больных брать с собой на прием к врачу и детей. Грудные дети плачем, а те, что постарше, – беготней и шумом мешают работе врача, поэтому таких больных тоже следует принимать вне очере­ди.

В связи с этим нужно обратить особое внимание и на кризисные ситуации (см. гл. IX), которые могут проявляться как соматическими, так и психическими симп­томами. Первая психиатрическая помощь в таких случаях чрезвычай­но важна.

Особую группу представляют и больные, обращающиеся с просьбой выдать им справку о том, что они психически здоровы. Принимать их вне очереди не следует, но отнестись к ним нужно с особым вниманием. Обычно различные навязчивые и бредовые идеи, столкновения с окружающими заставляют их обращаться с та­кой просьбой, чтобы доказать свою «нормальность». Такой больной была «жена министра финансов», которая обратилась за справкой по той причине, что «муж-богач» скрывает от нее, какую он занимает должность, и заставляет жить в тяже­лых материальных условиях, считает сумасшедшей. Был у нас и другой больной, который, несмотря на бредовые идеи преследования и постоянную боязнь воров и воровства, обладал прекрасной диссимуляцией, благодаря чему ему удавалось получать от врачей справки о том, что он не страдает никаким психическим расстройством. После его смерти стало ясно, что он страдал тяжелой формой параноидной шизофрении. Перед смертью он написал письмо известному писате­лю, прося описать историю его жизни и уверяя, что за такое произведение тот, несомненно, будет удостоен Нобелевской премии. Кроме психопатов иногда с та­кой же просьбой обращаются и невротики. Например, очень часто в борьбе расходящихся родителей за детей женщины-невротики просят справку о том, что они не являются психиатрическими больными, тем самым пытаясь защититься от обвинения мужей, доказывающих, что они неспособны воспитывать детей.

Сестры, ассистентки, машинистки, работающие в амбулаториях, кроме необ­ходимых знаний по психологии и психиатрии, кроме умения работать с больными своего профиля, должны обладать способностью быстро ориентироваться в соз­давшейся обстановке. Это оказывает неоценимую помощь в случаях, требующих неотложного вмешательства, помогает сразу выделить больных, требующих неот­ложной помощи, заметить тех, кто разжигает вредные настроения среди больных; поддерживать связь с больными, пока врач занят и больной ожидает своей очере­ди. Очень существенно, чтобы предписания врача были должным образом поняты больным. Нередко уходящий от врача больной еще не понимает, не осознал, не понял или ошибочно представляет реальное положение вещей. В таких случаях очень многое может сделать сестра, внимательно выслушав больного, разъяснив ему все, что следует, направив его, куда нужно. Для всего этого необходима здоровая обстановка, готовность к контакту, приветливость.

Врачу амбулаторий, поликлиник часто приходится выполнять его нелегкую работу в очень тяжелых условиях. В таких случаях особенно велика опасность того, что труд его станет механическим. Ни при каких обстоятельствах врач не должен видеть в больном анатомический или гистопатологический объект, могу­щий послужить предметом какого-либо эксперимента. Мы всегда должны по­мнить, что имеем дело с живыми людьми, причем с людьми, нуждающимися в нашей помощи. Характерные особенности личности врача могут прояв­ляться по-разному. Одни врачи приветливы, спокойны, с улыбкой выполняют свои обязанности. Другие от постоянного общения с большим количеством людей стали раздражительными, беспокойными, вспыльчивыми. Защитной формой их поведения может быть холодность, натянутость, формализм. Врач и сестра, по­стоянно стремясь как можно глубже познать себя, самокритично относясь к своей деятельности, регистрируя все ее процессы, могут держать в своих руках, направ­лять формирование отношений с больными. И хотя кратковременность амбула­торного приема не благоприятствует установлению тесного контакта с больными, чрезвычайно важно, чтобы врач, во всеоружии умения быстро ориентироваться в сложной обстановке, умел откликаться на настроение больных, стремился по­нять их, даже если ему и приходится ограничиваться рамками всего «тридцатисе­кундной психотерапии».

Из всего вышеописанного и складывается психотерапия и психогигиена периода ожидания больными приема врача. Хорошая организация, правильное использова­ние оборудования способствуют лучшему обслуживанию больных, сокращают время ожидания приема, могут даже вообще ликвидировать надобность в ожида­нии.

Что касается профилактики и психологии лечебной деятельности, то значитель­но продвинуться вперед здесь помогает уже и само то, что мы знаем о существова­нии определенных факторов, принимаем их к сведению, учитываем их в своей работе. На практике работы в неврологическом диспансере мы убедились в том, что большое значение для профилактики и лечения имеет индивидуальная и группо­вая работа с больными, ожидающими приема. И хотя здесь очень многое зависит от помещения, где больным приходится ждать, сестра или ассистент врача долж­ны проявить к ожидающим больным максимум внимания. У сестры больные записываются на прием, она информирует их о том, куда им идти, где ждать и т. п. Холодность, более того, раздражительность («Ну вот, еще один больной!», «А вы чего хотите?») очень вредны. Приветливость, предупредительность, дружелюбный прием свидетельствуют о здоровой атмосфере лечебного учреждения. Сестра до приема представляет врача. Уже при первой встрече с больным она имеет возмож­ность установления контакта с ним. Сестра имеет возможность заняться больным индивидуально, выслушать его просьбы, пожелания, должным образом проин­формировать его. После подобной беседы она нередко может сообщить врачу и нечто, заслуживающее его внимания. Разъяренные больные, жалобщики, боль­ные, угрожающие даже самоубийством, и т. п. попадают к врачу совершенно в ином настроении, если предварительно сестра оказала им должный прием, уделила достаточно внимания. Кроме индивидуальных занятий с отдельными больными, важное значение имеют и ответы на вопросы ожидающих, обсуждение отдельных проблем с группами больных, ждущих приема. Часто больные окружа­ют сестру и засыпают ее вопросами. Отвечая на эти вопросы, беседуя с больными, сестра имеет возможность выделить больных с острой истерией, которым необхо­димо общение и участие; жалобщиков и «бунтовщиков», вредно настраивающих остальных. Чтобы обеспечить спокойную обстановку в ходе ожидания приема, сестра направляет таких больных к врачу вне очереди. Такая профилактическая классификация больных способствует предупреждению ненужного волнения в пери­од ожидания приема. Внеочередность приема отдельных больных должна осу­ществляться с большим тактом, чтобы остальные больные этого не заметили, зря не волновались. Иногда можно прибегнуть и к нехитрым уловкам, например, попросить нужного нам больного показать какие-то анализы, направление и пр. Больных, явно плохо себя чувствующих, ожидающие обычно охотно пропускают вне очереди.

Особое внимание следует уделить работе районных, участковых сестер и свя­занным с их работой психологическим проблемам. Работа на участке – интенсив­ная деятельность, которая ведется и на квартире больного, и на месте его работы, она включает в себя истинную заботу о здоровье данного больного, о полноценно­сти восстановления его трудоспособности, предупреждении рецидивов. Задачей этой деятельности служит и снижение заболеваемости, предупреждение отдельных болезней. В наше время патронажно-профилактическая работа все более расширя­ется, она является и составной частью работы участкового врача. Задачи патро­нажной деятельности в узком смысле этого понятия таковы:

а) регулярное посещение врачом хронических больных; посещение их на кварти­ре, на месте работы патронажной (участковой) сестрой, забота об их здоровье;

б) восстановительная терапия;

в) поддержание хорошего состояния здоровья, профилактика рецидивов болез­ни; формирование соответствующего поведения окружающих больного людей; предупреждение возникновения и распространения заболеваний (просветительная работа, воспитание навыков здорового образа жизни); проведение контрольных исследований с целью выявления скрытых заболеваний.

Если сестра является «послом» врача в поликлинике перед приемом, то в еще большей мере это относится к участковым, патронажным сестрам, которые несут с собой в квартиры больных, на места их работы дух своего лечебного учреждения, знания врача, его отношение к людям. Работа их должна отличаться большим тактом, стремлением понять больного, найти способ для более тесного сотрудничества с ним. Ведь говоря о патронаже больных, обычно имеют в виду и более тесный контакт между врачом и больным, сестрой и больным, более интенсивную и глубокую связь между ними в ходе лечебной деятельности. Пре­красные возможности улучшения контакта между больным и лечащим персоналом, повышения эффективности терапии скрывает в себе работа с семьей больного. Свое назначение посланницы врача сестра осуществляет, исполняя, разъясняя назначения и предписания врача, его советы. Так, например, нередко приходится встречаться с больными, не принимающими всерьез советы врача, нарушающими порядок приема лекарств или вовсе отказывающимися принимать их, в частности, это касается алкоголиков. В таких случаях очень многое может сделать именно сестра, разъяснив, насколько важны назначения врача и какие тяжелые послед­ствия может повлечь за собой их несоблюдение. Не менее важно объяснить необ­разованным больным с низким культурным уровнем, что им предстоит делать, как следует принимать то или иное лекарство, какой образ жизни вести в ходе этого лечения, при том или ином заболевании.

С другой стороны, участковая (патронажная) сестра оказывает большую и важ­ную помощь врачу, всему лечебному учреждению в их важной работе. Она видит страдающего человека в его непосредственном окружении, в его трудовом коллек­тиве, в узком семейном кругу, часто является свидетелем и возникновения болез­ни; она может непосредственно наблюдать, какими вредными воздействиями это заболевание вызвано; видеть напряженность в отношениях между супругами, наблюдать за поведением алкоголика в семье; сестра знает, каковы материальные, социальные условия жизни больного, вплоть до того, каково освещение на его рабочем месте, есть ли у него возможность пользоваться ванной комнатой и пр., а потому может сообщить ценные сведения относительно проблем, возникающих на пути лечения, относительно источников и причин заболевания. Большую по­мощь она может оказать и в случае психосоматических заболеваний: в патологии и возникновении осложнений после этих заболеваний большую роль играют социальные факторы, а потому и здесь очень важное значение имеют наблюдения сестры, ее помощь. Сестра может обнаружить начинающееся заболевание и уговорить не подозре­вающего о его существовании человека пойти на обследование, обратиться к вра­чу.

Часто много неприятностей больным причиняет враждебно настроенная, неспо­собная понять их среда. Предубеждения и суеверия, связанные с отдельными заболеваниями, мешают нормальной жизни больных. Примером этому может служить все еще бытующее нездоровое отношение к страдающим туберкулезом и душевнобольным: люди очень часто чураются их, боятся. Сестра, зная о суще­ствовании подобных предрассудков, путем просветительной работы с членами семьи больного, его родственниками и сотрудниками способствует воспитанию правильного отношения среды к заболеванию, правильного поведения окружаю­щих, более того, даже заботливого отношения их к больному. Например, совсем нередко картина эпилептического припадка вызывает ужас и отвращение у сотруд­ников больного, на глазах которых припадок случается. Должная просветительная работа помогает не только побороть эти чувства, но и учит оказанию физической помощи больному, тому, как можно облегчить его психическое состояние, дав почувствовать, что болезнь не уменьшает его достоинств.

Сестра помогает выписавшимся из больницы вернуться к нормальной жизни в семье, а постепенно и к трудовой деятельности. В процессе восстановления трудоспособности больного большое значение имеет терпеливое, понимающее отношение среды, что помогает больному вернуть веру в себя, преодолеть начальные трудности; в процессе приспособления к новым условиям, выполнения новых задач вернувшийся после болезни нуждается в поддержке окружающих.

Число участковых (патронажных) сестер в Венгрии в настоящее время значи­тельно, их деятельность становится все шире, как и оказываемое ею воздействие. Эти сестры патронируют парализованных больных, занимаются с ними лечебной физкультурой, делают им массаж; они заботятся о беспомощных стариках, конт­ролируют хронических больных, помогают им и т. п. Мы хорошо знакомы с их работой, поскольку удалось привлечь патронажных сестер и к работе по диспансе­ризации нервнобольных и наблюдать их деятельность в этой сфере.

Среди них много ценных, умелых специалистов, хорошо подготовленных и в от­ношении психологии обращения с больными. В своей многосторонней рабо­те они могут эффективно использовать и соответствующие знания по психологии обращения с больными.

(И. Харди, С. 284-288)