РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА

 

В результате лечебной деятельности врача больные обычно выздоравливают, их трудоспособность восстанавливается, они возвращаются в строй. Как говорится, болезни как и не бывало... Семья, рабочий коллектив, общество получают обрат­но тех своих членов, которые на время вынуждены были покинуть их. Однако есть и такие заболевания, в случае которых выздоровление в его медицинском толкова­нии не всегда означает полное восстановление здоровья. Например, в результате болезни или несчастного случая человек может потерять ногу или руку. Хирургически он после оказания помощи и лечения выздоравливает, но ходить или работать неспособен. Бывает, что при тяжелых параличах (например, всех четырех конечностей) даже простое поддержание физического существования человека требует значительной помощи и поддержки. Банальным примером мо­жет служить и кровоизлияние в мозг, после которого нередко отмечается отсут­ствие моторной функции на одной половине тела. После инсульта необходима лечебная физкультура и другие средства восстановительной терапии, чтобы вос­становить или хотя бы улучшить двигательную способность больного. Подобные мероприятия могут оказаться необходимыми и при многих заболеваниях сердца, например, после инфаркта миокарда (см. стр. 205), отдельных операций, при врож­денных дефектах, аномалиях развития, поражениях органов движения, умствен­ной отсталости и некоторых психиатрических заболеваниях. Обычно речь идет о вторичных дефицитных состояниях, когда в результате нарушения или полного выпадения отдельных жизненных функций дальнейшее поддержание жизни, вы­полнение сложных задач, труд, жизнь в семье и обществе привычным до того образом становятся невозможными. В таких случаях и возникает необходимость в такой деятельности работников здравоохранения, которая помогает больному или пострадавшему как можно полнее восстановить свою работоспособность и выполнять соответствующую его возможностям работу. Это и принято называть медицинской реабилитацией. Одновременно это означает возвращение к жизни, в общество людей, по сути – ресоциализацию. В ходе преобладающего большинства хронических заболеваний может возникнуть потребность в различ­ных мероприятиях по восстановительной терапии. Важным союзником работни­ков здравоохранения в этой деятельности является техника, благодаря заме­чательному развитию которой изо дня в день рождаются новые замыслы, инстру­менты, оборудование, служащее людям, борющимся с недугами: это различные виды искусственных конечностей, средства, способствующие подвижности, подъемники и транспортирующие средства, бесчисленные вариации кресел и колясок для инвалидов, многие из которых теперь уже помогают неспособным двигаться людям даже подниматься по лестницам. Как правило, мы стараемся помочь больному человеку приспособиться к прежнему образу жизни и труда или к изме­нившимся их условиям, прибегая к возможностям пострадавшего организма, которые остались незатронутыми. В благоприятных случаях удается достигнуть полного восстановления трудоспособности, возвращения к обычной деятельно­сти; если же это оказывается невозможным, то стремятся помочь больному овла­деть новой профессией, возможно, более простой, а в самых тяжелых случаях – хотя бы сделать его жизнь выносимой.

С точки зрения реабилитации больного всегда следует учитывать все те функ­ции и способности, которые у него сохранились. На них следует опираться в ходе реабилитации. Задачи и возможности, используемые в этой работе, соответствен­но различным отраслям медицины также различны. В реабилитации нуждаются больные туберкулезом, больные с повреждениями мозга, перенесшие кровоизлия­ние в мозг, больные с остаточными явлениями повреждений спинного мозга, старики, больные с расстройствами органов чувств (например, слепые), возвраща­ющиеся к жизни в обществе выздоровевшие душевнобольные, алкоголики и многие-многие другие; реабилитация важна при отдельных ревматических заболева­ниях сердца, хронических заболеваниях почек, в случае тяжелой астмы, ампутации конечностей или их частей.

Способы реабилитации тоже различны. Наиболее важным из них служит лечеб­ная деятельность, которую ведет врач и которая направлена на излечение основно­го заболевания (например, туберкулеза). Затем следуют различные методы и виды физиотерапии, лечебная физкультура (например, после кровоизлияния в мозг), помогающая восстановлению двигательной способности. Трудовая терапия, помогая больному овладеть новыми формами трудовой деятельности, способствует его возвращению в трудовой коллектив. Оказывают помощь и советы в отноше­нии выбора новой профессии, переквалификация. Задачей является забота о боль­ном, о его судьбе и деятельность, соответствующая этим принципам. На основе всего этого мы различаем:

1) медицинскую реабилитацию, когда восстановить трудоспособность больного стремятся путем лечебной деятельности в ее клиническом толковании;

2) профессиональную реабилитацию, когда стремятся вернуть больному способ­ность работать, прибегая к возможностям отчасти сохранившейся трудоспособно­сти, пусть даже путем переквалификации;

3) социальную реабилитацию, когда возвращению больного в общество способ­ствуют путем обеспечения соответствующих условий для его жизни в семье, долж­ных материальных условий.

Врачи и сестры, в какой бы отрасли медицины они ни работали, должны быть знакомы с условиями и способами реабилитации, чтобы уметь помочь больным своего профиля вернуться к нормальной жизни. Необходимо и усвоение опреде­ленных взглядов на реабилитацию больных. Важную роль играет учет того, что подлежащие реабилитации больные борются с множеством психических проблем, и в этой борьбе им тоже нужна наша помощь. Первой такой проблемой является сам дефект, вызванный заболеванием. Очень часто душевные травмы оказывают­ся гораздо более значительными, чем даже вызвавшая их ампутация конечности. Восприятие дефекта, привыкание к нему, принятие его часто достигается лишь в результате упорной и длительной психотерапии. В изменившихся условиях жить нелегко, от больного требуется определенная внутренняя перестройка, приспособ­ление к новым условиям.

Очень часто такие люди падают духом, опускают руки, отказываются от всякой борьбы, теряют веру в себя. У них может даже развиться комплекс неполноценно­сти, они отказываются появляться среди людей, прекращают всякие связи, теряют активность. Возникает угроза полной изоляции их. В таких случаях необходимы особое внимание и забота, здесь-то и может в полную силу развернуться деятель­ность, направленная на реабилитацию больного.

Не безразлично и время возникновения дефекта: врожденный ли он, возник в детском возрасте или уже у взрослого человека. Чаще всего необходимость перевоспитания, длящегося иногда долгие годы, возникает в молодом возрасте. С этой точки зрения особенно большое значение приобретает кондуктивная педа­гогия, разработанная и усовершенствованная венгерским специалистом А. Петё. Дети, которые в результате поражений центральной нервной системы неспособны ни к какой деятельности, благодаря систематическому специальному обучению становятся способными не только к посещению детского сада, школы, но и трудоспособными взрослыми людьми. В замечательной атмосфере созданно­го для этой цели специального учреждения большое значение придают той радо­сти, которой должно сопровождаться приобретение новых навыков в ходе обуче­ния, которую вызывают успехи в учебе. Это непременное условие реабилитационной деятельности, часто сопряженной с большими усилиями и психической нагруз­кой. Способы реабилитации во всех областях медицины зависят от характера болез­ни, ее последствий, от особенностей личности больного и его социальных условий. Разновидности этой деятельности весьма многообразны. Одно дело реабилитация больного после кровоизлияния в мозг и совсем другое – такая деятельность у больного с искусственным задним проходом или при состоянии после вспышки шизо­френии.

Кроме врача и сестер, работающих в больницах и поликлиниках, большую помощь может оказать в этой работе и заводской врач, прежде всего, непосред­ственно поддерживая больного по возвращении его на работу, способствуя назна­чению его на иную работу, возможно, даже в новый коллектив и т. п.

В связи с комплексом вопросов психологии работы с больными следует остано­виться и на проблеме воспитания навыков здорового образа жизни. Во всем мире распространена и имеет важное значение та санитарно-просветительная работа, которую и Всемирная организация здравоохранения считает одной из важнейших задач медицины. Множество лекций и выставок, статей и книг, кинофильмов и телевизионных передач призваны информировать о здоровом образе жизни, о предотвращении заболеваний, о раке, туберкулезе и о многом-многом другом, относящемся к здоровью людей. Просветительная работа, связанная с отдельны­ми заболеваниями, часто имеет жизненно важное значение, например при сахар­ном диабете. Если больной сахарным диабетом не располагает соответствую­щими знаниями о своей болезни, о необходимом при ней образе жизни, об обяза­тельной для него диете, о неизбежной необходимости врачебного контроля, он даже может впасть в глубокое коматозное состояние и погибнуть. В санитарно-просветительной работе участвуют как врачи, так и сестры. Эта работа имеет и свои препятствия, и свои «побочные действия». Так, Франкл указывает на «коллективный ятрогенный невроз», поскольку в результате санитарно-просветительных лекций, передач и иных мероприятий нередки случаи возникновения канцерофобии, туберкулезофобии и других фобий. Нередко и участковые врачи жалу­ются на то, что больные часто просто осаждают их после подобных теле- или радиопередач. Больные требуют эффективного лечения, а зачастую проводят и са­молечение: они сами назначают себе лекарства.

По всему миру известен и вред, возникающий в результате таких просветитель­ных лекций и передач. Следует ли отсюда, что санитарно-просветительная работа вредна и ее нельзя проводить? Известно, что вызвать ипохондрическое состояние можно только у тех, кто к нему склонен (см. главу XVIII). А значит, для этого вовсе нет нужды в просветительных лекциях или передачах, достаточно и случайно подслушанного разговора, сплетен, переданных соседями, и пр. Только вред в та­ких случаях, безусловно, более велик. Что же касается возможности предотвраще­ния вредного влияния просветительных мероприятий, то есть объективный опыт, полученный в различных странах. Нужно знать аудиторию, знать, к кому будет обращен материал лекций, передач. Особенности личности, уровень образо­вания и культуры, запас знаний лектора – вот те факторы, которые способствуют тому, чтобы прозвучавшая в нужном месте лекция, передача оказала положитель­ное воздействие. Стиль, тон лекции, искренний контакт со слушателями также способствуют правильному ее восприятию. Опыт Всемирной организации здраво­охранения показывает, что наилучшим методом просветительной работы служит непосредственное обсуждение соответствующего материала со слушателями. В ходе такой непосредственной беседы можно наблюдать и за ответной реакцией слушателей, за возникшими у них чувствами, возможно, страхами и опасениями. Лектор может непосредственно помочь рассеять эти возбуждающие ипохондрию фантазии, страхи, неправильное понимание, напряженность. Особое значение име­ют и вопросы, задаваемые лектору, и ответы на них. Опытный лектор уже по характеру задаваемых ему вопросов может определить, «откуда дует ветер». Ча­сто самые, казалось бы, безобидные, самые общие вопросы оказываются и самыми субъективными. Например, за вопросами относительно жалоб на деятельность желудка может скрываться страх перед раковым заболеванием, навязчивые мысли об отравлении. Девятнадцатилетний юноша задал вопрос о телепатии, о возмож­ности читать, угадывать мысли других. Выяснилось, что вопрос этот был задан неспроста: юноша страдал от галлюцинаций, имел место и бред преследования: «мои мысли читают, а потом я их слышу от других». Задавая свой вопрос, больной искал объяснения своим патологическим переживаниям. Опытный лектор может многое узнать, выяснить, прибегнув к ответному вопросу («Почему вы так думае­те?», «Что вас, собственно, интересует?» и т. п.), который поможет ему соответственно сформулировать и ответ. Есть возможность и отказаться от ответа на вопросы, которые особо опасны или на которые очень трудно ответить. В таких случаях можно предложить спрашивающему побеседовать индивидуально, в дру­гое время.

Все те, кто настойчиво выступают против санитарного просвещения, воспита­ния, отрицают и ту важнейшую функцию врача, на которую указывает и само название этой профессии, ее суть: doctor docet (врач учит). Повседневная работа врача, хотим мы того или нет, непременно связана с тем, что мы учим больных людей, наставляем их, даем им советы. «Остерегайтесь» или «Можете есть все» – такие слова являются для больного и приговором. Санитарное просве­щение способствует формированию сознания людей. Благодаря ему рассеиваются смутные представления, суеверия. И хотя известно, что различные представления, фантазии формируются не только на логической основе, но и из осколков чувств и впечатлений, непосредственное сознательное воздействие на них имеет большое значение. Особенно важно формирование современного материалистического подхода, материалистических взглядов, которые необходимы для здорового ду­ховного и физического образа жизни. Сенсационные события повседневной жизни, чудеса техники, космические полеты, новые естественнонаучные открытия все более входят в наше сознание, заполняют его. Сознание человека приковывают произведения искусства, кинофильмы, художественные произведения. Не менее привлекают наше внимание и замечательные спортивные рекорды. В сфере созна­ния приходится отводить место и сведениям о человеческой жизни, познаниям о самом человеке. Человек должен знать возможности сохранения здоровья и сча­стья.

Наряду с ролью борцов за физическое здоровье людей врачи и сестры должны возглавить борьбу за психическое здоровье человека, за здоровье его нервной систе­мы. Как и во всякой другой области, и здесь важно, прежде всего, приобретение соответствующих познаний и их применение, использование. Работу врача нельзя сравнить, например, с работой техника, которому достаточно определенной тех­нической культуры, навыков, знания определенных фактов и взаимосвязей, чтобы успешно работать. Для врача теоретические и практические познания – только начало. Для понимания психических явлений, только для простого определения их наличия, для оценки их сути от медицинского персонала требуется и некоторое преобразование собственной личности. Здесь можно привести сравнение с музы­кальной культурой, где наряду с заранее существующими задатками большую роль в освоении профессии играет и постоянное развитие музыканта. В обеих этих областях часто можно встретить специалистов с хорошим «слухом» и – как мы увидим на материале следующей главы, – к сожалению, и совсем «глухих». У людей нашей профессии, борющихся с определенными внутренними проблема­ми, собственными психическими конфликтами, можно наблюдать даже и некото­рую «психофобию», которая может проявляться в форме отрицательного отношения ко всем проблемам психологии обращения с больными, ко всей этой области деятельности, ко всем ее работникам и учреждениям. Психологическая культура необходима всем, кто работает или намерен работать с людьми: воспитателям, руководителям и пр. Особенно же важна она для тех, кто занимается лечебной деятельностью, ибо в центре этой деятельности – человек. Многие авторы под­черкивают необходимость того, чтобы сестры, которые в течение всего рабочего дня находятся среди людей, среди больных, обладали специальными знаниями по психологии человеческих отношений. Особое значение имеет и способ­ность понять патологические явления, соответственно подойти к ним. Психологическая культура работников здравоохранения – не что иное, как поддающаяся дальнейшему развитию способность правильно понять заболевшего человека, правильно подойти к нему, сделать все возможное для помощи доверенному им больному.

Просветительно-воспитательная работа во многом зависит от места, от усло­вий. Совсем иными формами просветительной деятельности является, например, беседа на дому, в семье больного, беседа с ним с глазу на глаз или лекция в доме культуры или лекционном зале больницы. Но любая форма, любой вид этой деятельности требуют большого психологического и педагогического чутья и так­та.

Врачу и сестре особенно углубленно следует заниматься вопросами, связанными с конкретной сферой их деятельности. Часто заходит речь о таких больших вопро­сах жизни, как любовь, ненависть, верность и измена, преступление и наказание, половая жизнь и пр. Больные, переживая личные затруднения, ждут ответов на эти вопросы, ждут помощи. Давать советы – дело совсем не легкое; нужно ясно видеть, что волнует задавшего вопрос и возможно ли вообще в данном случае ответить на заданный вопрос, допустимо ли. На вопросы общего, принципиально­го характера может дать ответ лишь тот, кто углубленно занимается вопросами своей специальности.

Наряду с индивидуальной санитарно-просветительной работой нельзя забывать и о деятельности, направленной на формирование правильных взглядов и представ­лений, связанных с больными и болезнями, в обществе в целом. Искоренение суеве­рий, неправильных, предвзятых взглядов на заболевания – благородная задача. Замечания отсталых по своим взглядам людей, насмешки невоспитанных детей, черствые предрассудки, туберкулезофобия и пр. так же опасны, как и те темные представления, в результате которых умственноотсталые или страдающие хрони­ческой шизофренией неминуемо превращались в «дурачков», над которыми поте­шалась вся деревня.

Просветительно-воспитательная деятельность широко открывает двери в жизнь перед светом науки, перед научной истиной; ее задача – способствовать эффективному излечению больных, их возвращению к нормальному, гармоничному образу жизни.

(Харди И.  Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. – Будапешт, 1988, С. 293-299)

 

См. также

И. Харди РОЖДЕНИЕ КНИГИ. Как создавалась «Психология у постели больного» (история создания книги «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными»)
– журнал «Медицинская психология в России» № 1(1) - 2009