На сегодняшний день получила признание ин­терактивная модель темперамента, смысл которой сводится к тому, что особенности поведения ребен­ка в конкретное время являются продуктом взаи­модействия присущих ему биологических особен­ностей и факторов микроокружения. Вот почему данные, необходимые для оценки темперамента ребенка, могут основываться в полной мере лишь на многочисленных поведенческих реакциях, за­фиксированных в различных ситуациях и отража­ющих различные стороны жизнедеятельности.

Основываясь на опыте обследования больших групп детей различного возраста, Александр Томас и Стелла Чесс (A.Thomas, S.Chess, 1977) предложили выделять 9 принципи­альных аспектов темперамента, позволяющих оп­тимальным образом и наиболее полно охарактери­зовать совокупность поведенческих особенностей (Thomas A., Chess S., 1977). К числу этих характе­ристик относятся:

- активность, под которой подра­зумевается объем движений, осуществляемый ре­бенком во время сна, кормлений, пеленаний, пере­одеваний и т.п;

- регулярность, характеризующая ус­тойчивость чередований периодов сна и бодрствования, времени опорожнений кишечника, кормлений, продолжительности приемов пищи и т.п.;

- приятие, характеризующее первоначальную реакцию на новые внешние стимулы, новых людей, новые места, новые процедуры;

- адаптивность, яв­ляющаяся показателем того, насколько легко или трудно ребенок приспосабливается к изменению традиционных условий;

- интенсивность, отражаю­щая силу, с которой ребенок выражает свои эмо­ции, независимо от того, положительные они или отрицательные;

- настроение, характеризующее об­щее соотношение поведенческих реакций в тече­ние суток, окрашенных положительными или от­рицательными эмоциями;

- настойчивость, отражаю­щая время, в течение которого ребенок может непре­рывно осуществлять определенный вид деятельности;

- отвлекаемость, являющаяся показателем того, на­сколько легко успокоить ребенка или отвлечь его от определенных занятий;

- порог, отражающий мини­мальную силу внешних воздействий (пищевых, зву­ковых и иных), необходимую для реакции ребенка.

Авторами была сформулирована концепция «трудного темперамента» (Thomas А. et al., 1968). К числу элементов, предопределявших трудность темперамента, были отнесены аритмичность пове­дения, низкие приятие и адаптивность, высокая ин­тенсивность и выраженный негативизм ребенка. Понятие «трудный темперамент» может быть опи­сано на следующих четырех уровнях:

1. Ребенок и его поведенческие особенности;

2. Мать, которая может находиться в стрессорных ситуациях, неблагоприятном окружении, иметь личные психологические проблемы;

3. Микроокружение ребенка, предъявляющее оп­ределенные требования к оптимальному поведению ребенка в зависимости от конкретных ситуаций;

4. Воспитательные цели, обусловленные куль­турологическими особенностями популяции.

Необходимо признать, что сам по себе темпе­рамент отдельного ребенка не может быть патоло­гическим, хотя некоторые его особенности могут ассоциироваться с риском развития тех или иных нарушений, прежде всего связанных с отклонения­ми в поведении (Porter R., Collins G.M., 1982). В этой связи, по-видимому, правильнее говорить о факторах риска темперамента (temperament risk factors). Использование этого понятия помогает вы­делить любые характеристики поведения ребенка, которые при определенных условиях могут пред­располагать к его плохой приспособляемости к кон­кретным условиям окружения, избыточности стрес­са и конфликту, возникающим в ходе взаимодей­ствия с родителями или иными лицами, ухаживаю­щими за ребенком, а также к формированию вторичных клинических нарушений, связанных с соматическим состоянием ребенка, его развитием и поведением (Carey W.B., 1986а). Как правило, хотя и не всегда, эти факторы риска распознаются родителями, которые указывают на них как на воз­можную причину трудностей в уходе за ребенком. Эф­фект влияния факторов риска, связанных с темпера­ментом, зависит от выраженности и длительности их проявления, а также от имеющихся внешних стрессорных воздействий и уровня поддержки ребенка.

Факторы риска темперамента имеют важное кли­ническое значение, поскольку конкретные лица, осу­ществляющие уход за ребенком, могут находить эти черты поведения вредными или нежелательными, опираясь на свои собственные суждения и сопостав­ляя поведение ребенка с собственными ожидания­ми. Следовательно, темперамент ребенка влияет на его взаимоотношения с родителями, и оценку каче­ства этих взаимоотношений дает понятие хорошей или плохой приспособляемости (goodness or poorness of fit) (Thomas A., Chess S., 1977). Хорошая приспо­собляемость формируется тогда, когда специфика окружения, а также ожидания и требования, предъяв­ляемые родителями к ребенку, хорошо согласуют­ся с возможностями организма ребенка, мотивация­ми и стилем поведения. При наличии такого согла­сия возможно оптимальное развитие ребенка, в том числе и психомоторное. Напротив, плохая приспособляемость приводит к противоречиям между возможностями, формирующимися в конкретных микросоциальных условиях, требованиями к ребен­ку и возможностями его организма, что приводит к дезадаптации (Chess S., Thomas А., 1983). Следует отметить, что соответствие между характеристиками поведения ребенка и отдельными элементами его мик­роокружения не всегда легко достижимо (Carey W.B., 1988). С теоретической точки зрения любой темперамент может сопровождаться хорошей при­способляемостью при соответствующих характери­стиках ухода и воспитания. Однако в ряде случаев особенности темперамента ребенка могут быть на­столько выраженными, что представляют весьма спе­цифические, не всегда успешно реализуемые требо­вания к организации ухода.

В целях оценки темперамента детей первого года жизни широкое распространение получили оп­росники, разработанные W.B. Carey и соавторами.

Общие впечатления о темпераменте ребенка

А. Как бы Вы своими словами охарактеризовали темперамент ребенка?

Б. При сопоставлении Вашего ребенка с другими детьми того же возраста, как бы Вы оценили его по следующим показателям:

 1. Степень активности. Количество движений во время сна, кормлений, одевания и т.п.: 1. высокая;  2. средняя; 3. низкая;

 2. Регулярность. Регулярность в режиме сна, опорожнений ки­шечника, кормлений: 1. обычно регулярен; 2. по-разному; 3. регулярности нет;

 3. Реакция на новую ситуацию. Первоначальная реакция на но­вые стимулы, новых людей, новые места, новые процедуры: 1. обычно приятие; 2. по-разному; 3. неприятие;

 4. Адаптируемость к изменениям традиционных привычек. Насколько легко ребенок адаптируется к переменам: 1. в целом легко адаптируется; 2. по-разному; 3. адаптируется с трудом;

 5. Интенсивность реакций. С какой силой ребенок проявляет свои эмоции, независимо от того, положительные эти эмо­ции или отрицательные: 1. обычно интенсивен; 2. по-разному; 3. обычно сдержан в эмоциях;

 6. Положительное или отрицательное настроение. Общий объем поведения, окрашенного положительными или отри­цательными эмоциями в течение дня: 1. обычно благодушен; 2. по-разному; 3. обычно раздражен;

 7. Настойчивость, или период внимания. Время, в течение ко­торого ребенок может непрерывно осуществлять опреде­ленный вид деятельности: 1. настойчив; 2. по-разному; 3. ненастойчив;

 8. Отвлекаемость. Насколько легко отвлечь или успокоить ребенка: 1. легко отвлечь и успокоить; 2. по-разному; 3. трудно отвлечь или успокоить;

 9. Сила воздействий в окружении ребенка (людей, пищи, зву­ков), на которые ребенок может отреагировать: 1. требует больших стимулов для того, чтобы на них отре­агировать; 2. по-разному; 3. реагирует на незначительные стимулы;

10. Представляет ли темперамент ребенка трудности для Вас?

11. В целом характер ребенка: 1. легкий; 2. примерно средний; 3. тяжелый;

 

Наряду с оценкой отдельных характеристик тем­перамента ребенка заслуживает внимания и изуче­ние профиля его темперамента в целом, в зависимо­сти от которого с определенной долей условности предлагается выделять следующие важнейшие груп­пы (Carey W.B., McDevitt S.C., 1978а).

Ребенок с легким темперамен­том характеризуется ритмичностью поведения, вы­соким приятием, низкой интенсивностью реакций, высокой адаптивностью и позитивным настроением.

У ребенка с трудным темпераментом минимум в че­тырех из пяти параметров, отражающих трудность темперамента (ритмичность, приятие, адаптивность, интенсивность, настроение), значения выходят за рамки средних, и, как правило, это затрагивает та­кой аспект поведения ребенка, как интенсивность. Такой ребенок оценивается как аритмичный, прояв­ляющий неприятие, медленную адаптивность, высо­кую интенсивность реакций и имеющий негативное настроение.

Предлагается выделять так называемых «медленно разогревающихся» («slow-to-warm-up») детей: их характер напоминает таковой у «трудно­го» ребенка, но отличается низкой активностью и умеренной интенсивностью. Наконец, о промежу­точных показателях можно говорить при иных ком­бинациях значений характеристик темперамента.

Некоторые клинические аспекты оценки темперамента ребенка первого года жизни

Осведомленность педиатров и родителей о тем­пераменте ребенка первого года жизни имеет ряд преимуществ (Carеу W.В., 1982). Прежде всего, сам факт изучения темперамента и связанный с этим сбор сведений об особенностях поведенческих сте­реотипов ребенка играет важную роль с точки зре­ния общего образования родителей и улучшения их осведомленности о физическом и психомоторном развитии ребенка первого года жизни. Родители неизбежно получают дополнительную информацию об индивидуальных различиях детей в их отноше­нии к организации и характеру вскармливания, ре­жиму сна, об индивидуальных различиях эмоциональных проявлений. Родители могут лучше осоз­нать тот факт, что определенные индивидуальные черты поведения формируются и определяются уже на первом году жизни ребенка, а нежелательные с их точки зрения поведенческие реакции не всегда непосредственно связаны с дефектами ухода или неврологическими нарушениями у ребенка. Кроме того, изучение темперамента позволяет достаточ­но точно описать индивидуальный поведенческий профиль ребенка. Так, осознав, что интенсивная реакция грудного ребенка на внешние стимулы яв­ляется его характерологической особенностью, мать может понять необоснованность своих чрез­мерных тревог по поводу каждого проявления ре­бенком неудовольствия. Как следствие, изучение темперамента оказывает существенное влияние на улучшение взаимодействия родителей с ребенком.

Важнейшим практическим приложением оценки темперамента является ориентация на оптимизацию ухода за ребенком с максимальной адаптацией усло­вий микроокружения к его поведенческим особенно­стям. Применительно к ребенку первого года жиз­ни эта оптимизация ухода связана с такими важней­шими проблемами «трудного темперамента», как отказ от новой пищи, негативная реакция на новых людей и новые места, что иногда сопровождается бурным и активным протестом; медленной адапта­цией к изменению окружающих условий, а также с такими поведенческими особенностями, как нерегу­лярность сна, кормлений и опорожнений кишечни­ка. Нередко в подобных ситуациях родителей ста­вит в тупик тот факт, что выполнение традицион­ных и рутинных в данном возрасте манипуляций с ребенком наталкивается на его протест и сопряже­но со значительными трудностями. Если у врача и родителей имеется понимание того, что указанные проблемы отчасти связаны с темпераментом ребен­ка, то появляются основания реагировать на них с большим спокойствием и терпением, в то же время сохраняя достаточную настойчивость и последова­тельность, позволяя ребенку постепенно адаптиро­ваться к конкретной ситуации и освоить новые на­выки.

В противном случае непонимание специфики поведения ребенка, связанной с темпераментом, при­водит к тому, что трудности в уходе связываются родителями с собственными ошибками либо, напро­тив, ребенок становится объектом необоснованных обвинений. В подобных случаях родители склонны оказывать «давление» на ребенка или наоборот пы­таться задобрить его, проявлять нерешительность в уходе за ним или переходить от одной тактики к другой, что лишь усугубляет проблему. В результате возникает повышенный риск формирования у ре­бенка стойких нарушений поведения.

Понимание ро­дителями существования особенностей темперамен­та ребенка дает основания осознать, что имеющие­ся трудности в уходе не связаны со «зловредностью» ребенка, а скорее являются следствием попыток на­вязать ему те формы поведения, к восприятию кото­рых он не подготовлен. Большая часть родителей проявляет готовность внять советам врача и изме­нить свои подходы к уходу и воспитанию. Приво­дятся данные, согласно которым такая склонность к изменению стереотипов, основанная на понимании темперамента ребенка, наблюдалась у 50% родите­лей, сталкивавшихся с плохой приспособляемостью детей к традиционным условиям ухода (Сhess S., Тhomas А., 1989). Нередко изменение стереотипов позволяет избежать ненужного и необоснованного клинического обследования и лечения ребенка.

Одним из существенных преимуществ концеп­ции темперамента ребенка первого года жизни яв­ляется также привлечение внимания к вопросу о том, каким образом сам ребенок с его поведенческими осо­бенностями может модифицировать процесс своего психомоторного развития, а также к пониманию ши­рокой вариабельности становления психомоторных навыков у отдельных детей. Показано, что особенности темперамента могут в определенной мере вли­ять на скорость психомоторного развития ребенка (Carеу W.В. 1972; Carеу W.В., 1981).

Факторы риска темперамента могут нарушать взаимоотношение ребенка с людьми, ухаживающи­ми за ним, и предрасполагать к отклонениям в со­циализации. В частности, неприятие, низкая адап­тивность и отрицательное настроение могут пред­располагать к последующим нарушениям поведе­ния (Сагsоn D.K. еt а1., 1987).

В типичном случае, анализируя особенности по­ведения ребенка первого года жизни, педиатр ис­ходно сталкивается со следующими вопросами:

1. Каковы трудности во взаимоотношениях ребенка с родителями и в чем они конкретно проявляются?

2. Действительно ли родители нуждаются во врачебной помощи для решения этих проблем?

3. Связана ли возникшая проблемная ситуация исключительно с поведенческими особенностями ребенка или присутствуют признаки соматических нарушений и задержки развития?

Для педиатров принципиально важным являет­ся понимание того обстоятельства, что некоторые черты темперамента могут влиять на соматическое здоровье и особенности развитие ребенка и (или) выступать в качестве индикаторов определенных функциональных отклонений. Так, некоторые черты темперамента ребенка первого года жизни могут сочетаться со спецификой его вегетативных реак­ций. В частности, дети с более высоким тонусом вагуса реже имеют признаки негативизма и менее отвлекаемы внешними стимулами, а легкость, с ко­торой у ребенка можно снять повышенные вагусные влияния, сочетается с большей продолжитель­ностью периода внимания и большей отвлекаемостью (Huffman L.C. еt аl., 1998). Определенные ха­рактеристики темперамента ребенка первого года жизни могут ассоциироваться со спецификой энер­гообмена. Так, склонность к избыточной прибавке массы тела более характерна для грудных детей с негативным настроением (Саrеу W.В., 1985), а дети, характеризуемые высокой отвлекаемостью на пер­вом году жизни, имеют в последующие возрастные периоды меньшую толщину подкожного жирового слоя и характеризуются более высокой двигатель­ной активностью (Wells J.C. еt аl., 1997).

На поведение ребенка, а следовательно на ха­рактеристики его темперамента, могут оказывать влияние некоторые биологически активные веще­ства. Так, плазменный уровень прогестерона и его метаболитов, являющихся депрессорами ЦНС, мо­жет влиять на степень приятия и интенсивности у детей первого года жизни. При этом у детей с «лег­ким» темпераментом отмечается более высокая плазменная концентрация указанных биологичес­ки активных веществ, чем у «трудных» детей (Weissbluth M., Grееп О.С., 1984).

Плазменная концентрация и циркадный ритм выработки гормонов надпочечников во многом опосредуют связь структуры сна и специфики по­ведения ребенка в состоянии бодрствования. От­части это связано с ролью глюкокортикоидов и катехоламинов в изменении порога, при котором воз­никает переход к более поверхностным стадиям сна (реакция arousal), а также с их влиянием на степень двигательной активности ребенка как в состоянии сна, так и в состоянии бодрствования (Axelrod J., Reisine T.D., 1984; Gailland J.М., 1985). Не удиви­тельно, что специфические характеристики темпе­рамента могут ассоциироваться с различными ва­риантами нарушений сна у грудных детей (Weissbluth М., 1989). Такие вариан­ты нарушений сна ребенка, как частые ночные про­буждения с необходимостью дополнительных ноч­ных кормлений для его последующего засыпания, непредсказуемость тех часов в дневное время су­ток, когда ребенок имеет признаки повышенной утомляемости, пробуждения ребенка в ранние ут­ренние часы, отказ от дневного сна, трудности за­сыпания в новой постели и в незнакомом месте, наиболее отчетливо ассоциируются с настроением и ритмичностью детей (Кеепег М.А. еt аl., 1988). Однако легкость, с которой родителям удается справиться с указанными нарушениями сна ребен­ка, в большей степени зависит от его отвлекаемости. Подобный пример иллюстрирует возможность различий между теми особенностями темперамен­та, которые связаны с риском возникновения кли­нической проблемы как таковой, и особенностями темперамента ребенка, определяющими трудность преодоления этой проблемы.

Некоторые варианты расстройств дыхания во сне у детей первого года жизни, потенциально со­провождающиеся повышенной фрагментированностью ночного сна (храп, шумное дыхание), также ассоциированы с большим негативизмом ребенка (Кельмансон И.А., 1996). Не исключено, что поверхностный ночной сон и его повышенная фрагментированность могут частично объяснить боль­ший негативизм и у тех детей первого года жизни, которые обычно спят в одной постели с родителя­ми (Кельмансон И.А., 1999).

Выявлена ассоциация между способностью груд­ных детей к спонтанной модификации позы во время ночного сна с такой характеристикой темперамента, как настойчивость ребенка (Кельмансон И.А., 1999).

Трудно с уверенностью сказать, в каких конк­ретных случаях нарушения сна детей первого года жизни являются следствием определенных черт темперамента, а в каких имеет место обратная за­висимость. Однако можно не сомневаться в том, что в отношении детей с отмеченными факторами риска темперамента требуется более строгое со­блюдение таких важнейших элементов гигиены сна, как постоянство ритуалов, связанных с укладыва­нием в постель, а также более строгое соблюдение графика дневного и ночного сна ребенка. Кроме того, в отношении ребенка с выраженной аритмич­ностью и трудностями при засыпании возможен и такой подход, как нарочитое «невнимание» к нему родителей в момент его отхода ко сну (Weissbluth М., 1989). Суть этого приема состоит в том, что после укладывания ребенка в постель родители должны оставить его одного, даже в случае сохраняющего­ся беспокойства ребенка. Такая тактика позволяет избежать ненужного и потенциально вредного в подобных ситуациях вмешательства родителей в процесс засыпания ребенка, который у него растя­нут по времени на фоне определенных особеннос­тей темперамента.

Имеются сведения о том, что «трудный» темпе­рамент ребенка первого года жизни может быть ас­социирован с повышенной вероятностью возникно­вения у него бытовых травм, функциональных абдо­минальных болей, повторных частых срыгиваний, а также эпизодов так называемой колики, под кото­рой понимают немотивированный крик и беспокойство у практически здорового ребенка (Сагеу W.В., 1972; Тhomass А., Сhess S., 1977; Сагеу W.В., 1981; Сагеу W.В., 1986; Super С.М., Нагkness S., 1986).

Особенности темперамента ребенка могут вли­ять не только на риск возникновения у него тех или иных соматических нарушений, но и на их прогноз. Так, дети, характеризуемые большим негативизмом и меньшим приятием, могут раньше и настойчивее сигнализировать родителям о дискомфорте, привле­кая к себе их повышенное внимание, что может предопределить более раннюю диагностику забо­левания и его более активное лечение.

Факторы риска темперамента ребенка могут оказывать влияние не только на самих детей, но и на взрослых, осуществляющих за ними уход. Более позитивное или негативное отношение родителей к ребенку в ряде случаев является следствием его поведенческих особенностей. Показано, что сте­пень удовлетворенности матери от необходимос­ти ухода за ребенком существенно снижается в те­чение первого года жизни ребенка, если послед-ний имеет поведенческие черты, укладывающиеся в кар­тину «трудного» темперамента, и противоположная тенденция выявляется в тех случаях, когда ребенок имеет «легкий» темперамент или промежуточные варианты (Сагеу W. В., 1989). Имеются свидетель­ства того, что «трудный» темперамент грудного ре­бенка может даже влиять на психическое здоровье родителей (Sirignano S.W., Lachman M.E. 1985).

(И.А. Кельмансон Оценка темперамента детей первого года жизни.

– СПб., 1996)