Психология врача

 

Мотивацию выбора врачебной профессии опреде­лить достаточно трудно и не только потому, что мотива­ции весьма разнообразны. Изучать мотивации вообще сложно, так как чаще всего те исследования, которые проводились, использовали в качестве основного метода анкетирования студентов. При таком методе исследова­ния реальные, но скрытые мотивации как раз не вы­являются, а выявляются скорее некие декларируемые мотивации. Трудно предположить, чтобы студент или абитуриент признался, что его выбор профессии был определен следующим соображением: «это был един­ственный вуз, в который мне могли помочь поступить...» Кроме того, следует говорить о нескольких мотивациях: прихода в медицину, поступления в вуз, продолжения обучения в медицинском вузе, выбора узкой конкретной медицинской специальности и т.д. Мотивации нестабиль­ны (начало учебы в институте – и его окончание, начало работы в медицине – и в процессе работы) и могут быть существенно различными. Многие из них носят очень по­верхностный характер по принципу «мне скучна и неин­тересна математика, работа педагога вызывает у меня ужас, не хочу заниматься филологией, я выбираю меди­цину», – мотивация по методу исключения.

Мотивацию может определить атмосфера семьи, которая как бы программирует человека на поступле­ние в медицинский вуз, что особенно характерно для врачебных семей, где уже с самого рождения ребенка автоматически предполагается, что он станет врачом. Никто этого специально не обсуждает, родители могут даже произносить такие фразы: «Пусть человек выбирает сам свою дорогу, как он хочет!», но при этом увлеченность родителей профессией не оставляет со­мнений, что это самое интересное и благородное дело. Во многих странах мира абитуриентов из врачебных семей при поступлении в медицинский вуз встречают более благожелательно. Предполагается, что по опыту семьи эти люди знают, что такое жизнь врача: когда отца поднимают в три часа ночи по телефонному звон­ку или ему приходится сутками не выходить из клини­ки; какой усталой возвращается мать с ночного дежур­ства. Т.е. подрастающие дети врачей видят не только плюсы врачебной профессии, но и ее минусы.

Иногда мотивация стать врачом возникает после длительного лечения, которое было удачным, и выбор профессии врача превращается в своеобразную плату обществу за выздоровление. «Я хочу быть благодарным людям за то, что меня на ноги поставили, я буду вра­чом, чтобы спасать других». При этом выбирается та медицинская профессия, которой был обязан этот че­ловек своим выздоровлением.

Иногда мотивация – это стремление помочь сво­им близким, которые больны. Это довольно наивная мотивация, построенная на одной малореалистической идее: «до меня не умели это делать, я приду и сделаю это. Никто не смог вылечить мою маму, я выучусь на врача и смогу вылечить ее».

В настоящее время все чаще мотивацией выбора профессии врача становится престижность, которая имеет место в большинстве стран мира.

Иногда мотивация – чисто материальная выгода от профессии, особенно сейчас, когда все чаще возни­кает вопрос о возможности существования частной медицины и гипотетических высоких заработках.

Как меняется мотивация на протяжении учебы в вузе? Человек может прийти с одной мотивацией – романтической, с мечтами стать великим врачом, по­лубогом, избавителем от болезней, но, столкнувшись с реальностью врачебной деятельности, романтическая мотивация исчезает, уступая место какой-то иной.

В советской пропаганде особо романтическими представали профессии хирурга и офтальмолога. Тра­диционный сюжет книг и кинофильмов: из операцион­ной выходит усталый профессор или доктор средних лет, но уже с седыми висками, и говорит: «Жить будет!», а сам садится, потому что у него нет уже сил стоять, и добрые коллеги суетятся вокруг него, помогают закурить. Это красиво. Или врач после многоча­совой операции снимает больному повязку с глаз, и слепец начинает видеть. Тоже красиво. Такая пропа­ганда в художественных образах некоторых врачебных профессий, несомненно, играла роль в мотивации их выбора, так же, как играло роль замалчивание некото­рых профессий. До недавнего времени практически ничего не сообщалось о профессии врача-психиатра или психотерапевта, как будто бы этих профессий вообще в природе не существовало. И одновременно положитель­ную роль для пропаганды этих профессий сыграли увлекательные, популярные в народе книги Владимира Леви, Добровича, которые как бы пропагандировали работу не столько психотерапевта, сколько психологи­ческого консультанта. Затем о психиатрии вспомнили, но... в связи с ее злоупотреблениями. До этого суще­ствовал культуральный миф – образ загадочных страш­ных застенков, где мучают психически больных. И мас­совое сознание получило подтверждение: не просто мучают, а проводят эксперименты на людях, ставят те диагнозы, которые нужны идеологизированному обще­ству, чтобы избавиться от диссидентов, не отдавая их под суд. А далее интерес к профессии психотерапевтов и психиатров снова утратился, и вспоминают ее только тогда, когда говорят о недостатках и злоупотреблениях. Поэтому в массовом сознании образ врача-психиатра или психотерапевта искажен: это человек, который за­нимается странными вещами, обладает магическим взглядом. Автору книги неоднократно приходилось рабо­тать с журналистами, которые через несколько минут общения говорили: «И все-таки Вы меня сейчас гипно­тизируете, не гипнотизируйте меня...»

Среди врачебных профессий есть и неромантичес­кие. Например, кто воспевает труд врача-проктолога? А это поистине трудная и нужная профессия. Или врача-инфекциониста? О ней вспоминают только тог­да, когда речь идет о массовых эпидемиях какой-то «страшной» инфекции: чумы, холеры, сибирской язвы. А то, что для борьбы с обыкновенными кишечными инфекциями тоже нужен кропотливый самоотвержен­ный труд, не знает почти никто.

Еще одной мотивацией является стремление к са­мопознанию. Чаще всего такие люди стремятся идти в медицинскую психологию, психиатрию и психотера­пию под девизом: «Я хочу научиться узнавать себя, узнавать лучше свои чувства, свои мысли, и я хочу научиться новым способам контроля, взаимодействия с самим собой».

Еще одной мотивацией является повышение само­уважения: спасать жизни других людей – благородней­шая профессия. Это тезис, который не оспаривается ни одним обществом мира. Врач – человек, достойный уважения и прежде всего самоуважения. Поэтому вы­ражение «хороший врач подобен Богу» можно счи­тать почти буквальным отражением этой мотивации: человек хочет быть подобен Богу не для того, чтобы властвовать, чтобы ощущать себя всесильным и могу­чим, а для того, чтобы быть милосердным как Бог.

Хотя бывают совершенно аморальные мотивации выбора этой профессии: получение власти. Больной, лежащий на операционном столе, – прекрасный объект для манипуляции. Его жизнь находится на кончиках пальцев хирурга или анестезиолога. Судьба многих больных в психиатрической больнице тоже находится в руках врача-психиатра, уже не говоря о больных, кото­рые находятся в реанимационном отделении. Чувство власти над чужой жизнью, над чужой судьбой – одна из мотиваций прихода во врачебную профессию.

Есть еще познавательная мотивация. Такая мотива­ция одних людей приводит к занятиями техникой – сложными машинами и аппаратами, а других – в меди­цину, потому что им хочется заниматься самым сложным механизмом – организмом человека, познать, как устро­ен человек, как устроено человеческое тело и как это все работает? Как происходят нарушения в этой системе?

Трудно предложить некий универсальный набор качеств, которыми должен обладать врач, потому что он совпадет с тем набором качеств, который должен иметь любой порядочный нормальный человек в любой профес­сии. Ну, например, он не должен быть убийцей. Возни­кает вопрос: а кто должен быть убийцей? Врач не должен быть глупым. А кто может назвать профессию, где надо быть глупым? Т.е. все характеристики, необходимые для врачебной профессии, применимы к любому человеку, занимающемуся умственным трудом, и не только умствен­ным, а творческим, потому что врачевание – это прежде всего творческий процесс. Врач должен обладать теми свойствами интеллекта, памяти, которые востребуемы в любой творческой деятельности.

Но медицина имеет и некоторые специфические особенности. Человек, работающий с техникой, а не с людьми, например, с листом ватмана, с аппаратом, совсем не обязательно должен обладать способностью высокой эмпатии. Это свойство может быть ему при­суще, но это не будет являться его профессиональным достоинством, если он не руководитель.

Врач должен иметь постоянное стремление к са­мопознанию. Не к самоусовершенствованию, а к само­познанию, ибо это разные вещи. Потому что во врачеб­ной деятельности большую роль играют аффективные и защитные механизмы, которые вмешиваются во все: и в диагностический, и в лечебный процессы. Для того чтобы врач не был объектом контроля его собственных защитных образований, комплексов и чувств, а контролировал себя, ему необходимо самопознание, что гораздо труднее, чем познание других людей, потому что психологические защиты создают барьер между «я» изучаемым и «я» изучающим. Психологические защиты все время «подсовывают» человеку его иска­женный образ, как в кривом зеркале, причем иногда это зеркало искажает в более приятную сторону для отражаемого («розовые очки»), а иногда – в более не­приятную («черные очки»), когда человек видит у себя одни только недостатки и не видит достоинств.

Врач должен уметь управлять своими чувствами. Когда ранее речь шла об эмпатии, отмечалось, что есть границы эмпатии, которые врачу не следует перехо­дить, сострадая своему пациенту, потому что тогда понадобится некто третий, чтобы вылечить пациента и скоррегировать чрезмерно эмпатийного врача. Здесь возникают два важных понятия: профессиональная адаптация и профессиональная деформация.

Следующая характеристика очень важна для бу­дущего врача – это способность к целостному некон­фликтному «я», когда наименьшая вероятность того, что с помощью своих пациентов врач начнет решать проблему по интеграции своего «я».

Кроме того, врачу необходимо терпение и умение слушать – так называемое активное слушание. Карл Роджерс говорил, что человеку намного труднее слушать, чем говорить. С помощью речи человек структурирует свой мир и тем самым удовлетворяет очень важную мотивацию – стремление к структурированию. А слу­шая, он должен понять (принять) мир собеседника (а это иногда бывает трудно, а иногда – невозможно). В этой ситуации «другой» становится важнее. Диалоги людей часто превращаются в прерывистые монологи: человек высказался и ждет, когда выскажется другой, не слушая его, переждал и опять продолжает высказываться. При этом они бывают очень близки по теме разговора, но очень далеки по сути его. И чем дальше идет такой псев­додиалог, тем дальше расхождение. Профессия врача предусматривает умение и навык слушать.

Врачу необходимо уметь читать нюансы человечес­кого поведения. Практикующий врач-клиницист дол­жен иметь выраженную мотивацию на общение, каж­дый врач, прежде чем он станет диагностом и лекарем, должен быть коммуникатором.

Все вышеперечисленные качества редко даны че­ловеку от рождения. Здесь возникает определенное не­соответствие: врач – профессия достаточно массовая, особенно в нашей стране, а люди с качествами, необ­ходимыми в этой профессии, рождаются очень редко. Когда человек поступает в медицинский институт, у него зачастую нет и половины тех качеств, которые необходимы, чтобы стать врачом. И даже когда он закан­чивает учебу, он не имеет всех этих качеств. Поэтому, речь идет о своеобразных формах профессиональной учебы врачей, т.е. не обучению методам лечения и ди­агностики больных, а методам личностного роста и навыкам взаимодействия с людьми, а также навыкам самопознания.

Обучаясь профессии врача, студент до недавнего времени овладевал одним – суммой определенных знаний и профессиональных навыков для выполнения профессиональной деятельности. У него не было спе­циальных курсов для приобретения ориентации на самопознание, на совершенствование личностных особенностей. Заслуга в создании подобных курсов принадлежит прежде всего психотерапии.

Одним из первых опытов подобного рода следует считать «балинтовы группы». Английский врач Балинт, терапевт по профессии, создал группу врачей, которая регулярно обсуждала нетрадиционный для врачей воп­рос: не проблему дифференциальной диагностики, не проблему выбора того или иного метода лечения, а проблему своих психологических трудностей, особен­ности своего поведения во взаимодействии с пациен­том. По очереди каждый из врачей рассказывал о ра­боте со своим пациентом, о том, что он чувствует, об особенностях своего поведения, т.е. проводил своеоб­разную самодиагностику. А участники балинтовой группы интерпретировали эти формы поведения и пытались найти те причины, которые искажают тера­певтический альянс. Не ставился вопрос о том, каков диагноз у данного пациента, а обсуждалось, почему врач испытывает, например, чувство неуверенности при работе с этим пациентом.

В дальнейшем, большое развитие получили так называемые «группы личностного роста», или Т-группы (тренинговые группы), в которых принимают уча­стие и врачи разных профессий, и студенты медицин­ских вузов.

Автор этой книги и его ученики имеют уже большой опыт по работе в таких группах для врачей разных спе­циальностей (например, участковых терапевтов) и для студентов Кыргызско-Российского (Славянского) универ­ситета, врачей – студентов факультета усовершенствова­ния Медицинского института. Обязательным условием обучения на факультете усовершенствования врачей было прохождение, помимо всех других циклов дисцип­лин, 7–10-дневной группы личностного роста. Для мно­гих из них подобная тренировка явилась своеобразным раскрытием каких-то больших личных возможностей и способностей посмотреть по-иному на мир. Конечно, не следует переоценивать значение кратковременного цик­ла группы личностного роста, он не способен изменить человеческую личность и создать новую. Задача тренин­га была другой – получение первичных навыков. У че­ловека, хотя бы раз посетившего Т-группу личностного роста, может появиться мотивация для продолжения это­го личностного роста и самопознания, в дальнейшем че­ловек может посещать другие группы, самостоятельно продолжать процесс самопознания. Какие технологии обучения могут применяться в этих группах – неважно, но суть работы в них сводится к:

1) получению навыков коммуникации межличностно­го взаимодействия;

2) умению читать и выражать свои чувства;

3) стремлению к подлинности – мотивация аутентич­ности (самое опасное, что может происходить в группе, то, что люди начнут играть в чувства, в подлинность, в открытость, а не ощущать всего этого);

4) научению быть открытыми.

Но эта открытость – не аналогична своеобразному психологическому стриптизу, когда она носит гротеск­ный характер, а открытость, которая сопряжена с опре­деленным эмоциональным напряжением во время при­зыва к помощи, т.е. тогда, когда это важно и нужно. В группах личностного роста, по-видимому, не следует достигать крайней степени открытости, но для того, что­бы человек не испытывал чувства вины и страха при проявлении открытости, одним из обязательных усло­вий в группе является чувство безопасности, которое создается участниками и тренером группы.

Думается, что каждый, кто решил посвятить себя врачебной профессии, должен более или менее продол­жительное время проработать в Т-группах.

Есть еще один вариант, который выбирают многие психотерапевты, – это работа с ко-терапевтом, т.е. работа в паре, когда тренер получает от своего партне­ра не коррекцию его диагноза (диагноза, который по­ставил он), не коррекцию обозначаемых у пациента проблем, не коррекцию избираемых технологий, а кор­рекцию чувств тренера. Например, по ходу работы груп­пы ко-терапевт говорит тренеру: «Ты слишком открыт» или «Твой уровень присоединения не нужен, вреден и опасен и для тебя, и для пациента», или «Твои формы поведения провоцируют пациентку на активный эроти­ческий перенос» и т.п. Идет работа, в которой обсужда­ются не содержание терапевтического и диагностичес­кого процессов, а психологические аспекты врачебной деятельности. Это своеобразная маленькая балинтовая группа, где каждый из партнеров корректирует ошибки своего напарника. При длительной работе в паре у тренера и ко-терапевта возникает очень важное чув­ство – чувство безопасности, что обеспечивает боль­шую открытость при решении своих психологических проблем.

Работа в группах личностного роста позволяет врачу научиться идентифицировать и выражать свои чувства. Какие чувства возникают чаще у врача? Прежде всего это чувство страха, которое появляется, когда врач испы­тывает затруднения в выборе лечения, когда от его дей­ствий зависит жизнь или судьба пациента. Особенно это чувство усиливается, когда он работает в одиночестве, на­пример, один врач на всю деревню. Но если он интернален (а это обязательное свойство для врача – умение брать на себя ответственность), то даже при работе с коллегами ответственность за пациента все равно несет он сам. И это приводит его еще к другим чувствам – чувству одиночества (он ощущает себя как бы на не­обитаемом острове, где никто, кроме него, не поможет этому человеку) и чувству вины. Если он оказывается неуверенным и перекладывает ответственность за свое­го пациента на другого врача, то это приводит к сниже­нию его самооценки. Для врачей характерны выражен­ные депрессивные реакции. Американские исследования трех профессий – архитекторов, юристов и врачей, – тех профессий, которые одинаково престижны, пример­но одинаково оплачиваются и имеют примерно одинако­вые сроки обучения, показали, что среди врачей самый высокий процент самоубийств, депрессий, употребления алкоголя и наркотиков, значительно выше частота психосоматических заболеваний и короче продолжитель­ность жизни. Величие личности врача можно измерять тем, как он адаптирован к своей профессии. Многие великие психотерапевты прожили очень продолжитель­ную жизнь – Зигмунд Фрейд, несмотря на десятилетия борьбы с раком кожи, Карл Роджерс, Вирджиния Сатгер, Милтон Эриксон. Эти люди научились работать сами с собой и до последнего дня не утратили счастья твор­ческого решения проблем.

Очень важным понятием является так называемая «профессиональная деформация». В это понятие вхо­дит профессиональная усталость, потому что по роду своей профессии человеку все время приходится ра­ботать с проблемами, несчастьями, страданиями и смертью других людей. Это вызывает защитную реак­цию – реакцию утомления и реакцию утраты интере­са. Кроме того, чем больше работает врач в медицине, чем выше его профессиональный статус, тем больше ожидают от него пациенты, коллеги. Ему начинают приписывать свойства мага, волшебника, человека, ко­торый может все, а он не может всегда отвечать этим ожиданиям. Случается так, что больные, видя во враче волшебника, желают не лечения, а участия в магичес­ком действии, и если этого не происходит, то у них развивается сопротивление лечению. Опытный врач может оказаться в таком положении: чем выше его репутация, чем больше занимаемая им должность, тем больше приписывается ему возможностей, в том числе тех, которыми не располагает никто на этой Земле. И надо учесть, что чем больше профессиональный стаж, чем старше человек, тем больше у него собствен­ных недугов, утомления и проблем. У него бывает пора подведения предварительных итогов жизни и особенно неутешительных в том случае, если врач не реали­стичен, если он ставил своей задачей вылечить все человечество, избавить его от рака или СПИДа, так, как это часто бывает у романтично настроенных молодых врачей. У врача должны быть не излишне заземлен­ные, но вполне реалистические цели.

За время работы врача у него могут возникнуть та­кие психологические защиты, как реакция отрицания или обесценивания. Возникает некий своеобразный профес­сионально-ироничный цинизм: «Все равно всех больных вылечить невозможно, значит, не обязательно и старать­ся». Если такие реакции врача продолжительны, то они вызывают деформацию личности. Профессиональная адаптация заключается в том, что человек учится адек­ватно реагировать на чужую боль, страдания, смерть и на какие-то ситуации, которые у людей неврачебной профессии вызывают отвращение, например, на вид по­лусгнившего трупа или, например, на общение с очень ему неприятным человеком, с которым бы в частной жиз­ни он не стал бы даже разговаривать, а в силу профес­сиональных обязанностей должен ему помочь. Адекват­ное реагирование на негативные стороны врачебной профессии и есть профессиональная адаптация врача. К адаптации стоит отнести и адекватное реагирование на безмерные похвалы пациентов. Пациент, избавленный от боли не столько врачом, сколько лечебным процессом, будет приписывать свое освобождение врачу и смотреть на него, как на Господа Бога. Очень важно здесь не ут­ратить чувство собственной ответственности за то, что сделал, и смотреть на себя, в отличие от пациента, дру­гими глазами. Также нельзя позволять себе испытывать чувство злобы и горечи в тех случаях, когда пациенты не оценили старания врача и даже пытались причинить ему какой-то вред жалобами в вышестоящие инстанции, угрозами, оскорблениями.

Любая адаптация может перейти в деформацию, когда человек вообще становится бесчувственным к чужим страданиям, когда, по механизму реактивного образования, он начинает цинично относиться к смер­ти. Очень характерна реакция у студентов второго курса в морге: на первом курсе они испытывали страх анатомического музея, а на втором – бравирование тем, что едят и играют в карты на анатомических сто­лах. Смерть есть смерть, и как не следует испытывать ужаса перед ней человеку, который стал врачом, так же не стоит быть рядом с ней циничным.

Профессиональная деформация происходит и в тех случаях, когда врач видит не пациента, а сумму воз­награждения, стоящую за ним. Или когда за человеком стоит только его болезнь. Эта знакомая фраза врача, о которой мы ранее упоминали: «Пришла больная рука, левая», говорит о том, что у врача произошла профес­сиональная деформация: человека перед ним уже нет, есть только больная левая рука, объект для манипуля­ций. Эта деформация приводит к тому, что становится неважно, какие страдания будет испытывать человек при врачебных манипуляциях, потому что человека-то и нет, а рука этих страданий испытывать не будет, ей наложат правильно гипсовую повязку и она будет до­вольна. В случае корыстной деформации будут удли­няться сроки лечения или врач может взяться за те случаи, в которых он малокомпетентен, лишь бы не упустить вознаграждения.

 

(Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С. 273-283)