Одной из главных форм взаимодействия врача и больного является призыв к помощи. Этот призыв может быть очень разным по содержанию, может быть выражен как в вербальных, так и в невербальных формах. Например, если у пациента есть внутрипсихический конфликт: на сознательном уровне – нозофобия, на бессознательном – нозофилия, то призыв к помощи будет носить сложный характер. Первое звучание будет типа: «спасите, помоги­те, облегчите мне состояние», а второй призыв – «но все-таки со­храните мне маленькую болезнь». И для заключения терапевтичес­кого альянса, то есть такой формы взаимодействия врача и паци­ента, в которой на бессознательном и сознательном уровнях моти­вации врача и пациента совпадают, где они одинаково хотят одного и того же, где поведение пациента конструктивно и ориентировано на выздоровление и на помощь врачу, нужно уметь прочитывать призыв к помощи. Молодые врачи предполагают, что, когда к ним приходит пациент, он достаточно однозначен, он приходит лечить какую-то болезнь – боль в животе, одышку или кашель, или головную боль. Но это лишь маленькая вершинка айсберга, на самом деле, в большинстве случаев призыв к помощи – это не призыв к снятию симптомов. Призыв заключается в понимании. Могут быть совершенно парадоксальные призывы к помощи, типа: «отстаньте от меня, Вы можете сделать самое лучшее для меня – отойти от меня», как это бывает при психических заболеваниях. Поза кататонического больного, эмбриональная поза с сопротивлением ме­дицинскому персоналу – это выраженный призыв к помощи. Он может быть прочитан так: «дайте мне побыть в полной безопас­ности».

Призыв к помощи, помимо понимания, ориентирован еще и на потребность в безопасности. Он может содержаться и в таком девизе: «помогите мне обмануть самого себя!» В трансактном ана­лизе есть понятие надписей на майках, когда на передней части майки декларируется одно, а на задней части – прямо противопо­ложное. Это как бы предъявляемое и реальное. Часто в этом случае спереди на майке написано: «Доктор, помогите мне», а сзади – «Доктор, я хочу быть обманутым, я хочу не знать, что я могу уме­реть». Очень редко призыв к помощи имеет одинаковое звучание и на спине майки, и спереди. Работать с таким пациентом легко.

Можно представить себе ситуацию, в которой пациент приходит к стоматологу с острой зубной болью для удаления зуба. После посещения одного стоматолога пациент говорит, что тот прекрасно удаляет зубы, что он не почувствовал боли, а про другого, – что тот не умеет удалять зубы, потому что тянул два часа. Если про­верить с хронометром в руках, то выяснится, что они уложились почти в одно и тоже время; все дело в том, что больной пришел к врачу не столько за удалением зуба, не столько за прекращением боли, сколько за тем, чтобы понимали, как ему плохо, как ему тяжело, как он не спал сегодня ночью. И тот врач, который продемонстрирует понимание этого, будет взаимодействовать более эффективно. Кстати, отсюда выражение «умеет заговаривать зу­бы». Это и есть выполнение заказа пациента.

Врач должен помнить не только о призыве к помощи, но и о содержании призыва к помощи. Понимание содержания призыва к помощи особенно трудно при работе с психически больным че­ловеком, который окружающий мир воспринимает иначе, а людей, порой, – как монстров, безумцев, глупых. Слово «галлюцинация» означает слово «болезнь», и если в работе с пациентом сконцент­рироваться на слове «галлюцинация», то окажется невозможным выполнить призыв к помощи. Больной просит не столько избавить его от голосов, сколько признать его равным человеком, имеющим все права жить нормальной человеческой жизнью. Для выполне­ния содержания заказа пациента необходимо работать, прежде всего, с его истинными чувствами, а не с мыслями и действиями. С ним легко можно заключить психотерапевтический контракт, в котором будет иметь место желание пациента не избавлять его от галлюцинаций, ибо он не считает эти голоса галлюцинациями, а желание избавить его от чувства страха, ужаса, подавленности.

Понятие призыва к помощи влечет за собой другое – пропи­тывание этого призыва и заключение, как мы уже сказали, с па­циентом контракта. Этот контракт не определяет сумму оплаты его лечения, а отражает наиболее желательные для пациента измене­ния в состоянии здоровья и способы терапии. Этот контакт уни­версален для врача любого профиля. Работа по составлению кор­рекции контракта практически всегда поэтапна. И если в начале лечения пациент предлагает чаще всего симптомы или проблемы, известные его окружению (родным, друзьям и т.д.), то с осознаванием своих проблем во время терапии происходит переформирование контракта. Следует помнить, что нарушение внутренней ин­теграции больного, когда еще многое «не прочитано сознанием», а врач уже предлагает работать, возможно, даже в нужном направ­лении, приводит к реакциям сопротивления, протеста и, порой, агрессии.

Оптимальный вариант, к которому нужно стремиться врачу каждой профессии при заключении контракта, – это достижение максимального терапевтического или лечебного альянса. Этот тер­мин, как и многие другие термины, связанные с психологией от­ношения врача и больного, такие, как «перенос», «контрперенос», «сопротивление», «негативная психотерапевтическая реакция», «отреагарование» был предложен и введен теорией и практикой психоанализа, но в настоящем можно рассматривать понятие «те­рапевтический альянс» несколько шире, чем элемент психоанали­тического процесса. Он может характеризовать ситуацию комму­никации и взаимодействия врача и его пациента вообще. Он может рассматриваться в этом качестве, как основанный на сознательном и бессознательном стремлении пациента к сотрудничеству с вра­чом и стремлением воспользоваться теми методами терапии, ко­торые ему предлагает врач. Кроме того, в понятие терапевтического альянса следует включить и позицию пациента по отношению к лечению, которая должна носить достаточно интерналъный харак­тер. В этой позиции пациент берет определенную долю ответст­венности за результаты лечения, за характер и глубину терапев­тического процесса. Такое определение терапевтического альянса не совпадает с определением, которое предлагается психоаналити­ками, это понятие включает в себя только сознательную сторону процесса.

Если рассматривать ситуацию терапевтического альянса при лечении соматических заболеваний и связать это с типами взаи­модействия с болезнью, то тогда можно отметить, что терапевти­ческий альянс характерен именно для адаптивного типа взаимо­действия с болезнью. Терапевтический альянс возможен также и при некоторых не резко выраженных вариантах аффективного или промежуточного типов взаимодействия с болезнью.

При дезадаптивных типах взаимодействия с болезнью возник­новение терапевтического альянса возможно тогда, когда врачу удается преодолевать, разрушать, переформировывать внутрипсихический конфликт противоположных мотиваций, лежащих в ос­нове психологических механизмов этих дезадаптивных типов. Можно констатировать одну очень важную вещь: врач любой про­фессии, во-первых, при взаимодействии с пациентом может обеспечить максимальный успех в ситуации достижения терапевтичес­кого альянса, во-вторых, для того, чтобы ему как можно чаще до­стигать ситуации терапевтического альянса, необходимо обладать определенными психотерапевтическими навыками, какой бы спе­циальности он не был, потому что в его практике часто будут встре­чаться дезадаптивные типы взаимодействия с болезнью, и трудно себе представить, что в каждом соматическом отделении будет ра­ботать психотерапевт, на которого бы была переложена эта задача. Таким образом, это становится проблемой или задачей каждого врача-интерниста.

На основании того, что в понятие «терапевтический альянс» входит как сознательная, так и бессознательная части психических процессов в условиях болезни, не следует отождествлять терапевти­ческий альянс только с сознательной стороной этого процесса, а именно с осознаваемым самим пациентом стремлением поправиться. На сознательном уровне пациент испытывает сильное желание быть здоровым, но позитивный смысл болезни и те эмоциональные, социальные и прочие подкрепления, которые он получает вследствие заболевания, блокируют терапевтический альянс, поэтому «терапев­тический альянс» и активное сознательное стремление к лечению и выздоровлению не являются синонимами. Всегда нужны две состав­ляющие – и сознательная, и бессознательная.

Нельзя также сводить понятие «терапевтический альянс» только к бессознательному уровню взаимодействия. В случае психосома­тического типа взаимоотношения с болезнью на сознательном уровне идет отказ от лечения, но на бессознательном уровне – стремление вылечиться.

Следующая категория тоже взята из психоаналитической кон­цепции – это категория переноса. Перенос в психоанализе во мно­гом рассматривается, как появление в новой форме тех чувств, ко­торые возникают по отношению к врачу и связаны с чувствами, пережитыми в детстве. С их помощью пациент идентифицирует врача с каким-то персонажем детства – отцом, матерью или другими родственниками. На врача «переносят» проблемы взаимоотношений с родителями. Позиция врача действительно во многом чем-то напоминает родительскую: беспомощный, больной чело­век, иногда вообще лишенный возможности ходить, и сильный, мощный человек, который должен «поднять его с постели». Это легко идентифицируется с образами ребенка и родителей. Поэто­му, у больного возникает перенос на врача тех чувств, которые он испытывал в детстве. Переносом также называется перенос тех тревог, беспокойств, носящих не всегда рациональный характер, связанный вообще со страхами лечения и возникающий в резуль­тате культурального мифа о болезни. Страхи относительно своей болезни переносятся на врача.

Встречаются пациенты, которые не могут находиться в одной дружеской компании с врачами-онкологами, они испытывают дис­комфорт, потому что врач-онколог является эмблемой тех страхов и опасностей, которые тревожат и беспокоят человека, на протя­жении многих лет боящегося онкологического заболевания. Тогда врач может столкнуться с реакцией агрессии, страха, причем стра­ха не процедуры лечения, а страха самой личности врача.

При изучении переноса некоторые сторонники психоаналити­ческого подхода рассматривают как перенос практически всю систему коммуникации  врач–больной, заменяя, таким образом, понятие «коммуникация» понятием «перенос».

В переносе можно выделить еще одну важную вещь: перенесе­ние отношений с других, значимых для пациента людей, на си­стему взаимоотношений с врачом. Например, врач лечит паци­ентку, которая привыкла властвовать над людьми и манипулиро­вать ими. В ситуации переноса, когда врач будет рассматриваться, например, как дочь или муж пациентки, она тут же начнет им ма­нипулировать, ибо для нее это наиболее привычный, проторен­ный, изученный, проверенный путь.

Еще одна сторона взаимодействия  врач–больной, когда боль­ные пытаются манипулировать врачами. Некоторые врачи этому способствуют, тем самым облегчая себе жизнь. Например, врач в своей личной жизни и служебных отношениях привык, чтобы им руководили. Это для него вполне приемлемая форма взаимодейст­вия с другими людьми, ему нравится, когда им манипулируют, так как это освобождает его от чувства ответственности. При работе с пациентом этот врач стремится повторить привычную для него си­стему поведения и разрешает пациенту манипулировать собой, ко­гда пациент, по сути, начинает сам себе делать назначения. На­пример, к врачу приходит пациентка с дефицитными лекарствами и говорит, что сроки действия этих лекарств скоро подойдут к кон­цу, и он назначает ей именно эти лекарства, если они не противо­речат тем назначениям, которые необходимо было бы сделать. Пациентка уходит удовлетворенной. Второй раз она приходит и рассказывает, как хорошо стало ее соседке от иглоукалывания и вопросительно смотрит на врача, который тут же назначает ей курс иглотерапии. И так до конца пребывания в стационаре эта паци­ентка сама себя лечит и сама себе назначает процедуры. Покидает она стационар, убежденная в двух вещах: во-первых, что манипу­лирование людьми вещь всегда успешная, и, во-вторых, что она прекрасный манипулятор. Так возникает ложное представление о своих возможностях – если она могла столь успешно осуществлять эти манипуляции, то ее понимание медицины приближается к знаниям врача. Этот человек будет иронично относиться к лечению.

Перенос возникает также по целому ряду тех законов социаль­ного восприятия человека, которые описаны уже выше: это влия­ние установок, влияние конформизма, работа механизмов психо­логической защиты – идентификация врача с каким-то реальным персонажем жизни больного, эффект ореола. Например, больной попадает в палату и сразу получает от своих соседей информацию о том, что палатный врач очень опытный, внимательный человек, блестящий специалист, что им вообще невероятно повезло, что это лучший врач в отделении. И когда больной встречается с этим врачом, он начинает воспринимать все те качества, которые были ему описаны, и не воспринимать другие. Но возможно и другое, когда эффект ореола будет носить не позитивный, а негативный характер. Можно представить себе в качестве соседа по палате агрессивного, психопатичного или склонного к паранояльности пациента, который негативно относится ко всем медицинским ме­роприятиям и распространяет свою агрессию и на палатного врача в том числе. Тогда пациент будет воспринимать врача негативно, как ему только что рассказал сосед.

Контрперенос, также как и все разбираемые категории, понятие, введенное работами Фрейда и его учеников. Контрперенос в более широком понимании этого термина может рассматриваться как система чувств, переживаний и отношений врача к пациенту, когда он переносит на пациента какие-то свои проблемы. Здесь возмо­жен вариант гиперкомпенсации. Человек, который привык, что им все манипулируют при взаимодействии с больными становится властным и деспотичным манипулятором, стремясь, как бы сба­лансировать этот уровень манипулирования. Или пациентка ассо­циативно напоминает врачу его жену, развод с которой послужил причиной его собственного тяжелого заболевания. И тогда врач видит в этой пациентке воплощение коварства и зла. На сознатель­ном уровне врач может понимать, что эта женщина ни в чем не виновата, что она только внешне похожа на его жену, кроме того, она больна и нуждается в помощи. И возникает реактивное обра­зование, как бы искупление вины: он начинает выделять ее из среды других пациентов, она получает особые льготы.

Контрперенос оказывает серьезное влияние не только на си­стему взаимоотношений с пациентом, но и на систему диагности­ки. В приведенном выше случае, врач подвергает эту пациентку осо­бым, тщательным исследованиям, иногда ненужным болезненным процедурам, он назначает даже те, которые не следует назначать в страхе, что он может что-то пропустить только потому, что она напо­минает ему бывшую жену. Если нет реактивного образования, то воз­никший контрперенос незаметно сказывается на том, что число диаг­ностических процедур может сокращаться, может меняться диагноз.

Явление контрпереноса, представляя не чисто логическую систе­му отношений, в принципе, явление довольно частое, ведь система взаимоотношений  врач–больной строится на эмоциональной основе, о чем говорилось выше. И эта эмоциональная часть зависит от огромного количества факторов. Врачу нередко приходится рабо­тать с разными людьми и диапазон этих различий велик. Так, например, во время военных действий приходится работать с воен­нопленными, с представителями той страны, с которой воюет он и его страна. Тогда он сознательно говорит себе, что должен рас­сматривать этого человека не как врага, не как солдата или офицера вражеской армии, что он не должен учитывать его идеологию или его цвет кожи, а только видеть человека и притом больного.

Очень важно возникновение контрпереноса при работе с так называемыми VIP – очень важными персонами. Здесь явление контрпереноса проявляется в том, что врач как бы скован страхом перед могуществом этого человека, что сказывается на постановке диагноза. Чаще всего этому больному сначала выставляют более легкий диагноз. Поэтому работа врачей в отделениях для высоко­поставленных людей (VIP) – особо трудная. Для преодоления трудностей в работе с этими пациентами, как и в других случаях (переносы, контрпереносы), врачам необходимо работать с собст­венными проблемами психотерапевтически.

Следующая категория – сопротивление – это процесс, возни­кающий у пациента в ходе терапии и мешающий формированию терапевтического альянса.

1. Сопротивление возникает, прежде всего, когда функциониру­ет нозофильная тенденция, когда лечение снимает позитивный смысл болезни.

2. Сопротивление появляется, когда терапия и сам факт лечения резко меняют привычные стереотипы пациента и его формы адап­тации. В этом случае пациент пытается игнорировать болезнь и жить так, как он жил раньше. Это встречается в варианте психо­соматического типа «взаимодействия с болезнью».

3. Сопротивление характерно для дезадаптивных типов взаимо­действия с болезнью.

4.  Сопротивление может возникать как ответная реакция на действия врача, которые рассматриваются самим пациентом как вредные, ошибочные, вследствие особой внутренней картины бо­лезни, особого адаптационного образа болезни, в котором данные виды терапии могут принести только вред. Например, лет десять назад возник культуральный миф о вредности транквилизаторов, о том, что они разрушают кору мозга, уничтожают нейроны мозга, при этом, как это всегда бывает в мифотворчестве, пациенты ссылались на какие-то якобы виденные телепередачи, причем, «не сам видел, а соседка видела» и потом подробно рассказала, как очень известный ученый говорил, что транквилизаторы «выжигают мозг и ухудшают память...» Началась мощная реакция сопротив­ления пациентов на прием транквилизаторов. Таким же образом периодически может возникать явление сопротивления к любым другим видам препаратов.

5.  Сопротивление часто формируется парамедиками (знахаря­ми), которые в борьбе за клиента дают четкие указания о вреде тех или иных медицинских мероприятий.

6. Сопротивление выздоровлению проявляется из-за страха поте­рять своего врача, остаться один на один с трудной жизнью. Это характерно для тех больных, у которых выражена экстернальная по­зиция и в результате общения с врачом возник синдром выученной беспомощности: «как же я смогу обходиться без врача?» Можно услышать от пациента: «Господи, доктор, Вы уезжаете на три месяца, как же я буду без Вас?» И на вопрос, почему он не сможет без врача, тот отвечает: «А вдруг что-то случится». Когда врач молод, ему это льстит, но с возрастом он понимает, что на этой фразе лечение и за­канчивается, а это значит, что он проиграл терапевтический процесс. У него нет терапевтического альянса, потому что у пациента сфор­мирован синдром выученной беспомощности. Иногда сами врачи пытаются сформировать этот синдром, в случае хронического забо­левания они могут сказать пациенту. «Ну теперь мы с Вами до конца Ваших дней будем рядом!» Поэтому никогда нельзя постоянно опе­кать больного, надо делать двух-, трехмесячные перерывы в отсле­живании его жизни, чтобы дать ему возможность быть самостоятель­ным, не говоря о том, что нельзя произносить фраз о постоянной опеке до конца жизни. Это работа с синдромом выученной беспо­мощности, это работа со стремлением сопротивляться процессу лечения. Есть способ преодоления такого сопротивления пациента: после его выздоровления устанавливать встречи с врачом для психологического консультирования, а не для лечения, тогда процесс выздоравливания не будет столь трагичен для пациента.

7.  Сопротивление возникает тогда, когда в ходе терапевтичес­кого процесса появляется угроза самооценке человека. Например, пациентка в ходе психотерапевтического процесса приходит к мысли, что ее предположение о том, что заболевание связано с пьянством мужа, с черствостью детей неверно, а все дело в том, что она сама неумело построила свою личную жизнь и неумело воспитала своих детей. В данном случае возникает угроза само­оценке, и, как следствие, мощное сопротивление лечению.

Сопротивление легко установить по невербальным реакциям: на приеме пациент, у которого врач наблюдает двойственную коммуникативную информацию; пациент говорит, что ему стало хуже, но при этом в глазах его торжество и радость.

8. С понятием сопротивления тесно связана негативная тера­певтическая реакция. Она возникает тогда, когда пациент осозна­ет, что его состояние меняется к лучшему и вместо радости воз­никает осознание потери защиты от трудностей в виде болезни, потери щадящего больничного отдыха, врача как сочувствующего друга, понимающего и помогающего. Все это приводит к резкому ухудшению состояния. Это и есть негативная терапевтическая ре­акция. В психоаналитической литературе негативная терапевтичес­кая реакция рассматривается как реакция на чувство вины, которое возникает после поощрения, похвалы, чрезмерной заботы родст­венников. Больному становится как бы стыдно, что он воспользо­вался массой преимуществ в силу болезни, и он хочет искупить свою вину. Такую негативную терапевтическую реакцию можно назвать еще «психосоматическим алиби».

В желании ответить на вопрос: «медицина – искусство или наука?» – в этой главе сделана попытка научного анализа (а, сле­довательно, и возможности научения) той части медицины, кото­рая прежде относилась к искусству талантливых медиков и была маловоспроизводима.

 

(Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С.262-272)