Общение в практике врача-кардиолога.

Коммуникация с «трудным» больным.

 

Лекция будет посвящена выполнению вашего, коллеги, зака­за. Вы просили рассказать о том, как нужно общаться с так на­зываемыми «трудными» больными. Позволю себе заметить, что работа с «трудными» пациентами является всего лишь разделом сложной науки коммуникации. К сожалению, до недавних пор та­кой предмет отсутствовал в программе подготовки медицинских специалистов. Это, согласитесь, парадоксальная ситуация, так как примерно 80% успеха работы врача-терапевта с больными опре­деляется как раз его коммуникативными навыками. Безусловно, в хирургии и в реанимации ситуация совершенно иная – там врач работает не с личностью, а с телом человека. Хотя и этот аргу­мент сейчас представляется спорным. Уже доказано, что человек, находящийся в коме, способен отражать эмоциональную окраску речи. Говорят и о возможности осуществления коммуникации с эмбрионом, и даже – об эмбриональной психологии. Одним из аргументов, которые выдвигают противники абортов, является то, что уничтожается не просто кусочек биологической ткани, но живое существо, обладающее зачатками психического реагирова­ния. Наша жизнь – это, по своей сути, постоянное общение с ми­ром, с собой, с другими людьми. Логично предположить, что если успех твоей работы определяется навыками общения, то этому стоит учиться.

Это простая истина, и тут стоило бы поставить большой вос­клицательный знак. Я убежден в том, что пациенты оценивают не качество наших рецептов – оценка идет совсем по другим кри­териям. Я знал одного врача, который считался посредственным специалистом, назначающим весьма банальную терапию, он был не очень искусен в диагностике, но являлся прекрасным комму­никатором. Все старушки нашего города ходили к нему лечить­ся. Для данной категории пациентов он был идеален. Каждому клиенту требуется свой стиль коммуникации, и врачи должны иметь разнообразный коммуникативный репертуар. Но это вовсе не означает, что мы должны превращаться в безликих обслужива­телей, всегда подстраиваясь под «Я» своего пациента. Не нужно этого делать, иначе вы погибнете. У Рэя Бредбери есть рассказ «Марсианин», который я очень люблю и который, уверен, зна­ком многим из здесь сидящих. Речь в нем идет о том, что коло­нисты, прилетевшие на Марс, встречают аборигена-марсианина, который мог превращаться в того, кого хотели видеть его собе­седники. Например, мать, потерявшая сына, хотела видеть в нем сына – и в марсианине оживал погибший ребенок. Новелла заканчивается печально, так как прилетело множество колонистов с множеством желаний, которые и разорвали марсианина.

Мне бывает смешно, когда я вижу, что мои ученики курят так, как я, ерничают так, как я. Многие из них очень серьезные люди, у них нет такого внутреннего хулиганства, которое есть во мне, они другие. Когда мои формы поведения повторяются мои­ми учениками, то я думаю: ой, ребята, что-то у меня с вами не получилось. Не надо этого. У каждого из нас есть и свои плюсы, и свои минусы. И в работе с больным будьте естественны.

Как научиться правильной коммуникации с пациентом? В ряде университетов США и Западной Европы подобные кур­сы существуют. У нас же каждый учится сам, и ваш покорный слуга является тому примером. В свое время мы подражали преподавателям, сами находили какие-то методы взаимодействия с больными, копировали работу авторитетных коллег. Но этот путь был стихийным, а подражание – не всегда самым лучшим. Та­ким образом, на протяжении нескольких десятилетий сформи­ровалось целое поколение врачей, не знающих, как общаться с пациентами, и постигающих этот нелегкий опыт путем проб и ошибок. Конечно, за одну лекцию я не смогу сделать из вас профессионалов высокого класса, но научить вас базовым принци­пам представляется мне вполне возможным. Я, к сожалению, не могу вам дать серьезный список литературы – на русском языке подобные работы являются большой редкостью. Могу сослаться на руководство Всемирной организации здравоохранения, вы­пущенное в 1994 году, в котором даются некоторые положения по построению грамотной коммуникации в диаде «врач – боль­ной». Признаюсь, что, готовясь к нашей сегодняшней встрече, я испытал серьезные затруднения, еще раз убедившись в трудно­доступности материала. Я всегда стараюсь разобраться в причи­нах происходящих событий и, кажется, нашел этому объяснение. Это мое объяснение, и, конечно, вы можете с ним не согласить­ся. Я думаю, что дефицит руководств по коммуникации между врачом и пациентом объясняется и простотой и сложностью этой проблемы одновременно. Написав подобное руководство, объясняющее простые в целом вещи (как подойти к больному, с чего начать беседу, какой вопрос задать первым, какие вопросы задавать вообще не стоит), ты легко превратишься в объект для критики. Ты напишешь о том, что является близким для всех и в чем каждый может почувствовать себя экспертом. Неважно, если до чтения подобного руководства будущий критик ничего о пред­мете не знал. Критиковать приятно и легко. Приятно потому, что поднимаешь свою самооценку, а легко потому, что ничего нового в процессе критики ты не создаешь. А вот находить что-то по­зитивное очень трудно. Мои коллеги по перу поэтому и не пишут на эту тему, отделываясь общими фразами, например: «работа с трудными больными требует особых навыков коммуникации». Это, согласитесь, предложение из разряда советов о необходимо­сти взять себя в руки, расслабиться, не волноваться и соблюдать режим. Вроде все правильно, но следовать им трудно. У меня есть анекдот как раз по стратегии нашей с вами лекции. Пришли мыши к умной сове за советом и спросили, что им делать, чтобы их, таких маленьких и сереньких, хищники не пожирали. Сова им сказала: «А вы, как ежики, будьте, с колючками». Мыши ее спросили: «А как нам отрастить колючки?», на что мудрая Сова ответила: «О, я даю только стратегию, а тактику разрабатывайте сами». У меня сегодня будет почти как у Совы – я дам вам страте­гию, то, что сам считаю работающим и правильным.

Итак, кто такой «трудный» больной? Тут прозвучало уже много определений, и все основываются на вашем собственном профессиональном опыте, давайте попробуем их подытожить. Трудный пациент – это больной человек, с которым врачу слож­но взаимодействовать. Ясно, что у каждого из нас свои соб­ственные трудные больные. Определение, согласитесь, вышло банальным, но, тем не менее, точным. Еще одна простая фраза: работа с трудными больными – трудная работа. Вдумайтесь: это не должно вызывать у вас усмешки или иронии. Это банальное утверждение дает нам право на возможную ошибку. Но вовсе не означает, что я призываю вас ошибаться. Естественно, нет. Но если у нас с вами не идет работа с трудным больным, мы можем сделать несколько простых вещей: найти причину про­блемы и поменять стратегию, или, что сложнее, признаться себе в том, что ты не справился, и попросить о помощи. Может быть, я и доживу до того времени, когда у вас будут организованы Ба­линтовы группы. Это группы, в которых несколькими врачами обсуждается не диагноз, а трудности работы с пациентом по принципу «одна голова хорошо, а три лучше, потому что они по-разному устроены». Ну, если это, конечно, голова, а не орган, подобный прямой кишке. Нужно уметь признаваться в том, что у тебя что-то не получается, и разрешить себе право на ошиб­ку. Оставьте надежду на то, что существует ключик, открываю­щий дверь в волшебную страну чудес, где все просто и легко. Это сказка про Буратино. Забавно, что когда я показал это своей жене, очень хорошему психотерапевту, она сказала: «А вот здесь я с тобой не согласна. Если оставить так, как ты написал, то по­кажется, что у Буратино все было просто: нашел золотой ключик и открыл дверь. А на самом деле он прошел через очень мно­гие страшные испытания. Золотые ключики всегда даются толь­ко после тяжелых испытаний». Я с этим согласен полностью. Золотой ключик не найдется сразу, он рождается в результате трудного опыта. Только очень одаренному человеку, прирожден­ному коммуникатору, это дается легче, чем другим, но далеко не сразу все получается удачно. Я многому научился у вашего учителя, профессора М.М. Миррахимова. Я не умел работать с больными, занимавшими ответственные посты, это всегда такие величественные люди. Кстати, не я один. Недавно вышла аме­риканская книга под названием: «Моя работа с VIPами». Автор делится простым наблюдением: ему никогда не удавалось рабо­тать с «очень важным человеком» так, как с простым смертным, потому что тот врачом либо командует, либо пренебрегает, либо врач его боится. Под VIPами автор подразумевал миллиардеров, президентов крупных компаний, значимых лиц государства, звезд кино и шоу-бизнеса. Так вот, я не умел работать с «очень важными персонами» и с удовольствием учился у профессора Миррахимова его простоте, естественной доброжелательности, умению сохранять достоинство в самых сложных ситуациях. Мне не было стыдно этому учиться, будучи уже совершенно взрослым человеком. Сам профессор не знал, что он в этом отношении очень психотерапевтичен. Поучитесь у него, потому что кому-то из вас придется работать с VIPами.

Я начал с того, что коммуникация «врач–пациент» – это крае­угольный камень хорошей медицинской практики. Это тезис Все­мирной организации здравоохранения. Если вы будете успешным коммуникатором, то и ваша жизнь в медицине будет успешной.

Как понять, насколько удачной является ваша коммуникация с пациентом? Я задал сегодня своим ординаторам вопрос, задам его и вам. Представьте себе, что ваш пациент уже во время второй беседы рассказывает вам о своей агрессивности. Причем делает это спонтанно, без дополнительных вопросов с вашей стороны. О чем это свидетельствует? О тревоге, о доверии. Подобная от­крытость может являться маркером успешной коммуникации. Таким образом, об успешности коммуникации мы можем судить по специальным маркерам, и первый из них – это открытость. Второй – открытость в отношении личных проблем, когда вас на­чинают рассматривать не как кардиолога, а как человека, с ко­торым можно посоветоваться, невзирая на разницу в возрасте. Когда я был еще совсем зеленым аспирантом, то периодически испытывал ужас, осознавая, что сидящей передо мной женщи­не уже далеко за пятьдесят, а она советуется со мной о том, как ей выстроить отношения с мужем. А я-то еще холостой, всего этого кошмара пока еще не прошел, для меня это абстракция… Я всегда задавал себе вопрос: кого же она перед собой видит – умудренного опытом старика? Что же мне сделать, чтобы она не смотрела на меня как на человека, с которым можно советоваться по поводу жизненных проблем? Сейчас я знаю, как нужно было бы поступить в такой ситуации. Нужно было сказать: «знаете, а вот тут я некомпетентен. А вот здесь, как мне кажется, можно вот так поступить, а можно – так». Если с вами начали советоваться не только об одышке, или тахикардии, или болях за грудиной – следует, что вы для этого человека стали значимым лицом и при­обрели особый статус.

Две категории людей в христианском мире имели подобный статус – это священники и врачи. И перед теми и перед другими исповедовались. Я часто думаю о том, что врачу, возможно, не стоит брать на себя функции священника, потому что к священ­нику приходят не только излить душу, но и получить отпущение грехов. Мы с вами не священники и грехи не отпускаем, но душу нам изливают и будут изливать. Дело в том, что любая, особен­но хроническая, болезнь всегда приводит к одиночеству. У вас может быть любящая жена, внимательные дети, но с болезнью вы взаимодействуете один на один. Как бы не любили вас ваши близкие, как бы вы не были для них важны, вы все равно уми­раете. Смерть – это нечто глубоко личностное, индивидуальное, что создает ситуацию одиночества пациента. Причем любого пациента. В этой ситуации врач разделяет одиночество другого человека. Степень этого одиночества бывает разной. Иногда она максимальна. Шестьсот тысяч русских стариков в Киргизии бро­шено своими детьми и не знают адреса российского посольства. И это не только максимальное одиночество, но одиночество еще и с чувством вины: что же я сделал не так, раз меня бросили? Формы одиночества бывают весьма многообразными: например, одиночество жителей больших городов – это почти обязательный атрибут современной цивилизации. Брак порой: ... тоже форма одиночества. Когда формально у тебя кто-то рядом, а фактически ты на необитаемом острове. Итак, наш с вами пациент всегда оди­нок, в большей или меньшей степени. Отмечаемое стремление пациента открыться, довериться врачу и таким образом снизить уровень своего персонального одиночества – один из важнейших маркеров успеха коммуникации.

Другой очень важный признак успешного взаимодействия – это возрастающее согласие пациента следовать плану лечения. Если вы видите, что ваш пациент аккуратно следует схеме лече­ния, – значит вы достигли согласия, ваши слова для него авто­ритетны, вы играете на одном поле. Вы создали единое комму­никативное пространство. Очень важно не перепутать маркеры успешной коммуникации с маркерами влюбленности пациента в своего врача. Наверняка у вас есть пациенты, которые буквально «обливают» вас счастьем. Они говорят, что вы самый умный, са­мый красивый и что без вас их жизнь была бы глубоко несчаст­ной. Чаще всего это делают женщины. Задумайтесь, правда ли это? Если вам расскажут, что вы одновременно самая красивая, самая умная, самая, самая, самая, то засомневайтесь в этом. Ко­нечно, если в вас влюбится ваш пациент, то коммуникация перехо­дит из сферы врачебной в сферу просто человеческую. Что здесь необычного? Мы что, даем какую-то клятву никогда не выходить замуж или не жениться на своих пациентах? Другое дело – сексу­альные отношения, которые являются одной из главных проблем западной психотерапии. За этим этические комиссии западных психотерапевтических и психиатрических ассоциаций следят просто как волки, доходя в данной борьбе до абсурда. Вот не по­нравились вы какой-то пациентке, и она напишет, что вы к ней приставали. И это трудно опровергнуть. У нас в этом плане таких проблем нет … пока нет … (смех в зале).

Для врача очень важно получать информацию о собственных ошибках. Я в этих целях использовал курилки, когда самому при­ходилось лежать в больницах. Боже мой, как иронично говорят о нас наши пациенты, как ничего нам не прощают, сколько пренебрежительных высказываний в адрес врачей мне приходилось выслушивать… Многое было несправедливым, но именно при подобном неформальном общении выясняются наиболее грубые ошибки взаимодействия врачей с пациентами.

Но есть еще и другая категория ошибок коммуникации – это проблемы коммуникации с собой. Ты ставишь перед собой во­просы и отвечаешь на них порой так, как тебе удобно. У меня есть один вопрос подобной категории, которым я хотел бы с вами поделиться. Когда я не достигаю успеха в работе с пациентом, то спрашиваю себя: это я не могу помочь пациенту или уровень медицины в Киргизии не может ему помочь? Если уровень ме­дицины не позволяет в данном случае оказать помощь, я не обя­зан предъявлять к себе никаких претензий, а должен оставаться по-прежнему уверенным в себе. Ну а вдруг это я не дотягиваю, а? Вот, например, сейчас у меня тяжелая пациентка с нервной анорексией, и я уже в пяти книжках прочитал, что в этой ста­дии расстройства помочь практически невозможно. Но я, по-прежнему мучаясь, ищу, роюсь в журналах и постепенно теряю уверенность в себе. Меня не успокаивают статьи о терапевти­ческой резистентности подобных случаев – дело в том, что эта девочка мне доверяет, мы с ней играем на одном поле. Если ваша коммуникация с пациентом успешна, могут возникнуть пробле­мы с собственной уверенностью. Я думаю, что подобная про­блема возникает у всех врачей, за исключением двух категорий: первая – это люди, немотивированные на лечебную работу, слу­чайно попавшие в медицину, но тогда неуверенность возникает в сфере выбора прически, ботинок, галстука. Вторая – просто недостаточно умные врачи.

Сейчас я естествен и говорю то, что думаю, выступая перед благодарной аудиторией. Будьте честны и естественны со свои­ми пациентами, понимайте их страдания, но постарайтесь чув­ствовать, кто перед вами, и введите для себя ряд ограничений. Приведу один пример. Сегодня, во время лекции с клиническими ординаторами, мы говорили о тревоге и ее роли в развитии циви­лизации. Я рассказывал ребятам о том, что когда первобытный человек приносил жертвы богам, он это делал для того, чтобы получить от них помощь или избежать наказания. По-русски это называется взяткой, подобная система существовала еще в перво­бытном обществе, и все комитеты по борьбе с коррупцией вряд ли смогут искоренить столь древний ритуал. Как, например, шли к вождю племени? Со шкуркой, причем не кролика, а леопарда… После того как мы обсудили эту «взяточную» тему, я ребятам заявил: «А седьмого февраля у нас экзамены». Когда мои орди­наторы отсмеялись, я тут же задал им вопрос: «Мог бы я себе позволить пошутить подобным образом в Гейдельберге или в Ок­сфорде?» Да ни в коем случае, потому что там такого рода шутки просто недопустимы! А у меня с моими ребятами комплайенс, и я знаю, что они ничего не принесут, а мой «треп» воспримут пра­вильно – как шутку. Где-то и с кем-то я могу себе позволить вести себя подобным образом, а с кем-то – нет. Вы спрашиваете, как понять, когда это можно делать, а когда – не стоит? Я не знаю… Здесь скорее интуиция ваша поможет. Не какой-то компьютер в голове. Вы можете подумать: если шутить опасно, так, может быть, вообще от шуток воздержаться? Ну и представьте себе, что вы никогда не хохмите с пациентом, так вас и будут воспринимать как робота ходячего. А если вы чуть-чуть повернетесь ирониче­ской стороной, шутливой и веселой, то ничего, кроме уважения, не получите, потому что покажете свою многогранность.

Психиатр не должен быть нудным – тем более, если он еще и психолог. Способен, например, кардиолог, написать о своей жиз­ни книжку с названием «Внутри и вне помойного ведра»? А ве­ликий гештальт – терапевт Фриц Перлз – написал такую книжку; я очень советую вам ее прочитать, она опубликована на русском языке. В этой книге иронично и жестоко описана жизнь этого че­ловека, со всеми его ошибками, глупостями, промахами. Правда, он поставил условие, что книга должна выйти только после его смерти. Это очень честное и беспощадное к самому себе повествование, и Перлз отказался от привлекательной возможности выглядеть в глазах других лучше, чем был на самом деле. Это – великое мужество! Человек, работающий с механизмами психо­логической защиты, не может быть нудным. Хотя в Германии мне приходилось видеть просто эталонных зануд (возможно, это про­сто национальная специфика).

У меня нет готового рецепта весов, на которых можно было бы отвесить меру юмора, серьезности или иронии для каждого из ваших пациентов. Эти весы у каждого из нас свои. Ваше чувство вкуса, ваша одежда, помада, ваше настроение – все это создает тот особенный человеческий образ, который целостно восприни­мается вашим пациентом. Создать этот образ поможет интуиция. Нет рецептов, есть только общие правила. Мне очень нравится выражение, которое я придумал сам, но моя жена услышала эту же фразу на семинаре крупного американского психотерапевта Дона Брандта. Вот это выражение: «коммуникация с пациентом есть ходьба по минному полю». Я бы еще добавил, что это совмест­ная ходьба, потому что, если я подрываюсь на противопехотной мине, я подрываю и своего пациента, ведь тогда он теряет свое­го врача. Врач может сделать один неверный жест, сказать одно неосторожное слово, произнести одно неудачное выражение – и это способно вызвать к нему недоверие. Не стоит забывать еще и о том, что наши пациенты слышат то, что хотят услышать, а не то, что мы говорим. Помните, я вам цитировал закон Мерфи в медицине? Вспоминаете высказывание, что никогда ни один па­циент не воспроизведет вас правильно? Я иногда слышу от своих больных какие-то странные фразы, а потом они добавляют, что это я им говорил. Я тогда думаю, что я в это время был в говоря­щей коме, или у меня случилось временное полное безумие, или мой пациент что-то перепутал, потому что такую ахинею сказать нельзя, да и не моя это стилистика. Поэтому каждое ваше слово должно быть взвешено, чтобы его не истолковали неправильно.

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 8-16)