Лекции 1–2. ВВЕдЕНИЕ В ПРЕдМЕТ ПСИХИАТРИИ, ОПРЕдЕЛЕНИЕ ЕЕ МЕСТА В СИСТЕМЕ МЕдИЦИНСКОй ПОМОщИ. РЕфОРМЫ ПСИХИАТРИИ. СТИгМАТИЗАЦИя И дЕСТИгМАТИЗАЦИя.

 

Почему возникла необходимость создания этой книги? Я яв­ляюсь преподавателем уже больше 30 лет. Кафедра, которой я руковожу, всегда отличалась ответственным отношением боль­шинства преподавателей к своей работе. Были в её истории пе­риоды больших успехов, случались спады, но не могу сказать, что преподавательская деятельность когда-либо оказывалась в тени. Коллеги старались.

Сам я читаю лекции с 1965 года. Начал их читать, еще будучи юным аспирантом, но, тем не менее, до сегодняшнего дня перед каждой лекцией испытываю напряжение, внутреннее волнение. Иногда после лекции испытываю удовольствие и довольство со­бой, а подчас – откровенное разочарование. Это говорит о том, что никому из нас, преподавателей кафедры психиатрии, отнюдь не безразличен процесс преподавания.

Добавлю, что в течение многих лет мне довелось трудиться в большой соматической клинике, в Национальном центре кар­диологии и терапии, где моими коллегами были высокопрофес­сиональные специалисты, которые превосходно разбирались не только в кардиологии, но и вообще в терапии, имели серьезные суждения в вопросах дифференциальной диагностики соматиче­ских болезней. Они хорошо ориентировались и в других разде­лах медицины, но как только вопрос касался каких-либо проблем психического состояния их пациентов, я слышал фразы: «У него навязчивые мысли» или «У него там что-то ипохондрическое».

Мне приходилось консультировать в самых разных больни­цах. К примеру, долгие годы я был консультантом большой го­родской больницы, где встречал то же самое, и невольно задавал себе горький вопрос: «почему студент, пусть не очень сильный, выйдя из стен медицинского института, все же имеет какие-то общие представления о тех же антибиотиках? Иногда эти представ­ления могут приводить к грубым ошибкам, но все-таки он знает эту группу препаратов. Он имеет понятие об “остром животе”. При этом выпускник может не знать всех тонкостей диагности­ки “острого живота”, однако способен диагностировать это со­стояние. И явно не станет произносить странных фраз, когда речь пойдет о диагностике бронхита».

Вы можете сказать: это понятно, ведь на терапию дается го­раздо больше часов, чем на психиатрию, и естественно, что, как бы студент не относился к процессу образования, он автомати­чески получит знания по терапии. Но вспомним: на такие пред­меты, как отоларингология, глазные болезни и др., дается столь­ко же часов, как и на психиатрию, тем не менее, представления студента о психических расстройствах всегда значительно слабее и эфемернее, чем о патологии в области внутренней (интерналь­ной) медицины.

На протяжении последних 10–15 лет я все время задаю себе этот вопрос: «Что происходит? Почему мы работаем вхолостую?» Можно предположить, что, скажем, на нашей кафедре собрались не те коллеги, не самые лучшие преподаватели. Но как бы не от­личались эти люди, они, тем не менее, пытаются, трудятся, ищут, переживают. А результат получается очень низкий. Уровень студенческих знаний выше у тех, кто, уже придя слушать пси­хиатрию, как бы прикинул, что она станет его специальностью. Что же происходит с остальными студентами? Психиатрия пре­подается на 4–5 курсах, а к этому времени большинство моло­дых людей уже ориентировочно приняли решение, кем они бу­дут, примерный круг возможных профессий уже очерчен. Если в этот круг не входит психиатрия, то тогда студент приходит к идее, что наш предмет к нему не будет иметь никакого отношения, что это – специальность для психиатрических стационаров, для «узких» психиатров. Звучит его идея так: «Раз я не собираюсь становиться психиатром, то ко мне это в будущем не будет иметь никакого отношения». Кроме того, на каждого из нас, согласитесь, очень большое влияние оказывает опыт нашего детства и нашей довузовской жизни. Когда-то, во время приема устных экзаменов, я начал сталкиваться с ответом на, казалось бы, очень простой вопрос: «Каковы действия врача при эпилептическом припадке, если это происходит не в условиях стационара, а, например, на улице?» Многие говорили, что нужно найти булавку и пристег­нуть язык больного к воротнику. На протяжении нескольких лет продолжалась эта история с «воротником». Каждый раз я инте­ресовался у студентов: «Кто вам это сказал?» Отвечали: «Бабуш­ка». На вопрос, что происходит во время припадка, они довольно прилично описывали: «Происходит сжатие мышц, трудно будет разжать рот, надо взять носовым платком язык и вытащить его из полости рта, чтобы он не запал». Это разумно, и эти сведения студент получил, уже учась в институте.

Вопрос: «Если это типичный приступ, то какова следующая фаза?» Ответ: «Следующая фаза – клонической судороги. Но во время данной фазы начнется движение челюсти и, как вы пони­маете, если язык будет пристегнут, то произойдет его ампутация!» Мой самый первый в жизни пациент был как раз с эпилепсией. И он поступил в хирургическую клинику с ампутированным язы­ком. Я тогда еще являлся студентом 5-го курса, участвовал в пси­хиатрическом кружке и там получил такого пациента. Нет, ему не пристегивали язык, но так случилось, что он разжевал его, в результате чего была произведена ампутация.

Таким образом, информация, полученная до поступления в вуз, имеет столь же большое значение, как и та, которую человек получает в институте.

А какую информацию он черпает до института, до изучения психиатрии? И тут возникает проблема, которая носит название «стигматизация». относительно новый термин. Стигматиза­ция является одной из самых главных проблем современной со­циальной психиатрии и психиатрии в целом. Дословно она может быть переведена как выставление знака, клеймение (от «стиг­ма» – клеймо). Готовясь к этой лекции, я прочитал несколько зарубежных статей по стигматизации, авторы которых пишут, что, просмотрев все учебные руководства Великобритании и планы университетов этой страны, они не обнаружили ни в одном из них раздела по стигматизации. Мне очень приятно, что мы, в Кыргыз­стане, говорим о стигматизации (хотя бы молодым психиатрам) уже несколько лет подряд, т.к. для нас это является весьма серьез­ной темой. В 2003 году в Гамбурге моя лекция, представленная от региона Восточной Европы, была посвящена стигматизации психических больных и называлась «Психиатрия в изоляции». И моя актовая речь, прочитанная два года назад, тоже была во многом посвящена различным аспектам этой проблемы. Теперь проблема стигматизации становится частью студенческой учеб­ной программы, что весьма отрадно.

Стигма определяется как признак пренебрежения или недове­рия, которое отделяет одного человека от других. Стигматизируют не только больных. Это может происходить и по расовым призна­кам, и по признакам роста (например, карлики, люди маленько­го роста, получают стигму таким же образом, как и люди выше среднего роста, – по каким-то внешним признакам-дефектам). Стигма, по существу, это охрана большинства от меньшинств, которым приписываются некие опасные свойства. По-моему, стиг­матизация часто относится к бессознательному страху оказаться в той, «заклейменной», группе. Иначе говоря, если какая-то груп­па подвергается определенному пренебрежению, определенным ограничениям, определенным оскорблениям, то другие люди, не входящие в данную группу, стигматизируя её участников, испы­тывают страх, что они тоже могут оказаться там. Действительно, каждый человек может получить тяжелую травму, которая изу­родует его лицо, и тогда он получит стигму урода. В некоторых случаях специально уродовали детей, чтобы создать монстров, с помощью которых можно зарабатывать деньги. Вспомним «Со­бор Парижской Богоматери» и его главного героя Квазимодо, че­ловека отвергнутого, стигматизированного своим уродством.

Одной из причин стигматизации психических больных яв­ляется то, что люди испытывают бессознательный страх смерти. Все люди! Некоторые из них – осознанно, но бессознательный страх – все! Безумие, психическое расстройство – это, по суще­ству, психическая смерть, иногда более тяжелая, чем физическая. Часто я слышу от больных, имеющих страх получить инсульт, такую фразу: «Я боюсь не того, что со мной случится инсульт, а того, что доведется приносить страдания своим близким, т.к. им придется ухаживать за мной». «Но самое страшное, – говорит пациент, – что я не смогу даже понимать, в каком состоянии нахо­жусь, я потеряю свой рассудок, свою память. для меня самое страшное!». Вот вам совершенно прямой и ясный пример того, как люди испытывают страх утраты памяти, или безумия. Очень часто одним из симптомов страха бывает боязнь сойти с ума. Не­редко в истоках стигматизации лежит и этот бессознательный компонент. Поэтому полностью преодолеть стигматизацию психически больных, т.е. изжить её как явление, возможно, не удаст­ся никогда, но можно уменьшить уровень стигматизации. Здесь следует выделить несколько групп, которые должны и вправе активно участвовать в дестигматизации психических больных и психических расстройств. Это, прежде всего, врачи-психиатры, которые обязаны создавать специальные образовательные про­граммы в помощь другим коллегам и населению для преодоления стигматизации. Они сами, своей работой, своим подходом, всей своей деятельностью, должны способствовать дестигматизации.

Невольно вспоминаются связанные с этим примеры из соб­ственного врачебного опыта. Есть у меня одна коллега, любимым занятием которой всегда было выставление диагноза окружаю­щим людям. То же самое происходило, когда она шла в кино и смотрела его, особенно если это был не абсолютно безликий фильм, а сценарий, в котором действовали психологически не­ординарные люди и возникали неординарные отношения. Появ­лялась «отмычка»: это – психопат, а это – то-то или то-то. Тогда все просто. Не надо думать, если ты просто поставил несколько штампов. Еще пример: одна коллега, которая с восторгом рассказывает о каком-то больном, причем это не больной, у которого очень трудно дифференцировать одно заболевание от другого, – нет, это, как правило, пациент с экзотической и странной сим­птоматикой: например, совокупляющийся с «небесными» силам или принимающий алкоголь интраректально, потому что у него язвенная болезнь желудка. Для данного врача клиника, пациен­ты – это зоопарк. И чем экзотичней животное, чем оно необыч­ней и странней, тем больше к нему интерес. Это и есть признак мощнейшей стигматизации, стремление стигматизировать людей, когда болезнь, расстройство превращается в некую экстравагант­ность из зоопарка, где водятся диковинные, непонятные для нас существа. Но, заметьте, каждый раз за этим стоит другое: посмо­трите, какой я нормальный, мне подобное не грозит. Опять же, за этим стоит страх. Не говоря о том, что тут имеет место и наруше­ние этики, и не очень высокий уровень нравственности. Все есть, но главное – за этим виден и страх: какое счастье, что меня сие миновало!

И когда я рассказываю эти истории, то всегда вспоминаю, что тоже часто решал свои проблемы, объясняя особенности какого-то человека, мои трудности общения с ним или трудность нашего взаимодействия особенностями, которые укладывались в какой-то психиатрический диагноз. Значит, сам психиатр становится в некоторых случаях стигматизатором.

К сожалению, на протяжении многих лет мы примерно так, «дестигматизационно», и учили студентов. Допустим, когда я шел на лекцию, кафедральные ассистенты предлагали мне по­добрать больных, они говорили, что у них в отделении «лежит очень хорошая, интересная депрессия с бредом самообвинения, с заторможенностью психической и физической, с очень яркой де­прессивной мимикой». Я с удовольствием брал такого пациента на лекцию, поскольку его состояние действительно соответство­вало классическому описанию депрессии. При этом забывалось, что больной с депрессией не придет в кабинет врача первичной помощи (а ведь именно таких специалистов в основном готовят медвузы), что эта депрессия – для психиатрического стационара, и, демонстрируя подобных пациентов, мы укрепляем в студен­тах представление о том, что психиатрия – это специальность, предназначенная для соответствующей клиники, а её пациенты – люди, которые резко отличаются от всех остальных людей по очень многим параметрам.

Если мы с вами говорим о том, что стигматизация – явление во многом бессознательное, то в этом и заключен некий рецепт того, как работать со стигматизацией, – прежде всего (на созна­тельном уровне) контролировать себя тогда, когда ты замечаешь у себя стремление стигматизировать своего пациента. Готовясь к встрече с вами, я вспоминал свои прежние лекции и спрашивал себя, почему я рассказывал студентам об одном своем пациен­те, больном шизофренией, который испытывал очень тягостное воздействие космоса, космических излучений и создал своео­бразную защиту против треклятого излучения: он сплел сеть из старых женских чулок, обмазал эти чулки, простите, калом; это бросалось в глаза, вызывало ужас соседей и брезгливое отноше­ние персонала. Я работаю психиатром 38 лет, но такой случай в моей практике был единственным. Почему же я его так часто вспоминаю? Потому что он мне казался убедительным для де­монстрации симптомов психического автоматизма, тягостности их переживаний и нелепости. Но не являются ли подобные рас­сказы студентам еще одним доказательством того, что психи­ческих больных надо бояться. Ведь первое, что стигматизирует психически больных, – это, повторюсь, страх, это образ людей, способных на все.

Люди ведь вообще предпочитают жить в достаточно про­гнозируемом мире – такой мир создает чувство безопасности, а люди, страдающие психическими расстройствами, напротив, рассматриваются, как лица, совершенно непрогнозируемые, спо­собные совершить любой дикий поступок. Это – правда, но толь­ко в определенном смысле, поскольку действительно существуют категории больных, которые могут повести себя неожиданно – агрессивно или импульсивно. Но таких больных, поверьте, очень немного (в частности, это больные с нарушенным сознанием или с симптомом импульсивности).

Когда мы занимаемся дестигматизацией, то не должны этот страх перед больными с психическими расстройствами снижать или убирать такими фразами, как: «Ну что вы, не надо бояться психически больных! Вот я уже 38 лет работаю, и никто ни разу на меня не замахнулся». Я же не всегда был профессором, на­чинал простым ординатором, работал в «остром» отделении, где у меня находились очень тяжелые больные. Что это было? Везучесть или умение предвидеть, что может произойти, дабы не попасть в сложные, опасные ситуации? Но я же знал, что есть па­циенты, которые действительно очень опасны, и потому преодо­ление страха перед ними – это, прежде всего, информация о пси­хических расстройствах. Например, если врач первичной помощи знает симптомы депрессии, то он хорошо понимает, что угроза от подобного пациента одна – аутоагрессия. Такой пациент может совершить самоубийство, но никогда не будет нападать на дру­гих людей. Если пациент болен паническим расстройством, то он тоже не представляет ни для кого опасности. Даже если у этого человека имеются галлюцинации, то только в очень редких слу­чаях он может быть опасен. Поэтому работа с дестигматизацией начинается с того, что врачи первичной помощи (или семейные врачи) должны иметь правдивую и честную информацию о том, где существует опасность, а где ее нет, и затем столь же правдиво информировать население.

Большую роль в поддержании страха перед психическими больными играют СМИ (средства массовой информации). В по­гоне за сенсацией они расписывают ужасы, которые являются казуистическими. Но, когда мы видим только казуистику, у нас возникает понятие, что только так и бывает, что это и есть норма, а не казуистика. Два года назад разбился самолет швейцарской авиакомпании, и, как было представлено в СМИ, особенно с по­дачи конкурентов этой авиакомпании, катастрофа произошла по вине экипажа. Подобное в этой авиакомпании (а она очень надеж­на) произошло впервые за 40 лет! Однако журналисты активно муссировали информацию, будто экипаж на земле был предупре­жден о неполной исправности самолета, но командир лайнера принял решение лететь. Дальше я наблюдал следующее: я как раз летел из Москвы в Женеву и поразился тому, что самолет со­вершенно пуст; там сидело три человека, и все из СНГ. То есть, информация (СМИ – серьезная вещь!), что на швейцарских авиа­линиях пилоты безответственны, мгновенно привела к тому, что люди отказались от услуг этой авиакомпании. Не удержавшись, я спросил стюардессу: «Почему так мало пассажиров? Ведь это же невыгодно!» И та дипломатично ответила, что просто на не­сколько дней уменьшилось число пассажиров. Когда же я через восемь дней возвращался назад, самолет был достаточно полным. А теперь представьте себе, что СМИ продолжали бы обсуждать тему гибели самолета в течение года, несмотря на то, что упал всего один самолет. В таком случае компания просто перестала бы существовать.

Но возвратимся к нашим проблемам. Если СМИ не расска­зывают о том, насколько разными бывают психические больные, если не повествуют о другой стороне психического расстройства (скажем, о том, как человек справился со своей болезнью, как он смог ее преодолеть, как достиг чего-то), а говорят и пишут только о случаях агрессии, то, естественно, в обществе возникает и под­тверждается образ опасной личности. Поведение больных тоже способствует такому отношению, потому что они иногда бывают неадекватными, порой мешают жизни других людей.

Если вспомнить, сколько у нас неприятностей от психически здоровых соседей (например, любящих громкую музыку, или ча­сто выпивающих, или ежевечерне громогласно выясняющих от­ношения с употреблением всего словаря русского мата), а потом подсчитать неудобства, связанные с проживанием психически больных людей, то сравнение, уверен, послужит убедительным доказательством того, что люди гораздо чаще терпят лишения от совершенно здоровых психически людей, нежели от наших больных. Тем не менее, если вы намерены приобрести кварти­ру, причем приличную квартиру, но вам скажут, что рядом живет женщина, которая каждые три-шесть месяцев лежит в психиатри­ческой больнице, а потом возвращается и что-то там вытворяет, то вероятность того, что вы не купите эту жилплощадь, будет очень высока, поскольку считается, что безумие неисправимо. Если же вас известят, что под вами живет довольно скандальная соседка, вы ответите: «Ничего, найдем на нее управу». Вот вам один из мифов, приводящий к стигматизации. Первое – это опас­ность, агрессивность психических больных, второе – их неуправ­ляемость.

К мифологии о неизлечимости психических расстройств. Я задаю студентам вопрос: «Что такое хроническая болезнь, лю­бая хроническая болезнь?» – «Это – заболевание, которое продол­жается у человека на протяжении многих лет или в течение всей жизни с периодическими обострениями». – «Какие заболевания преобладают в практике любого врача, кроме, скажем, травмато­лога?» – «Естественно, хронические, в связи с чем люди вынуж­дены часто обращаться за медицинской помощью».

Почему же никто не боится человека с гипертонической бо­лезнью? Вы едете с ним в лифте, он на ваших глазах бледнеет, падает, изо рта у него идут пузыри. У него мозговой инсульт. Вы спускаетесь вниз и кричите, что человеку плохо. После чего яв­ляется милиция, которая спрашивает: «Чем вы его ударили?» По­чему же вы не боитесь соседства гипертоника в лифте, почему, зайдя в лифт, не спрашиваете: «Как у тебя сегодня с давлением?» Гипертоническая болезнь – тоже хроническое заболевание. Если разработана система вторичной профилактики, если человек ре­гулярно ее использует, то в большинстве случаев при хорошо по­добранной терапии его давление стабилизировано и вероятность того трагического исхода, который я описал выше как случай в лифте, значительно снижается.

Та же самая тактика возможна и в отношении психических расстройств. Так же точно мы можем полностью или почти пол­ностью снять депрессию. А затем будем давать препараты, кото­рые предотвращают повтор такой депрессии: это может быть кар­бамазепин или карбонат лития. В течение первого года болезни в 75% случаев нам удавалось добиться хороших результатов (де­прессия не повторялась), если пациенты действительно регулярно принимали правильно подобранную дозу профилактической терапии. Значит, на психиатрию распространяются те же самые законы, что и на все случаи интернальной медицины. Однако мы по-прежнему стоим от нее где-то в стороне.

Существует также мнение, что психотропные препараты крайне опасны. Если вы назначаете амбулаторному пациенту та­кой препарат и обсуждаете с ним его действие (что этот препарат достаточно безопасен, что к антидепрессантам нет привыкания), то больной, выслушав все это, тем не менее, спросит: «А если долго принимать, я к нему привыкну?» Задают ли пациенты по­добный вопрос при назначении, скажем, гипотензивных средств? Скорее всего, нет. А следовало бы задавать, потому что если вы назначаете препараты раувольфии, то тем самым через некоторое время серьезно снижаете способность к саморегуляции артери­ального давления; это подавление коры надпочечника, из-за чего данное лекарство сейчас и применяется только в бедных странах. В богатых государствах от него давно отказались. Но предупре­ждали ли когда-нибудь врачи-терапевты пациентов о том, что, на­чав принимать резерпин, раунатин или адельфан, они тем самым становятся постоянными потребителями этих препаратов? Я ду­маю, в Советском Союзе этого не было. Однако репутация при­выкания за психотропными препаратами сохраняется.

Бытуют легенды о том, что психотропные препараты лишают человека воли. Здесь уже не столько СМИ, сколько детективы, боевики, вовсю описывая злодейства спецслужб, демонстрируют это свойство препарата.

Клинические ординаторы, например, знают, что иногда при­ходится давать громадные дозы препаратов, но больной как был охвачен какой-то бредовой идеей, так с ней и остается. Он ста­нет более послушным, менее агрессивным, более адекватным во взаимодействии со своими соседями по палате или с персоналом, но болезненная идея по-прежнему останется у него в голове. Это еще одно из проявлений стигматизации. Человек, принимающий психотропные препараты, носит название наркомана, ибо он «си­дит» на психотропных. Тогда как человек, который каждый день колет себе инсулин, не наркоман. Человек, серьезно относящий­ся к своему здоровью (скажем, если ему за 50) и принимающий каждый день кардиоаспирин, чтобы предотвратить повышенную свертываемость крови, тоже отнюдь не наркоман. Напротив, о нем поощрительно говорят, что он заботится о своем здоровье. Но если он начал регулировать свертываемость крови с помощью лекарственных средств, то ему предстоит это делать и дальше. Появится другой препарат, более совершенный, затем следующий и т.д., но он должен будет их применять, потому что его организм в известной мере потерял способность к регуляции свертываемо­сти крови. Однако это не считается лекарственной манией.

Что еще приводит к стигматизации? Это сами наши пациен­ты. Я не говорю о неадекватности их поведения, неадекватности их поступков, но то, что больные с психическим расстройством (все!) испытывают чувство стыда за свой недуг, – это факт. И особенности поведения такого пациента вызывают обратную реакцию – усиление стигматизации. Например, одна больная шизофренией рассказывает мне, что очень редко выходит из дома. Я спрашиваю: «Почему? Вы кого-то боитесь или вам ка­жется, что люди, которые идут навстречу, пренебрежительны к вам или смотрят на вас каким-то уничижительным взглядом?» Таким образом, я пытаюсь выявить у нее наличие бредовых идей. Она отвечает, что просто давно живет в этом доме, где все знают о ее ежегодном пребывании в психиатрической больнице, и поэтому ей стыдно выходить во двор. Выходит только когда темно, не ходит в магазины, которые неподалеку, поскольку там тоже все знают о ее лечении у психиатров. А теперь скажите, каким выглядит в глазах соседей человек, который не выходит из дома, который нигде не показывается? Странным, ненормаль­ным… Он как бы сам им внушает: вы правильно меня боитесь, я же ненормален.

Таким образом, мы должны понять, что в стигматизации есть несколько звеньев, в ней участвует сразу несколько компонентов: это окружающие, в том числе и родственники больного. Я недав­но встречался с родственниками больных, агитируя их вступить в соответствующую ассоциацию, и одна женщина мне сказала: «Спасибо, что вы с нами работаете, помогаете. Знаете, как нам трудно жить, я не говорю только о материальной стороне, т.к. у меня маленькая пенсия, самое главное другое – нам некуда пойти. Вот сюда мы пришли, поговорили – и стало легче». – «А почему вам некуда пойти?» – «Потому, что стыдно, ведь у меня дочка больная». – «Почему же вам стыдно? Разве она совершила пре­ступление? Разве ведет какой-то аморальный образ жизни?

Вот видите, выходить на улицу, ходить в гости с дочкой, страдающей шизофренией, нельзя, стыдно. Значит, чувство сты­да испытывают не только сами пациенты, но и их родственники. Очень часто в этой стигматизации участвует чувство вины, ког­да родственники начинают выяснять, кто виноват. Кто виноват в том, что сын или дочь заболели? И вовлекают в эти выяснения отношений всех окружающих людей.

Здесь мы подходим к следующему очень характерному мифу – о неизлечимости психических заболеваний. Это миф о том, что все психические расстройства (любые) генетически обу­словлены.

В настоящее время этиология психических расстройств мо­жет с убедительностью свидетельствовать только о нескольких достоверных генетически обусловленных заболеваниях, к сча­стью достаточно редких. – хорея Гентингтона, а также одна из разновидностей умственной отсталости – фенилкетонурия. Достаточно большой материал накоплен о том, что биполярные аффективные расстройства тоже генетически обусловлены. В от­ношении остальных заболеваний генетика, внешние факторы, условия воспитания и формирования человека очень сложно переплетаются. А ведь к чему приводит идея генетического фак­тора? К тому, что брак с этим человеком невозможен, рождение детей от него крайне опасно.

Следующий компонент стигматизации – это то, что психи­ческие расстройства обязательно приводят к инвалидизации и невозможности работать. Поэтому работодатели не очень охотно берут на работу людей с психическими расстройствами, если по­следние где-то зафиксированы. Я не говорю о тех случаях приня­тия на работу, когда выполнение каких-то служебных обязанно­стей связано с определенными или повышенными требованиями к здоровью (например, летчики, водители). Вы же не можете взять водителя с очень плохим зрением; так же точно вы не впра­ве взять на военную службу человека с даже незначительными отклонениями в психике или в работе внутренних органов. Там эти ограничения вполне естественны. Например, в спецназ нель­зя брать человека с гемофилией, потому что вероятность полу­чения им ударов, ссадин, ранений значительно выше, чем если он будет трудиться счетоводом. Т.е. эти ограничения касаются не только психических болезней. Однако расширенное понимание требований к психическому здоровью часто не имеет законных ограничений.

Почему я сделал проблему стигматизации как бы стержнем сегодняшнего нашего обсуждения? Потому, что все реформы, ко­торые происходят в современной психиатрии, – это, по существу, стремление к дестигматизации психических расстройств. Каковы же эти реформы, осуществляемые сегодня в мировой современ­ной психиатрии?

Это – резкое уменьшение числа психиатрических стациона­ров и сокращение коек в них.

Это – стремление интенсифицировать терапию во время ста­ционарного лечения, сдвиг акцента на внебольничную помощь.

Это – небольшие центры психического здоровья, где больные наблюдаются амбулаторно.

Это – различные реабилитационные центры и расширение внебольничной помощи. Оказывается, это и экономически выгод­но, т.к. через несколько лет, после того как вы переориентируете помощь со стационара на внебольничную, сделаете вложения во внебольничные службы, помощь будет стоить дешевле. Через не­которое время она окупится и начнется экономия.

Расширение внебольничной помощи меняет и саму ее струк­туру. Если до недавнего времени помощь больным с психически­ми расстройствами оказывали в основном психиатры и в какой-то степени психотерапевты (в случаях нетяжелых психических рас­стройств), то сейчас перенос акцентов на внебольничную помощь приводит в психиатрические службы, которые становятся служ­бами психического здоровья, совсем новых специалистов – соци­альных работников, психологов. Очень большую роль начинает играть психиатрическая медицинская сестра.

Наконец, во внебольничную помощь вовлекаются врачи пер­вичного звена. Такова одна из главных тенденций современной психиатрии. С одной стороны, она служит целям дестигматиза­ции, а с другой – учитывает тот реальный факт, что, как бы мы ни пытались объяснить населению, будто психическое расстройство очень часто не является чем-то трагическим, неизлечимым и ло­мающим человека, нам не удастся сделать это. Лечения у пси­хиатра по-прежнему будут избегать очень многие люди. В СМИ стран СНГ часто используется некий штамп – дескать, у каждого американца есть свой психотерапевт. Откровенно говоря, и я приложил руку к созданию этого штампа, для того чтобы привлечь внимание правительства республики и журналистов к проблемам психического здоровья. У нас же теперь как? Раз у Них это есть, то и Нам такое надо.

На самом деле это неправда. Не стоит идеализировать запад­ную медицину так, как мы часто это делаем, и с пренебрежением относиться к своей. Такую систему медицинского обслуживания, которую мы имели в Советском Союзе (когда каждый человек получал медицинскую помощь через участкового врача), аме­риканцы не планируют даже на ближайшие 20–30 лет. Одна из социальных программ, которая использовалась в предвыборной программе Билла Клинтона, – это обещание, что количество аме­риканцев, получающих постоянную медицинскую помощь, будет увеличено. Так что далеко не каждый гражданин США имеет сво­его психотерапевта, далеко не каждый ходит к психиатру. И американские пациенты, как и наши, также часто испытывают страх перед общением с врачом-психиатром.

Признание этого факта как реальности приводит к тому, что во многих странах функции психиатра передаются врачу пер­вичной медицинской помощи (ВПМП). Первичные больные, которые переадресуются ВПМП, на самом деле, по реалиям Кыргызстана, никому не передаются, поскольку их не от кого передавать. Они могут передаваться от знахаря или непонятно от кого, но вовсе не от психиатра, потому что у такового они не наблюдаются.

Психиатры обнаружили один важный феномен: большинство соматических психических расстройств протекает на так назы­ваемом амбулаторном, неглубоком уровне, причем с преоблада­нием соматизированных форм. Соматизация таких расстройств, как депрессия или тревога, очень характерна для азиатского ре­гиона. Она характерна вообще для всего мира, но особенно ярко проявляется в Азии и Африке. Таким образом, подобный пациент многие годы рассматривается как человек с соматическим за­болеванием и, естественно, не наблюдается у психиатра. С моей точки зрения, это вполне нормально и объяснимо. Если у меня болит сердце или имеются какие-то другие болевые ощущения, то почему я должен идти к психиатру? Скорее, я пойду проверять работу своего сердца к кардиологу. Если у меня периодически возникают подъемы артериального давления и колотится сердце (это называется паническая атака), если «скорая помощь» реги­стрирует, что у меня давление 190/120 мм рт. ст., то с какой стати я стану обращаться к психиатру, а не к врачу-кардиологу? Это вполне логично, с точки зрения пациента. И когда такой пациент приходит к врачу, то он так и продолжает рассматриваться им как больной с соматическим расстройством.

Вспомним, с чего мы начали эту лекцию? С того, что когда студент к моменту изучения нашего предмета выбирает профес­сию, которая обычно лежит вне рамок психиатрии, то все болезни для него становятся уже только болезнями тела. И, став дипломированным врачом, в своем кабинете он проводит только одну дифференциальную диагностику – между различными соматиче­скими заболеваниями, потому что за время учебы его приучили к идее, что психический больной – это субъект из психиатрическо­го стационара.

Хотя на лекциях мы всё-таки говорим о тех душевных неду­гах, с которыми может столкнуться семейный врач, весь осталь­ной опыт образования, ориентированного на телесную медицину, убеждает студента совсем в другом: нужно искать и проводить дифференциальную диагностику среди круга соматических забо­леваний.

Иногда я встречаю пациентов, которые лечились у интерни­стов, и восхищенно думаю, насколько же эрудирован был врач, дифференцируя это расстройство с очень редкими соматическими заболеваниями! Я восхищаюсь потому, что названия некоторых та­ких заболеваний мне приходится искать в справочнике. Я думаю: какой молодец, как хорошо этот доктор знает интернальную ме­дицину! Но в его кабинете совершенно отсутствует идея простой статистической закономерности, что каждый третий-четвертый пациент (в самом худшем случае каждый пятый), обращающийся к нему с определенными симптомами, на самом-то деле больной с амбулаторным соматизированным психическим расстройством. И приведенная статистика просто обязывает включать данное расстройство в дифференциальный диагноз.

Подобное требование вызывает, с одной стороны, недоуме­ние, а с другой – восхищение, когда дифференциальная диагно­стика проводится с заболеванием, встречающимся в одном случае на миллион, но не приводится с состоянием, которое встречается у 7% населения, – депрессией, в том числе соматизированной.

Таковы тенденции, которые характерны для трансформации в со­временной мировой психиатрии.

В ближайшие 15–20 лет вряд ли кардинально изменится вся парадигма помощи в области психического здоровья, поэтому вам предстоит реализовывать новые тенденции. Вы должны быть готовы к хорошей работе не только как интернисты. Вообще, в кабинете врача-интерниста должен бы висеть плакат «Вспомни о статистике!» И учти, что каждый третий (или каждый четвер­тый, каждый пятый), пришедший в твой кабинет, – это пациент с психическим расстройством. В кабинете же врача-психиатра я бы повесил плакат «Помни о соматическом расстройстве», т.е. не сваливай все на психическое заболевание.

Итак, мы возвращаемся к теме «Дестигматизация и гумани­зация». Расширение внебольничной помощи, привлечение новых специалистов привели также к введению новых понятий, которых не было до последнего времени. Так, вместо понятия «больной» (или, что еще хуже, «сумасшедший», «наш любимый сумасшед­ший из соседнего дома») появился новый термин, который но­сит дестигматизирующий характер: «пользователь услуг врачей» (или врача ПМП, или врача-психиатра).

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии. Учебное пособие –

Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 9-24)