Лекция 3. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ)

 

Описывать каждый симптом, который имеется у пациента, присоединять анамнез, характеризовать расстройство в целом не является задачей для врача первичной помощи. Следует описы­вать только ведущий симптом.

Если к врачу первичной медицинской помощи пришел че­ловек с тревогой и с иллюзорными расстройствами, которые он воспринимает как признак тяжелого психического расстройства, то проблема именно этого пациента, его основной симптом – ил­люзии, вызывающие сильный страх. Если этот симптом ведущий или один из ведущих, то он описывается врачом первичной ме­дицинской помощи подробно. Однако тот же симптом может но­сить второстепенный характер (например, иллюзия очень редко бывает первичным – осевым – симптомом). С ней врач первич­ной медицинской практики может встретиться только в случае тревожных пациентов (в определенной ситуации при нарастании тревоги) или, реже, у депрессивных пациентов, когда идет нарас­тание депрессивного аффекта. Тогда иллюзорное расстройство предъявляется как ведущий симптом.

Галлюцинаторное расстройство тоже часто является осевым симптомом, на котором строится почти вся психопатологическая симптоматика. И тогда его описание, конечно, должно быть до­статочно подробным.

Врач первичной медицинской помощи редко сталкивается с пациентом, имеющим галлюцинации. Вероятность того, что к нему попадет первичный больной с шизофренией, с шизофре­ническим галлюцинозом, всё-таки не очень высока, потому что расстройства поведения подобного пациента таковы, что, скорее всего, близкие решат проконсультировать его у психиатра или целителя.

Кстати, кто решает вопрос о том, кому, какому врачу показы­вать больного? В основном сам пациент и его социальное окруже­ние, т.е. родственники или друзья. Больной с шизофреническим или психотическим галлюцинозом чаще всего не обращается сам за помощью, потому что при такого рода галлюцинациях теряется чувство критики и галлюцинаторное расстройство воспринима­ется как некая реальность.

Значит, источником направления пациента на обследова­ние будут его родственники или другое социальное окружение. В этом случае, даже при очень невысокой грамотности нашего населения, они все-таки решат, что поведение человека доста­точно странное и он нуждается в помощи психиатра. Правда, в 50% случаев, прежде чем показаться психиатру, он оказывается не у психиатра и не у врача первичной медицинской помощи, а у так называемых целителей. Поскольку наши целители не уме­ют работать с галлюцинаторными расстройствами, то в любом случае рано или поздно этот пациент окажется у психиатра, а не у врача первичной медицинской помощи, так как родственники, обратившись к услугам целителя и получив отрицательный ре­зультат, в дальнейшем смиряются с неизбежностью посещения психиатра.

Если же пациент всё-таки явится к врачу первичной помо­щи, то этот симптом как ведущий придется описывать в полном объеме. Значит, если эти симптомы (иллюзии, а не галлюцина­ции) не являются ведущими, тогда дается описание только их содержания, их влияния на поведение и отношения к ним пациента. Это особенно касается иллюзий. Они могут так пугать непсихо­тического пациента, что он выбирает две тактики общения с вра­чом первичной медицинской помощи: одна из них – умалчивание симптома и потом где-то упоминание о нём вскользь. О каком страхе пациента это свидетельствует? О страхе, что его примут за тяжело больного человека, за сумасшедшего. Вторая тактика состоит в том, что пациент, напротив, очень охотно обо всём рас­сказывает. Она встречается значительно реже – когда человек не воспринимает это как признак тяжелого расстройства, а скорее как предвестник тяжелой болезни, и если не рассказать о нём вра­чу, то дальше дела могут пойти гораздо хуже.

Когда врач работает с пациентом, он всегда имеет дело с кон­струкцией, которая называется «призыв к помощи». При этом наблюдаются разные призывы к помощи. В одном случае – «Из­бавьте меня от страданий». В другом – «Объясните моим близким, что я болен, что меня надо воспринимать серьезно, как больного человека, а не как человека с плохим характером, не умеющего взять себя в руки».

Могут быть варианты, когда в вашем кабинете окажется па­циент, который хочет только одного – чтобы от него отстали. Это некое алиби. В наиболее четкой форме подобное наблюда­ется и при алкогольной, и при наркотической зависимости: «Ви­дите, я пошел к врачу, что же вам еще нужно?!» Но иногда это может быть и больной с депрессией, имеющий внимательное и разумное окружение, которое говорит: «Знаешь, с тобой что-то неладное, ты не такой, как раньше, тебе надо бы показаться врачу».

Дальше мы будем говорить о депрессии. Одним из чувств, которое при этом возникает, является чувство безнадежности. И в данном случае именно это чувство говорит ему: «Зачем идти к врачу? Лучше уже не станет». Однако социальное окружение оказывает давление. В такой ситуации, особенно на начальном этапе взаимодействия с пациентом, вы получаете своеобразный призыв к помощи: «Отстаньте от меня, я не болен», характерный для людей с синдромом отрицания болезни, с механизмом пси­хологической защиты в виде отрицания. Можно предположить, что за синдромом отрицания почти всегда стоит бессознательное чувство безнадежности, когда ты знаешь, что эту проблему нельзя решить (есть чувство, что она неразрешима), а на сознательном уровне говоришь, что этой проблемы нет вообще.

Итак, форму и содержание призыва к помощи будет опреде­лять, прежде всего, характер жалоб, предъявляемых при том или ином симптоме.

Наконец, еще одно расстройство восприятия, которое мо­жет встретиться в практике врача первичной медицинской по­мощи, – сенестопатия. Это необычное ощущение внутри тела, не имеющее, как правило, доказуемой соматической основы, отли­чающееся неопределенностью, нечеткостью, необычностью. И в описании данного расстройства всегда встречается так называе­мая метафора, т.е. выражение, создающее образ, которое начина­ется со слов «как будто». «Как будто внутри моей головы что-то ползает». Если вы зададите такому пациенту вопрос: «Вы ощуща­ете, что там ползает какое-то насекомое или другое существо?», то чаще всего он разведет руками, посмотрит на вас, как на чело­века, который пытается приписать ему сумасшествие, и скажет: «Да нет! Конечно же, доктор, я понимаю, что там нет никаких червяков и других насекомых. Это чувство – как будто…» Или иногда говорят: «так странно, что определить очень трудно». И этот пациент использует опять метафору «как будто», он пыта­ется найти сравнение: «Как будто мне втыкают иголки; как будто что-то перекручивают или сжимают. Но это не совсем так».

Вот это-то «не совсем так» и означает, что имеет место необыч­ное, странное ощущение. Вот они, главные диагностические при­знаки расстройства (сенестопатии), – необычность ощущений, их странноватость и неопределенность. Именно неопределенность, которая и требует использования метафоры. А заодно позволяет отличать происходящее от других похожих расстройств.

Больной с сенестопатиями активно предъявляет свои ощуще­ния, потому что они очень трудны и мучительно переживаются. Дифференциальная диагностика для врача первичной медицин­ской помощи начинается с того, что он должен понять: это не ло­кальное поражение какого-то определенного органа или участка тела, за данным расстройством нет локальной органной патоло­гии. Прежде чем он вынесет суждение, что это сенестопатиче­ское ощущение, следует убедиться, что здесь действительно от­сутствует органная патология. Тот аргумент, что эти ощущения не очень похожи на симптомы, которые могут быть при определенных локальных поражениях, не очень подходит, ибо восприя­тие сигналов интеррецепции, идущих из нашего тела, у каждого человека очень индивидуально. Они могут носить атипичный ха­рактер, и это еще зависит от стиля мышления.

Представьте себе человека с яркой речью, ярким воображе­нием, который будет описывать ощущения, связанные с локаль­ной патологией. Они могут оказаться очень яркими и весьма необычными, приводя врача к неправильной идее, будто это се­нестопатия. На самом же деле это просто яркое, красочное опи­сание каких-то локальных патологических ощущений. Поэтому дифференциальная диагностика начинается с распознавания, что это не локальная патология, что описание связано не с патоло­гией определенного органа или участка тела, а с расстройством психики. Это – психическое нарушение, симптом психопатоло­гии. После же того, как вы проведете дифференциальную диагно­стику, поищите другие психопатологические симптомы, потому что изолированность сенестопатического ощущения не типична и встречается в совокупности с другими признаками психопатологических отклонений, симптомов. И только тогда вы можете дать вашему пациенту информацию о том, что это патология не какого-то определенного органа.

Однако к вам может прийти пациент, который уже прошел такое обследование, в результате которого вроде бы были исклю­чены признаки, указывающие на локальную патологию. Тем не менее, данный факт следует проверить. Ведь если человеку где-нибудь сказали, что у него нет болезни, то он приходит к вам с жалобой уже не на ощущения, а на непонимание.

При работе с симптомом, особенно если это болевой симптом или сенестопатия, в первой части призыва о помощи правомерна фраза: «Клиент всегда прав, будучи часто неправым». Первая её часть очень точна, ведь пациент испытывает крайне неприятные, мучительные ощущения. Это – реальность, и это – правда. Его интерпретации, что это патология языка или патология мозга, не­правильны, но когда вы опровергаете их и говорите, что мозг со­вершенно здоров, а все это игра воображения, или призываете: «Возьмите себя в руки!», то вы тем самым отказываете ему в пра­ве на болезненные ощущения. А этого делать нельзя, поскольку они у больных есть. Работая с любым симптомом, вы оставляете за пациентом право на те или иные ощущения, те или иные чувства, но не признаете его права на ошибочные объяснения, оши­бочные интерпретации тех или иных симптомов.

Консультирование пациента заключается в том, что вы даете коррекцию интерпретации, а не коррекцию ощущений. Когда врач начинает воевать с ощущениями пациента, с его чувствами, он становится противником больного. Если перед нами пациент с тревогой, то мы должны признать его право на испытание чув­ства тревоги, но не можем согласиться, например, с его объясне­нием, почему он тревожится. Можно лишь деликатно предложить собственное толкование. Но первое, с чего начинается работа с симптомом (это касается и симптомов любого интернального, внутреннего, заболевания), – признание врачом права на наличие данного симптома, права на боль, права на неприятные ощуще­ния, права на эти испытания (за одним исключением: если у вас не возникло ощущение, что перед вами симулянт, т.е. что это чи­сто симулятивное поведение). Однако, согласитесь, в настоящее время симулировать болезнь вряд ли кому-нибудь нужно, кроме случаев судебно-психиатрических или военно-врачебных экспер­тиз. Это маловероятно в ситуации, когда люди держатся за свои рабочие места, когда граждане больше всего боятся оказаться без работы, когда они больны, потому что современная система больничных листов теряет актуальность, т.к. людей, находящихся на государственной службе, не столь уж много. Зачастую героя какой-нибудь телепередачи спрашивают: «Кем вы работаете?», и слышен ответ: «Безработный». Но безработный при этом впол­не упитан, хорошо одет. Что это означает? Что деятельность, с помощью которой он зарабатывает деньги, не имеет жесткой ре­гламентации, т.е. он не сотрудник какой-либо фирмы, он не на го­сударственной службе, а сам добывает деньги. Многие люди, тор­гующие на базаре, не могут сказать, что являются официальными торговцами. Нет, официально они нигде не работают. Поэтому у него нет нужды симулировать какую-то болезнь.

Какие же рекомендации врач первичной медицинской помо­щи может дать в связи с этим? Вы говорите своему пациенту, что ощущения, которые он описывает, действительно очень мучи­тельны, очень неприятны и мешают ему жить. Но проведенные вами и другими врачами обследования позволяют считать, что эти ощущения возникают не вследствие заболевания какого-то определенного органа – сердца, желудка, кишечника или мышц.

 Вы даете ему информацию о возможной реакции членов его се­мьи, поскольку они могут сказать: «Слушай, ты уже везде обсле­довался, у тебя ничего не находят, поэтому не морочь нам голову. Ты просто не хочешь взять себя в руки».

Вы объясняете, что подобное ощущение бывает признаком определенных расстройств. Но не пугайте сразу пациента словами «тяжелых психических расстройств». Например, можно сказать, что это связано с тревогой, потому что сенестопатия действитель­но часто сопряжена с тревогой; можно связать имеющиеся жа­лобы с психическим стрессом, но вы утверждаете главное: этот симптом – психического происхождения. Вы можете пройтись с пациентом по его ощущениям, вернуться в его прошлое и, может быть, найдете ситуацию, когда он определенное время не испы­тывал этих ощущений – из-за какого-то сильного положительно­го психического напряжения.

Например, из армии вернулся сын, который не предупредил о своем приезде. За хорошую службу его отпустили на 20 дней раньше, и мать, которая испытывала неприятные ощущения, уви­дев сына, в течение двух часов перестала их ощущать, но затем они всё-таки вернулись. Тогда вы говорите: «Ну, вот видите. Вы испытали очень сильное чувство радости, и оно сняло неприят­ные ощущения не на секунду, не на два минуты, а на достаточ­но длительное время». Это можно использовать как аргумент, демонстрирующий возможность психического происхождения симптома. При наличии сенестопатий консультация психиатра обязательна.

Когда вы описываете сенестопатическое расстройство, лучше использовать дословные фразы, говорить так, как пациент. При этом лучше всего использовать прямую речь. «Доктор, у меня такое ощущение, что мою голову сжимает обручем, причем этот обруч еще и раскаленный. Как будто из этого обруча в мой мозг проникают иглы». «Как будто» – он все время произносит эти слова. Вот что вы дословно описываете. Сенестопатия нуждается именно в таком, дословном, описании, один к одному, как гово­рит больной. Вы описываете и то, как он это рассказывает. Здесь очень важно показать возможные расхождения между характером ощущений и самим рассказом. Если, рассказывая о мучительных и неприятных ощущениях, человек говорит неохотно, как бы вы­давливая из себя слова, это чаще всего может свидетельствовать о состоянии депрессии. И врачу следует задать вопрос: «А какие чувства вы при этом испытываете? Вы боитесь? Или вы очень пе­чальны и считаете, что никто не может вам помочь? Вы махнули на себя рукой?» Реже такой «тускловатый» рассказ отражает осо­бенности личности пациента.

Но вы можете встретить и другое описание, где все настолько ярко и живо изображено, и при этом рассказ происходит на эмо­циональном подъеме. Такие описания характерны для женщин с истероидной конструкцией личности. Это не значит, что вы сразу запишите «расстройство личности» – нет, это скорее так называе­мый истерический радикал, умеющий ярко и образно «говорить». Но вы способны предположить, что в этом рассказе не очень мно­го страданий и страха.

Затем следуют стандартные вопросы: Как давно возникло? Как часто возникает? В каких ситуациях? Как симптом влияет на поведение? Что делает в такие моменты этот человек? Какие он осуществляет меры: принимает некие лекарства, использует определенные позы, чтобы уменьшить неприятные ощущения, жалуется окружающим или, наоборот, скрывает это от других людей?

Однажды один пациент рассказывал, как относятся к ощу­щениям в его голове близкие люди. Он сказал: «У меня очень заботливая семья, растут двое маленьких детей. И когда у меня возникают такие состояния, детишки не включают телевизор (я не выношу громких звуков!), они не говорят громко, они игра­ют тихо». На вопрос: «А как они узнают о ваших ощущениях?», прозвучало: «Когда я иду с работы, они уже видят, что у меня есть это состояние». Представляете, какой страдальческой бы­вает мина больного, если даже четырехлетний ребенок заме­чает, что у папы проблемы с головой. Потому что на вопрос: «А говорите ли вы детям, чтобы они вели себя тише, посколь­ку вы плохо себя чувствуете?», он отвечает, что не говорит им ничего, у него такие хорошие дети, что сами видят все и понимают. Спрашиваем: «А как же они понимают?» Оказывается, у него страдальческое лицо, особая походка и т.д. В этом случае симптом предъявляется уже всему окружающему миру: «Посмо­трите, я достоин сожаления!»

Все это вы фиксируете, поскольку дальше, скорее всего, при­дется показать этого пациента специалисту-психиатру, который будет решать вопрос о тактике психотерапевтической работы, по­тому что чаще всего такой симптом потребует психотерапевти­ческого воздействия. В данном случае эта чрезмерная вовлечен­ность семьи в опеку над больным является одним из факторов, поддерживающих симптом. И ваше описание даст возможность специалисту сориентироваться, как ему дальше работать. На этом мы закончим обсуждать то, что является расстройством восприя­тия, а у врачей первичной медицинской помощи чаще всего назы­вается «галлюцинация». Этот термин вошел в наш быт и, может быть, благодаря больным с алкогольной и наркотической зависи­мостью попал в жаргон под названием «глюки».

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 38-46)