Лекция 5. БРЕД И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С БРЕДОВЫМИ БОЛЬНЫМИ

 

На прошлой лекции мы говорили о бредовых идеях, или о бреде. Еще раз хочу подчеркнуть то, что наиболее важно в этом симптоме. прежде всего, он никогда не будет предъявлен в каче­стве симптома болезни, потому что тогда нивелируются признаки определения бреда. О том, что это бредовые идеи, вы всегда узна­ете косвенным способом или по поведению пациента, о котором вам расскажут его близкие, либо по другим признакам, которые заставят вас предположить наличие бреда. Например, человек испытывает какие-то боли во всем теле, боли, причиной которых он считает воздействие из космоса. В данном случае вам предъявля­ют симптом не как идею, что на него воздействуют, а как жалобу на ощущение, связанное с этой бредовой идеей. И таким образом мы можем сказать, что чаще всего бред с чем-то связан, к приме­ру с настроением пациента (это врач первичной медицинской по­мощи как раз и должен выяснить). Допустим, у человека печаль, тоска, депрессия, и у него возникает бредовая идея греховности, он говорит, что грешен.

Вспоминается один случай. Человек, военнослужащий, при­ехал из другой республики, где занимал большой пост в системе МВД. Испытывая бред виновности, он приходил к министру МВД и требовал у помощника его принять. А поскольку имел высокий чин, его просьба была быстро удовлетворена, но перед приемом помощник министра спросил о причине посещения. На что че­ловек ответил, что пришел для того, чтобы его судил военный трибунал, т.к. он совершил страшный поступок, очень грешен. Помощник сильно испугался, решил, что дело идет о каком-то служебном преступлении, и попросил полковника подробнее рас­сказать о произошедшем. Тогда тот сказал, что здесь, в отпуске, он вступил в связь с замужней женщиной, тем самым обманул свою жену и мужа своей любовницы. На что помощник улыб­нулся и ответил: «Ну что вы, товарищ полковник, если все наши офицеры, которые изменяют своим женам, станут приходить к министру, то он только этим и будет заниматься. Скандала нет? Муж ничего не знает? И слава Богу!»

Однако в этой истории занимателен не разный взгляд людей на сам факт измены, тут важно другое. Для того чтобы интуи­тивно понять, что речь идет о бреде, вовсе не обязательно быть врачом. И поэтому, когда полковник в третий раз пришел на при­ем, настаивая на своём осуждении, помощник вызвал дежурных офицеров, и нашего героя-любовника привезли не в военную про­куратуру, а в психиатрическую больницу, не сомневаясь, что это болезнь. И они оказались правы, потому что мы говорим: ложная идея не характерна для данной культуры, данной популяции, не разделяется данной популяцией, но имеет абсолютность, непо­колебимость. В этой милицейской популяции, где офицеры часто ездят в командировки, идея измены не могла рассматриваться как подсудное дело. Ведь помощник министра сказал, что если за это судить, то кто тогда служить будет. Он был представителем культуры, которая говорила – эта идея ложная, а поскольку полковник приходил три раза, то помощник понял, что идея эта еще и непо­колебима.

Повторюсь: для того чтобы диагностировать бред и отпра­вить пациента на консультацию к психиатру, в большинстве случаев действительно не нужно быть крупным специалистом в области бреда. Это легко диагностируется. В работе врача пер­вичной медицинской помощи с бредовым больным самое труд­ное – обеспечить психиатрическую консультацию. Какие ошибки и почему могут возникать у врача первичной медицинской помо­щи? Бредовый пациент часто вызывает страх: «А не начнет ли он меня душить?» Вот этот помощник, который привез полковника, так и сказал: «Я позвал офицеров, потому что боюсь, что он ки­нется на меня». Я спросил, почему человек, который считает, что его надо расстрелять и требует расстрела, будет на вас кидаться? Ответ был таким: «Потому что он, наверное, сумасшедший – вид­но же». Вот это чувство страха и возникает у врача первичной медицинской помощи, и оно приводит к тому, что от бредового больного избавляются (изолируют его от общества).

Сложно и трудно вызывать родственников пациента, консуль­тировать их. Трудно профессионально отвечать на нелепые во­просы и требования пациентов. Проще сказать: «Мы сделаем вам анализ и через несколько дней узнаем, каким ядом вас травят». Или: к врачу пришел пациент и требует, чтобы коллеги врача, си­дящие в соседнем кабинете, перестали его гипнотизировать, ибо они действуют на него гипнотическими лучами, а он зашел в этот кабинет потому, что отсюда луча нет. Пациент настаивает, чтобы этот порядочный врач, не пускающий на него лучи, обеспечил бы его безопасность и запретил другим врачам воздействовать болезнетворными лучами. И тогда врач первичной медицин­ской помощи говорит: «Хорошо, хорошо, вы только не волнуй­тесь». И потихонечку выпроваживает его из кабинета со словами: «Я обязательно с ними поговорю; более того, скажу главному врачу и зам. главврача, чтобы они навели порядок». Такой врач не должен удивляться, если через месяц этот же пациент придет к нему в кабинет и ударит его, потому что он ничего не сделал, чтобы помочь больному. Ведь тот получил твердое обещание, что гипнотическое воздействие будет прекращено. Но это не было и не могло быть выполнено, поскольку подобные слова не устранят бредовую идею, не снимут ее. Тогда больной понимает, что больше обращаться уже некуда. Он нашел одного человека, кото­рый не действует на него лучами, но и тот оказался предателем. Бред развивается дальше, и больной может подумать так: «Может быть, он и есть тот главный, кто стоит во главе этой команды, и тогда шефа такой преступной группировки надо бить». Так что попытка бытового решения проблемы бредового пациента никог­да не заканчивается удачно.

История психиатрии показывает, что раньше психически больных пытались лечить бытовым, логически понятным «спо­собом». Например, если у пациента нигилистический бред, в ко­тором отрицается наличие всего тела, т.е. тело умерло (это редкий бред), или отмерла какая-то его часть (например, голова), чело­веку надевали на голову громадный свинцовый колпак, чтобы больной почувствовал, на что он надет. А больной, тем не менее, утверждал, что колпак стоит на плечах. Такого рода доказатель­ства не меняют бредовой идеи. Когда я был молодым врачом, то испытывал при встрече с подобным больным чувство бессилия. Как всякому молодому врачу, мне хотелось, чтобы мои больные поправлялись завтра, лучше сегодня – же вечером, после нашей встречи ( ведь они со мной встретились!). Это было написано у меня на лбу: «Ты должен, ты обязан сделать их здоровыми!» Я приходил в отчаяние от работы с пациентами, которые говори­ли, что у них нет тела, что у них умерло сердце и оно не бьется. Я хватал их руку и говорил: «Ну вот же пульс, вы чувствуете уда­ры?!» А в ответ получал: «Да, но это сокращаются омертвевшие мышцы». И здесь, кроме терпения и понимания того, что чело­век нуждается в помощи (и достаточно долгой), ничего не нужно пока предпринимать.

«Почему трансформируется бред?» – это очень сложный вопрос в психиатрии и вместе с тем, по-видимому, простой. Со­держание бреда во многом отражает идеи своего времени, того времени, в котором живет человек. Сейчас очень популярна идея обитаемого космоса, а потому одной из самых частых бредовых идей стал бред воздействия, при котором виновниками являются именно инопланетяне. Мы становимся более религиозными – и у нас появляется религиозная атрибутика или эмбрионы религиоз­ного сознания. Правда, оно, скорее, носит языческий характер, и к Богу мы прибегаем тогда, когда нам плохо. Мы говорим: «Боже, спаси меня или помоги мне!», зато, когда нам хорошо, почти ни­кто не говорит: «Боже, спасибо! Мне сейчас хорошо!» И ведь это искусственный прием – чтобы показать то, что у нас пока еще в зародыше. Но все равно бредовые идеи религиозного содержания стали встречаться значительно чаще.

Если я «прокручу» свою жизнь, то замечу следующее. Трид­цать пять лет назад бредовые идеи религиозного содержания встречались только изредка, и то у пожилых людей, которые были носителями прежнего религиозного сознания. Зато сейчас я дав­но уже не видел пациента, который считал бы себя объектом пре­следования ЦРУ. Наша любовь к США теперь столь велика, что ЦРУ рассматривается как гуманитарная организация, главной задачей которой является поставка лекарств в Кыргызстан. А рань­ше пациентов, считавших, что за ними наблюдают агенты ЦРУ, было очень много, однако не так, как тех, кто подозревал, что за ними следит КГБ. Здесь я позволю себе высказать одну идею: ви­димо, людей, которые всерьез воспринимали ЦРУ, было все-таки меньше, чем тех, которые боялись КГБ. Я думаю, что в содержа­нии бреда чаще присутствовали собственные отечественные органы безопасности. Но сейчас и КГБ, и другие структуры редко фигурируют в содержании бреда (народ как-то расслабился, всё можно говорить), а вот тема космоса чрезвычайно популярна и отражается в бредовой идее воздействия.

Значительно реже, но все же встречается бредовая идея пре­следования. И если мы говорили, что бредовые идеи виновности и греховности сопряжены с чувством печали, тоски и депрессии, то идеи преследования связаны с иным эмоциональным состоя­нием – тревогой и страхом. Запомните: когда у пациента присут­ствует идея преследования, то всегда имеются тревога и страх. Трудно представить себе человека, который, являясь объектом преследования, считая, что с ним можно сделать все, что угод­но, вплоть до убийства, при этом не испытывал бы страх. Часто идеи преследования возникают не только из аффекта тревоги, но и из слуховых галлюцинаций: когда больной слышит, как какие-то люди собираются его убить. Мнимый голос (слуховая галлю­цинация) говорит о том, что тебя убьют, а такая идея – это уже бред. Если я 5–6 раз повторю вам, что Земля, по данным послед­них исследований, сделанных со спутника, все-таки плоская, а не круглая, это не станет вашей идеей, поскольку не явится частью вашей личности, вашего «Я». А вот бред рождается тогда, когда ты слышишь этот голос и перерабатываешь его в качестве бредо­вой мысли, поскольку галлюцинации – часть человеческого «Я». Бред может возникать не только из тревоги, страха, депрессии, но и из галлюцинаций.

Журналисты безумно любят задавать вопрос о бреде вели­чия. Одна журналистка заранее прислала мне «опросник», пер­вый пункт которого начинался со слов: «Вот раньше больные счи­тали себя Наполеонами…» Откуда она это взяла? Я, например, в жизни своей не видел ни одного больного, который считал бы себя Наполеоном. Все больше видят себя президентами. Дело в том, что бред величия появляется очень редко, так как он чаще всего связан с повышенным настроением, а последнее встреча­ется значительно реже, чем депрессия. И врач первичной меди­цинской помощи почти не сталкивается с повышенным настрое­нием пациентов. Не случайно мы с вами будем много говорить о депрессии и крайне мало о повышенном настроении, которое называется маниакальным.

Почему же тогда мы все-таки заговорили о маниакальном на­строении? Да потому что в быту бред называют манией. «У это­го человека – мания преследования». Данное бытовое выражение перешло в лексикон врачей первичной медицинской помощи. Я встречал в истории болезни следующую запись: «У больного – мания преследования: считает, что в нашей поликлинике его пло­хо лечат». По-видимому, это был единственный разумный человек в этой поликлинике, который правильно оценивал качество оказы­ваемой ему помощи. Но для врача такое недовольство больного – это мания преследования, что врачи плохо лечат и хотят загубить данного человека. Конечно, это неверная идея. Врачи работали как могли и, в конце концов, объяснили недовольному пациенту: если будешь приходить еще, мы тебе такое устроим, что ты отсюда впе­ред ногами уйдешь. Так что применение слова «мания», термина «мания» в отношении бреда является неправильным.

Еще один вид бреда – бред значимости, или бред отношения. В последние годы используется понятие «бред отношения», когда человек относит к себе те события, которые не имеют к нему от­ношения. Причём он придает им особую значимость. Почему-то этот вид бреда врачами первичной медицинской помощи неверно истолковывается.

Больной считает, что к нему плохо относятся. А когда пациент так считает, то это может быть бред виновности, и тогда он ска­жет: «Они правильно поступают, потому что я – плохой человек, я замечаю это на лицах людей, которые отворачиваются от меня, когда я иду». Или это может быть бредом преследования: «Люди ко мне плохо относятся и решили меня убить». На самом же деле бред отношения – это когда мы придаем значение каким-то явле­ниям, которые не имеют к нашей личности никакого отношения. Так, у одной моей пациентки появилась бредовая идея, что в нее влюблен известный киноактер, и когда по телевидению показы­вали фильм с его участием, она была уверена в том, что все ОРТ работает на то, чтобы сделать ей приятное. Или: когда какой-то звук раздавался в комнате, то она оценивала это как сигнал того, что сейчас для нее произойдет что-то важное. Даже телефонный звонок в отделении она оценивала как несущий какую-то инфор­мацию о ней.

Следующее расстройство, которое чаще всего может быть предъявлено пациентом невропатологу или семейному врачу, а психиатру или психотерапевту вряд ли, – это навязчивые, или об­сессивные, идеи. Обсессивная идея – та, которая чужда самому пациенту, с которой он пытается бороться, отгоняет ее от себя. Если бредовые идеи – это часть человеческой личности, часть ее души, а нередко и главная идея жизни, то обсессивная мысль – это чуждая идея, которую пациент пытается преодолеть. Отсюда и ее название – навязчивая, навязанная.

Обсессивные идеи предъявляются пациентом активно. Их главный диагностический признак – это ощущение чуждости, попытка сопротивляться данной мысли. Такая идея вызывает у па­циента чувство тревоги или страха сумасшествия, она накладывает серьезный отпечаток на его поведение: например, у человека появ­ляются навязчивые хульные, т.е. ругательные мысли в адрес Бога. Что начнет делать религиозный человек? Для атеиста поносить Бога – его основное атеистическое занятие. (Мне всегда казалось, что самые отъявленные негодяи и безбожники – профессиональ­ные атеисты, люди, которые построили свою идею на цинизме.) Я не религиозный человек, но глубоко уважаю по-настоящему верующих людей. Если они еще и поступают по-христиански, то это прекрасно! Но сделать своей профессией опровержение Бога – это мне всегда представлялось омерзительным. И лишним дока­зательством омерзительности этих людей стало то, что многие из них быстро перекрасились в специалистов по религиоведению. Во всем мире религиоведами являются верующие люди, специ­алисты в своей вере. Но поскольку у нас таких немного, то при­шлось вчерашних атеистов переделать в религиоведов.

Так вот, хулить Господа – такого не произойдет с бредовым пациентом. Это, скорее, возникнет у пациентов с навязчивостями. Болезнь как бы делает человека нравственнее (на бессознательном уровне он не ответствен за эти мысли, а на сознательном – борется с ними). Как поменяется поведение религиозного человека, если у него возникнут ругательные мысли в адрес Бога? Возможны разные варианты: будет ходить и просить спасти его от этой на­пасти. Но если священник, которому он исповедовался, окажется неудачным собеседником, и если вместо совета «молись, молись» не даст совета обратиться за помощью к профессионалу, то боль­ной человек может перестать ходить в церковь, потому что для него это особенно греховно, ибо в этом, святом для него, месте у человека возникают хульные мысли. Затем он начинает страдать оттого, что не посещает службу, но всё-таки подобным образом спасает свою душу и не наносит оскорбления тому, во что свято верит. То есть мы видим, что при обсессиях поведение человека серьезно меняется, возникают формы охранительного поведения, чтобы предотвратить опасность.

В работе психиатра, и вообще врача, должно использоваться всё, что происходит в данную секунду с пациентом. Предполо­жим, в соседней аудитории идет тренинг, и, выполняя упражне­ния, люди прыгают, из-за чего рядом, в аудитории, где происходит беседа с больным, качается пол. Не зная о ситуации, можно по­думать о землетрясении, тем более что мы живем в сейсмической зоне. Предлагаем зайти в соседнюю аудиторию и посмотреть, что же там происходит. Если человек возвращается и говорит, что там люди скачут, и после этого продолжает спокойно писать лекцию, забывая мысли о землетрясении, то это не патология. Но если он скажет: «Да, я понимаю, что там прыгают люди, довольно груз­ные, и, естественно, пол может трястись, но я ничего не могу по­делать с собой, мне все время хочется выбежать на улицу, т.к. я считаю, что это землетрясение». Вот это и есть обсессивная мысль, из-за которой этот человек боится помещений и его пове­дение ориентировано на возможность землетрясения.

Как правило, при обсессиях у пациента есть страх, что он «очень» сумасшедший, поэтому, даже придя за помощью к врачу-невропатологу, пациент вначале рассказывает о чувстве тревоги, напряжения, а потом, как бы между прочим, скажет, что ему в голову все время приходит мысль, с которой он не в силах спра­виться. И, наконец, то, о чём спонтанно почти никогда не говорит пациент, – это как перестраивается его поведение. Вот об этом-то и должен расспросить врач первичной помощи, если к нему при­шел такой пациент.

Почему люди не рассказывают об охранительном поведении? У меня есть критические отношения к собственному состоянию, я пришел к врачу и хочу, чтобы меня вылечили, я пришел за помо­щью. Человек боится самой простой вещи – что он действитель­но сумасшедший, что если врач услышит о том, что он каким-то особым способом открывает дверь, не притрагиваясь к дверной ручке, то жестко скажет: «Ну, дорогой, тебя ждут в психиатриче­ской больнице». И именно потому, что навязчивая идея сильна, что она изменила жизнь, сделала человека другим, хотя чужда его личности, она и вызывает страх и тревогу. Например, он не может идти, если рядом нет постороннего человека, поскольку у него в голове постоянно навязчивая мысль: я могу умереть, и никто не окажет мне помощи. И он боится, что если скажет о том, как хо­дит всегда рядом с родственником, то врач схватит его и потащит в сумасшедший дом.

Не придумывайте сложных вещей – поступки людей чаще всего определяются чувствами. За поступком, повторю, следует искать чувство, не мысль, а чувство (например, стыда, страха). Если вы прочитали мою книжку «Психологические основы вра­чебной деятельности», то она начинается со случая, когда человек на пари затолкал себе в прямую кишку бутылку и 3–4 дня не об­ращался за медицинской помощью. Какая мысль им руководила? Он, начальник цеха, мог предположить, что бутылка рассосется? Нет, им управляло чувство стыда: как же я, взрослый человек, отец троих детей, управляющий сотнями людей, мог на Новый год так напиться, что совершил такой дурацкий поступок! И когда его осматривали, он тоже молчал, даже когда рентгенолог сказала ему: «Послушайте, я с ума схожу! Я вижу у вас в прямой кишке бутылку! Вы что, не знаете, что у вас там бутылка?» Представ­ляете себе изумление рентгенолога, когда она увидела бутылку?!

Да, поведением людей управляют, прежде всего, чувства, и имен­но они заставляют пациента умалчивать иногда об очень стран­ных формах поведения, которые возникают при обсессивных идеях, поскольку он боится шокировать врача.

Кстати, подчас врач первичной помощи может это выяснить лучше, чем профессионал, на двери кабинета которого написано «психиатр». Это слово пугает, поскольку хозяин такого кабине­та – человек, являющийся посредником между стулом, на кото­ром сидит в поликлинике пациент, и койкой в психиатрической больнице. Врач же первичной медицинской помощи отдален от психиатрической больницы, и если он будет вдумчиво работать с пациентом, то может получить такую информацию, какую за­труднительно собрать даже врачу-специалисту.

Описание обсессивной идеи, или навязчивой мысли, проис­ходит традиционным, стандартным образом в том случае, если это один из главных симптомов вашего пациента. Описывается само содержание, что именно навязывается и как рассказывает об этом пациент – со смущением или с улыбкой. И врач вправе задать вопрос: «А почему вы сейчас улыбаетесь, рассказывая об этом? Вам приятно, что у вас есть такое явление, такие мысли?» Ответ: «Да нет, мне самому смешно, стыдно вроде бы, а вот по­делать с собой ничего не могу». Тогда вы понимаете, почему воз­никает эта улыбка на лице. Вы расспрашиваете и описываете, как реагирует его окружение на данный симптом, на его измененное поведение, дают ли ему советы и какие. Пойти к целителю? И в этом случае вы спрашиваете, ходил ли он к целителю. Если чело­век говорит, что нет, не ходил, потому что не верю таким людям, тогда вы получаете пациента, ориентированного на медицину. Есть, правда, вариант, когда пациент может быть ориентирован и на врача, и на целителя. Если бы пациенту понравился целитель, то он мог оказаться не у врача, а у знахаря. Или же он скажет вам, что уже ходил, и не раз, но это ему не помогло.

Какую консультацию вы должны дать в этом случае ему и его близким? Сказать, что сумасшествие (если он понимает под ним совершенно нелепое, неконтролируемое поведение, длительное и обязательное пребывание в психиатрической больнице, утрату работы, семьи) ему не грозит, что имеющийся у него симптом – тяжкий, с ним трудно жить, но это состояние лечится, что, к со­жалению, лечение предстоит трудное, долгое и не всегда доста­точно эффективное, нужно набраться терпения, что его, вероятно, ждут траты на лекарства и что, конечно, лучше всего ему может помочь не врач первичной медицинской помощи, а специалист-психотерапевт. Так, по ходу консультации вы даете направление к психотерапевту.

Родственникам пациента (в зависимости от того, кем они его считают – безвольным, или сумасшедшим, или человеком, на ко­торого уже нужно махнуть рукой или непременно «затолкать» его в психиатрическую больницу), вы объясняете, что это заболевание относится к группе неглубоких психических расстройств, однако оно причиняет человеку большие страдания, что ни в коем слу­чае его нельзя обвинять в безволии. Но если позиция родственни­ков требует корректировки, то вы ее проводите. Вы говорите им, что направление к психотерапевту отнюдь не означает признания вами у этого человека тяжелого психического заболевания. И что в данном случае для оказания помощи лучше всего обратиться именно к врачу-психотерапевту. Как амбулаторный хирург не мо­жет провести операцию на сердце, если оснащение его кабинета, да и его профессионализм не позволяют этого сделать, так и ваше направление этого человека к психотерапевту вовсе не означает, что речь идет о тяжелой, неизлечимой болезни.

Следующее, что мне понравилось у Д. Голдберга, но как бы не имеет медицинского специального термина, это, скорее, бытовая терминология, однако вполне приемлемая для врача первичной помощи: чрезмерная озабоченность какими-то мыслями, что не всегда является свидетельством патологии. Например, если у че­ловека финансовые проблемы, его озабоченность этой ситуацией вполне закономерна, но некоторые мысли, занимающие пациента чрезмерно, могут относиться к разряду патологических. Самой частой из них является мысль о наличии какого-то заболевания, так называемая ипохондрическая идея. К вам обращается пациент с жалобами на постоянные головные боли, и вы расспрашиваете его о характере этой боли, о том, как давно она возникла и какие средства он использует, чтобы помочь себе. Можете расспросить его, какие он проходил диагностические обследования, и одно­временно с этим задать вопрос: «Много ли вы думаете о пробле­ме своей головной боли?» И тогда пациент (возможно, с гневом) может вам сказать: «А вы, доктор, не думали бы, если бы она у вас все время болела?!» И я бы честно ответил: «Я бы думал».

А после этого спросил бы: «К какой идее вы пришли в резуль­тате своей озабоченности, чего вы опасаетесь и чего боитесь?» Действительно, чего боится современный человек? Прежде все­го, опухоли мозга (логика простая: если болит голова, значит, там опухоль). Он говорит: «Ну вот, теперь вся надежда на вас!» Вы спрашиваете: «Какая мысль у вас по поводу своих головных бо­лей?» И в 95% случаев вы слышите такой ответ: «Ну, опухоль, на­верное», хотя пациенту была сделана томограмма, которая ничего не показала (но ведь голова-то болит!). И я всегда после этого задаю другой вопрос: «Вы много раз обращались к врачам по по­воду головной боли. С кем из них вы обсуждали проблему того, что у вас, возможно, опухоль в голове?» – «Ни с кем». – «Поче­му?» – «Меня же не спрашивали». – «А как вы оказались в диа­гностическом центре, чтобы исследовать голову?» – «Сам пошел, деньги заплатил».

Это стандартная ситуация: врач получил кусочек целостного человека, с этим кусочком поработал, но ведь в стороне осталось самое главное – идея и чувство. Когда вы спросите об этом чув­стве, то поймете, что речь идет о депрессии, что человек уже по­хоронил себя. Он идет в онкологический институт, чтобы узнать правду, отчего это, но вначале заходит к психиатру (если больной обращается к психиатру, значит, он все другие возможности уже исчерпал). А еще – потому, что, если вначале пойти к онкологу, то это уже всё – узнать правду! Между тем у него имеет место головная боль напряжения, связанная с депрессией. Многолетняя дистимическая депрессия и дистимическая головная боль напряжения! И если врач первичной медицинской помощи хорошо по­работает с описанием этого симптома, то догадается, какой мыс­лью этот человек чрезмерно озабочен.

Если вы видите сосредоточенность больного на определен­ной мысли, то следует спросить, может ли он выбросить эту мысль из головы? Если нет, то что мешает ему это сделать, что за­ставляет его сосредоточиваться на ней? Но самая опасная из идей такого рода – это мысль о самоубийстве, или мысль, скорее всего, о нежелании жить. Такие мысли пациентов для врача весьма за­труднительны и неприятны. Я ловил себя на том, что мне трудно спрашивать пациента, хочет он жить или нет, и не возникали ли у него мысли покончить жизнь самоубийством. Мне самому по­надобилось несколько лет работы над собой, чтобы легко и естественно задавать пациентам такие вопросы в тех случаях, когда я вижу намек на тревогу или депрессию.

Чувство, которое возникает во время подобных вопросов у врача, называется «страх». Страх натолкнуться на такое, что и не будешь знать, что с этим делать. Так же, как дети боятся заходить в темную комнату. Вот он возьмет и скажет: «Да, доктор, я решил повеситься и уже два раза вешался». И тогда у врача возникают мысли: «Как быть? Бежать и вызывать скорую психиатрическую помощь? А если он выйдет из моего кабинета и вправду повесит­ся? Меня же еще и к прокурору отправят». «Давайте-ка, лучше не будем трогать его…», – думает врач, и это происходит в основном бессознательно. А если задать вопрос врачу, почему он не выяс­нил наличие или отсутствие суицидальных мыслей, то он может пожать плечами и сказать: «Ну больной же ничего не говорил о том, что ему жить не хочется». Поэтому вопрос о нежелании жить задается в случае психических расстройств всего лишь половине ваших пациентов. Между тем, если вы обнаруживаете у них та­кие симптомы, как тревога и депрессия, то в этом случае данный вопрос необходим, и тогда вы просто обязаны расспросить па­циента, насколько он поглощен этой мыслью, насколько она его занимает, в каких ситуациях к нему приходит.

А теперь то, что связано с мышлением и является неотъем­лемой частью этого психического процесса, – речь. Врач должен отметить темп речи: ускорена она или замедлена, ее сбивчивость, перескакивание с одной мысли на другую, непоследователь­ность. Особенности речи пациента хорошо диагностировать по чувствам, которые вызывает данная речь у врачей. Например, чувство скуки, раздражения. Такая речь характерна для людей с ригидным мышлением и вязкой обстоятельной речью, когда им трудно переходить с одной мысли на другую. Как правило, в психиатрии традиционным считается, что ригидность мышления и такая речь – вязкая, монотонная, вращающаяся вокруг одной мысли или трудно переходящая от одной мысли к другой – харак­терна для людей с органическим поражением мозга. И это являет­ся как бы диагностическим признаком данного расстройства.

Однако чаще всего ригидность мышления наблюдается у больных с тревогой именно из-за поглощенности одной какой-то мыслью, каким-то страхом. Вспомните самих себя: если мы кому-то соврали или кого-то подвели, как нудно мы оправдываемся! Нами управляет страх, что мы недостаточно убедительны и доказательны, поэтому самая утомительная речь отличается у тревожного пациента.

Тревога – один из частых симптомов органических рас­стройств. С чем еще может встретиться семейный врач, так это бредовые идеи ущерба, которые часто наблюдаются у пожилых людей, – идеи обкрадывания. Если врач первичной медицинской помощи не разберется с симптомом, он может выступить в каче­стве обвинителя родственников в плохом обращении со стариком или пожилым человеком и даже пригрозить им наказанием. В советское время нередко устраивались суды, писались фельетоны о нехороших детях, которые вышли в начальники, но плохо об­ращаются со своими родителями. На 90% все эти суды, фелье­тоны отражали лишь одно: в погоне за ярким фактом журналист просто не понял, что имеет дело с больным человеком. В то же время тревога – как один из самых частых, но не всегда отмечае­мых симптомов органических расстройств – усиливает «органич­ность» речи этих пациентов.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 51-64)