Лекция 7. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПСИХИчЕСКИХ РАССТРОйСТВ (ОБщАя ПСИХОПАТОЛОгИя).

РАССТРОйСТВА ИНТЕЛЛЕКТА. РАССТРОйСТВА ЭМОЦИй

 

Память в определенной степени является составной частью более широкого понятия «интеллект». Хотя в психологической ли­тературе роль памяти в интеллектуальных процессах невелика, а знак равенства ставится, скорее, между абстрактным мышлением и интеллектом. В психиатрии еще сохраняется традиция рассмо­трения памяти как важной составной части практической деятель­ности. Эти понятия часто сближаются, и интеллектуальные возможности пациента исследуются в основном через его память.

Дэвид Голдберг и его соавторы, на книгу которых я часто ссылаюсь, в структуру интеллекта включают еще и то, что в тра­диционной русскоязычной литературе относится к понятию «со­знание». Это несколько спорная трактовка, поэтому мы все-таки остановимся на более традиционных подходах. Врач первичной медицинской помощи, оценивая интеллект, изучает следующие категории: 1) различные расстройства памяти, или так называе­мые мнестические расстройства; 2) то, что можно обозначить бытовым понятием «кругозор», т.е. некоторая интеллектуальная осведомленность о мире, которая должна быть соотнесена с жиз­ненным путем человека.

Мне понравилась одна история, рассказанная советским ак­тером В.А. Лепко. Он дружил с пожарником своего театра, и они часто болтали о разных вещах. Пожарник любил провожать его, и однажды, когда они возвращались домой, в разговоре возник­ла ситуация, заставившая Лепко сказать, что Земля круглая. По­жарник нескрываемо удивился: «Как мне с вами интересно! От вас всегда узнаешь что-нибудь новое, необычное, интересное!» Наверное, этот пожарник имел очень узкое образование, а может быть, он умел только расписываться и знал лишь элементарный счет. Видимо, в его жизненный опыт и полученные им знания не входили сведения о географии. Так что врачу нужно попытаться оценить элементарные знания, которые должен примерно иметь человек определенного возраста, прошедший определенный жиз­ненный путь.

Характеристика интеллекта включает также оценку словарно­го запаса пациента. К сожалению, лексикон некоторых молодых людей обычно состоит из нескольких слов, которые заменяют большинство других русских слов, чаще всего это – «блин» и «ко­роче». Слово «короче» означает, что сейчас будет длинный и нуд­ный рассказ с массой деталей и повторов, потому что у человека недостаточный словарный запас. Для того чтобы выразить что-то одним точным словом, ему приходится приводить массу других, которые бы характеризовали ситуацию, поскольку ключевое сло­во, отражающее эту ситуацию (например, катаклизм), он не знает и никогда не слышал. И пациент говорит: «Короче, я попал там в такую ситуацию…», хотя мог бы сказать: «У меня сегодня была экстремальная ситуация». Но слово «экстремальная» ему неиз­вестно. Однако это вовсе не свидетельствует о снижении интел­лекта, это просто характеристика данного интеллекта. Для чего врачу первичной медицинской помощи важно дать такую оценку? Прежде всего, для того, чтобы избрать правильный стиль беседы.

Вы не должны переходить на использование «блин» и «ко­роче», но ваши слова должны быть простыми. Следует избегать сложноподчиненных и сложносочиненных предложений. Это должны быть достаточно четкие, понятные вопросы и объясне­ния. В беседе с больным, каким бы ни был его интеллект, следу­ет избегать сугубо специфической медицинской терминологии. Если вы хотите, чтобы ваш пациент знал название заболевания или симптома, которое у него имеется, тогда вам предстоит за­дача по объяснению сути этого симптома. Объяснения действия препарата, который вы назначаете пациенту, должны всегда ис­ходить из его интеллектуальных возможностей. Очень хорошим дополнительным приемом может стать какой-нибудь рисунок, показывающий действие лекарства.

Приведем пример, как таким образом можно объяснить эф­фект антидепрессантов. Вы объясняете, что наш мозг – это слож­ное устройство, в чём-то похожее на телефонную станцию, где сигналы передаются по проводам. По одним проводам (они на­зываются «нервы») сигнал подходит к устройству, которое может, если проводить аналогию с телефоном, считаться узлом связи. Здесь сигнал перерабатывается и движется дальше. Так проис­ходит и в нашем мозгу. Если мозг работает нормально, сигнал, который идет по так называемому приводящему нерву, равен сигналу, который проходит от этого промежуточного устройства, называемого синапсом. Когда мозг работает нормально, мы чувствуем себя хорошо. Если же происходят какие-то мозговые (или психические) расстройства, то в основном это случается в синап­тической щели. Вместе с тем я не стал бы употреблять слова «си­наптическая щель», а предпочел бы сказать, что здесь есть такая маленькая емкость, играющая очень важную роль, так как в ней содержатся вещества, отвечающие за передачу нервного сигнала. При некоторых заболеваниях (например, при депрессии) происхо­дит нехватка определенного вещества. Оно называется серотонин. И происходит это не потому, что его мало выделяется в данном резервуаре, а в связи с тем, что это вещество быстрее разрушается, его становится недостаточно, и нервный сигнал ослабевает.

Каково действие антидепрессантов? Они выполняют своео­бразную роль «закрывающих пробок», т.е. закрывают те отвер­стия, через которые обратно всасывается это вещество. Если вы будете принимать данное лекарство, то оно выполнит функцию этих «пробок» и количество необходимого вещества, серотони­на, будет увеличиваться, что очень важно для правильной рабо­ты мозга. Следовательно, ваше состояние изменится в лучшую сторону. Но это, конечно, можно рассказать далеко не каждому пациенту. Впрочем, вы вольны сами придумать какие-то модели, позволяющие объяснить действие того или иного препарата. Но ваше объяснение должно быть очень четким, чтобы у пациента не сложилась некая фантастическая, странная, а иногда и вызы­вающая страх, концепция о действии препарата. Так мы вновь использовали прием, о котором говорили в прошлый раз: прием обратной связи. В нескольких словах ваш пациент должен расска­зать о том, как он понял, для чего нужно это лекарство.

Однако в большинстве случаев вам не стоит заниматься рас­сказом о механизме действия препарата. Интеллектуальные воз­можности большинства пациентов врача первичной медицинской помощи не очень велики. Нередко это пожилые люди, лица с не­высоким образованием. Поэтому вы просто рассказываете, от чего помогает это лекарство. Например: «Данное лекарство сни­жает повышенное давление, его действие продолжается 8 часов, поэтому вы должны принимать его 2–3 раза в день, для того что­бы действие лекарства носило равномерный характер».

Расстройство интеллекта проявляется в двух вариантах. Пер­вый – это его недоразвитие, подобное сегодня называется «мен­тальная ретардация» (умственная отсталость), а раньше такое расстройство называлось олигофренией. Этот термин пришел из немецкой психиатрии XIX века и закрепился в России, а затем и в советской психиатрии, но сейчас от него следует оказаться не только потому, что он не соответствует международным класси­фикациям, но и потому, что слово «олигофрен» стало стигматизи­рующим, клеймящим. В связи с этим оно заменено в МКБ-10 на термин ментальная ретардация, т.е. умственное недоразвитие, которое носит врожденный характер или приобретается в первые 

годы жизни. Его главной особенностью является недостаточное формирование интеллекта. Если внести какой-то архитектурный образ, архитектурную метафору, то это – недостроенное здание, в котором есть элементы фундамента, стен, но конструкция его весьма несовершенна.

Другое расстройство – деменция, или слабоумие, когда у человека со сформировавшимся, а иногда и очень высоким, ин­теллектом в результате каких-то воздействий на мозг интеллект разрушается. Это расстройство носит органический характер. Понятие, которым пользовались многие годы, «шизофрениче­ское слабоумие», т.е. слабоумие, которое носит не органический, а функциональный характер, сейчас исчезает из классификации. Успехи психофармакологии и реабилитационные работы показы­вают обратимость данного расстройства, т.е. изменяются пред­ставления об основных признаках деменции – прогрессировании, необратимости или малой обратимости.

 

Расстройства эмоциональной сферы

 

Самым частым, практически неспецифическим, наруше­нием, которое может наблюдаться при любом психическом или соматическом расстройстве, является тревога, и это, пожалуй, главный обманщик правильной диагностики врача первичной помощи. Дело в том, что она представляет собой психофизио­логический феномен, не психологический, а именно психофи­зиологический. Психологически чувство тревоги ощущается как чувство опасности, но опасности неопределенной, как чув­ство психического напряжения, как ощущение того, что может произойти что-то неприятное. А физиологически тревога проявляется набором вегетативных симптомов, с доминированием симпатического или парасимпатического тонуса, а иногда их комбинацией. Поскольку вегетативная нервная система регули­рует работу всех внутренних органов, тревога может вызвать соматизированные симптомы практически любого органа. Почему она так часто встречается в практике врача любой профессии? Потому что тревога – это компонент стрессовой реакции. Уче­ние Ганса Селье о стрессе является одним из витков развития медицинского подхода к патологии человека. Вся история меди­цины – это попытка найти некий универсальный механизм, спо­собный ответить на вопрос, что имеется общего между самыми разными формами человеческой патологии. Вспомните гиппо­кратовскую идею о различных вариантах желчи: желтой (хо­лерик), черной (меланхолик) и др. Возможно, это была первая схема универсального патогенеза. Хотя, думаю, что и до Гип­пократа пытались найти универсальный механизм болезни. Это вообще характерно для человека, для человеческого мышления, для науки – искать некий универсальный ключ, с помощью ко­торого можно было бы объяснить все многообразные патоло­гии. Концепция Г. Селье есть шаг (один из последних шагов на сегодняшний день) в такой универсальной попытке объяснения человеческих заболеваний.

Согласно Г. Селье, в каждой стрессовой реакции предпола­гается наличие трех фаз: первая так и называется – фаза тре­воги, или алярм-реакция, когда организм готовится к отражению опасности. При этом не важно, откуда исходит эта опасность – из самого организма или из внешней среды. То, что вызывает стрес­совую реакцию, носит название стрессора, т.е. побудителя стрес­совой реакции, её источника. Причем очень важно, что стрессор может быть любым, а реакция – неспецифической, одинаковой. Любой стрессор (а им может стать недостаток кислорода, меха­ническое воздействие, инфекция, интоксикация и т.д.) приводит к нарушению равновесия организма с окружающей средой. И пер­вая реакция стресса – готовность организма отразить опасность. Вторая фаза носит название напряжение и связана с мобилиза­цией резервных возможностей организма. И, наконец, если дей­ствие стрессора не прекращается или если он очень сильный, ло­мающий защитную систему организма, то наступает третья фаза стресса, которая называется истощение. А если действие стрес­сора продолжается, наступает смерть.

Стресс обеспечивается различными биологическими меха­низмами: реакциями вегетативной нервной системы, эндокрин­ных систем надпочечников и щитовидной железы, которые на­зываются осями стресса. Последовательность включения этих осей – от самых мгновенно реагирующих до тех, которые вступа­ют в действие позднее. То есть организм включает не всю систему защиты сразу, а последовательно. Если противодействие первого порядка не приводит к восстановлению равновесия, включается вторая ось, третья и т.д.

Человек, в принципе, должен испытывать ситуации стресса. Отсутствие такового означает смерть, поскольку только благода­ря стрессу организм функционирует, находится в определенном тонусе. Поэтому когда я вижу вывески коммерческих лечебных заведений с названием «антистресс», то заранее понимаю, что произойдет в этом центре и чем закончится. Мы в равной мере можем говорить о стрессе как источнике нашей жизни и как при­чине нашей смерти.

Когда стресс несет негативные последствия, когда он оцени­вается организмом как сигнал серьезной опасности, он называется дистресс. И когда мы слышим фразу: «Ой, у меня вчера был та­кой стресс!», на самом деле это следует читать: «Ой, какой у меня вчера был дистресс!» Радость тоже может вызывать стрессовую реакцию, и тогда это называется эустресс. Просто должен быть определенный баланс между дистрессом и эустрессом, то есть для гармоничного функционирования организма человек должен по­лучать и то и другое. Я сомневаюсь, что можно подсчитать коли­чественным методом отношение эустресса к дистрессу, но, несо­мненно, человек должен иметь и дистресс, это тоже важно.

Есть интересные исследования, показывающие, что странные формы поведения невротиков, которые ведут к созданию трудных, сложных ситуаций, объясняются дефицитом отрицательных эмо­ций. Это поиск дистресса. Мы знаем людей, которые увлечены чем-то опасным и даже имеют рискованные профессии. Проще говоря, они ориентированы на интенсивное получение дистрес­са, исходя из особенностей своего организма. Например, горно­лыжники, скалолазы, альпинисты, каскадеры, путешественники, байдарочники. И статистика смертей никого не останавливает. Эти люди ищут состояние дистресса для поддержания жизнен­ного тонуса. Поэтому выражение «бесится с жиру» имеет смысл. Слишком благополучная, слишком «ватная» жизнь, лишенная трудностей и опасностей, может привести к таким же серьезным нарушениям организма, как и жизнь, в которой много дистресса.

С какого же момента дистресс становится патологическим и опасным, повреждающим организм? В современной классифи­кации МКБ-10 расстройство, возникающее в результате такого стресса, называется «посттравматическое стрессовое расстрой­ство». Это происходит, когда человек попадает в ситуацию земле­трясения, автокатастрофы, крушения на море или военных действий, когда он подвергается очень сильному психологическому воздействию. К стрессовым факторам, способным вызвать пост­травматические расстройства, следует отнести и насилие, совер­шаемое над человеком.

Если же стрессор не столь быстр и менее интенсивен, то тогда расстройство, возникающее вследствие его, носит название «рас­стройство адаптации». Его можно, например, наблюдать у людей, которые внезапно утрачивают профессию или работу, переезжа­ют в другую страну, теряют кого-то из близких. Между этими двумя видами расстройств не следует проводить жесткой грани, она достаточно условна. Для какой-то женщины смерть ребенка может явиться расстройством адаптации. К примеру, у нее благополучная семья, заботливый внимательный муж и еще есть дети. Она горюет, очень переживает о смерти одного из своих детей, но всё же не утратила всего. А для другой женщины, у которой нет семьи, жизнь которой целиком была посвящена единственному ребенку, только с ним были связаны все надежды, внезапная ги­бель этого ребенка может рассматриваться как посттравматиче­ское стрессовое расстройство.

Для профессионального солдата «спецназовца», прошедшего специальную многолетнюю подготовку, многократно участвовав­шего в военных боевых действиях, очередное участие в них не станет тем, что должно привести к посттравматическому стрессовому расстройству. Но смерть единственно близкого человека или предательство значимого в жизни человека для этого храбре­ца может оказаться посттравматическим стрессовым расстрой­ством. Понятие стрессора, его индивидуальная значимость всегда соотнесена с проблемой личности, с тем, что наиболее значимо для данной личности. Посттравматическое стрессовое расстрой­ство возникает тогда, когда практически разрушается наш мир, мир, в котором мы жили.

Вернёмся к начальной стадии стресса. В первой его фазе, если говорить о симптомах вегетативной нервной системы, преоблада­ют реакции симпатического тонуса. Интенсивность их будет на­растать и во второй фазе, даже достигать максимума, но наряду с этим могут проявляться признаки повышения парасимпатическо­го тонуса. В третьей фазе доминирует парасимпатический тонус, в связи с чем существует понятие так называемой парасимпатической смерти, или вуду-смерти. Вуду – это определенный религиозный культ, распространенный на островах Карибского моря, в Полинезии и Африке.

Врач первичной медицинской помощи может встретиться с возможными признаками начальной фазы вуду-смерти (парасим­патической смерти). Представьте, к вам приходит женщина, кото­рая говорит, что ее дочь очень религиозна – и не просто религи­озна, а скорее ее мышление носит оккультный характер, т.е. она верит всевозможным чудесам, предсказаниям и прочему. У этой девочки умирает бабушка, которую она очень любила. По описа­нию матери можно предполагать, что у дочери в течение месяца или двух наблюдается расстройство адаптации. Она становит­ся грустной, иногда плачет, часто вспоминает бабушку, быстро устает, снижен аппетит, иногда плохо спит. Мы можем говорить о депрессивной форме адаптации. Но девочка к тому же начи­нает видеть сны, которые называет вещими. К ней во сне при­ходит бабушка и называет дату ее смерти: она умрет через три недели. Поскольку идет комбинация особенностей личности это­го человека (его веры в различные предсказания, в возможность предугадывания судьбы и т.д.) с депрессией, которая отличается преобладанием парасимпатического тонуса, то дальше мы видим углубление депрессивного состояния, а иногда, за счет снятия тревоги и неопределенности, возникает своеобразное просветле­ние, облегчение.

Пациентка, студентка, возвращает в библиотеку все кни­ги, отдает долги, пишет письма родственникам, которые живут в другом городе, прощается с ними. Она сообщает, когда умрет. Девушка выбирает себе платье, в котором ее должны хоронить, выбирает платок и готовится к смерти. Куда ее поведут в таком случае? Родственники, скорее всего, пойдут с ней к целителю, но целитель поможет только в том случае, если вызовет настоящее доверие, если сможет убедить свою клиентку в том, что он силь­нее тех сил, которые управляют ее жизнью и смертью. Целитель же, к которому ее привели, не смог этого сделать, и только тогда мать обратилась за помощью к врачам.

Ю.М. Губачев и др. (1990 г.) в своих описаниях вуду-смерти приводит случаи, когда другой целитель оказывался сильнее того колдуна, который приговорил человека к такой кончине. Всё дело в том, что ритуал вуду-смерти следующий: колдун берет глиня­ную фигурку человека и в присутствии всего племени втыкает священную иглу в сердце фигурки, сообщая, что он посылает человеку смерть. После чего этот человек уходит в свою хижи­ну, и через несколько дней у него наступает парасимпатическая смерть, он угасает, затем описывается случай спасения человека от такого конца, когда приговорённый уже почти угасал.

Это произошло в начале 20-х годов ХХ века на островах По­линезии. Люди, жившие там, совершенно не знали о существо­вании радио и даже граммофона. Члены одной этнографической экспедиции на островах Полинезии собрали все племя, выбрали из своего числа одного человека с внушительной внешностью (здорового, крепкого, но довольно глупого, ироничную фигуру в экспедиции), который громогласно сказал колдуну: «Я вызываю тебя на соревнования. Можешь ли ты сделать так, что тебя нет, а твой голос будет? Попробуй». Тот не смог. Тогда члены экспеди­ции записывают голос своего человека на восковой валик, а он уходит из палатки на далекое расстояние. Включают граммофон, звучит голос отсутствующего – и колдун посрамлен! Человек возвращается и говорит: «Вы все видели, что моя сила больше его силы?» – «Да», – отвечает племя. – «Тогда скажите тому человеку, что я его освобождаю от смерти», – велит пришедший. И что вы думаете! Через несколько часов симптомы наступаю­щей парасимпатической смерти прекратились.

Вернемся к нашему клиническому случаю. Если бы целитель, к которому привели девушку, смог продемонстрировать свою воз­можность управлять вещими снами, противостоять им, то тогда он стал бы для нее безоговорочным авторитетом. А так эта девочка оказывается в поле зрения врачей, и ей предлагают лечение, от которого она категорически отказывается, поскольку считает его бессмысленным. Она уже несколько раз видела сон и точно знает, что умрет. Запомните, всё это происходит на фоне депрессии!

Тогда врачи предлагают ей следующую конструкцию: «Зна­ешь ли ты, что лекарства помогают людям?» Она студентка, поэ­тому говорит, что знает. «А как ты думаешь, кто приносит блага людям, Бог или дьявол?» Девочка уверенно отвечает: «Бог». – «Если бы Бог был против медицины, она не сохранилась бы, не совершенствовалась, не создавались бы новые лекарства, кото­рые спасают людей. Не так ли?» – «Да», – говорит она. – «Зна­чит, лекарства можно рассматривать как Божий дар, а то, что ты слышишь про свою смерть, означает, что это намек, это призыв к тому, чтобы тебе помогали. Если этого не произойдет, ты дей­ствительно умрешь. Ты хочешь этой смерти, но Бог её не хочет, поэтому он и привел тебя ко мне. Если бы Бог этого не желал, тебя бы здесь не было». Девушка согласилась на инъекции анаф­ранила и, к счастью, сейчас жива. Однако следует сказать, что в нашей клинике встречались, хотя редко, случаи парасимпатиче­ской смерти пациентов, попавших в очень трудную ситуацию.

Фаза истощения может наступать не только в результате многолетнего воздействия стресса, но и формироваться и идти к финалу даже в течение относительно короткого времени – не­скольких недель, если этому предшествует какое-то предвари­тельное стрессовое воздействие. Тревога является неспецифич­ным симптомом, неспецифической реакцией на любой внешний раздражитель и на внутреннюю человеческую проблему. Это – универсальная реакция всего организма и личности. По всей вероятности, она представляет осевой, базисный симптом прак­тически всей функциональной патологии и, в определенной сте­пени, органической патологии. Поэтому, встречаясь с каждым па­циентом, врач первичной медицинской помощи может и должен искать у него симптомы тревоги.

Всегда ли возможно устранить фактор, вызывающий стрес­совую реакцию? Конечно, нет, особенно если речь идет о пси­хическом стрессе, например связанном с какими-то нашими личностными проблемами. Поскольку способом предотвраще­ния стрессовой реакции может быть и смерть, организм должен иметь средства предотвращения такой опасности, адаптационные механизмы, которые бы работали против такого исхода.

Можно предположить, что многие варианты психопатоло­гии являются адаптационными феноменами приспособления человека, его личности к длительной или хронической тревоге. В квартире каждого из вас существует несколько приспособле­ний, которые называются предохранителями: они находятся в ва­шем электрическом счетчике, в телевизионном приемнике или в другой аппаратуре. Когда перегорают эти предохранители? Когда напряжение становится столь высоким, что оно опасно для всего комплекса, скажем для приемника, телевизора или для электро­проводки в доме, которая может загореться.

Что такое состояние астении? Слабость, утомляемость, не­возможность долго работать, снижение концентрации внимания, снижение аппетита, повышенная сонливость. Чаще всего это ре­акция на хроническую тревогу. Что происходит с человеком после бурной эмоциональной вспышки? Он чувствует себя опустошен­ным, ему хочется спать. Вы все находились в ситуации стресса: например, на экзамене вы были очень напряжены, а затем вашей главной эмоцией часто становилось желание спать. Это – крат­ковременная ситуационная астения, предотвращающая организм от дальнейшей поломки. Поэтому астения – самая неспецифиче­ская форма трансформации тревоги. Когда мы ослаблены, когда сонливы, то не столь бурно реагируем эмоционально на какие-то события и собственные переживания, мы можем сказать «мне не­обходим отдых» и лечь спать. Так, видимо, и появилась послови­ца «утро вечера мудренее»: выспишься – и найдешь способ, как решить проблемы. Кроме того, психологическая устойчивость различных людей неодинакова. И форма выбора адаптационной переработки тревоги во многом зависит от личности и психофи­зиологической конструкции организма.

Волтер Кенон в 1929 году описал реакцию «бегство – напа­дение», когда организм реагирует на стрессор или агрессией, или убеганием. Астения – это убегание. Убегание от сложностей жиз­ни, от её опасностей, от незнания, как распорядиться своей жиз­нью, своей судьбой. Организм дает тебе право не принимать ре­шений, поскольку ты себя плохо чувствуешь. Организм дает тебе право не совершать какого-то поступка, которого ты боишься, так как не знаешь его последствий.

Но может быть и другая реакция на тревогу – нападение. Формы переработки тревоги, формы её трансформации мы назы­ваем масками, или ликами, тревоги. Такая маска будет называться агрессия. Агрессия чаще всего связана со страхом своего несо­вершенства, боязни выглядеть беспомощным, несостоятельным и т.д.

Какие собачки чаще всего самые агрессивные в присутствии хозяев? Маленькие, потому что они трусливы, они боятся, они прижимаются к ноге хозяина и свирепо лают; большие же собаки обычно спокойны и добродушны, т.к. знают свою силу.

Агрессия это тоже способ преодоления тревоги. И когда мы говорим о том, что психическое здоровье является не просто про­блемой здравоохранения, но проблемой национального масшта­ба, то мы имеем в виду, что рост агрессии в этом мире, идущий параллельно с ростом тревожных расстройств, – вещи взаимос­вязанные.

Следующая маска тревоги – это страх. Наши пациенты, при­ходя к нам, очень часто путают тревогу со страхом. Для них это синонимы, да и врачи первичной помощи тоже часто считают их одним и тем же. Но страх – это тревога, получившая адрес, это опасение чего-то конкретного. Например, тяжелой болезни, оди­ночества, когда может произойти «серьезный приступ» и неко­му будет помочь; или страх высоты, потому что может потянуть вниз, и ты упадешь.

Патологический страх называется фобией, самой распро­страненной в настоящее время является агорафобия. Этот тер­мин приобрел сегодня более широкое значение (толкование), чем раньше, и означает страх неполучения помощи со стороны.

Почему фобии могут считаться формой адаптационной трансформации тревоги? Потому что легче бояться чего-то кон­кретного, чем бояться вообще. Против этой конкретики можно создать контрприемы. Например, если у тебя страх высоты, ты можешь не подниматься на верхние этажи зданий, не летать само­летом и отказаться от восхождения в горы. Да, твоя жизнь будет иметь определенные ограничения, но тем самым как бы устраняется источник опасности. Если у пациента агорафобия, он может построить свою жизнь так, что всегда будет находиться рядом с телефоном и при необходимости сможет позвонить о помощи; или брать с собой какого-то члена семьи, когда будет выходить на улицу; избегать выездов на транспорте, особенно душным летом, когда можно почувствовать себя плохо.

Мне встретилась пациентка, которая испытывала страх перед любым видом транспорта, особенно перед метро. Это привело к тому, что она даже вынуждена была оставить институт, потому что в Москве ходить пешком затруднительно.

Фобии, как правило, ведут к созданию охранительных форм поведения, описанных выше. Чем дольше длится агорафобия, тем больше закрепляются стереотипы этих форм поведения.

Следующим видом трансформации тревоги, которую, пожа­луй, можно поставить на второе место после астении и агрессии, является депрессия.

Вспомним психологическое содержание тревоги. Это ощу­щение какой-то неопределенной опасности в окружающем мире или внутри себя, потому что наше тело и наша душа тоже могут быть источниками опасности: «Могу сойти с ума», «Могу забо­леть неизлечимой болезнью», «С моими близкими может что-то случиться». Но не понятно, что именно.

Когда же мы говорим, что тревога трансформируется в фо­бию, то уже получаем адрес, чего надо бояться. Т.е. из неопреде­ленности мы переходим в определенность, в плохую, мешающую нам жить, но все-таки определенность.

Организм не может найти идеальные способы приспособле­ния. Он создает механизмы, которые выглядят как симптомы, как болезнь, но одновременно являются механизмами приспособле­ния. Почему об этом должен знать врач? Потому что тогда это определяет его тактику терапии: он работает не с маской, а с тем, что является источником формирования этой маски. Или же рабо­тает и с маской, и с тем, что породило эту маску.

Депрессия является формой (может быть, не все виды де­прессии, но очень многие) трансформации тревоги. Поэтому стоит сказать, что депрессия и тревога очень часто сочетают­ся. Необходимо задать вопрос: «А почему?» Возможно, между ними существует какая-то неслучайная связь, которая определя­ется общностью их происхождения? Я предлагал вам подумать над тем, что такое тревога. Это – неопределенная опасность, грозящая отовсюду. А что такое депрессия с психологической точки зрения? Как ее можно было бы сформулировать короткой, простой, бытовой фразой? Тоска, печаль. Каким символом мо­жет быть обозначена депрессия? Ничего хорошего уже не будет, будет только плохо. Ничего уже не имеет цены, в том числе и моя жизнь. Конец однозначно плохой. Не так ли? Человеку не нужно гадать, хорошим будет конец или плохим, лучше любой выбор, даже плохой, чем неопределенность. Ведь, повторюсь, самое тяжелое состояние для человека – состояние неопреде­ленности. А депрессия – это определенность, плохая, скверная, но определенность.

Единичные исследования показывают, что и повышенное на­строение – мания – тоже связано с тревогой. Выделяется такой вариант мании, как гневливая, когда повышенное настроение сочетается с раздражительностью. Прослеживается ряд этапов трансформации тревоги: этап перехода в агрессию, а затем – по­вышенное настроение.

На бытовом уровне возможность перехода к повышенному настроению можно понять из притчи, которая мне очень нравит­ся. Притча про Чингисхана, в которой говорится о том, как он обложил город очень тяжелой данью и послал своих разведчи­ков узнать, что делают жители. Плачут, говорят, что нет денег. Но через два дня город собрал и прислал дань. Тогда Чингисхан вновь потребовал у жителей еще большей дани и послал своих разведчиков, которые снова сказали, что жители плачут, но дань всё-таки принесли. В третий раз Чингисхан облагает немыслимой данью этот же город и отправляет тех же лазутчиков. На этот раз они возвращаются и говорят, что жители смеются и веселятся.

«Значит, – довольно заключил Чингисхан, – они действительно отдали всё, им уже нечего терять!» Да, это веселье, этот «пир во время чумы» – своеобразная форма, когда человек освобождается от тревоги. Отсюда – прямая связь уровня тревоги в популяции и уровня алкоголизации, т.е. стремления к расслаблению, к транк­вилизации или к поднятию своего настроения.

Наконец, еще одной возможной формой трансформации тре­воги может считаться бред. Когда человек из того мира, который вызывает у него тревогу и напряжение, переходит в другой мир, трансформированный, и он точно знает, кто его преследует (бред преследования), кто на него воздействует (бред воздействия), как трактовать явления окружающего мира – это бред значимости, бред отношений. Как трактовать этот сложный и трудный мир? А трактовать его можно как сигналы опасности. Ты вооружен знаниями, значит, можешь создать систему защиты. Или ты мо­жешь перепоручить свою судьбу Космосу, или Богу и передать им ответственность за все твои поступки.

Мы говорили о том, что тревога – обязательный, осевой сим­птом так называемых функциональных расстройств. Но и при органических расстройствах она тоже играет очень большую роль. Например, пациент с органическим снижением интеллекта (деменцией) живет в мире, который из-за снижения интеллекта ему плохо понятен: он не может запомнить, какое сегодня число, не может вспомнить, завтракал он или нет; он забыл, как вклю­чать газовую плиту, и т.д. Человек оказывается в очень сложном и трудном мире и на это он тоже реагирует тревогой, а та, в свою очередь, резко ухудшает его психическую работоспособность и делает его еще более беспомощным.

Исследования нашей кафедры показали, что длительное су­ществование тревоги ведет к нарастанию хронической гипоксии мозга и к сосудистым расстройствам, а усиливающаяся гипоксия ещё более усугубляет состояние тревоги. Таким образом, возни­кает «порочный», замкнутый круг, в котором гипоксия порожда­ет тревогу, а тревога – гипоксию, и они усиливают, потенцируют друг друга. Это опять-таки ключ к терапии, ключ к пониманию хронизации тревожных расстройств, которые постепенно из функциональных начинают превращаться в органические.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 75-90)