Лекция 9. Депрессия

 

На примере этой темы мне хотелось бы показать вам общие позиции психиатрии, периодически доминирующие в ней. Слово «депрессия» многозначно: оно означает и состояние, и расстройство, и симптом. В последнем случае мы говорим о том, что это печальное, грустное, пониженное настроение.

Первая сложность депрессии как симптома – это то, что ее трудно диагностировать, так как наш пациент должен уметь читать свои чувства и выражать их словами. Затруднитель­ность диагностики депрессии как симптома заключается в том, что описание тоски и печали должно быть выражено словом. А если говорить более профессиональным языком – это чув­ство, которое следует вербализовать. Но это трудно сделать, поскольку в некоторых языках вообще отсутствует термин «то­ска», и носители таких языков вынуждены использовать термин «депрессия».

Названия психических расстройств часто несут в себе стиг­матизирующий характер, например шизофрения. Распространен­ность депрессии, активная работа по ее выявлению и лечению привели к тому, что в США и Западной Европе данный диагноз перестает восприниматься как стигматизация. Среди образован­ного населения в нашей стране также появляются пациенты, вос­принимающие этот диагноз уже без страха стигматизации. Тем не менее, мысль о том, что это все-таки серьезное психическое расстройство, вызывает у пациентов, даже у тех, кто уже пере­нес когда-то в жизни депрессивный эпизод и успешно лечился, сопротивление такому диагнозу. У них формируется так называе­мый синдром отрицания, то есть психологический защитный бес­сознательный механизм, с помощью которого на сознательном уровне, путем другого защитного механизма – рационализации, формируется «успокаивающая» концепция болезни: давно не от­дыхал, переутомился и т.д.

Один пациент говорил мне, что слово «депрессия» вызыва­ло у него чувство опасности. Когда появились первые признаки депрессии, он, приходя ко мне, пытался убедить себя и меня в том, что это не депрессия, а усталость, печаль от каких-то лич­ных неурядиц, или просто его состояние связано с плохим фи­зическим самочувствием. Но он все-таки приходил к врачу, и, по всей вероятности, в тот момент у него имелось двойственное от­ношение к своему состоянию, потому что однажды он произнес следующую фразу: «Валерий Владимирович, знаете, что такое депрессия? Депрессия – это смерть, ты – мертвый, и каждый раз ждешь, что снова умрешь, и не веришь в то, что опять возродишься». Поэтому ощущение опасности, идущее от депрессии, даже при дестигматизации этого термина сохраняется.

Депрессия как расстройство включает в себя целый набор симптомов. Если пациент приходит к вам и (поскольку это сло­во «депрессия» начинает проникать в наше массовое сознание) говорит, что у него депрессия, не начинайте радоваться тому, что вам попался такой пациент, который сам правильно определил у себя такое состояние. В этом случае обязателен следующий во­прос: «Расскажите о тех чувствах, которые вы испытываете? Что изменилось в вашем состоянии и поведении?» Под словом чув­ство наши пациенты нередко понимают ощущение, и они могут начать рассказывать о всяких ощущениях в своем теле. Тогда ло­гично задать вопрос: «Опишите, что вы чувствуете в своем теле». И чаще всего пациент, отмечающий у себя депрессию, опишет вам состояние внутреннего беспокойства и тревоги.

Почему же тревожный пациент, придя к врачу, называет тре­вогу словом «депрессия»? Потому что в нашем сознании с тре­вогой ты должен справляться сам. Не нужно ходить по врачам, а следует взять себя в руки, как это делал барон Мюнхгаузен, беря себя за волосы и вытаскивая из болота. Поэтому очень немногие «тревожные» пациенты идут за помощью к врачу, но прийти к доктору и сказать, что у тебя депрессия, – это уже возможно, по­тому что данное слово стало уже как бы узаконенным и перестает рассматриваться как «настоящее» психическое расстройство.

Если ваш пациент затрудняется описать, что происходит в его теле, сделайте другую вещь. Скажите ему: «Покажите рука­ми, что происходит в вашем теле?» Какие жесты вы увидите при тревоге? Жесты волнения: хаотические движения руками, ино­гда – сжимание или разжимание рук, и всегда либо в районе серд­ца, либо в эпигастральной области.

А какой жест покажет пациент с депрессией? Он сжимается – это жест сжатия тела и души. И, наконец, попробуйте использо­вать прием присоединения и скажите ему: «Сейчас я буду делать определенные движения, а вы повторяйте их за мной». Примите позу сжатия и спросите его через пару минут, что он почувство­вал. И он скажет – мне неприятно, мне грустно. А если вы бу­дете совершать хаотические движения, то через несколько минут ваш пациент скажет: «Хватит, прекратите, мне неприятно!» Так, скорее, отреагирует пациент с тревогой. Жесты, мимика передают наши чувства, но они передаются и окружающим. Общаясь с тревожным пациентом, мы нередко тоже начинаем испытывать напряжение, что на бытовом уровне проявляется словами: «не плачьте, расслабьтесь, успокойтесь» и т.д. Если вы сидите рядом с грустным, печальным, тоскливым человеком, у вас может возник­нуть желание отойти, т.к. вы тоже ощутили чувство скованности.

Когда пациент будет рассказывать вам о своей депрессии, то далее он обязательно начнет искать объяснение этому состоянию, т.к. все мы хотим жить в структурированном мире, мире четких и понятных причинно-следственных связей. И врачи, и ученые так же, как и наши пациенты, хотят жить в причинно-следственном мире.

Поэтому первым вопросом, который интенсивно занимал ис­следователей депрессии, был вопрос «Почему?». Отсюда роди­лись классификации депрессии – как попытка ответа на данный вопрос. Ведь ответ несет в себе очень важный смысл: известна причина – известно, как лечить.

Самой распространенной схемой, построенной на системе нозологии и соотнесении этой нозологии с лечением, является классификация Пауля Кильхгольца, известного швейцарского психиатра. Она представляет собой некий континуум, в котором механизмы возникновения депрессии делятся на нозологические группы. Достоинство этой классификации заключается в том, что она, отражая прежнюю этиологическую концепцию Э. Крепели­на, где классификация заболеваний построена не синдромоло­гически, не по клинической картине, а по причинному фактору, одновременно пытается дать и дифференцированную терапию, соотнесенную с этиологией. Каждой из этих групп предложена та терапия, которая является наиболее адекватной. Эта схема была последней и, пожалуй, самой совершенной попыткой, вытекаю­щей из нозологической концепции Э. Крепелина, из его класси­фикации депрессии.

Вы знаете, что в МКБ-10 этиологический принцип построе­ния классификации практически исключен, и основной акцент ставится на вопрос «Как?»: «Как это протекает?», «Какими сим­птомами проявляется?».

В прежних этиологических концепциях депрессии тоже де­лались попытки подробного описания симптоматики, которая позволила бы дифференцировать эндогенную и психогенную де­прессии. Но это было лишь способом для получения главного от­вета на вопрос «Почему?».

В современных же подходах к депрессии вопрос «Почему?» менее актуален, чем вопрос «Как?», т.е. «Какова клиническая картина этого расстройства?», «Какова продолжительность по времени?». Поэтому за эталон депрессии как расстройства бе­рется депрессивный эпизод, его симптоматика. Остальные виды депрессии показывают лишь некоторые отличия этой симптома­тики от классического депрессивного эпизода или особенностей его протекания. Например, какое это расстройство – моно- или биполярное? Протекающее в виде только депрессивных эпизо­дов или же биполярное расстройство, когда, помимо депрессии, у больного наблюдаются и подъемы настроения?

Полностью избежать вопроса «Почему?» в классификации МКБ-10 пока не удается, поэтому выделяются вторичные де­прессии. Они рассматриваются как вторичные по отношению к первичному заболеванию. Например, постшизофреническая де­прессия. В её описании, однако, основной акцент сделан на сим­птом, на вопрос «Как?», а не «Почему?», потому что, имея дело с постшизофренической депрессией, мы не можем сегодня ответить на вопрос, почему она возникает. Связано ли это с самим шизофреническим процессом, когда неизученный пока биоло­гический фактор возникновения шизофрении одновременно вы­зывает и депрессию, или это реакция личности на болезнь, или же сочетание того и другого? Для того чтобы диагностировать постшизофреническую депрессию, не нужно разбираться в меха­низмах возникновения – важно выяснить, как она протекает, для организации терапии. Вопрос «Как?» важен еще и потому, что психофармакологические средства направлены не на этиологию, а на симптом, на определенную группу расстройств.

Если у человека тревога, то она возникла в связи с нерешен­ными личностными проблемами или является последствием по­ражения головного мозга каким-то органическим процессом. Анк­сиолитик, препарат для снятия тревоги, будет одинаково успешно функционировать и в том и другом случае. Кроме постшизофре­нической депрессии, по этиологическому признаку выделяются послеродовая и сезонная депрессии. Но, опять-таки, механизмы возникновения этих расстройств недостаточно известны. Психи­ческая травма, связанная с родами, – это страх роженицы за свою жизнь и жизнь ребенка? Это физический болевой стресс или же инфекция? Или просто констатация того, что после родов возни­кает депрессия?

Сезонная депрессия. Наиболее известна зимняя депрессия, и, казалось бы, в ней изучен главный причинный фактор: это депри­вация света. Эпидемиология распространения данной депрессии четко подтверждает, что этиология этого расстройства известна. У жителей полярных зон её частота составляет 90–100%; по на­правлению к югу она снижается, но даже в южных зонах все рав­но отмечается снижение настроения в 0,5% случаев.

Зимняя депрессия – серьезная проблема для стран, находя­щихся на Севере. Это районы крайнего Севера России, Аляска, Скандинавия. Здесь можно задать вопрос: «Почему не у всех людей возникает зимняя депрессия? Что в их организме препят­ствует её возникновению?». Точного ответа на эти вопросы нет. Кроме того, показано, что летняя депрессия по своим механизмам отличается от зимней.

Для того чтобы исследования депрессии были сравнимы, необходимо найти инструмент, который был бы одинаково уни­версален в разных точках мира, в разных популяциях, у разных людей. Отсюда следует, что одним из самых серьезных аспектов исследования депрессии становится изучение этно- и транскуль­турального аспектов, т.е. как протекает депрессия в различных культурах, у представителей различных рас, у людей, живущих в разных климатических, социальных и географических условиях. Какие симптомы при этом оказываются обязательными, а какие могут у кого-то не появляться. Эти исследования показывают, что депрессия существует везде. Как бы по-разному она не протека­ла, но встречается у людей разных рас, верований и культур.

Однако есть и отличия. Когда мы рассуждали с вами о бре­де, то я вам говорил, что бред достаточно тесно связан с соци­альными условиями жизни общества, его культурой, и рассказы­вал об исчезновении каких-то видов бреда в настоящее время и о появлении новых его разновидностей. Так, оказалось, что при депрессии идеи греховности не характерны для культур атеисти­ческих или языческих, что они свойственны в основном пред­ставителям иудейской или христианской религиозной среды. А у народов языческих или атеистических идеи греховности и виновности практически отсутствуют и в большинстве случаев на первое место выходят соматические проявления депрессии. Но здесь опять-таки вмешивается социальная среда, культура, в которой формируется человек. Для некоторых регионов Африки характерно то, что депрессия протекает с идеей омертвения свое­го тела, лишения Богами тела.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 98-104)