Лекция 11. Соматизированная депрессия

 

В перечень основных симптомов в МКБ-10 дополнительно включены лишь соматические. Они не входят в число обязатель­ных диагностических признаков, но в то же время мы говорили и говорим, что для современного протекания депрессии в опреде­ленных культурах характерно её частое проявление в маскирован­ной соматизированной форме. Соматический синдром депрессии по МКБ-10 – утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляла удовольствие, утрата эмоциональной реактивности на события, которые в норме приятны, пробужде­ние по утрам на два или более часа раньше, чем в обычное время, объективные данные о четкой психомоторной заторможенности, замечаемые другим человеком, явное снижение аппетита, потеря в весе (потеря 5% веса в течение последнего месяца), выражен­ное снижение либидо.

Почему же тогда соматические симптомы не являются основ­ным диагностическим признаком депрессивного эпизода? По очень простой причине: эти симптомы неспецифичны. Они могут встречаться при трудно диагностируемых соматических заболе­ваниях, поэтому дифференциальная диагностика при маскиро­ванной депрессии включает, прежде всего, дифференцировку от соматического недуга. Многие из них очень похожи на соматизированное тревожное расстройство, и поэтому врач первичной ме­дицинской помощи или консультирующий его психиатр должны знать, что для диагностики маскированной депрессии важно не только обнаружить труднообъяснимые (в силу их неопределенно­сти) симптомы соматического страдания, не только встретиться с собственно депрессией, резистентностью к методам стандартной терапии, но и получить набор таких признаков путем расспроса, позволяющего выставить диагноз «депрессия».

Поскольку чувства человека в нашей популяции очень тяже­ло вербализируются, с трудом облекаются в словесную форму, то подобный расспрос можно начинать, «втягивая» пациента посте­пенно в беседу, – с тех симптомов, которые значительно легче диагностируются им самим. Это та же потеря веса или изменения аппетита, расстройства сна, это жалобы на чувство усталости. За­тем следует расспросить о том, что легче оценивается: поведение, работоспособность, функционирование больного с людьми? На этом этапе расспросов не следует сразу же углубляться в оценки раздражительности или конфликтов со своим окружением, по­тому что включаются бессознательные запреты на предъявление нарушения социальных норм, чувство стыда. Оценку этого сим­птома можно отложить.

Прежде мы уже говорили о вопросе «Почему?», когда паци­ент хочет сам объяснить, почему это с ним случилось. На данном этапе беседы такой вопрос вполне уместен. Если больной описы­вает вам снижение работоспособности, то вы вольны уточнить: «Как он это замечает? Как может подтвердить? Каковы доказа­тельства? В чем конкретно это проявляется?» То есть вначале вы констатируете факт, что симптом – изменение социальной адап­тации – правильно диагностирован пациентом, а вот затем зву­чит вопрос «Почему?». Он может сказать, что сейчас не успевает управляться со своими делами, как успевал раньше. А вы должны выяснить: «Может, их стало в три раза больше?» И тогда это не симптом снижения социальной адаптации и работоспособности. Может быть, ваш пациент получил такую нагрузку, которая просто не соответствует его возможностям. Если нам предложить поднять 300 кг, а мы не сможем, то это же свидетельствует не о снижении наших физических возможностей, а всего лишь о том, что мы не тренированы, не обладаем соответствующими физиче­скими навыками.

Если же пациент рассказывает вам о том, что работы в прин­ципе не добавилось, расспросите его более тщательно, потому что при депрессии, с ее чувством виновности, с мыслями о сво­ей никчемности, вы можете получить искаженный рассказ. Этот расспрос должен быть очень тщательным! Пациент может ска­зать, что работы не стало больше, что он просто не справляется с ней, просто не в силах. Внимательней расспросите его, были ли хоть какие-то изменения в его работе, когда он стал замечать это за собой. Может, он действительно не справляется со своими обязанностями, но его оценка носит депрессивный характер; мо­жет, не говорит о том, что эта работа превышает его силы, а низко оценивает свои возможности.

Если вы все же убедились в том, что работоспособность на­рушена, его возможности действительно снижены, тогда пусть он попытается понять структуру того, почему это происходит. К при­меру, ваш пациент может сказать, что ему очень трудно приняться за дело, которое раньше ему казалось обычной рутинной рабо­той; сейчас это в его глазах выглядит тем, с чем он не в состоянии справиться.

Одна моя пациентка сказала: «Каждый мой день начинается с ужаса от мысли, что не смогу выполнять свои домашние обя­занности». Заметьте, в этом даже нет никаких доводов – это чув­ство, а потом уже начинают появляться аргументы. «Я прихожу на работу, получаю задание – и начинаю испытывать ужас, что не справлюсь с этой работой!» Когда я спросил ее, а были ли у нее ситуации, когда она могла это превозмочь, она ответила: «Да, но я оставалась недовольна собой. На самом деле это только как бы муляж, видимость выполненной работы, а не настоящая работа». Она чувствовала себя виноватой, обманывающей других людей и ждала того момента, когда ей скажут: «Хватит делать вид, хватит так работать!»

Через такой рассказ вы сразу выйдете на несколько симпто­мов: на чувство собственной никчемности, на чувство вины. И если зададите следующие вопросы: «Легко ли было вам сосредоточиться?», «Как быстро Вы принялись за работу?», то по­лучите объяснение еще двух симптомов. Пациентка говорит, что оттягивала момент, когда нужно было выполнять более сложную работу, старалась сделать самое простое и винила себя за это. Она пыталась почувствовать, что хоть что-то может сделать. Здесь вы­является еще один симптом – нерешительность, трудность при­нятия решения. И если мы ее спросим, легко ли ей было сосре­доточиться, что происходило с ее вниманием, его концентрацией, что происходило с мыслями, не путались ли они, то при ответе диагностируем еще один симптом депрессии.

Через человеческое поведение, через повседневную жизнь нам легче выяснять наличие симптомов депрессии, мы как бы привязываем их к той реальности, которая имеет место в жиз­ни нашего пациента. Мы можем спросить пациентку не просто о том, как она спит, но и о чем думает, просыпаясь утром, или о чем думает, засыпая. Когда мы получим ответы, будет уместным вопрос о том, бывают ли у нее мысли о смерти. В ходе такого расспроса вы получаете структуру, которая позволит превратить беседу, интервью с пациентом не в допрос. Это особенно важно для депрессивного пациента, поскольку если мы будем расспрашивать пациента, испытывающего трудности в общении, по сим­птомам, то ему проще ответить «нет». Это оградит его от чужого вторжения во внутренний мир, чего он сам боится, потому что депрессивный пациент, с одной стороны, демонстрирует так на­зываемый «призыв о помощи», он просит вас о ней, иначе вы бы не встретились с ним, а с другой – он очень боится узнать прав­ду, т.к. в его глазах эта правда означает его душевную психиче­скую смерть, в избавлении от которой никто и ничто не поможет. В данном случае больной выступает в двойственной роли, и эта двойственность как раз характерна для депрессии.

О двойственности больных шизофренией написано очень много, но больные с депрессией тоже двойственны. Они тянутся к помощи и вместе с тем отвергают возможность ее. У них есть надежда, но чаще всего – на какое-то чудо. Они верят, что на­ступит день, когда этот кошмар закончится, и одновременно при­сутствует депрессивный пессимизм – может стать только хуже. И чем глубже депрессия, тем уже меньше этой двойственности, а всё больше нарастание безысходности. Можно предположить, что если депрессия является своеобразной патологической фор­мой переработки тревоги и страха, то, чем глубже эти тревога и страх, тем тяжелее реакция переработки. И это одна из возмож­ных причин утяжеления различных степеней депрессии, а вторая причина её углубления – то, что обобщенно можно назвать кон­ституциональной особенностью человека, включая его личность, его индивидуальную способность к стрессовому реагированию.

Рассуждая подобным образом, мы уже начинаем отвечать на вопрос не «Как?», а «Зачем?» возникает депрессия. Если принять, что «неразрешаемый» стресс (тяжелый дистресс) является одно­значной угрозой биологическому существованию человека, то организм начинает включать все возможные регистры защиты от данного стресса, в том числе такие, которые выглядят как симпто­мы тяжелой патологии.

Сейчас мы обсудим те проблемы депрессии, которыми не должен заниматься врач первичной помощи. Этот раздел пред­назначен для специалистов и ориентирован на психологическую помощь пациенту, потому что это рассказ о психологическом со­держании симптомов депрессии, именно оно подсказывает нам способы психотерапевтического вмешательства. Психологиче­ское содержание симптомов депрессии в различных психологических и психиатрических школах трактуется по-разному. Мож­но выделить несколько психологических составляющих, которые допустимо соотнести с тем или иным клиническим симптомом депрессии. Первый из них – отношение к депрессивному переживанию самого пациента и такой феномен, как заторможенность мышления, а также симптом, о котором мы уже говорили, – на­вязчивое возвращение к одной и той же мысли.

Исторически имела место попытка деления депрессий на эндо- и психогенные, среди них в свою очередь различали реак­тивные и невротические депрессии. Отношение пациента к ощу­щению тоски и печали служило одним из критериев разделения эндо- и психогенной депрессии. При первой из них возникало ощущение того, что чувства печали, тоски и вообще все, что про­исходит с психикой, является частью пациента, как бы вытекает из нее самой, т.е. больной не пытается найти во внешнем мире причины, которые бы вызывали это, а ищет их только в себе.

Для больных с тяжелой депрессией характерно ощущение безрадостности, ощущение того, что их ничего не интересует. Ощущение своей психической неполноценности, неспособности сосредоточиться и справиться с самим собой, тревога по поводу абсолютной собственной никчемности. Может даже возникнуть мысль, что вот это-то и есть мое подлинное «Я»; все остальное чисто случайно, по каким-то причинам мне удавалось скрывать, обманывать окружающих, а здесь я, наконец, оказался подлинным, и цена моей подлинности ничтожна. Отсюда еще большее чувство вины перед окружающим миром за этот обман. Однако и в данном случае, при появлении таких чувств и мыс­лей, какой бывает первая реакция на возникающую депрессию? Какое чувство превалирует, когда вы ощутили в себе то, что вам ничто не интересно, что вы не справляетесь с работой, что вы не можете собрать свои мысли? Какое чувство возникает? Тре­вога, страх! Тревога и порождает дальнейшую переработку этих переживаний.

Но если предполагать, что депрессия является формой своео­бразной патологической трансформации тревоги, то это лишь первое чувство, и в этом случае период тревоги тоже начинает интерпретироваться депрессивно: «Я чувствовал, что, наконец, это должно произойти. Если раньше я боялся и не знал, чего бо­юсь, если раньше я изнывал от этого внутреннего беспокойства, то теперь точно знаю, почему это происходит». И, в принципе, пациент как бы правильно отвечает на вопрос: «Да, то было на­чало, да, я предчувствовал это, а вот теперь оно произошло». Он реагирует правильно на эту взаимосвязь, но неадекватно – на без­ысходность своего состояния, и уж совсем неправильно отвечает на вопрос о подлинности и ценности собственного «Я».

В рамках когнитивной теории депрессии вначале возникает мысль о том, что я ни на что не способен, а потом действительно появляется эта невозможность, неспособность к деятельности. Однако мне кажется, что до возникновения этой мысли все-таки имеет место эпизод тревоги. Если каждое слово раньше давалось легко, если удавалось увлечься и высказать какую-то серьезную идею и мысль, то сейчас, когда мысли с трудом собираются, когда человек не может вспомнить какие-то слова, он ни на что твердо, конструктивно не может решиться. Вспомните один из симпто­мов депрессии – нарушение концентрации внимания. Это интер­претируется пациентами двумя способами. Первый: «Я утратил ум». И второй: «Видимо, я и раньше не отличался умом. Если оценивать мои мысли в прошлом, то что разумного в них было?»  Значит, та двойственность у больных депрессией, о которой я говорил, порождает и двойственную интерпретацию невозмож­ности думать. С одной стороны, это мысль о невозможности ду­мать, мысль о «поглупении», которая тоже находит объяснение (к примеру, почтенный возраст, неправильный образ жизни). Это может быть связано с возвращением в свое прошлое – например, одолевают воспоминания о своих родственниках, среди которых может отыскаться какой-то человек, у которого было раннее сни­жение интеллекта, что воспринимается больным как генетиче­ская передача.

При более же глубокой депрессии даже не будет поиска при­чин поглупения, а произойдет просто констатация того, что «я всегда был глупым». Двойственность больных депрессией прояв­ляется, с одной стороны, в том, что уже как бы «поставлен крест на себе», а с другой стороны, есть робкая попытка к спасению. Больные пытаются преодолеть трудности в мышлении, заставить себя думать. Предпринимаются попытки продумывать, обдумы­вать, но есть и ощущение невозможности это делать, что вызыва­ет чувство раздражения и отчуждения от окружающего мира. Не­возможность самому испытать радость и удовольствие усиливает чувство своей измененности и никчемности, порождая одновре­менно зависть к окружающим и раздражение на них. Принятие депрессивного состояния как части своей души, как части своего разума, которое использовалось в качестве критерия дифферен­циальной диагностики между эндо- и психогенной депрессией, очень часто не срабатывает, потому что для психогенной депрес­сии весьма характерна агрессивность, раздраженность и вспыль­чивость. Но это же может наблюдаться и при том состоянии, ко­торое раньше оценивалось как эндогенная депрессия.

Вспоминается одна моя пациентка с тяжелой депрессией, у которой было столь сильно выражено чувство бессилия, чувство невозможности заставить себя что-то сделать, что даже поход в туалет становился для нее целым событием. Она чувствовала свой переполненный мочевой пузырь, но у нее не хватало сил заставить себя встать и пройти несколько шагов. Она говорила, что не может никого видеть и слышать, потому что окружающие могут не только всё это делать просто и легко, но и постоянно на­поминают ей о том, какая она. Ощущать себя ничтожной рядом с ними ей было очень трудно, и это вызывало злость. Всё подтверждало ей, что она никчемный и отвратительный человек. Как мы можем назвать такой симптом? Симптомом утраты контроля над своим «Я», симптомом, который можно назвать мучением по поводу невозможности контролировать свое «Я». Это отказ и не­желание контролировать также окружающий мир.

Следующий психологический симптом депрессии можно обобщенно назвать психологическим симптомом сужения про­странства. Не только мысли становятся тяжелыми, но и происхо­дит сужение пространства психики, сосредоточенность его лишь на нескольких объектах мышления, возникновение ощущения тяжести своего тела. В депрессивную триаду Крепелина входила психомоторная заторможенность: как будто в моих мыслях и в моем теле наступило оцепенение, мое тело сократилось в про­странстве и отсюда – нежелание двигаться, нежелание ходить, что поддерживается несколькими симптомами: отсутствием интере­са, трудностью принятия решений и одновременным ощущени­ем несвободы своего тела. И это не только телесное ощущение – «спеленания», сжатости, сдавленности, но и психологическая несвобода. Таким образом, этот симптом можно назвать симпто­мом сужения телесного и психологического пространства.

Наконец, следующий симптом – это симптом измененного восприятия времени, один самых первых симптомов, описанных при депрессии. Время кажется остановившимся, когда пациент пытается что-то делать. Ему трудно, тяжело, например, контро­лировать свои мысли, и он смотрит на часы: оказывается, прошло всего 10 минут, а ему кажется, что это происходило очень долго. Ощущение, что время стояло, что в этот период оно останови­лось. А потом идут долгие, мучительные попытки заставить себя что-то делать, и тогда время начинает скользить. Погруженность в себя, в свои тягостные переживания не ускоряет течение време­ни, а просто делает его незаметным. Потому что это одна и та же прожевывающаяся мысль, это ощущение, когда пациент говорит, что вот еще полчаса подожду, а потом возьмусь за работу, но он замечает, что это время уже наступило, а сил опять нет. Возникает ощущение, что время не останавливается, а, наоборот, очень бы­стро бежит. И этот быстрый или незаметный бег времени – эле­мент, который привносит тревога.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 113-120)