ВОСПРИЯТИЕ МИРА

 

Приведем несколько основных положений единых принципов организации взаимодействия психического мира, отражающих особенности восприятия.

–  Восприятие всегда субъективно.

–  Восприятие каждого биологического вида отражает тенден­цию наибольшей адаптации к тому миру, в котором человек живет.

–  Восприятие построено по принципу упрощения мира. Мир, который человек воспринимает, является абсолютной объективной реальностью. Каждый предмет имеет определенную форму, размеры, свойства, и все люди, видящие этот предмет, будут воспринимать, и описывать его примерно одинаково. Напра­шивается вывод, что люди живут в четком, однозначном, одина­ково воспринимаемом мире. Получается, что мир, окружающий человека, и является той единственной реальностью, которую человек воспринимает с помощью органов чувств. Гринвичский метр является эталоном метра для всех других; отсчет времени по эталонным часам – вполне эталонная мера измерения; эталонные весы, на которых измеряется эталонный килограмм, тоже объек­тивны. Можно сказать, что любой предмет имеет определенную форму, определенные размеры, определенный цвет, определенный вес.

Однако это есть лишь форма значительного, очень сильного упрощения, пригодного только для узкопрактического бытового применения. Реальная жизнь постоянно вторгается и опровергает это. Дело в том, что органы чувств людей имеют очень ограничен­ные возможности восприятия реального физического мира. К примеру, человеческое ухо не способно воспринимать ультразвук, глаз не способен воспринимать рентгеновские лучи, гамма-лучи, не способен улавливать определенные границы спектра. Если сравнить, как воспринимает мир человек и как воспринимает мир кошка, то окажется, что человек и его любимая кошка живут в разных мирах, поскольку видят, слышат и чувствуют по-разному. Если предположить на миг, что органы человека начали воспри­нимать рентгеновское излучение, ультразвук, гамма-лучи, весь цветовой спектр, то трудно представить себе, как бы изменился воспринимаемый нами окружающий мир.

Человеческий организм наполнен датчиками, собирающими информацию об окружающем мире. Эти датчики – рецепторы – можно разделить на несколько групп:  1 группа рецепторов – экстрарецепторы (органы зрения, слуха, обоняния) и контактные рецепторы (кожные, рецепторы давления, осязания, тепла, боли) получает информацию о внешнем мире. 2 группа – интрарецепторы, которые информируют о положении тела человека в этом мире (рецепторы равновесия, положения, кинестетические). 3 группа рецепторов – висцерорецепторы – собирающие информацию изнутри человеческого тела (вкусовая, информация о голоде, ре­цепторы жажды). Эти ограничения восприятия, заложенные в человеческом организме, сами по себе делают восприятие мира суженным. И это определило разные пути цивилизации. Европей­ская культура пошла по пути создания технологий, инструментов, аппаратов, которые дополняют человеческие рецепторы: напри­мер, открытие рентгеновский лучей и создание рентгеновской аппаратуры, аппаратов ультразвуковой диагностики и т.д. Меди­цинские технологии, в основном, направлены на получение той информации, которую не могут уловить человеческие органы чувств (электрической активности мозга, сердца), и таким образом, как бы «расширяется» количество рецепторов врача. Восточная культура пошла по другому пути: совершенствование самого чело­века в его способности воспринимать более широкий спектр мира. Примером такого рода может служить овладение сложными при­емами йоги.

Психотерапевтическая школа психосинтеза, где сливаются две эти мировые тенденции психологии – восточная и европейская, – создала технику так называемой визуализации. Эта техника по­строена на способности как бы «видеть» (путем ярких представле­ний) свои внутренние органы, благодаря чему, можно в них что-то изменить. Особая процедура жевания, когда пища очень тщательно прожевывается, расширяет возможности человека по вкусовому восприятию пищи. И новый вкус пищи достигается не столько путем тренировки вкусовых рецепторов, сколько тем, что пища включается в картину мира, становясь его частью, при этом возникает иная мотивация: не просто набить желудок, не просто стать сытым, а прийти к постижению чего-то.

Восприятие мира человеком субъективно. Не стоит вдаваться в подробности вечного спора между идеалистами и материалистами. Этот вопрос хорошо освещен в философской литературе. На сле­дующем примере автору хочется продемонстрировать особенности этого подхода.

Одна и та же вещь может вызвать у разных людей совершенно различные эмоции, ассоциации, образы. Возьмем для примера очень простой предмет – обыкновенный стакан. Какие эмоции могут быть с ним связаны?

В жаркое время года люди говорят, что это прекрасный стакан, потому, что в него налита чудесная холодная и прозрачная вода, что он хрустальный, изящный и красивый. Но из практики извес­тен случай, когда женщина (в групповой психотерапии существует такая техника – написание грустных сказок) придумала про этот же стакан грустную сказку, где в этот стакан наливали не воду, а коньяк и другие спиртные напитки, и он стал грязным, и его уже никто никогда не мог отмыть. И эти очень грустные чувства, объяс­нялись тем, что, как она полагала, у ее мужа есть алкогольная про­блема. В данном случае обыкновенный стакан из этого мира вос­принимался, как символ зла. Итак, повторяемся, человеческое вос­приятие мира субъективно, хотя воспринимаемый им мир во мно­гом объективен.

Нетрудно представить теперь, как на самом деле различаются миры разных людей. Многие ошибки врача заключаются в том, что он переносит свой мир на мир пациента, не учитывая, что мир пациента может во многом отличаться от его мира.

Изучение восприятия приводит исследователей (физиков, фи­зиологов, нейрофизиологов, психологов) к мысли, что люди ус­ваивают очень ограниченную, очень субъективную, очень упрощенную картину какого-то мира.

Физики установили, что даже простое наблюдение за элемен­тарными частицами без какого-либо специального воздействия на них со стороны экспериментаторов уже изменяет характер движе­ния частиц. На совместном симпозиуме физиологов и физиков физиологи поставили перед физиками задачу получения данных о том, как электроны и другие элементарные частицы влияют на человеческое восприятие и сознание. На что физики ответили, что они готовы решить другую задачу – как человеческое сознание «меняет» электроны и другие элементарные частицы, потому что разгадка движения электронов находится не в них самих, а в человеческом сознании. Может быть, экспериментаторы измеряют свойства не материальных частиц, а производят измерение своего наблюдения.

Понимание ограниченности наших рецепторов имеет практи­ческое значение для врача: оно «вынуждает» его быть скромным. Наблюдая какие-то симптомы, врач должен помнить, что его наблюдение во многом может быть субъективным. К примеру: два врача наблюдают одного и того же больного – его лицо, его одеж­ду, его позы, то есть вполне конкретные факты реального мира. При этом один из них склонен поставить диагноз «шизофрения», а другой протестует против такого диагноза. Один выискивает симптомы шизофрении, другой – симптомы против шизофрении, и эти исходные позиции определены скорее чувствами (вто­рому врачу жалко молодого человека и ему не хочется ставить столь тяжелый диагноз), чем логикой. И поэтому движения больно­го, цвет его лица, слова воспринимаются этими врачами по-раз­ному.

Многим людям известны ситуации, когда мнения разных людей относительно красоты одного и того же человека были ровно противоположными: «... Посмотри, какая красавица!» – «Да, что ты. Она же некрасива!» И это касается не только разных людей. Один и тот же человек может в одном своем состоянии восприни­мать что-либо как страшное, угловатое и большое, а в другом эмо­циональном состоянии – как маленькое, круглое и мягкое.

Большую роль в психическом мире человека играют чувства и мысли. Когда чувства искажают восприятия мира, на помощь может прийти мысль, и наоборот. Так, например, врач не замечает желтушность склер у близкого ему человека. Постороннему паци­енту он давно бы поставил правильный диагноз, но у родного человека врач этого не замечает, потому что боится этого, не хочет, чтобы это было. Но что-то продолжает его беспокоить и у него возникает мысль: показать близкого ему человека другому врачу, нейтральному наблюдателю.

Восприятие мира может сильно искажаться из-за профессио­нальных навыков человека: в одном и том же человеке разные специалисты обнаружат те заболевания, которыми они непосред­ственно занимаются. Отоларинголог, вышедший на улицу, говорит: «Вот идет ринит...», – потому что кто-то держит в руке носовой платок, – «вот идет фарингит...», – если кто-то кашляет, кого-то шатнуло в сторону, – «вот проблемы со средним ухом...» и т.п. Кардиолог увидит окраску губ и скажет, что у человека легкая сердечная недостаточность, пульмонолог будет прислушиваться к ритму дыхания, к характеру вдоха и выдоха окружающих его людей. Врачи-специалисты воспринимают людей как бы через призму профессионализма.

Еще один фактор, делающий восприятие этого мира субъектив­ным – это мотивация. Когда в прошлые годы советские туристы посещали зарубежные страны, которые славились в мире своими памятниками культуры, они по возвращению зачастую включали в рассказы впечатления от изобилия в магазинах. Это была их мотивация восприятия. Дома не хватало продуктов, не хватало ве­щей, и людей не могли не поразить витрины магазинов. Это доми­нировало в их восприятии. Этот факт очень важно учитывать при работе с больным, поскольку ведущая мотивация восприятия мира обусловливает особенности картины мира этого человека. На этом принципе построены проективные (прожективные) тесты. Особен­но тест Роршаха и ТАТ. В них важно не то, насколько стандартно воспринята ситуация (в тесте ТАТ изображен целый ряд бытовых ситуаций), а то, как человек говорит об этом мире, по сути, рас­сказывая о своей проблеме.

Влияние мотивации на восприятие функционирует на уровне рецепторов: можно представить себе человека интактного к запаху дыма и курильщика в состоянии никотиновой абстиненции, ли­шенного табака. Они по-разному воспримут запах табака уже на уровне тела, на уровне рецепторов. У курильщика чувствитель­ность рецепторов к запаху дыма в состоянии лишения сигарет резко повышена, и он уловит такой слабый запах дыма, который будет не воспринят человеком интактным к этому запаху. Это важно помнить врачу, потому что восприятие пациентом своего организма, своих ощущений во многом подвержено таким факто­рам, как чувства, эмоции и мотивации.

Особенно это важно в отношении субъективного восприятия боли. Поэтому успешность работы врача с пациентом, которого подвергают каким-то болезненным процедурам, – обследование, перевязка, операция, производимая под местной анестезией, или просто инъекция зависит от того, на сколько ему удастся изменить чувства данного пациента, изменить уровень тревоги, уровень страха. Это напрямую связано также с ориентацией сознания. Когда боль будет восприниматься сильнее: когда сознание экстравертировано или интровертировано? Во время манипуляций, производимых врачом, боль воспринимается слабее, если сознание интровертировано: вид блестящих металлических инструментов, шприцев, каких-то аппаратов усиливает страх пациента. Знамени­тые истории про прекрасных зубных врачей, которые безболезнен­но удаляют зубы, – это истории про врачей, которым удается изменить экстравертированное сознание на интровертированное. Они вводят человека в состояние транса, убирая ориентацию сознания с очага болезненных ощущений, растворяя это сознание в более широком объеме. Такой специалист может манипулировать менее умело с точки зрения профессионализма, чем его коллеги, но пациенты будут идти именно к нему.

 

Феномены восприятия

 

Заслуга в изучении этой области психологии во многом принад­лежит психологическому направлению, носящему название геш­тальт-психология.

В объединении отдельных элементов мира и восприятии их как одного целого проявляется очень важное свойство человеческой психики: стремление к упрощению мира, к структурированию мира, к превращению его из хаотичного, гигантского и поэтому опасного, в привычный.

Структурирование мира происходит с помощью восприятия. Как человек структурирует воспринимаемый мир? Прежде всего действует принцип, наиболее активно используемый в медици­не – это принцип фигуры и фона. Что же является фигурой и что является фоном.

 

1. Фигура и фон

Из большого количества поступающей в органы чувств инфор­мации человек выбирает то, что имеет более четкие, ясно очерчен­ные границы, или то, что наиболее важно для человека.

Если сравнить конспекты тридцати человек, при прочих равных условиях (одинаковый уровень интеллекта, одинаковый уровень образования, одинаковая ориентация на восприятие этого мате­риала) записьшающих одну и ту же лекцию, то вряд ли можно по­лучить хотя бы два близких конспекта, потому что каждый, слушая лекцию, что-то делает «фигурой» (самым важным и основным) и что-то «фоном». Существует много тестов-картинок, где одно и то же изображение будет восприниматься по-разному в зависимости от того, что является фоном, а что фигурой.

Психотерапевтическая работа с людьми – это не обязательно целенаправленная психотерапевтическая работа по коррекции каких-то психопатологических нарушений. Это, прежде всего, психологически грамотное организованное общение «врач-паци­ент», построенное на сложных взаимоотношениях фигуры и фона, потому что то, что для врача является фигурой, для пациента часто является фоном. Когда врач слушает рассказ пациента, то он слышит рассказ о фигуре.

В восприятии врача фигурой может быть то, что пациент' упоминает вскользь или не упоминает вообще.

Пациентка рассказывает врачу о своем муже, с которым у нее трудности в интимных отношениях:«... он прекрасно обеспечивает семью, он никогда не срывается, никогда не кричит, он человек слова, я думаю, что он мне не изменяет...» Психотерапевт спраши­вает: «Так в чем же ваши проблемы?» Ответ пациентки: «Дело в том, что я не могу смотреть, как он ест. Он ест, как машина. Я целый день с утра до вечера стараюсь, готовлю, делаю так, чтобы было вкусно и красиво, а он приезжает, садится, включает телеви­зор и уставившись в него жует, как машина! И, когда у нас возни­кает близость, я не помню никаких его достоинств, потому что пе­редо мной сразу возникает лицо, которое жует и чавкает, и он ста­новится мне противен».

Кажется, что положительные и отрицательные качества этого человека несоизмеримы, и для врача положительные свойства этого человека – фигура, а то, как он ест, явно фон. Но это не так для пациента!

Терапия в этом случае напрашивается сама собой: поменять фигуру и фон местами. Это один из основных принципов психо­терапии, которая называется гештальт-терапия, так как опирается на психологическое направление – гештальт-психологию.

Может быть и другой случай: врач, работая с пациентом, стремится структурировать и упростить мир. Получив 2-3 симптома, которые сигнализируют о наличии какого-то наиболее вероятного заболева­ния, врач начинает направлять рассказ пациента путем организован­ного расспроса так, чтобы выделить фигуру. Тогда он создает фигуру из фона. Он меняет местами эти два важных элемента.

Сложности взаимодействия людей часто основаны на том, что,, находясь в одной и той же ситуации, эти люди по-разному оцени­вают фигуру и фон.

Принципы правильной диагностики состоят в том, чтобы вы­делить несколько осевых симптомов любой болезни. Именно здесь принцип фигуры и фона может сыграть с врачом злую шут­ку. Особенно часто это происходит при так называемой «конвей­ерной медицине», когда в специализированный стационар поступает большинство пациентов с однотипной или близкой патоло­гией.

Еще один случай неправильного расположения фигуры и фона в мировосприятии врача. У больного сломана рука, наложена гипсовая повязка и нужно время от времени посещать клинику для того, чтобы врач мог осмотреть руку. Медицинская сестра сообщает о приходе этого больного: «Пришла правая рука». Больной не сразу понимает, что «правая рука» – это он. Потом приходит в изумление. Здесь фигурой является правая рука, а не человек. Человек оказался для врачей фоном. Это может привести к очень серьезным ошибкам: пожилая женщина с флегмоной правого локтевого сустава осматривается хирургом. Флегмона – для него фигура, а сама женщина – фон. Как ему удобней работать с фигурой? Так, чтобы он мог с ней делать все, что сочтет нужным, но фон мешает – пожилая женщина будет кричать, стонать, поэтому лучший выход – общий наркоз. А у больной стенокардия, был микроинфаркт, гипертоническая болезнь, выраженный церебральный атеросклероз, при котором наркоз не же­лателен. Но это все фон. Врач хочет работать с флегмоной. Фигура и фон поменены местами.

Восприятие, в котором фигура и фон поменялись местами, ли­шает медицину человечности. Другой хирург сделает эту операцию под местной анестезией, проведет элементарную психотерапию – скажет женщине: «Вам надо дать орден или медаль за такое герой­ское поведение, я такого еще в своей практике не видел, чтобы человек при такой тяжелой, болезненной процедуре так мужест­венно себя вел». В этом случае человек намного легче перенесет операцию, и целый месяц будет рассказывать родственникам и зна­комым о своем геройстве. Этот хирург не сделал ничего особенно­го, он просто поставил фигуру и фон на свои места.

 

2. Заполнение пробелов

Следующий феномен – заполнение пробелов, который тоже является формой структурирования мира. В детских альбомах встре­чаются такие картинки, где необходимо дорисовать недостающие детали к уже нарисованному: дорисовать собаку, уточку, цветок. По этому же принципу работает механизм заполнения пробелов.

Человек всегда пытается стандартизировать мир, который во­круг него, поэтому объекты этого мира всегда им упрощаются. В 95 случаях из 100 это правильно и в 5 случаях – неправильно.

Часто рассказ одного человека другому превращается в иска­женный, поскольку второй начинает заполнять пробелы. Получается два разных рассказа. То же самое происходит и при поспешной диагностике. Больной приходит к врачу, тот видит 2-3 признака определенной болезни, не хватает еще 3-4-х для полной диагно­стической картины. И он их додумывает, домысливает, довыпытывает у больного. Врач, работающий по принципу заполнения картины болезни целиком до той стадии, когда она приобретет универсальный вид, тот, который описан в учебниках, тот, с ко­торым он наиболее часто встречался во время своей врачебной практики, выставляет диагноз, который наиболее близок ему, ко­торый лежит на поверхности.

Такое упрощение мира характерно для нескольких состояний человека и, прежде всего, для определенных поведенческих лично­стных характеристик. Существует типологизация этих характери­стик.

Опишем один из типов: поведенческий тип А – нетерпеливый, трудно выслушивающий собеседника, предпочитающий сам дого­варивать за собеседника. Иногда этот пробел может быть заполнен правильно, иногда – нет. Здесь включается принцип вероятност­ного прогнозирования: пробелы заполняются по наиболее вероят­ностному прогнозу.

Врач видит ушедшего в себя пациента, с мрачным выражением лица, очень необщительного и очень неразговорчивого. Врач полу­чает от него некоторую информацию, которой недостаточно, чтобы поставить диагноз. Врач начинает заполнять пробелы: «...часто ли Вы слышите голоса?» И, погруженный в свои раздумья человек, кивает головой, что означает: «Я хочу поскорее прервать общение, я не хочу долго разговаривать». А в истории болезни возникает запись, что больной испытывает слуховые галлюцинации.

 

 

3. Действие на восприятие предшествующего жизненного опыта человека

Бесчисленное количество кинокомедий построено на одной про­стой коллизии: человек, воспитанный в рамках одной культуры, попадает в другую культуру; сюжет таких картин строится на том, как он воспринимает эту культуру, как странны для него обычаи, как по-иному он воспринимает предметы, ставшие для других обыден­ными, например, многоэтажные здания, автомобили.

Экспериментальные исследования показали, что животные – котята, воспитанные в клетке с вертикальными прутьями, привык­шие к восприятию вертикали, вырастают неспособными воспри­нимать горизонтали. Для них становится невыносимо трудным

хождение по каким-то узким горизонтальным поверхностям и переход с одной горизонтальной поверхности на другую. Они получают опыт того, что мир – вертикальный.

Жители африканских деревень, проведшие основную жизнь в жилищах с округлыми стенами, оказавшись в городах, восприни­мают угловатые дома как нечто враждебное и агрессивное, как что угодно, но только не жилище.

Можно предположить, какую роль этот момент играет в работе врача. И если врач не способен присоединиться к культуре своего пациента, то может воспринять многие культуральные вещи, как признаки патологии.

Например, у пожилых женщин киргизской национальности принято перевязывать поясницу теплым платком, независимо от того, болит или не болит спина. Это – элемент культуры. Но врач, не знающий культуры, может расценить это или как признак ипохондрии, или как признак постоянной поясничной боли.

 

4. Группирование или объединение элементов

Принцип объединения в группы лежащих рядом симптомов и установление на основе этого диагноза болезни тоже может быть порочным.

У врача на приеме два пациента со сходной симптоматикой: возрастные изменения психики. Врач осматривает третьего паци­ента такого же возраста, как и два первых, и его восприятие этого пациента ориентировано на то, чтобы поставить тот же диагноз – изменения психики возрастного характера. Врач работает с карти­ной мира явно упрощенной: вот три человека в возрасте шестиде­сяти лет, у двух – возрастные изменения психики и у третьего, разумеется, тоже.

Это очень опасный принцип при диагностике психосоматических заболеваний. Выявить у человека признаки хронического психичес­кого дистресса не очень трудно. И если врач, работая с пациентом, находит у него признаки хронического дистресса, то он склонен расценивать это заболевание как психосоматическое. Так, часто за маской неврозов могут скрываться тяжелые соматические заболева­ния. Точно так же молодые врачи могут отыскивать признаки только органической патологии и придают кардинальное значение даже минимальному симптому, но органического характера.

Таков же источник утверждений типа: «Все мужчины – подле­цы, а мы, женщины, такие доверчивые...», «Человек человеку – волк», «Все дети непослушные», где принцип объединения дости­гает своего апогея.

 

5.  Объединение по территориальной, пространственной и временной близости

Явление трайболизма – то есть родового восприятия мира, когда родовое содружество людей воспринимается как противо­стоящее миру, приводит к высказываниям типа: «...южане лживы, таласцы скупы...» На юге Киргизии может жить огромное количе­ство честных людей и среди них – лжецы, а среди жителей Таласа есть очень щедрые люди, но, видимо, скупые есть тоже.

Но человеку все время хочется упрощения.

 

6.  Принцип симметрии, мнимая непрерывность

Восприятие человека ориентировано на восприятие симметрич­ного мира. Этим объясняется знаменитый феномен «парных случаев» в медицине, который заключается в том, что если в больницу поступает больной с редким заболеванием, то вскоре в этой больнице диагностируют еще одного больного с этим же редким заболеванием. Восприятие врача ориентировано на поиски симметрии, и диагнос­тический поиск приводит к установлению этой симметрии. В том случае, если первый редкий случай не диагностирован, то и второй проходит мимо восприятия врача. Человек предпочитает жить в симметричном мире и воспринимает мир как симметричный.

Если сегодня у человека – удачный день, то он может предпо­лагать, что завтра у него будет черная полоса по законам симмет­рии. А если сегодня – неудача, то завтра будет хорошо.

Восприятие человека ориентировано не только на восприятие симметричного мира, но и на восприятие его непрерывным. Че­ловек устает от дискретности. Еще один феномен восприятия – мнимая непрерывность.

 

7. Персональная важность воспринимаемого объекта

То, что для человека эмоционально наиболее важно, то чаще всего становится фигурой.

Представьте себе следующую ситуацию. Семейный праздник. Хозяйка готовится к нему за несколько дней: изобретает меню, с утра печет, варит, жарит. Есть какое-то традиционное семейное блюдо, которым хозяйка очень гордится. Пришли гости. Они не все одина­ково воспринимают этот стол. Есть гость, который очень устал, у него мысли совсем о другом, и его не интересует ни еда, ни питье. Он не выразит восторга и будет дипломатично жевать самое вкусное блюдо, над которым хозяйка трудилась больше всего. Есть другой гость – гурман, который будет наслаждаться этим блюдом, и всячески хвалить хозяйку, она будет счастлива. Третий гость, посмотрев на стол, увидит три бутылки прекрасного вина. От него хозяйка тоже не ус­лышит одобрения. А все дело в том, что эмоциональная ориента­ция, потребность каждого из этих гостей различны. Это не просто ситуация, при которой кто-то меньше пил, кто-то меньше ел, это ситуация, в которой четыре человека живут в совершенно разных мирах, они воспринимают этот мир по-разному: хозяйка воспри­нимает этот стол как повод для социального одобрения, и когда она видит, что кто-то воспринимает этот мир так же, как она, это для нее важно, значимо и, несомненно, приятно.

Воспринимая мир, люди стараются найти соучастников в вос­приятии мира. И из-за потребности иметь такого соучастника по восприятию мира, люди приписывают другим те качества, которы­ми те не обладают.

 

8. Восприятие мира как постоянного

Человечество всегда испытывало трудности в разрушении сте­реотипов. Единожды восприняв мир, человек пытается его как бы законсервировать, сделать незыблемым, постоянным – ходить по одной и той же дороге, праздновать одни и те же праздники, пла­тить одни и те же налоги, иметь один и тот же курс национальной валюты. Можно себе представить, каково врачу на протяжении своей жизни несколько раз изменять восприятие своей профессии, потому что в среднем врач работает 30-35 лет. Его обучают пра­вилам, сведениям, которые получены за 15-20 лет до начала его обучения, и во время его работы эти сведения меняются несколько раз, поэтому врач должен постоянно трансформироваться. И, ве­роятно, одна из главных истин, которую может усвоить студент-медик, та, что восприятие мира как стабильного – это хорошо во избежание хаотичности и разбросанности этого мира, но это имею­щий определенные ограничения принцип восприятия мира. Про­фессиональная картина мира врача обязательно будет меняться. И он может совершить то, что позволит ему чувствовать себя стабиль­ным – он должен позволить себе право на изменение. В этой нехитрой, формуле заключены одновременно и стабильность, и воз­можность все время меняться.

В желании человека жить в стабильном, неменяющемся мире заключается одно важное свойство психических процессов: орга­низацию психической деятельности не следует рассматривать толь­ко с позиции одобрения или порицания, плюса или минуса. Психическая деятельность постоянно стремится к саморегуляции, что является одним из проявлений того факта, что восприятие мира является  адаптационным процессом. Поэтому медицина, ориентированная на обучение человека саморегуляции, поисков в нем механизмов саморегуляции – перспективная медицина. Этот принцип может стать стабильным элементом в идеологии врача на многие годы его работы, равно как и то, что мир постоянно ме­няется.

 

9. Феномен ожидания

Человек создает мир, в котором обязательно существует пред­восхищение результатов своей деятельности. Это играет большую роль в межличностных отношениях, и прежде всего, в межличност­ных конфликтах и в системе взаимоотношения «врач-больной». Поэтому не может существовать стандартных рецептов взаимоот­ношения с пациентом, кроме одного – взаимодействие с пациен­том должно быть построено на: а) диагностике его картины мира; б) осуществлении в разумной степени ожиданий, вытекающих из этой картины мира, причем положительных ожиданий, и отверже­ния тех, которые могут принести вред.

Представьте себе такую картину. В кабинет врача заходит де­вушка, которую часто подвергали всяким инструментальным ис­следованиям, вели узкопрофессиональные беседы на темы: где болит, как болит, что болит. Перед ней – человек без халата – врач, который в процессе беседы расспрашивает ее о Париже, где он не был, а она только что вернулась оттуда. Заодно он работает с ее проблемой. Пациентка говорит: «Как я устала безрезультатно ходить по врачам!» Врач осторожно спрашивает: «Так Вы не хотите и сюда приходить?» И в ответ он слышит: «Ну что Вы! Ну какой же Вы врач?» В данном случае это может рассматриваться как комплимент. Но отсутствие халата и задушевная беседа – не универсальный ход для врача. Дело в том, что когда пациент рассчитывает на взаимодействие, на сотрудничество с врачом, на партнерство, то халат не всегда обязателен. Если же пациент ориентирован на соматическую картину болезни или на биологи­ческую терапию, или на классические отношения, в которой его роль – беспрекословно выполнять рекомендации медика, а пози­ция врача – давать больному совершенно четкие и достаточно безапелляционные указания, то в такой ситуации врач, сидящий без халата, в красивой современной одежде, может не быть вос­принят пациентом с доверием. И пациент может быть даже оскорб­лен и шокирован. Иногда необходимо жесткое серьезное лицо, а иногда – улыбка. Врач должен научиться распознавать это ожидание в восприятии его пациентом; его лица, его одежды, его манеры вести прием. Этот пласт взаимодействия – как прогнози­ровать ожидание – мало затронут в отечественной литературе.

Во-первых, врач – это представитель сферы обслуживания, и он это должен помнить. Даже решая человеческую проблему, даже подталкивая человека к вершинам мудрости, врач не перестает его обслуживать. Сфера обслуживания должна быть ориентирована на клиента. В магазине для престарелых английских леди продавщица должна быть в строгом костюме, а вот в молодежных магазинах даже желательна фривольная одежда. Будет больше покупок.

Во-вторых, клиент всегда прав, даже будучи во многом непра­вым, он всегда имеет право на надежду в понимании.

В-третьих, технология прогнозирования ожиданий – это чтение эмоциональных реакций и поведения клиента при общении. Напри­мер, наркоманы – это люди определенной субкультуры, со своим языком, жаргоном, со своими формами поведения, со своими пра­вилами конспирации, то есть со своей картиной мира. Но и внутри этой субкультуры можно встретить двух клиентов с очень разными ожиданиями. Один хочет видеть во враче своего парня, который отличается от него только тем, что сам не колется или колется так, что это ему не мешает в работе, и может помочь. Как узнать такого клиента? Он начнет говорить на своем жаргоне, и если врач будет переспрашивать, что означает то или иное слово, то больной будет растерян и озлоблен – он-то хотел, чтобы ему помог «свой» парень. Другой обратится к врачу именно потому, что врач для него – представитель другой субкультуры. И больной возлагает надежды на это различие, поскольку внутри своей субкультуры не ожидает помо­щи. И если его переспрашивать, что означают отдельные жаргонные слова, у него не возникнет реакции огорчения или отторжения.

В-четвертых, больной всегда ожидает понимания. Ощущение понимания может возникать на разных уровнях. Первый уровень – «это наш человек, поэтому он нас понимает», второй уровень – «этот человек профессионал, он обучен разным профессиональным при­емам и поэтому он понимает», третий – «он душевно теплый, умный и добрый, поэтому способен понять». Клиент всегда имеет право на понимание. В этом случае восприятие больного направлено не на внешний вид врача, а на восприятие врача как профессиональной личности. Ведь врач не может делать себе пластические операции, чтобы оправдать ожидания больного, не может иметь огромный гардероб, чтобы нравиться всем больным. Но врач может поменять ориентацию картины мира пациента на восприятие своих качеств, которые он может сделать универсальными для всех, то есть на качества своей личности. Получить право на понимание пациен­та – это и есть профессиональная обязанность любого врача, это и есть его профессиональное мастерство.

 

10. Влияние установки на восприятие

Один американский психотерапевт, работавший с агрессивны­ми асоциальными больными вначале описал их как сгусток злобы и агрессии. Он наблюдал в них те черты, которые показывали, что перед ним – агрессивные убийцы. Но затем, когда он понял, что они находятся под влиянием психотропных препаратов (а он знал, как влияют на психику эти препараты), его отношение к ним резко изменилось. Здесь сработала установка психиатра сначала на аг­рессивность этих людей, а затем на их же доброжелательность.

Установка врача может сделать его внимание к больным очень искаженным (наполненным иллюзиями) и очень избирательным. Эффект установки без подкрепления этой же установки или появ­ления других установок длится приблизительно 45 минут.

 

11. Адаптация (в узком смысле этого термина)

Адаптация восприятия мира происходит на двух уровнях: на уровне рецепторов и на уровне мозга.

Когда рецептор перегружен информацией, то какая-то часть информации не воспринимается, то есть организм создает макси­мальную возможность закрытия этого анализатора: например, за­крывание век при очень ярком свете или временная слепота, временная глухота, или поведенческая реакция, когда анализатор отодвигается от источника воздействия, или реакция, ориентиро­ванная на разрушение источника воздействия – нажатие кнопки громко играющего магнитофона. При этих воздействиях включа­ются реакции всего организма: человек затыкает себе уши, гримас­ничает, задерживает дыхание и т.д., то есть в этом участвуют все его органы.

В остальных случаях, когда это воздействие не столь интенсив­но, возникает явление адаптации. Кроме того, это явление адап­тации возникает и в том случае, когда высока информационная значимость раздражителя. Поэтому, если в системе воспитания детей повторять ребенку 20 раз подряд, что он – хулиган, то в двадцать первый раз этого можно не говорить. Это слово воспри­нято не будет, оно перестанет нести информационную нагрузку, слуховой анализатор его просто не воспримет. Рабочий, заходя в цех, первые пятнадцать минут слышит шум станков, а затем пе­рестает его слышать и работает без какого-либо напряжения.

Адаптация периферического конца анализаторов ориентированная на снятие дискомфорта и психического напряжения. Это не только информационно сильные сигналы физического характера, это и информационно сильные сигналы эмоционального характе­ра. Студент-медик первого курса может упасть в обморок (а обмо­рок – это отключение анализаторов), увидев труп. А на втором курсе, после года обучения анатомии, он может, облокотясь на секционный стол, разговаривать с приятелем, не обращая внима­ния на то, что лежит на этом столе.

Адаптация на уровне мозга происходит в зоне ретикулярной формации, а в психической сфере адаптация к сильным раздражи­телям – на уровне чувств и сознания. Это и лежит в основе, так называемой профессиональной деформации врача. Если студент на первом курсе падал в обморок при виде крови и выходил со слезами на глазах после занятий по психиатрии (так ему было жалко больных), то через десять лет – почти никакого сострада­ния – произошла профессиональная деформация. Для того, чтобы этот человек начал страдать, нужны уже другие эмоциональные раздражители, а не пациент. Произошла адаптация. С одной сто­роны – это хорошо, так как трудно представить себе мясника, который обливается горькими слезами, разделывая туши убитых животных. Это была бы картина мира по Чехову, который утверж­дал, что человек расплачивается в этом мире отсутствием такой адаптации. Это, действительно, определенный менталитет русской культуры: русских писателей, художников, врачей, где за принцип взято то, что полностью адаптации не происходит.

При профессиональной адаптации врача (в сторону жесткости) на определенном этапе должен вступать разум – врач не может позволять себе превращаться в циника. Он должен понимать, что с ним происходит профессиональная деформация: он стал умнее, мудрее, у него появился профессиональный опыт и одновременно произошла адаптация к сильным раздражителям.

Такое происходит не только в медицине: любой процесс про­фессиональной человеческой деятельности, любой процесс приоб­ретения опыта является формой не столько получения, информации, сколько формой личностного роста.

 

Пороги восприятия. Подпороговое восприятие

 

Восприятие информации (зрительной, слуховой, тактильной и других) имеет два порога: порог физиологического возбуждения и порог сознания (осознавания).

Порог физиологического возбуждения – врожденный, полученный человеком генетическим путем, кото­рый почти невозможно изменить: этот порог относительно ста­билен (с возрастом он меняется) и означает то количество сти­мулов, информации, которое способно возбудить рецептор, на­пример, зрительный. Один фотон света вызывает возбуждение в зрительном анализаторе, и человек воспринимает это как точку света.

Второй порог – психический – всегда выше, чем первый, так как необходимо осознавание сигнала. Для того чтобы человек осознал, что на него подействовали светом в полной темноте, ему нужен уже не один фотон, а 8-12 фотонов света. Это будет воспринято как свет. Этот порог меняется и меняется существенно. Он подвижен по целому ряду причин:

– прежде всего, по причине психологического утомления (чем сильнее уровень утомления, тем дальше отодвигается этот порог);

– по причине мотивации, то есть насколько важно человеку это воспринять.

Грабитель, который ночью находится в чужой квартире и ожи­дает, что в любую минуту могут прийти хозяева, услышит такой микрошум, на который в других условиях не обратил бы внима­ния. Главным регулятором этого порога является такое образова­ние головного мозга человека, которое носит название рети­кулярная формация, которое, в частности, ответственно за эмоци­ональную сферу человека. (Важно, что именно регулятор воспри­ятия и регулятор эмоциональной сферы находятся в одной зоне мозга.)

Что же происходит в этой зоне? Сигналы идут, воспринимаются рецепторами человека, а осознания еще не происходит. Эта зона называется зоной подпорогового восприятия. Что происходит с воспринятыми сигналами? Они никуда не исчезают, они воспри­нимаются организмом, но не воспринимаются сознанием. И это открывает лазейку для информационного воздействия на людей, в том числе такую, когда гипотетично можно управлять массовым сознанием в желаемом направлении. В этой зоне происходит оценка сигнала с точки зрения его опасности или безопасности для организма. И этот процесс раскрывается понятием «психоло­гическая защита» (подробнее о психологической защите в IV главе).

Начиная с середины 30-х годов, благодаря работам американ­ских исследователей, психологи начали выделять феномен перцептивной («перцепция» – восприятие) защиты. И видимо, его можно было искать целенаправленно, потому что весь человеческий ор­ганизм имеет защитные адаптационные функции (у него есть кожа и скелет, которые защищают внутренние органы, есть анализато­ры, которые перестают воспринимать, если что-то не нужно орга­низму). И психика функционирует аналогично, ибо условно само деление организма на тело и мозг.

Сознание человека ставит порог перед теми словами (если речь идет о слуховом восприятии), перед зрительными образами (когда речь идет о зрительном восприятии), для тех стимулов, которые для человеческого сознания каким-то образом неприемлемы и опасны.

Советский исследователь Э.А. Костандов предложил обоснова­ние нейрофизиологических механизмов этого явления: главным мозговым фильтром, ответственным за функционирование этой подпороговой зоны, он рассматривал лимбическую систему. Схема перцептивной защиты по Костандову выглядит следующим обра­зом: зрительный анализатор – передача по нервным каналам в лимбическую систему, затем эмоциональная окраска сигнала идет в неокортекс, и именно цвета этой окраски, пришедшие в неокортекс подают оттуда сигнал – принимать или защищаться, то есть включать сознательное опознавание сигнала или нет.

В 30-е годы нейрофизиологом и невропатологом М.И. Асцтвацатуровым были выделены так называемые таламические эмоции, которые не контролировались сознанием, типа: «мне вдруг становит­ся грустно», «мне вдруг становится весело...» Э. А. Костандов считал, что эти эмоции возникают в подкорковой зоне, когда какое-то слово, сигнал, зрительный или слуховой образ не прочитываются сознани­ем, но связаны с какой-то эмоционально важной для этого человека ситуацией, они хранят в себе память о каком-то важном для него событии, и, если говорить языком Грофа или Хаббарда, это может быть состояние в эмбриональном периоде жизни человека или переживания раннего детства. Что-то вызвало ужас в ребенке – на него бросилась собака, и это сопровождалось нейтральным эмоцио­нальным образом: не собакой, которая бросилась, а просто тем, что в это время случайно находилось рядом, например, где-то прозвучал гудок паровоза. И этот человек, повзрослев, не может слышать гудок паровоза или что-то его напоминающее, он испытывает страх и тревогу, хотя на уровне сознания не понимает, откуда эта тревога. Это не проявление условного рефлекса. Перцептивная защита закрывает этот образ, а эмоциональная память воспроизводит те чувства, кото­рым он был окрашен.

Исследования перцептивных защит вызвали такой интерес, что даже создалось новое направление в психологии, которое получило название «ньюлук» (new look – новый взгляд).

Зона подпорогового восприятия очень изменчива и зависит от следующих условий:

1.   От индивидуальных особенностей человека. Каждый из людей обладает своим порогом сознательного восприятия дейст­вительности. В известной мере, этот порог, как и физиологичес­кий, создается генетически.

2.  От эмоций, чувств.

 

(Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С. 46-66)