Лекции 13–15. БИОЛОгИчЕСКАя ТЕРАПИя ПСИХИчЕСКИХ РАССТРОйСТВ

 

Биологическая терапия психических расстройств включа­ет использование различных методов, целенаправленно и непо­средственно действующих на мозг и как бы противоположных другому виду лечения – психотерапии, которая оказывает своё действие опосредованно. Однако подобное противопоставле­ние носит, как и все классификации, весьма условный характер. Биологическая терапия включает, прежде всего, воздействие на биологический субстрат, и основным стержнем здесь является психофармакотерапия. Если история психиатрии знает и другие методы воздействия, в частности коматозную терапию, которая сейчас рассматривается как одно из заблуждений, то в арсенале биологической терапии до сих пор остаются в основном психо­фармакологические средства и электросудорожная терапия, чем психиатр пользуется в стационарных условиях при лечении тяжелых психических расстройств. Поэтому основной удельный вес биологической терапии составляет психофармакотерапия.

При изучении разделов биологической терапии оцениваются свойства лекарств, спектр их применения, побочные эффекты и то, что врач может получить из инструкций о препарате, или из справочников, или из литературы, распространяемой фирмами-производителями этих лекарств. Для врача на первом месте долж­ны быть общие принципы терапии психических расстройств, которые в то же время оказываются применимы и к терапии лю­быми другими лекарственными средствами.

Новосибирский психотерапевт В. Завьялов считает, что весь опыт использования лекарственной терапии, накопленный нами к XXI веку, позволяет сформулировать три принципа: 1) в каждом лечении есть доля психотерапии, включая и хирургическое; 2) в каждом случае исцеления есть доля самоисцеления; 3) главное для врача – «не навреди!».

Посмотрим, как в реальной терапевтической практике врача первичной медицинской помощи могут быть использованы эти принципы. Если в каждом лечении есть доля психотерапии, то нужно понять, в чем она заключается. Доля психотерапевтиче­ского влияния биологически активных веществ, что особенно ак­туально при терапии психических расстройств, состоит в возник­новении плацебо-эффекта. Последний происходит от латинского слова «плацебо» (нравлюсь), и означает эффект неспецифическо­го психотерапевтического действия лекарств. При клиническом испытании препарата, когда нужно понять его истинную суть, как работает его биологическая составляющая, чрезвычайно важно отделить плацебо-эффект от чисто фармакологического эффекта. Но в реальной практической деятельности врач может сознатель­но и целенаправленно использовать данный эффект для усиления фармакологического действия лекарства. Для врача важен резуль­тат, а достигается ли он чисто фармакологически или совместно с плацебо-эффектом, для нас не столь уж важно.

Какое количество людей может относиться к числу плацебо-реакторов? Исследования Г. Пичера (1955 г.) показали, что плацебо-реакторы составляют 35 ±2,2% всех лечащихся паци­ентов. Практически каждый третий наш пациент является таким реактором, причем плацебо-эффект может быть как позитивным (улучшающим состояние), так и негативным, имитирующим по­бочный эффект лекарства. Когда он действует позитивно, то про­является в следующем: уменьшение или снятие боли, тревоги, беспокойства, уменьшение депрессии, кашля, насморка, устране­ние головной боли, вазодилятация, снятие мышечного напряже­ния, ощущение внутреннего прогревания, уменьшение отечности при воспалении суставов, эйфоризирующее действие, снижение сахара в крови и тонизирующий эффект.

Если мы суммируем все перечисленные эффекты и выделим общую составляющую, то увидим, что плацебо действует и вы­зывает изменение психологических и соматовегетативных компо­нентов тревоги, т.е. снижение или нивелирование тревоги в слу­чае плацебо-положительного эффекта. Каждый из перечисленных плацебо-эффектов, по существу, является психологическим или соматовегетативным компонентом тревоги, и, таким образом, в целом можно считать, что позитивный плацебо-эффект ориен­тирован на снятие или уменьшение дистресса и его проявлений. Когда пациент плацебо-реактивен, то допустимо предположить наличие у него позитивного или негативного плацебо-эффекта. Если позитивный плацебо-эффект можно суммировать как снятие или уменьшение психологических или соматовегетативных про­явлений дистресса, то, стало быть, негативный плацебо-эффект может действовать противоположно и проявляться в усилении или нарастании психических либо соматовегетативных компонентов дистресса. Когда пациент информирован о негативных побочных эффектах препарата или о его положительном действии на орга­низм, плацебо-эффект может стать неспецифическим отражением этой информации. Он не является чисто когнитивной, осознавае­мой реакцией человека, что следует учитывать в терапевтическом процессе. Бессознательный страх, который вам не удается снять своим консультированием, способен привести, даже при грамот­ной работе с ним, все-таки к возникновению плацебо-эффекта.

Плацебо-эффекты

·    Уменьшение или снятие боли (чаще головной)

·    Уменьшение или снятие послеоперационной боли

·    Снятие тревоги, беспокойства

·    Уменьшение депрессии

·    Релаксирующий эффект

·    Уменьшение кашля, насморка, озноба

·    Снотворный эффект

·    Вазодилятация

·    «Внутреннее прогревание»

·    Уменьшение отечности при воспалении суставов

·    Эйфоризирующее действие

·    Понижение сахара в крови

·    Тонизирующее действие

Лет 20 назад на студенческом кружке я в течение часа рас­сказывал о плацебо-эффекте, и все слушатели были подготовле­ны к тому, что речь идет именно об этом, а в конце я сообщил, что хочу провести один эксперимент, участие в котором являлось добровольным. «Вот два новых препарата, которые сейчас будут проходить клиническое испытание. Они прямо противоположны по своему значению. Один из них – активизирующий и стимули­рующий, он делает нас энергичными, снимает сонливость, уста­лость, но, к сожалению, может повышать артериальное давление, вызывать чувство беспокойства, психического напряжения, как и всякий стимулятор. Другой – транквилизатор, успокаивающее средство, приводящее к мышечной релаксации, расслаблению, чувству сонливости, спокойствию. Мы будем испытывать данные препараты, причем только я буду знать, какой из них имеет стиму­лирующее действие, а какой – транквилизирующее. Внешне они одинаковые».

Поскольку все студенты захотели участвовать в предложен­ном эксперименте, они получили этот препарат, который был плацебо. Но участники эксперимента предположили, что, раз уж речь все время шла о плацебо-эффекте, то и использоваться будут именно такие вещества. Я ответил, что не комментирую экспе­римент, а дальше вы сами решайте, независимо от меня, в чем вы участвуете. Я сидел и думал, что все «провалилось», но мы продолжали дальше работать. Мы договорились, что через 40 ми­нут мои помощники измерят у участников эксперимента пульс и артериальное давление, сравнят данные с исходными (получен­ными до начала эксперимента).

Не успело подойти назначенное для контроля время, как я за­метил, что передо мной сидят две разные группы людей: одни из них были неустойчивы, покраснели, скакали, перебивали меня, задавали вопросы, а другая группа с трудом сдерживала дремо­ту. Случилось несколько эпизодов, которые меня даже напугали. У одного юноши давление возросло до 220/170, он сидел багро­вый, и мне пришлось дать ему лекарство для снятия давления. Парень сообщил, что чувствует очень сильное психическое на­пряжение и неприятные ощущения в области сердца. У всех лю­дей из этой группы оказалось учащенным сердцебиение, дыхание и произошел подъем артериального давления. Очень небольшая группа студентов (примерно 15%) чувствовала себя «туповаты­ми», потому что ничего не ощущали. Третья группа испытала ощущение сонливости – вплоть до того, что мне пришлось от­правлять одну студентку на такси, приставив к ней сопровождаю­щего. Но такого количества плацебо-реакторов (85% из группы в 35 человек!) я никак не ожидал увидеть, ибо это нарушало все статистические закономерности.

Мне трудно было объяснить столь высокую плацебо-реактивность, и пришлось пошутить, что студенты, занимаю­щиеся в кружке психиатрии, не являются эталоном психической нормы. Может быть, это люди, обладающие повышенной стрес­совой активностью, а у некоторых есть невротические проблемы, потому что иногда мотивацией прихода в психиатрию является стремление решить свои собственные психологические или иные проблемы.

Каждый раз, работая с пациентом, вы не можете знать, кто из них плацебо-реактор, а кто нет. Вы гипотетически всегда исходи­те из предположения, что в данном случае перед вами сидит че­ловек, который может быть отнесен к группе плацебо-активных, т.е. здесь возможен плацебо-эффект. Поэтому обязательным при применении психофармакологических средств является консуль­тирование пациента и его родственников.

В каких случаях необходимо проинформировать родственни­ков? Если пациент – ребенок, то следует дать консультацию его родителям. То же самое – в случаях людей со сниженным интел­лектом, поскольку сам пациент, если использовать американский термин, «недостаточно дееспособен», т.е. не может сам адекватно оценить суть консультирования. Тогда проводится расширенное консультирование родственников и суженное – самого больного. Например, вы говорите, что назначаете ему лекарство в виде та­блеток, которые будут улучшать его память, так как вы уже обсуж­дали в ходе обследования проблемы, связанные с его памятью. Или, например, вы пришли к согласию, что проблемой пациента является то, что он плохо спит, и тогда вы говорите, что это лекар­ство выписывается с целью, чтобы его сон наладился. И, наконец, акцент консультирования приходится на родственников в тех слу­чаях, когда речь идет о тяжелых психических расстройствах и у больного отсутствует сознание болезни (наличие бреда).

Что входит в это консультирование? Прежде всего, инфор­мация о целях лечения. «Вот лекарство, которое я вам назначаю, оно предназначено для того-то и того-то, т.е. чтобы изменить ваш сон, сделать его более качественным или дать возможность вам засыпать в то время, когда бы этого хотелось». Проще говоря, вы даете объяснение смыслу назначения данного препарата.

То, о чем мы сейчас говорим, является азбукой биологиче­ской терапии психических расстройств, а равно и азбукой любой лекарственной терапии любых расстройств. Азбукой, которая, к сожалению, остается как бы произнесенной преподавателем или тем, кто обучает молодого врача, но относительно редко и почти никогда не используется в практике не только врача первичной медицинской помощи, но и врачей стационара, у которых, в принципе, гораздо больше времени и возможностей для постоянного общения с пациентом.

Я обычно расспрашиваю пациента, объясняли ли ему в той клинике, где он лечился, назначение принимаемого лекарства, для чего оно служит, и получаю в большинстве случаев отрицательные ответы. Или же полученная инструкция была очень скупой, например: «Это от давления, т.е. для снятия повышенного артери­ального давления». Надо сказать, что наш пациент не избалован, он не протестует против подобных инструкций и не возмущается даже тогда, когда инструкция отсутствует.

Попробуем представить, что клиент врача первичной меди­цинской помощи, после того как доктор выпишет ему лекарство, вдруг обратится: «А не могли бы вы рассказать мне о том, для чего этот препарат, в чем его смысл, каких от него следует ждать побочных эффектов?» – и получит ответ: «Ну, если это вас так интересует, почитайте инструкцию». Допустим, после такого от­вета пациент скажет: «И все-таки я хотел бы у вас проконсуль­тироваться, у вас ведь опыт, а инструкция – она же для всех». Не будет ли он после столь настойчивых просьб отправлен на прием к психиатру или психотерапевту, поскольку со стороны врача возникает негодование: «Что вы от меня хотите, чего вам надо?! Я вам выписал лекарство, вот рецепт, я даже сказал, в ка­кой аптеке оно продается, чтобы вы зря не ходили, а вы хотите по­нять еще и смысл этой терапии, не будучи врачом?!» И я думаю, что такая реакция врача первичной медицинской помощи вполне адекватна установившейся в настоящее системе взаимоотноше­ния «врач–пациент».

Я далек от мысли, что цели лечения должны объясняться краткой лекцией о сути данного заболевания или о свойствах, ко­торыми обладает данный препарат, но это должна быть четкая, лаконичная и ясная инструкция, подобранная под интеллектуаль­ные и культуральные возможности пациента.

В этом случае есть надежда на то, что подобное объяснение уменьшит возможное негативное плацебо-реагирование и усилит позитивный плацебо-эффект. Дается очень короткая информация о самом лекарстве, например: в чем его преимущество перед тем, которое больной принимал ранее; почему врач считает нужным заменить прежний препарат; рассказ о его основных свойствах, о том, как его следует принимать – до еды или после. Если врач пошутит «вместо еды», то в каких-то случаях это приободрит па­циента, а в каких-то обидит. А если он отмахнется и скажет «один черт», больной подумает, что это препарат, который мало помо­гает. В другом случае, даже если вы говорите, что это не связано с приемом пищи, то можете усилить положительный плацебо-эффект, подчеркнув, что прописали этот малотоксичный препа­рат, а потому его можно принимать вне зависимости от приема пищи. Такое высказывание добавляет достоинства препарату.

Затем вы рассказываете, через какое время начнется его действие. Например, если назначено снотворное, то вы рассчи­тываете вместе с пациентом, когда его надо принять, и рекомен­дуете, что нужно делать после того, как пациент его принял (не включать громкую музыку, не заниматься уборкой квартиры). Вы вольны сообщить ему, что некоторые антидепрессанты, в частно­сти группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), начинают действовать только через 2–2,5 недели. И пациент может ответить, что его не устраивает это лекарство, ему хочется получить такое, которое подействует незамедлитель­но, завтра же!

Вы вправе описать примерный эффект, который следует ожи­дать от приема этого лекарства, обосновать свой выбор дозы. Например, в инструкции о препарате написано, что его следует принимать в дозе 6–8 мг в сутки, а вы назначаете 1–2 мг. Если пациент достаточно образован, то, прочитав инструкцию, может задаться вопросом: «А почему мне не назначена доза, которая обозначена в инструкции? Что, врач не знает терапевтических дозировок или же считает, что у меня легкое заболевание, хотя я чувствую себя неважно. Или он полагает, что лекарство может оказать на меня очень негативное воздействие?» Если вы не обо­сновали дозу, то эти вопросы могут возникнуть автоматически. Поэтому лучше вам сразу же рассказать, что в инструкции до­зировка данного препарата 6–8 мг в сутки, но, как правило, на­бор этих доз происходит постепенно и начинать следует с дозы 1–2 мг, а через 3–4 дня она может быть увеличена. Договоритесь, что следующее увеличение дозы произойдет после того, как вы повторно осмотрите пациента, а если нет такой возможности или вы считаете своего пациента достаточно дееспособным, скажи­те, что в таких-то случаях и при отсутствии вот таких побочных явлений вам действительно следует увеличить дозу вот так – и даете схему приёма. (К сожалению, в нашей практике отсутствует телефонное консультирование, когда пациент звонит своему вра­чу и уточняет по телефону дозировки и прочее.)

Консультируя родственников, вы им так же, как и пациенту (с тем, чтобы получить союзников, а не врагов вашей терапии), со­общите о наиболее частых побочных реакциях. Вы говорите, что если пациент приобретёт это лекарство и вникнет в инструкцию, то увидит там список побочных эффектов, где могут быть описа­ны и случаи смерти. Тогда может произойти самое нежелатель­ное для пациента: он просто перестанет принимать лекарство, и хорошо еще, если скажет об этом вам. Не исключено, что, придя в следующий раз на собеседование, он заявит, дескать, чувствует себя так же; лекарство, как и положено, принимает, но не видит пока никаких результатов. И это тупик, в который вы оба зашли! Или может больше вообще не прийти к вам, поскольку, с его точ­ки зрения, вы назначили препарат, который вызывает смерть!

Как поступаю я в таком случае? Я говорю, что во всем мире существует законодательство, согласно которому, если из ста мил­лионов человек, принимавших лекарство, у одного из них возник­нет хотя бы один раз какая-то отрицательная реакция (например, крапивница), то врач, которому он расскажет об этом, должен за­полнить соответствующий документ и отослать его в орган, ре­гламентирующий разрешение на это лекарство, – в Департамент по лекарствам или фирму-производитель. Если фирма получает подобную информацию, она должна внести в инструкцию фразу: «В число побочных эффектов включается и крапивница». А по­тому в аннотации перечисляются как частые, так и крайне редкие побочные эффекты, которые встречаются при приеме данного препарата.

Для чего нужно консультирование и как его обеспечить? Прежде всего, обязательность консультирования есть выполне­ние принципа информированного согласия пациента на прием лекарства, регламентированного законодательством Кыргызской Республики. Этот принцип, к сожалению, до сегодняшнего дня не выполняется в отношении тяжелых психических больных. Поднимаемый вопрос – достаточно дискуссионный в мировой литературе. Мы говорим о тех больных, которые встречаются в практике врача первичной помощи и которым он выписывает ле­карства. Такой врач не занимается лечением тяжелых бредовых пациентов. Он станет лечить те формы расстройств, в которых осознание болезни сохранено. И информированное согласие бу­дет иметь место только на этом этапе, а само по себе консульти­рование потребует от врача досконального знания назначаемого препарата.

Увы, очень часто о наличии побочных эффектов от препарата врач узнает от своих пациентов, когда они ему говорят о том, что у них возникло то или иное расстройство и что об этом написано в инструкции. В таких случаях врач должен признаться, что не читал инструкцию или подзабыл ее. Пусть признает свое пораже­ние, иначе работать с этим пациентом дальше будет очень сложно. Нужно давать пояснительную информацию настолько долго и ча­сто, насколько требуется. Иногда эта пояснительная информация дается слишком редко, тогда как пациент принимает лекарство длительное время. И вот здесь в консультирование должен войти рассказ о продолжительности курса лечения, о его сроках. Это особенно важно, когда пациент сам, за свои деньги приобретает лекарство. Он должен рассчитать свои возможности.

Если мы полагаем, что непродолжительный курс препарата не даст никакого эффекта, а у пациента есть деньги на покупку только небольшого количества лекарств, то лучше этот препарат не назначать вообще. Ведь если продолжительность лечения этим препаратом составляет 6–8 месяцев, а наш пациент может приоб­рести его лишь на 1–2, и мы знаем, что это не даст никакого ре­зультата, то в данном случае назначение препарата приведет лишь к бесполезной трате денег и окажется вредным для пациента как психологически, так и биологически. Кроме того, не бывает абсо­лютно безвредных лекарств, и зачастую вы получаете разочаро­вание пациента в ваших назначениях. Поэтому все ваши действия требуют обсуждения и получения согласия. Стоит ли скрывать от больных, которые боятся терапии и относятся к ней двойственно, информацию о возможных побочных эффектах? зависит от уровня дееспособности пациента.

Современные тенденции развития медицины кажутся до­статочно противоречивыми. С одной стороны, она стремится стать все более и более технологичной, т.е. довести процесс об­следования пациента до определенной технологии, четко разра­ботанной, достаточно унифицированной и стандартной. Здесь мы исходим из признания факта того, что медициной занимают­ся отнюдь не только очень одаренные люди или не только люди, высокомотивированные на свою профессию, а поэтому стремя­щиеся все о ней знать. К сожалению, это сейчас очень массовая профессия, в которой могут оказаться люди и средних способ­ностей, и даже меньше, чем средних, и люди с разной мотивацией в плане оказания помощи своему пациенту, мотивацией, которая может создаваться различными способами. В общем, врачи – далеко не однородная масса, и для того чтобы пациент меньше зависел от возможностей врача – от его интеллекта, об­разования и т.д., ставят специальные барьеры, при помощи ко­торых происходит отсев людей некомпетентных, непрофессио­нальных. Тех, кто уже имеет право на врачевание, обязывают следовать правилам доказательной медицины, которые часто жертвуют индивидуальностью пациента, но делают выбор в пользу обязательного стандарта. Это напоминает технологии в промышленности: когда-то автомобили собирали вручную, это были уникальные экземпляры, и их никто не мог считать стан­дартными. Сейчас же автомобиль изготавливается на конвейере, и это – среднестандартная машина.

Конечно, когда медицина становится технологичной, мы в определенной степени жертвуем уникальностью. В порядке ком­пенсации этого в некоторых странах предоставляются услуги, ко­торые дорого стоят, – специализированные частные клиники, где работают уникальные специалисты, использующие уникальные методы. И тогда у человека есть возможность обратиться к их по­мощи.

Параллельно с этим медицина стремится превратиться в точ­ную сферу деятельности, где работа не может носить конвейер­ного характера. Но для того чтобы мы не видели в человеке всего лишь объект для нашего диагностического и терапевтического вмешательства, провозглашается тезис целостности человека, его единства в психосоматическом контексте, т.е. невозможности разделения психики и тела и необходимости рассмотрения каж­дого болезненного феномена как психосоматического. Поэтому в классификации МКБ-10 термин «психосоматический» снима­ется, предполагая, что непсихосоматических расстройств не су­ществует, т.к. они возникают у каждого конкретного человека и зависят от его личностных особенностей. Таким образом, провоз­глашается необходимость психотерапевтического подхода, с уче­том человеческой индивидуальности. С одной стороны, подход должен быть технологичным, а с другой – усиливается психотерапевтичность работы с пациентом. Именно поэтому мы начали с вами сегодняшнюю тему с чисто психологического феномена – плацебо-эффекта, подчеркнув, что любое биологическое воздействие всегда может сопровождаться целым дополнительным шлейфом психологических ответов на прием лекарств и воздей­ствие врача.

Медицина включает в себя и психотерапевтическую работу с пациентом по применению лекарств, обладающих побочными действиями. Когда мы думаем, что сокрытие этих побочных эф­фектов не будет обнаружено пациентом, расчет делается на то, что пациент не любопытен, невежествен, не любит читать и не способен спросить соседа по палате о данном лекарстве. Мы ис­ключаем даже возможность, что у человека возникнут побочные эффекты. На самом-то деле никто не может сказать, назначая пре­парат, проявятся ли такие эффекты лекарства или нет. У нас нет достоверных способов вычислить это. Можем ли мы гарантиро­вать невозможность аллергической реакции на данное лекарство? Нет. Человек способен дать подобную реакцию на любой пище­вой продукт. Поэтому вместо сокрытия информации необходимо проводить психотерапевтическую работу по уменьшению негативного плацебо-эффекта.

Когда филиппинские хиллеры (хирурги) имитируют хирур­гическую операцию, они, по сути, делают то же самое: скрывают от своего пациента, что его опухоль не удалена. Они говорят ему: «Вот твоя опухоль» и показывают ему внутренности животных. На сегодняшний день доказано, что никакого оперативного вме­шательства хиллеры не производят. Теперь давайте представим, что этот пациент – онкологический больной, имеющий опухоль, и он уезжает, зная, что его прооперировали. Но когда через неко­торое время у него вновь начнутся боли и он обратится к тради­ционному врачу, тот лишь разведёт руками и скажет: «Простите, вам следовало прийти ко мне год назад. Я уже ничем не могу вам помочь, кроме назначения обезболивающих средств». Так что за обманом всегда стоит опасность.

Мы, общаясь с пациентом, представляем собой целую от­расль – медицину. Каждый из нас является своеобразным послом, представляющим тот или иной уровень врачебного искусства в медицине, и пациенты, разочаровавшись в нас, могут разуверить­ся в медицине вообще.

Определение уровня дееспособности

·    «Факт выбора», т.е. наличие или отсутствие самого факта принятия больным решения о согласии или отказе от лечения.

·    «Обоснованность выбора», при котором оценивается способ­ность пациента прийти к «резонному» и «правильному» или «ответственному решению».

·    Оценка «аргументации выбора», при которой делается заключение о качественной стороне мышления больного и о том, не является ли данный способ рассуждения результатом болез­ненного процесса.

·    Способность больного к осознанию существующего риска, положительных моментов и возможных альтернатив при вы­боре лечения (включая и отказ от последнего).

·    Фактическое понимание – компетентность больного, основанная на четком представлении о существующей ситуации.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 130-141.)