Лекции 13–15. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

 

Варианты реакций пациента на врачебные назначения, обследование и лечение

 

1. Факт выбора. Здесь допускается некоторая условность, которая заключается в следующем. Врач принял правильное решение о назначении лечения. Если больной отказывается от приема лекарств, несмотря на всю предоставленную ему информацию, а врач проходит как достоверный эксперт, который в данном случае совершенно правильно предложил терапию, то отказ от нее показывает снижение дееспособности больного по факту выбора. Правда, этот факт выбора должен оцениваться нами с определенной долей критичности. Быть может, мы с самого начала консультирования выглядели неубедительно, не смогли создать системы доказательств, и не потому, что больной недееспособен, а потому, что мы недостаточно профессиональны.

2. Как больной совершает выбор. Вчера я беседовал с больным, который отказывался идти на экспериментально-психологическое обследование. Причина отказа – его высокий уровень тревоги и страх того, что с помощью этого обследования ему будет диагностировано серьезное психическое заболевание. Когда я задал ему вопрос, почему он не хочет пройти обследование, человек ответил, что там чересчур простые вопросы. Тогда я постарался убедить, что ему не трудно будет справиться с ними и что эти вопросы не задевают его достоинства. Действительно, такие вопросы не трудны, если ты способен описать состояние своей души, чувств, но сложны, если не можешь этого сделать.

Поэтому стоит посидеть и попытаться ответить на заданные вопросы.

Иногда пациент говорит: «Мне это не нравится, не хочу!» Мы можем сказать, что здесь снижена дееспособность, потому что в принятии решений о выборе лечения критерий «не может быть» выражен достаточно аргументированным словом «нравится» или «не нравится», несмотря на мои предупреждения, что от его решения будет зависеть выбор лечения.

3. Оценка аргументации выбора. Здесь оценивается способность пациента к хорошему лечению. Например, больной с де­прессией говорит врачу: «Я не стану принимать лекарство, по­тому что мне ничто не может помочь, мое состояние не может поменяться, мне всегда будет так же плохо, как сейчас, а может, и того хуже». Вот тогда мы вправе сказать, что данная аргументация продиктована его болезненным расстройством – депрессией.

4. Способность больного к осознанию существующего риска. Больные часто требуют от нас стопроцентной гарантии эффективности того лечения, которое им назначено. Доказательная же медицина показывает, к примеру, что эффективность данного препарата при подобных расстройствах достигает всего лишь 50%. Мы предлагаем больному делать так, чтобы попасть в эти 50%. А он упорствует: «Нет, мне нужны не 50%, а все 100%». И если врач заявляет, что нет таких лекарств, а больной продол­жает настаивать на стопроцентной эффективности, то мы не можем считать его дееспособным.

5. Фактическое понимание – т.е. насколько пациент осознает свое состояние, насколько он способен оценить его и соотнести с ситуацией. Например, больной согласен принимать лекар­ство, но считает, что оно слишком дорогое. Вы спрашиваете о его экономических возможностях, и он отвечает, что не может купить данное лекарство, так как обещал дочери приобрести видеосистему и плеер. Вы объясняете, что если он не сделает выбор в пользу лекарства, а будет продолжать хворать, то вообще утратит способность зарабатывать деньги, и тогда фактор болезни помешает ему обеспечивать всю семью, а дочь просто останется без средств к существованию. Поэтому сейчас лучше отказаться от покупок дорогостоящих подарков, а приобрести лекарство для себя.

При консультировании пациента следует учитывать возможность того, что он имеет мифологическое или искаженное представление о психотропных препаратах. Можно даже не заниматься специальным выявлением, скринингом пациентов на разделяющих эти мифы и на лишенных их. Думаю, что большинство наших больных являются людьми, разделяющими эти мифы; особенно те пациенты, которые приходят к врачу первичной медицинской помощи, т.к. часто именно мифы отгораживают их от психиатра.

Мифология о психотропных препаратах складывается из нескольких компонентов. Первый – они якобы чрезвычайно близки к наркотическим веществам или являются ими, что, разумеется, не соответствует реальности, потому что те препараты, которые назначает врач первичной помощи, да и психиатр, не относятся к официальному списку наркотических средств. Дело в том, что мы не можем какому-то препарату или лекарству клеить ярлык «наркотическое вещество», пока это лекарство не внесено в соответствующий список наркотиков. Второй компонент этого мифа, как бы вытекающий из первого, – все психотропные препараты вызывают зависимость. И третий – они очень токсичны, прежде всего, для печени.

Из психофармакологии известно, что большинство психофармакологических средств расщепляется в печени. Почти все препараты, которые принимает человек, могут оказаться влияю­щими на печень, но кардиологу или терапевту первичной помощи значительно реже приходится сталкиваться с опасениями пациента при назначении, скажем, гипотензивных и коронаролитических средств, чем с его боязнью, что это приведет к токсическому влиянию на печень. У психотропных препаратов прочно устано­вилась репутация гепатотоксических веществ, что на сегодняш­ний день (особенно применительно к новым препаратам) не соответствует действительности и может рассматриваться как некая мифология.

Следующий компонент мифа – данные препараты действуют только тогда, когда вы их принимаете, они не оказывают влияния на заболевание в целом и являются, условно говоря, симптома­тическими (например, как аналгетики). Аналгетик действительно не ориентирован на снятие болевого симптома – он только сни­мает или смягчает сам болевой эффект. Так же расцениваются и психофармакологические средства. В определенной мере это мо­жет соответствовать истине – при неудачном выборе препарата.

Например, если при заболеваниях, требующих длительного ле­чения, таких, как генерализованное тревожное или паническое расстройство, особенно коморбидно сопряженное с депрессией, провести кратковременный курс диазепамом, рассчитанный на несколько недель, то эффект будет временным и вскоре у пациента произойдет рецидив заболевания.

Для преодоления мифа о психотропных средствах необходи­мо знать современные методы терапии. Это относится и к тем случаям, когда требуется длительная терапия, которая если не гарантирует, то значительно увеличивает долю успеха. К сожалению, мифология о психотропных веществах, частично базирую­щаяся на реальных особенностях препарата, разделяется подчас не только пациентами, но и врачами, в том числе психиатрами. Так, например, и в настоящее время в странах СНГ трудится достаточно много специалистов, у которых практически отсутству­ют терапевтические клинические протоколы, где четко установ­лена продолжительность терапии того или иного расстройства.

Бытует мнение о том, что лечение транквилизаторами должно носить кратковременный характер, и как только явный симптом депрессии снят, следует прекращать терапию из-за опасности гепатотоксического эффекта. Это относится к разряду мифологий, поскольку не укладывается в рамки так называемой доказа­тельной медицины. Последней, напротив, установлено, что если лечить короткими курсами антидепрессантов, то при рецидивах депрессии, которые в этом случае возникают достаточно часто, общее суммарное количество антидепрессантов окажется больше, чем при однократном достаточно длительном курсе. Следует также учесть, что повторные курсы одного и того же препарата могут привести к формированию так называемой терапевтической резистентности.

Алгоритм клинических рекомендаций врача по выбору пре­парата и методов лечения состоит из пяти основных пунктов: диагностики расстройства, выбора препарата, дозы, продолжи­тельности лечения и консультирования. Современный стандарт подхода к назначению лечения психофармакологическими средствами включает в себя обязательное консультирование.

Первое, с чего начинается выбор методов лечения пациента, это правильная диагностика расстройства. В ней заключается определенный ключ к выбору всей терапии, причем именно расстройства, а не симптома, потому что если вы диагностируете просто симптом тревоги, то ваш выбор препарата достаточно свободен, но не точен. Вы можете вполне стереотипно назначить этому пациенту, скажем, диазепам, который будет успешным для временного снятия тревоги, или какой-то другой препарат, скажем клозепат или бромазепам. Но у больного генерализованное тревожное расстройство, а не просто симптом тревоги. Как это установить? Во-первых, оно проявляется психическим ощущением в виде ожидания опасности; во-вторых, почти всегда имеет соматизированную форму, т.е. выбор препарата уже должен быть таким, чтобы вызвать вегетостабилизирующее действие; наконец, в-третьих, это заболевание длительное и склонное к рецидивам. Стало быть, подбирается препарат, который больной может принимать достаточно длительное время. Таким образом, только правильная диагностика не симптома, а расстройства в целом по­зволяет обеспечить пациенту адекватную терапию.

Следующий этап алгоритма – это выбор препаратов, который определяется в известной мере особенностями имеющегося расстройства, в частности генерализованного тревожного рас­стройства. Вы сразу определяете, что ведущим симптомом у этого пациента является тревога, что потребует продолжительного лечения.

Далее вы вспоминаете классификацию основных психотропных препаратов. Она начинается с так называемых анксиолитиков (дословно – «растворяющий тревогу»), более традиционное их название – транквилизаторы. К ним присоединяются снотворные, хотя они могут быть выделены в отдельную группу.

Затем идут антидепрессанты – те две группы препаратов, которые наиболее часто должен использовать врач первичной по­мощи, потому что они предназначены для лечения расстройств, которые наиболее часто встречаются в его практике.

Нейролептики – следующая группа препаратов, преимущественно используемых врачами-психиатрами и гораздо реже – врачом первичной помощи. Противоэпилептические препараты, хотя и не считаются, строго говоря, психофармакологическими средствами, могут быть сюда отнесены, поскольку некоторые из них оказывают, помимо снятия эпилептических пароксизмов, воздействие и на психические функции, довольно активно используются при терапии не только эпилепсии, но и других расстройств.

В частности, они рекомендуются как нормотимики, как препараты, регулирующие настроение и часто применяющиеся для предупреждения рецидива депрессии. В этой группе отсутствуют нередко описываемые в наших руководствах и причисляемые к психофармакологическим средствам ноотропные препараты. Это связано с тем, что в настоящее время отношение к ноотропам, с позиций доказательной медицины, значительно изменилось. Большинство из них на сегодняшний день не располагают серьез­ными доказательствами своего чисто фармакологического эффекта и могут рассматриваться, скорее, в рамках плацебо-терапии.

Тем не менее, ноотропные препараты, которые присутствуют в современных рекомендациях, до сих пор достаточно широко ис­пользуются врачами, в том числе те, о которых достоверно извест­но, что они не проникают через гематоэнцефалический барьер, т.е. никак не могут обладать фармакодинамическим действием. Проч­но укоренившиеся в практике врачей, особенно врачей первичной помощи, неврологов, психиатров, схемы их применения нередко приводят просто к ненужным назначениям, к дополнительной интоксикации и к бессмысленным тратам средств. В настоящее время из широко известных препаратов этой группы наличие ноотропного эффекта более или менее доказано только у препарата «ноотропил» (кавинтон), хотя и это вызывает сомнение. Согласно современным международным стандартам лекарственной терапии редко включают так называемые ноотропные препараты, так же (хотя это и не относится к психофармакологии), как и отсутствует устаревший термин «общеукрепляющие средства».

Именно назначение так называемых общеукрепляющих средств является одной из форм плацебо-терапии, имитацией адекватного лечения и бессмысленной тратой денег, если считать плацебо-терапию в данном случае бесполезной. Но если врач назначает это как чистое плацебо, тогда он действует адекватно, он записывает это как абсолютно продуманное назначение и обосновывает, почему в данном случае пациенту нужна плацебо-терапия.

В связи с вышесказанным мы переходим к достаточно новому понятию – «монотерапия». До настоящего времени при назначе­нии психофармакологических и других препаратов врачи первич­ной помощи и психиатры редко придерживались принципа монотерапии. Чаще исповедовали «полипрагмазию», т.е. назначение нескольких лекарств. Это связано с рядом причин, в частности с невозможностью оценить, какой именно из препаратов дал те­рапевтический эффект. Для того чтобы попытаться понять, что происходит в структуре психических расстройств, в их изменениях под воздействием нескольких лекарств, мы должны все время варьировать дозами избранной комбинации (например, усиливать дозу одного препарата и наблюдать за трансформацией состояния пациента). При этом мы не можем доказать, как изменилось бы его состояние, если бы он принимал только один препарат. Для врача первичной медицинской помощи и для амбулаторно­го врача-психиатра полипрагмазия нежелательна еще и потому, что она требует частого вызова пациента, а это серьезная затрата времени. Кроме того, она может приводить к нежелательным сочетаниям препаратов и ослаблять желательные эффекты.

Врачу первичной помощи для лечения психических расстройств лучше всего пользоваться небольшим набором хорошо знакомых лекарств. Очень вредно назначение нового препарата по принципу, что наш пациент его ещё не получал. Допустим, какая-то фармацевтическая фирма устраивает рекламу нового препарата, а у вас трудный пациент и эффективность ваших воздействий пока незначительна. И тогда этот новый препарат назначается трудному больному – не потому, что он (препарат) адеква­тен для него, а потому что им ещё не лечили. К сожалению, очень часто выбор новых препаратов строится на подобных логических конструкциях.

Назначение двух препаратов возможно, когда они берутся из разных лекарственных групп. Например, вы хотите ослабить побочный эффект антидепрессантов, проявляющийся в виде тревоги, и на относительно короткое время дополнительно назначаете транквилизаторы. Или, работая с генерализованным тревожным расстройством, прописываете определенный препарат из группы транквилизаторов, который можно давать в течение длительного времени. Пациенту с выраженными расстройствами сна (у которого сон быстро не восстанавливается – а для него это очень серьезная проблема!), можно на короткое время назначить гип­нотик. Но назначение препаратов одной группы является весьма нежелательным. Поэтому в разделе «выбор препарата» хорошее знание психотропных групп и их свойств помогает правильно определиться в выборе терапии.

 Знание основных психофармакологических эффектов препарата необходимо врачу. Врач, реально назначающий лечение, всегда должен владеть такой информацией. В арсенале врача пер­вичной помощи должно фигурировать относительно небольшое количество психофармакологических средств, потому что ему приходится назначать и гипотензивные средства, и антибиотики, и коронаролитики, т.е. необходимо разбираться в самых разных препаратах. Но нереально требовать от врача первичной помо­щи, чтобы он являлся и искушенным психофармакологом. Другое дело – врач-психиатр, который просто обязан обладать гораздо большей информацией о свойствах психофармакологических препаратов и иметь в арсенале гораздо больший набор таких лекарств.

Далее требуется знание фармакокинетики и фармакодинамики, хотя бы на элементарном уровне. На сегодняшний день это тот раздел, которым хуже всего владеют врачи. Они могут знать основную направленность препарата, основные условия, при ко­торых он назначается, они даже имеют информацию о побочных эффектах, но понятия «фармакокинетика» и «фармакодинамика» рассматриваются как ненужные. Однако это ведь та самая информация, которая во многом определяет подбор дозы, длительность лечения и выбор самого препарата. Это те знания, которые позволят избежать токсических эффектов (особенно при комбинации препаратов), в том числе эффекта накопления (кумуляции).

Фармакокинетические процессы включают в себя абсорб­цию, распределение, метаболизм и выведение препарата. Чаще всего, особенно в практике врача первичной помощи, препараты назначаются перорально, в расчете, что они должны растворить­ся в желудочно-кишечном тракте до того, как абсорбироваться. Их всасывание зависит от концентрации препарата и его раство­римости в жирах, а также от всасывающей поверхности и особен­ностей перистальтики ЖКТ. Если мы знаем основное место, где происходит абсорбция препарата (например, толстый кишечник), то можем уверенно предположить, что влияние на стенку желудка будет минимальным, а основное всасывание будет осуществляться в толстой кишке. К примеру, флуокситин – антидепрессант, абсорбируется в основном в толстом кишечнике, в котором име­ются преимущественно те же рецепторы, что и рецепторы мозга, на которые действует флуокситин, вызывает побочные эффекты, связанные с абсорбцией именно в толстом кишечнике. В настоящее время создаются специальные так называемые депонирован­ные препараты, абсорбция которых происходит крайне медленно. Их называют ещё пролонгированными и применяют в основном для поддерживающей терапии шизофрении.

Наиболее быстро абсорбция происходит при внутривенном введении. Вы должны помнить, что в этом случае идет очень бы­строе нарастание концентрации препарата в крови, следователь­но, и в мозгу, что может привести к риску побочных явлений. В частности, при очень быстром струйном введении диазепама вы можете получить нарушение дыхания (вплоть до его остановки!).

Следующий аспект фармакокинетики – это распределение. Все препараты растворяются в плазме крови, связываясь с белка­ми, в основном с альбуминами, и, кроме того, проникают в клет­ки крови. Распределение препаратов в головном мозге зависит от проницаемости гематоэнцефалического барьера, уровня регио­нарного мозгового кровотока и тропности рецепторов головного мозга к тому или иному препарату. На распределение могут ока­зывать влияние возраст, пол и сами особенности клинического состояния пациента. Актуальность соотнесения дозы с весом па­циента у взрослых больных не очень важна, в отличие от детей, где доза рассчитывается на 1 кг веса тела. Некоторые противоэпилептические средства, например вольпрааты, также связаны с массой тела пациента и рассчитываются, исходя из веса.

Метаболизм психофармакологических средств происходит путем их окисления, восстановления, гидролиза и соединения. Основным метаболическим органом психотропных препаратов служит печень. Продукты метаболизма выводятся с желчью, фекалиями и мочой. Кроме того, они выделяются также с потом, слюной, через слезные и молочные железы. Поэтому, если мать получает психотропный препарат, ей запрещается кормление ре­бенка грудью, поскольку дитя будет получать продукты метаболизма.

Фармакодинамика, или реакция на дозу, представляет собой кривую зависимость эффективности лекарственного вещества от его концентрации. Под мощностью препарата понимают соответ­ствующую дозу, необходимую для достижения терапевтического эффекта. В каждой группе выбирают один препарат, который яв­ляется мерилом сравнения мощности других аналогичных препа­ратов. Например, для группы нейролептиков таким эталоном служит хлорпромазин, известный у нас как «аминазин». Это отнюдь не значит, что он – самое совершенное средство. Просто обычно берется тот препарат, который завоевал определенную популярность, был апробирован одним из первых, хорошо знаком и поня­тен врачам. Если терапевтическая доза аминазина, составляющая 100 мг, соответствует 5 мг галоперидола, то мы вправе сказать, что мощность галоперидола в 20 раз больше. То есть того же ре­зультата можно добиться с помощью гораздо меньшей дозы.

Побочные эффекты большинства препаратов чаще всего являются прямым следствием их первичных фармакодинамиче­ских свойств. В последнее время принят термин «нежелательный эффект», выбор которого во многом связан с трансформацией концепции деятельности, с теоретической концепцией действия, прежде всего нейролептиков. В середине 50-х годов, когда были созданы первые и основные на сегодняшний день психофармакологические средства, появилась другая концепция, согласно кото­рой основным терапевтическим эффектом нейролептиков явля­ется их побочное действие – экстрапирамидный эффект, то есть мощность препарата определяется мощностью и выраженностью экстрапирамидных расстройств.

Поэтому стратегия психофармакологического лечения во­обще и при шизофрении, в частности, была следующей: каждого пациента по возможности следовало вывести на дозу препара­та, которая давала бы острый экстрапирамидный эффект. И чем сильней он оказывался, тем предположительно сильней было выражено основное антипсихотическое действие препарата, поэто­му применялись его достаточно высокие дозы. Использовался так называемый метод психофармакологического зубца, когда дозировка препарата резко повышалась, вплоть до делириозного нарушения сознания, а затем столь же резко снижалась, то есть заранее планировался осложняющий эффект. Первую брешь в этой концепции пробило создание препарата «клозапин», кото­рый практически не давал побочных эффектов: нейролептиче­ский синдром вообще отсутствовал. Он оказался весьма эффек­тивным антипсихотическим препаратом и крайне редко оказывал токсическое влияние на кровь, однако регуляторный мониторинг гемограммы предупреждал эту опасность, хотя можно отметить, что опасность данного осложнения явно преувеличена.

Затем последовало появление других групп нейролептиков, называемых «атипичные нейролептики» (такие, как аланзепин, зипрекса, рисперидон и др.), основным достоинством которых является то, что в терапевтической дозе они не дают экстрапира­мидных расстройств. Последнее важно потому, что применение препаратов в дозах, вызывающих экстрапирамидные расстрой­ства, имеет два отрицательных эффекта, особенно у больных шизофренией.

Появление тяжелых экстрапирамидных расстройств самим пациентом рассматривается не как терапевтическое, желаемое действие, а как опасный для жизни и крайне вредный эффект. Отсутствие достаточной критичности у психотических пациен­тов приводит к парадоксальной для терапии ситуации: пациент автоматически рассматривает свое лечение как форму наказания. Больной воспринимает назначенную терапию как агрессию пси­хиатра за то, что он не принял его концепцию болезни. В таком случае пациент может думать: «Я не согласился с тем, что у меня ложная идея, и ты меня за это наказываешь». Вот как расценивают ваши пациенты экстрапирамидные расстройства.

А как же реагируют на них родственники больного? Они счи­тают это чрезвычайно опасным для жизни и однозначно вред­ным лечением, не приносящим никакой пользы. Мне очень часто приходилось слышать подобное от родственников, которые не­сколько дней назад привезли в клинику своего близкого и описа­ли врачу его крайне агрессивные и нелепые действия, приведшие их (людей, совершенно неосведомленных в психиатрии) к абсо­лютно правильной мысли о том, что родственник тяжело болен, что у него серьезное психическое расстройство. Но когда через 4–6 дней они встречались со своим родственником в клинике и видели его скованность, его маскообразное лицо, постоянное топ­тание на месте, т.е. симптомы нейролептического синдрома, то говорили: «Что вы с ним сделали с нашим сыном?!» И когда врач отвечал: «Простите, но это побочный эффект, неизбежный для того, чтобы вылечить вашего сына. К сожалению, наши лекарства не работают без побочных эффектов», родственники выражали негодование: «Вот, нам же говорили, что в больнице калечат людей, и это так».

Согласимся, в таком высказывании людей есть доля правды, потому что длительное применение нейролептиков, обладающих выраженными экстрапирамидными расстройствами, особенно в загородных больницах, приводит к хроническому нейролептическому синдрому. Нередко больные годами, без особых показаний, просто по принципу «врач же должен лечить больного лекарства­ми», принимают нейролептики, постепенно приобретая данный синдром, который навсегда отдаляет их от общества, стигматизи­рует. Применение этих препаратов в качестве поддерживающей терапии почти никогда не удается осуществить по адекватной схеме. Больные просто блокируют терапию, во-первых, из-за субъективно неприятных побочных эффектов, особенно такого, как акатезия – неусидчивость, кроме того, они не хотят быть стиг­матизированными, потому что нейролептик с экстрапирамидным компонентом – это мощный стигматизатор. Идет гражданин по улице, и по одному его виду можно сказать: вот человек из пси­хиатрической больницы. В этом состоит еще одна опасность данной группы препаратов: применение больших доз в клинике приводило иногда к формированию терапевтической резистент­ности и необходимости назначения ещё более высоких доз для поддерживающего лечения, что затрудняло включение пациента в прежнюю жизнь, исключало возможность серьезной реабили­тационной работы.

Нельзя сказать, что концепция терапевтического значения экстрапирамидного нейролептического синдрома на сегодняшний день отнесена к разряду ошибок в психиатрии, как это произошло с коматозной терапией. Мы только пытаемся отойти от нее, потому что, к сожалению, новые нейролептики, почти не имеющие экстрапирамидных расстройств, очень дороги. Мы можем избе­жать побочных эффектов, назначая разумные дозы препаратов.

Следует признать некоторые вещи, которые, как бы ни хоте­лось нам изменить в действительности, остаются проблемой психиатрии. Например, проблема хронического вербального галлю­циноза, который практически не поддается терапии. Иногда, чем старательней врач, тем больше вреда пациенту: галлюцинации все равно остаются, но добавляется ещё и хронический экстра­пирамидный синдром. Однако это не значит, что таких пациентов не надо лечить.

Здесь требуется психотерапевтическая работа с «голосами» и назначение тех доз психофармакологических средств, которые будут не столько осуществлять коррекцию галлюцинаций, сколько управлять поведением этого пациента. Таким образом, меняются смысл и фармакологическая мишень. В одном случае – способ убрать мучающий пациента голос, а в другом – непродолжитель­ная терапия с целью, чтобы поведение больного управлялось не только голосами, но и разумными мотивациями. И таких больных больше, чем тех, поведение которых полностью сориентировано на голоса. Значит, мишенью становится другое – поведение и на­строение.

На какие рецепторы действует данный препарат? Я уже говорил о флуоксетине. Поскольку мы знаем набор рецепторов, на которые влияет флуоксетин, и представляем, где они находятся (головной мозг и толстый кишечник), то видим точки приложения и, стало быть, можем рассчитать побочный эффект. Тера­певтическим индексом называется соотношение между терапевтической и токсической дозой данного препарата. Чем больше разница между ними, тем препарат безопасней. А если названные дозы находятся на очень близком расстоянии, то это – препарат с малым терапевтическим индексом.

Толерантность – выработка устойчивости к препарату или к препаратам однородной химической группы. Например, антидепрессанты делятся по химическому составу на несколько групп (трициклические, тетрациклические ингибиторы моноаминоок­сидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), и мы можем получить пациента, у которого выработалась резистентность к препаратам именно трициклической группы. Попыткой преодолеть толерантность, устойчивость к лекарствам, станет перевод на препарат другой химической группы. Особен­но тяжелой является проблема толерантности при тех расстрой­ствах, которые длятся долго. В стационарной психиатрии это шизофрения. В практике же врача первичной помощи это пани­ческое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, повторяющиеся депрессивные эпизоды.

Понятие «зависимость» означает, что данный препарат включился в обменные процессы человека, и если в наркологии мы сейчас отказываемся от словосочетаний «физическая и психическая зависимость», используя только понятие «зависимость» вообще, то в отношении психофармакологии иногда говорят о «физиче­ской зависимости». Может быть, это допустимо делать потому, что психологической зависимостью способен обладать любой препарат. Больной, регулярно принимающий коронаролитики и боящийся, что в нужный момент рядом с ним не окажется этого препарата, тоже психологически зависим от него. О физической же зависимости мы говорим тогда, когда у больного отмечается так называемый синдром отмены. Помня об этом феномене, пре­кращение приема данного препарата следует осуществлять постепенно. Если вы считаете, что больной поправился или наступило улучшение, которое устраивает и вас и пациента, то прекращение терапии и анксиолитиками, и антидепрессантами всегда должно носить постепенный характер.

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 141-154)