Лекция 17. СИСТЕМА ОПИСАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

 

Во время обследования пациента на первый план выступают жалобы его самого или его родственников, поскольку сам паци­ент может и не предъявить никаких жалоб, кроме одной: «Оставь­те меня в покое». Важно то, что вначале вы описываете жалобы, предъявляемые самим пациентом, а затем – те, которые вам удает­ся диагностировать в ходе расспроса. Затем описываете главные клинические признаки, ориентируясь на схему основных диагно­стических признаков расстройств. Далее врачу первичной меди­цинской помощи потребуется осуществить дифференциальную диагностику. Причем, в отличие от специалиста, врача-психиатра, у которого дифференциальная диагностика ориентирована не только на уточнение диагноза пациента, но и на то, что тот и в дальнейшем будет его пациентом, здесь ориентация идёт скорее на проведение дополнительных обследований и решение вопро­са, к какому специалисту следует направить пациента. Только в ряде случаев, если врач первичной медицинской помощи убеж­ден в своем диагнозе, он станет самостоятельно решать вопрос о выставлении этого диагноза и проведении консультирования родственников больного. В том случае, если врач первичной ме­дицинской помощи решает обойтись без помощи специалистов, он назначает лечение. Тогда в консультирование пациента и его родственников входит обширная информация, которая касается и диагноза, и основных признаков заболевания, и того, как врач их оценивает, как идет консультирование по терапии.

В том же случае, если врач первичной медицинской по­мощи намеревается направить пациента для дальнейшего об­следования, а после него – ещё к какому-то специалисту, то в консультирование входит в основном обоснование того, почему необходимо обследоваться у другого доктора. Это самый труд­ный элемент работы врача первичной медицинской помощи, поскольку большинство приходящих к нему пациентов воспри­нимают направление к психиатру весьма негативно. В таком случае врач должен найти аргументы того, что обследование у психиатра отнюдь не является признанием тяжелого психи­ческого расстройства, сумасшествия или госпитализации. Он должен объяснить, что его знаний для выбора точного лечения недостаточно и необходимо получить помощь со стороны, для того чтобы лечение пациента было более адекватным и точным, чтобы больной не тратил зря денег на лекарства. И если врач первичной медицинской помощи предполагает, что после этой консультации и получения информации от узкого специалиста он в дальнейшем сам сможет наблюдать данного больного, то лучше сказать: «Я получу эту поддержку и дальше буду вас на­блюдать, но все равно иногда буду консультироваться у психиа­тра». Он вправе также отметить, что предстоящая консультация позволит решить, у кого лучше в дальнейшем получать под­держку, кто сможет больше помочь больному. всегда долж­но решаться индивидуально. Врачу-психиатру поликлиники, работающему в группе семейных врачей, следует знать своих партнеров – терапевта, невропатолога. Он должен представлять уровень их подготовленности, способность к самостоятельному ведению случая или к ведению при помощи со стороны. А когда он считает, что это – трудная проблема для семейного врача, то, как психиатр, сам должен её решать.

Как описывать психические расстройства? Вы можете начать это описание с жалоб, которые предъявляет пациент, затем – с ин­формации, которую дают родственники. Далее – учесть те симпто­мы, которые вам удалось выявить у пациента, а также те, которые он предъявил как жалобу. Например, он мог сказать: «У меня ча­сто болит голова, я забыл об этом сказать». Тогда вы разделите на две части то, что было предъявлено первым, спонтанным, ибо это является для пациента самым важным на сегодняшний день – та же самая головная боль или нарушение сна. Если же это тревожит пациента, но не вызывает страха, что у него будет диагностирова­но тяжелое психическое расстройство, значит, у больного снижена критичность и он не в состоянии оценивать все свои симптомы и предъявлять их как проявления болезни. Описывая предъявляе­мые жалобы, мы получаем картину болезни, или так называемый адаптационный образ болезни, с которым можно дальше работать. Иногда эти жалобы могут носить как бы случайный характер.

Я люблю приводить следующий пример: в бывшем респу­бликанском НИИ кардиологии и терапии (ныне – Национальном центре) пациенту, которому предстояла весьма опасная операция на сердце, была назначена консультация психотерапевта, посколь­ку кардиохирург считал, что у больного чрезмерный страх перед операцией. Больной же, придя к психотерапевту, предъявил одну лишь жалобу – на натоптыш, что выглядело странно! И врач-психотерапевт рассмотрел это как механизм психологической защиты. Он не стал расспрашивать больного о страхе перед операцией, а пошел другим путем. Врач совершил некий косвенный психотерапевтический прием: в течение получаса они решали с больным вопрос, как и когда будут лечить натоптыш. Вскользь упоминалась операция, а весь акцент был сделан на лечение на­топтыша, мол, его можно будет убрать через две недели после операции на сердце. Обсуждая данный вопрос, врач постоянно как бы говорил больному: «У меня нет сомнения в том, что ты останешься жив, что твоя проблема с сердцем будет решена. Ты заботишься о своем организме, и это правильно. Давай же разговаривать о натоптыше». В итоге данному пациенту не понадо­бились транквилизаторы – он выспался потом без лекарств. Так, получасовой работы психотерапевта хватило, чтобы снять страх. Здесь очень важно понять смысл предъявляемых жалоб, поста­раться увидеть то, что стоит за ними.

В описанном случае нельзя разводить руками и говорить: «Родной мой! У тебя же через два дня операция. Может быть, после нее вообще не надо будет натоптышами заниматься». Или сказать: «Натоптыш – это хорошо, но это мелочи; я знаю, что у вас есть страх перед операцией, давайте снимать этот страх». Это было бы очень трудно сделать, потому что пришлось бы говорить о том проценте больных, которые погибают, и о тех, кото­рые выздоравливают. Очень трудно найти весомые аргументы, т.к. далеко не все зависит от пациента и состояния его здоровья. Определенную роль играют и состояние техники, оборудования, и технологии, и профессионализм кардиохирурга, и здесь психотерапевт не может взять на себя никакой ответственности. Он не имеет права говорить: «Ну что вы, это вообще пустяковая опе­рация, все равно, что ноготь подрезать. Ну, умирают, но не все же – половина. Вот когда закончится операция, тогда и приходи, поговорим, а пока принимай лекарства – и ты успокоишься». Это была бы плохая психотерапия. Вот почему нам так важны предъ­являемые жалобы.

Затем необходимо коротко собрать анамнестические сведе­ния, которые помогут понять начало развития, а также возможную этиологию заболевания. Если вы узнаете, что в семье данного че­ловека несколько родственников умерло от болезни Альцгеймера, т.е. стали слабоумными, то у вас появляется аргумент в пользу этой болезни. Если мы видим симптомы сосудистого поражения мозга и перед нами пациент с очень длительной и плохо леченной гипертонической болезнью, появляются данные в пользу сосуди­стого заболевания.

Основные клинические расстройства описывают по той схе­ме, которую я вам давал при рассмотрении симптомов. Там вы описывали один симптом, здесь – создаете их совокупность, действуя согласно схеме.

Давая общий обзор органических расстройств, я говорил, что они делятся на специфические органические синдромы (та­кие, как делирий и деменция), психоорганические (легкое ког­нитивное и посткомоционное расстройство) и неспецифические (органическая тревога, органическая депрессия, органическое расстройство личности). Это важно для врача первичной меди­цинской помощи, прежде всего, для решения вопроса дифферен­циальной диагностики, поскольку диагностика этих расстройств  более сложная, чем специфическая. Тревога – это расстройство: органическое или первичное тревожное? В данной ситуации врач первичной медицинской помощи должен получить консультацию специалиста. Если в первом случае он может работать самостоя­тельно, то здесь ему нужна помощь специалиста.

Для решения вопросов лечения – принцип монотерапии уже не является доминирующим. Если это тревожное органическое расстройство, то мы устанавливаем его причину: сосудистое поражение. И терапия должна носить комплексный характер – вы действуете на сосуды, применяете гипотензивные средства; мо­жете использовать препараты, снижающие уровень холестерина, препараты, меняющие свертываемость крови (аспирин), а также антитревожные средства.

Наиболее часто болезнь Альцгеймера следует дифференци­ровать с сосудистой деменцией. Для врача первичной медицин­ской помощи знание других, менее часто встречающихся видов деменции (например, болезни Пика) не является обязательным. Он ориентирован на статистику: что чаще встречается, то и сле­дует уметь диагностировать. Если же это не подходит под призна­ки основных, чаще встречающихся расстройств, ему следует об­ратиться за помощью к специалисту. Мы частично уже говорили о том, каким должно быть консультирование больного с болезнью Альцгеймера и деменцией. К этому полезно добавить следующее: вы должны предупредить родственников, что течение данного за­болевания обычно носит прогрессирующий характер, темп его развития зависит от индивидуальной природы человека, но в то же время прогрессирование можно попытаться замедлить. Для этого необходимо выполнять те рекомендации, которые ведут к уменьшению стрессовых воздействий и понижают уровень и ха­рактер тревожных реакций. В то же время вы честно говорите, что нарастание слабоумия (деменции) будет происходить.

Хочу напомнить вам историю с экс-президентом США Ро­нальдом Рейганом, которому был поставлен этот диагноз. Когда он получил информацию о своей болезни, то выступил с речью перед гражданами Америки, рассказал о своём недуге, простился с народом. Он хотел, чтобы его запомнили как человека, который остается еще дееспособным. Это можно рассматривать как самоутверждение, но в любом случае такой поступок заслуживает уважения.

К вам пришел пациент с начальной стадией болезни Аль­цгеймера, и вы убеждены в правильности этого диагноза, а он спрашивает вас: «Есть ли от этой болезни лечение?» и «Как она будет протекать, станет ли прогрессировать?» Как вы думаете, что должен сделать врач? Вопрос дискуссионный. Определенные этические правила разных стран отличаются. Например, в США, если онкологический больной с точно установленным диагнозом не получит консультации об отпущенном ему времени, то это тяж­кое нарушение врачебной этики, т.к. он должен рассчитать свою оставшуюся жизнь. Но как поступить в данном случае, когда у пациента еще силён страх перед потерей памяти и утратой интел­лекта? Я могу предложить два варианта. Первый: «Вам необходи­ма консультация специалиста». Так можно сказать на начальной стадии, поскольку в этот период диагноз действительно трудно установить, и если пациент согласится, то консультирование про­ведет психиатр. Второй: если же вы убеждены, что это начальная стадия болезни Альцгеймера, то вправе сказать: «Да, эта болезнь может прогрессировать, поэтому, если у вас есть финансовые или наследственные дела, то их следует решать». Но ничего подобно­го нельзя говорить, когда у больного имеются признаки депрес­сии, потому что такое высказывание может привести к суициду.

Лечение. Все попытки найти специфические средства про­тив болезни Альцгеймера оказались неудачными, и на сегодняш­ний день мы можем констатировать, что лечения, которое приво­дило бы к выздоровлению или хотя бы к умеренной ремиссии, не существует. К лекарственным средствам можно прибегать в том случае, когда у пациента резко нарушено поведение, прежде всего когда есть возбуждение. Пациенту с болезнью Альцгеймера психотропные средства рекомендуется назначать с крайней осто­рожностью. Например, анксиолитики, транквилизаторы аккуму­лируются в организме и могут вызвать возникновение делирия в дополнение к деменции. То же самое можно сказать и в отноше­нии снотворных. Нередко при этой болезни нарушается форму­ла сна: ночью – бессонница, днем – сон. Если есть возможность, нужно попытаться днем активизировать пациента. Иногда можно использовать мягкие антидепрессанты в небольших дозах – док­сепин, тианептин, но курс их должен быть непродолжительным, а дозы значительно меньше, чем у людей, имеющих хорошее фи­зическое здоровье.

Сосудистая деменция – это слабоумие, обусловленное це­реброваскулярным заболеванием. Наиболее часто к сосудистой патологии головного мозга приводят церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь или их сочетание. Среди всех случаев деменции сосудистая составляет треть всех видов этого заболе­вания.

В настоящее время имеет место гипердиагностика сосуди­стой деменции и гиподиагностика болезни Альцгеймера. В осно­ве деменции лежит снижение интеллектуальных функций. Так же, как при болезни Альцгеймера, характерна фиксационная ам­незия и лучшая память на события далекого прошлого, но, в от­личие от болезни Альцгеймера, дольше сохраняется способность к обобщению, к выделению главных признаков. Иногда больной с сосудистой деменцией, который поражает нас тем, что пять раз рассказывает об одном и том же событии, вдруг изрекает вполне осмысленные серьезные вещи, которые он не просто воспроиз­водит из прошлого, а решая проблемную задачу. Родственники такого пациента могут прийти в изумление: женщина, которая никак не может запомнить, какой сегодня месяц, вдруг дает, слу­чайно участвуя в семейном разговоре, разумный совет. Это вызы­вает недоумение: «Мама, вы что, придуриваетесь, когда не може­те сказать, какой сейчас месяц, если даете такие хорошие советы? Вам, что же, трудно запомнить, какой на дворе месяц года?!». Но постепенно, с нарастанием деменции, эта способность утрачива­ется. Так же, как при болезни Альцгеймера, возникают амнести­ческая афазия, апраксия и агнозия.

Клинические проявления сосудистой деменции во многом зависят от очага поражения мозга. Если при болезни Альцгейме­ра идет тотальное поражение коры – ее атрофия, то при сосудистой деменции могут быть затронуты отдельные участки мозга (висок, темя, затылок), и тогда клинические симптомы будут во многом определяться основной локализацией очага поражения. Это будет уже не моносимптом, поскольку, помимо «захвата» одного какого-то участка, поражается и мозг в целом. Иногда могут доминировать очаговые нарушения, в том числе проявляющиеся не только в расстройстве когнитивных функций, но и неврологическими симптомами двигательной сферы: изменени­ями чувствительности, парезами, параличами, патологическими рефлексами.

Для дифференциальной диагностики сосудистой деменции и деменции при болезни Альцгеймера большое значение имеет анамнез. Если у болезни Альцгеймера течение всегда прогресси­рующее, с медленным постепенным началом, то при сосудистой деменции начало более острое. В этом случае идет легкое сни­жение когнитивной функции: память, интеллект снижаются уме­ренно. Но потом развивается делирий со спутанностью сознания, который связан с острой мозговой катастрофой – ишемическим инсультом или просто выраженным спазмом церебральных со­судов, приводящим к острой гипоксии головного мозга, а после выхода из нарушенного сознания – резкое усиление деменции. Родственники такого пациента прямо так и расскажут вам о том, как это происходило. Иногда это могут быть несколько эпизодов, сопровождающихся делириозным нарушением сознания, причём кратковременным. Порой родственники или сам пациент могут заметить, что утром у него хуже двигается рука или нога как ре­зультат острого нарушения мозгового кровообращения, перене­сенного во сне, или возникновения каких-то амнестических рас­стройств.

Когда мы будем иметь дело с делирием, то следует учесть, что в него входит понятие, которое раньше обозначалось как самостоятельное расстройство, – «спутанность сознания». Для больных с сосудистой деменцией характерен вариант делирия, характеризующийся спутанностью сознания. Допустим, вы рабо­таете в отделении артериальной гипертензии или общей терапии, и медсестра говорит: «Вчера больная была какой-то странной, не могла найти свою палату, что-то бормотала, но потом всё про­шло». На следующий день после этого вы заметите у этой боль­ной резкое усиление деменции или ее появление. В отличие от деменции при болезни Альцгеймера, у таких пациентов (за счет более острого начала) реже присутствует критичность к утрате своих интеллектуальных функций. Для начального этапа болезни Альцгеймера характерно сохранение достаточной критичности и стремление скрыть интеллектуальное снижение и формирую­щийся умственный дефект. Поскольку у больных с сосудистой деменцией аналогичные признаки наступают более резко, то у них слабее вырабатываются механизмы приспособления (адапта­ции). Направление к специалисту рекомендовано в случаях выра­женной неврологической симптоматики (консультация невролога) или если врач первичной помощи затрудняется в определении варианта деменции.

Консультирование пациента с сосудистой деменцией и его родственников напоминает консультирование при болезни Аль­цгеймера. Основным отличием является то, что вы, объясняя при­чину возникновения этого расстройства, говорите, что оно связано с гипертонической болезнью или атеросклерозом сосудов голов­ного мозга или тем и другим вместе, а потому рекомендуете лече­ние, ориентированное на сосудистую мишень. Затем вы должны проинформировать родственников, как следует проводить лече­ние. Нужно стабилизировать АД, по возможности предупреждать развитие гипертензионных кризов и вовремя вызывать «скорую помощь» при кризе. Желательно длительное применение препа­ратов, регулирующих тонус сосудов, необходимо несколько раз исследовать уровень холестерина крови и ее свертываемость, а также, если есть возможность, путем диеты или лекарственных средств снижать уровень холестерина и регулировать уровень свертываемости крови. Подъем артериального давления, с одной стороны, провоцируется тревогой, которая является одним из кли­нических признаков этого заболевания, а с другой – сам подъем АД вызывает усиление тревоги. У больных с сосудистой демен­цией допустимо очень осторожное назначение анксиолитических средств, при этом следует избегать терапии препаратами, которые имеют длительный период полураспада, медленно выводятся из организма (из-за опасности аккумуляции). Лечение ноотропными препаратами, которое практиковалось до настоящего времени, не относится к разряду доказательной медицины и поэтому не явля­ется стандартом.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011.–  С. 177-185.)