Лекция 18. ПАНИчЕСКОЕ РАССТРОйСТВО

 

Паническая атака – это основной симптом панического рас­стройства, для которого характерно еще несколько симптомов. Возникновение панической атаки часто приводит к тревожным ожиданиям повторного приступа. Это расстройство можно опи­сать как тревожные мысли. Больные боятся нового приступа. Их сознание сосредоточено на поисках причин возникших нарушений и страха перед возобновлением приступа. Они задают себе вопрос: «Отчего это? Что произошло со мной и моим организмом?» Как уже говорилось, во время панической атаки пациент испытывает сильный страх. А страх – это то, что очень сильно фиксируется в нашей памяти и определяет человеческое поведение.

Мне неоднократно приходилось наблюдать мужчин, у ко­торых паническая атака возникала после длительного злоупо­требления алкоголем. Это не были люди с алкогольной зависи­мостью, просто длительные эпизоды алкоголизации возникали у них, например, во время отпуска. В состоянии интоксикации или на следующий день после неё у них развивалась паническая атака. Некоторые после первой же такой атаки становились пол­ными абстинентами, т.е. навсегда прекращали употребление ал­коголя. Другие пробовали повторить прием алкоголя, т.к. друзья уговаривали: «Да выпей ты немного!» Когда они повторяли прием даже небольших доз алкоголя, паническая атака вновь возникала, и после этого наступало полное воздержание от алкоголя, тем более что панические атаки продолжались. В этом случае связь панической атаки с длительной алкоголизацией приводила к чув­ству вины и, соответственно, к вторичной депрессии, блокируя обращение пациента за помощью. Ему было стыдно сказать, что в течение 10 дней отпуска с друзьями он ежедневно употреблял большие дозы алкоголя. Иногда пациент подвергался давлению со стороны семьи, усиливающему чувство вины. Когда у него воз­никали панические атаки, ему говорили: «Не надо было пить!», и это тоже блокировало обращение за медицинской помощью.

Такие люди стремились попасть на прием и лечение только к интернисту (например, как предполагаемые пациенты с началь­ной стадией гипертонической болезни, поскольку во время пани­ческих атак у них повышалось артериальное давление). И только когда интернист обнаруживал атипичность течения предполагае­мой гипертонический болезни, такой пациент оказывался затем в кабинете психотерапевта. Стоило больших трудов получить до­стоверные, адекватные анамнестические сведения, потому что в этом случае блокирование обращения пациента к психиатру или психотерапевту происходит из-за страха, что его стигматизируют как «алкоголика» или воспримут как психически больного.

Мы подошли к ещё одному симптому, который часто сопро­вождает паническое расстройство. Примерно в 60% случаев у больных развивается коморбидная депрессия. Однако трудно ска­зать с уверенностью, что это личностная реакция на длительное состояние тревоги, тяжелых панических атак и страхов за свою жизнь. Некоторые биохимические и генетические исследования показывают биологическую близость депрессии и панического расстройства. Поэтому сочетание этих двух расстройств, их коморбидность нельзя относить только за счет психологических факторов реагирования на болезнь.

Другим частым компонентом панического расстройства яв­ляется агарофобия. Паническое расстройство без неё встречается редко, примерно в 5% случаев. В разделе общей психопатологии уже говорилось об агарофобии, о том, что сегодня этот термин приобрел более широкое распространение, чем раньше. Когда-то он трактовался только как страх открытых пространств; в настоя­щее время под агарофобией следует понимать страх оказаться без помощи и поддержки. Отсюда – страх поездок на транспорте, где может быть душно, станет плохо и возникнет паническая атака. Или страх выйти из дома без сопровождающих, потому что, если разовьется паническая атака, кто же окажет помощь?

Жизнь пациента с агарофобией, включенной в паническое расстройство, становится все более стесненной, формируются охранительные формы поведения. Они резко приводят к суже­нию деятельности человека, почти постоянному пребыванию его в стенах дома. Больные покидают дом только в сопровождении того, кто может оказать практическую помощь. Это также посто­янное ношение лекарств и стремление избежать тех ситуаций, которые, по мнению пациента, могут вызвать паническую атаку. Пожалуй, больные паническими расстройствами – одни из самых стесненных в своей свободе людей. У них очень низкое качество жизни и почти полная утрата социальной активности (я имею в виду случаи тяжелых панических расстройств), вплоть до утраты трудоспособности. Это постоянное требование опеки, нахожде­ния кого-то рядом, непреходящее чувство опасности и страх гибели во время панической атаки. Обычно такие больные прохо­дят длительный круг «путешествий» по кабинетам врачей разных специальностей: кардиолога, эндокринолога, гинеколога.

Описание изменений поведения можно получить только при целенаправленном расспросе. Чем более выражены охранитель­ные формы поведения, чем они больше стесняют жизнь пациен­та, тем меньше он рассказывает о них спонтанно. Это вовсе не попытка обмануть врача или ввести его в заблуждение. Страх перед тем, что его воспримут как тяжелого психического больно­го, «сумасшедшего», приводит к кратковременному вытеснению из памяти этих нарушений, и только активный целенаправленный расспрос позволит преодолеть данный механизм защиты.

В том случае, если при обследовании врачом-интернистом не обнаруживается никаких, даже небольших, признаков откло­нений, пациенту обычно говорят, что это все нервное, что нуж­но взять себя в руки. На консультации у невролога ему часто устанавливают диагноз шейного или грудного остеохондроза, провоцирующего приступы вегетососудистой дистонии. Иногда эта возможная поддержка носит, скорее, символический харак­тер (например, как маленький ребенок, который вряд ли может оказать реальную помощь). В других случаях больному могут сказать, что он слабовольный, слабохарактерный человек и ему следует взять себя в руки. Если же пациент продолжает настаи­вать на медицинской помощи, его отправляют к психотерапевту с диагнозом «ипохондрия» и с ярлыком «ипохондрик». Длительное и бесполезное обследование и лечение разочаровывает пациен­тов в медицине, оставляя один путь – обращение к целителю или знахарю.

Диагностическими признаками панического расстройства являются следующие критерии:

1.      Повторяющиеся приступы панических атак, которые ни­чем не провоцируются. По меньшей мере, после одного из приступов в течение месяца или более отмечался один из следующих симптомов:

– устойчивое беспокойство, связанное с возможно­стью повторения приступа;

– беспокойство относительно ситуации, которая будет сопровождать приступ, или относительно его последствий (страх потерять контроль над собой, умереть от сердечно­го приступа, сойти с ума).

2.      Связанное с приступами изменение поведения.

3.      Наличие агарофобии.

4.      Это не связано с воздействием ПАВ.

5.      Приступы не связаны с каким-либо неврологическим или соматическим заболеванием (например, с гипертиреоид­ными кризами).

Врач первичной помощи должен проводить дифференциаль­ную диагностику панического расстройства с такими соматиче­скими заболеваниями, как пароксизмальная аритмия, коронарная болезнь, тиреотоксикоз, церебральная ишемия. Исключив сома­тические расстройства, он может поставить диагноз панического расстройства. Установление такого диагноза не затруднительно, особенно если расстройство протекает в достаточно типичной форме. Все ошибки врачей первичной помощи происходят в основном только потому, что они не включают в круг своих пред­положений возможность тревожных расстройств и забывают о частоте их встречаемости.

 

Консультирование и основная информация для пациента и семьи

Прежде всего, вы должны сказать, что это достаточно часто встречающееся заболевание. Целесообразно даже привести циф­ры эпидемиологических данных. Приступы этого расстройства столь тягостны и ярки, а обследования у интерниста зачастую приводят к столь неопределенным результатам, что у пациента возникает идея, будто у него какое-то уникальное, не известное медицине заболевание. Её, эту идею, можно снять рассказом о распространенности данного недуга. Вы описываете и разъяс­няете больному механизмы его поведения. Вы говорите ему, что боль, допустим, в области сердца естественно воспринимается им как сердечная боль, что, однако, не равнозначно. Объясняете ему, почему он мечется (это естественная реакция, чтобы сни­зить страх) или же замирает. Заверяете, что, несмотря на свою тягостность, панические атаки никогда не заканчиваются смер­тью. Учитывая, что паническое расстройство относится к разря­ду хронических заболеваний, обязательно говорите, что лечение потребует длительного времени, что возможны рецидивы – и тог­да он вновь получит помощь и поддержку. Имеет смысл прове­сти аналогию с гипертонической болезнью, при которой человек должен почти постоянно принимать лекарства и контролировать свое давление, и, несмотря на хорошее, тщательно организован­ное лечение, иногда случаются периоды подъемов артериально­го давления, заставляющие больного вновь обращаться к помо­щи специалиста.

· Консультация психиатра или психотерапевта необходима в следующих случаях:

· Когда у больного резко выражены охранительные формы поведения.

· Когда у него выражена агорафобия.

· Когда приступы носят очень выраженный характер и воз­никают почти ежедневно.

Вы можете прибегнуть к помощи психотерапевта также и для того, чтобы этот пациент обучился нервно-мышечной релакса­ции. Релаксационная терапия (не аутотренинг) поможет пациенту при первых, начальных признаках панической атаки. Особенно полезна она для тех пациентов, которые во время панической ата­ки как бы сами компенсаторно нашли способ избегать лишних движений, тех, которые замирают, – для них она наиболее удач­на. Пациентам же, которые мечутся во время приступа, можно предложить для уменьшения тревоги физические упражнения, объяснив, что они не ухудшат его состояние, а, напротив, снимут тревогу.

 

Лекарственная терапия

Больные с паническими расстройствами часто ориентирова­ны на прием транквилизаторов, особенно диазепама, который они принимают иногда длительно, месяцами, а то и годами. Нередко это результат самоназначения, иногда лекарство выписывается врачом по просьбе больного. Это очень опасно из-за возможности привыкания. У больных с редкими приступами и в тех случаях, когда паническое расстройство не комбинируется с генерализо­ванным тревожным расстройством или депрессией, можно реко­мендовать прием диазепама в дозе 10 мг под язык при начальных явлениях приступа. В случаях частых приступов, при формиро­вании агарофобии и выраженных формах охранительного по­ведения рекомендуется уже специализированный курс, который врач первичной помощи может проводить сам или переадресо­вать психиатру. Тогда используют антидепрессанты, которые об­ладают достаточным антитревожным действием и не вызывают выраженного седативного эффекта. К ним относятся доксепин (синэкван), из новых антидепрессантов – тианептин (коаксил), миансерин (леривон), селективные ингибиторы обратного захва­та серотонина; могут быть рекомендованы и сертеалин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин).

Особенно показаны антидепрессанты, когда паническое расстройство ассоциируется с депрессией. Продолжительность такой терапии должна быть не менее четырех-шести месяцев. Кроме антидепрессантов, особенно в тех случаях, когда паниче­ское расстройство сочетается с генерализованным тревожным расстройством, возможно использование анксиолитиков, пред­назначенных для длительного приема, например клоназепама (антелепсина ривотрила) в дозах от 1,0–1,5 мг до 4 мг/сут. Тера­пия длится достаточно долго – 6–8 месяцев. Во время нее следу­ет периодически повторять печеночные тесты и гемограмму. По мере того как на фоне лечения панические атаки становятся реже, очень важна психотерапия, ориентированная на расширение ак­тивности пациента и преодоление им закрепившихся охранитель­ных форм поведения.

Мы говорили о том, что в чистом виде биологической тера­пии вообще не существует, даже за счет плацебо-эффекта. Про­водимая семейным врачом, она должна сопровождаться хотя бы психотерапевтической поддержкой. Если вы применяете гипо­тензивные средства, вы тоже сопровождаете это определенными рекомендациями, направленными на определенные формы пове­дения – и это тоже вариант определенной поведенческой терапии. Здесь вовсе не обязательно быть опытным психотерапевтом, достаточно иметь целенаправленность: вы должны не просто давать рекомендации, а использовать так называемую обратную связь, т.е. получать от пациента ответы, как он это делает, что ему уда­ется, что нет. Это называется мониторингом изменения поведе­ния, в ходе которого вы рекомендуете пациенту вознаграждение за трансформацию охранительных форм. Например, если ваша пациентка в состоянии приобрести себе какую-то вещь и у нее есть стремление это сделать, скажите ей: «А теперь наградите себя этой покупкой. Это будет ваш приз».

Следующее нарушение – генерализованное тревожное рас­стройство, которое практически не диагностируется врачами пер­вичной помощи, потому что пациенты с этой формой психопато­логии обращаются в основном с жалобами на соматовегетативные нарушения, которые носят самый разнообразный характер. Это могут быть болевые ощущения или приступы сердцебиения, не вызывающие, однако, такой паники, как при паническом рас­стройстве. Могут возникать и различные нарушения ЖКТ (на­пример, стойкие запоры или малообъяснимые поносы).

Прежде чем отправить пациента на анализ кала, задайте ему вопрос: «В каких ситуациях эти нарушения возникают?» И вы можете услышать то, что довелось услышать мне от одной паци­ентки. Ее дочь живет в другом городе, и она очень волнуется за нее, ждет ее звонков. Звонка нет – и она берет телефон с собой в туалет. Вот это-то и заставило ее обратиться к психиатру, потому что, когда раздается звонок, у нее сразу возникает понос, что она расценила как признак «расстроенного ума». Расспрос пациентки показал: чаще всего эти состояния возникают у неё в ситуации эмоционального стресса, ожидания чего-то неприятного, т.е. свя­заны с психическим фактором. Так что, когда врачу первичной помощи предъявляется какой-то соматовегетативный симптом, прежде чем провести дополнительное соматическое обследова­ние (в ряде случаев оно может оказаться ненужным), расспросите пациента о чувстве тревоги.

При генерализованном тревожном расстройстве характер­но постоянное ожидание какой-то опасности. Такие пациенты скажут вам, что им трудно дожидаться возвращения своих род­ственников, если те задерживаются. Например, если дочь должна вернуться из школы в 6 часов, а в 6:30 ее ещё нет, то у матери воз­никает желание (часто реализуемое) звонить всем одноклассни­кам и спрашивать, что в школе произошло. Если на дворе зима и муж такой пациентки водит автомобиль, то у нее появляется страх автомобильной аварии. Больные говорят: «Я живу с чувством по­стоянной опасности». Но они вряд ли расскажут об этом врачу первичной помощи, если он не проведет целенаправленного рас­спроса. Ему говорят о болях, сердцебиении и т.п. Сами больные чаще всего считают, что тревога – следствие сердцебиения, или воспринимают тревогу, чувство опасности и сердцебиение как разные симптомы, как относительно независимые вещи.

Характерны также нарушение концентрации внимания и трудность сосредоточения. Соматовегетативное напряжение про­является в неусидчивости. Представьте себе человека напряжен­ного и имеющего тревогу, который рассказывает вам о чём-то, что его взволновало. Поверьте, при этом он будет двигаться, непрерывно ходить по комнате, а если даже будет сидеть, то двигаясь (ёрзая) на стуле.

Когда-то два американских кардиолога М. Фридман и Р. Ро­зенман описали так называемый поведенческий тип «А», который характеризуется выраженной напряженностью людей и является одним из психологических факторов риска возникновения ин­фаркта миокарда. Пришли они к открытию поведенческого типа «А» странным бытовым путем. Врачи ремонтировали свой каби­нет, и мебельщик спросил у них, кто они по профессии. Коллеги ответили, что они кардиологи. Тогда мебельщик сказал: «Странно, такие кресла я видел только в кабинетах у психотерапевтов и психиатров – протертые». Кто чаще всего приходит к психоте­рапевту и психиатру? Человек с тревогой. Тогда М. Фридман и Р. Розенман (1950 г.) стали присматриваться к поведению своих пациентов, так родилась концепция типа «А». Эта поучительная история показывает, что многие важные вещи обязаны обычной человеческой наблюдательности, ты просто смотришь и пыта­ешься осмыслить поведение своих пациентов, их взаимодействие друг с другом, их реакцию на взаимодействие с врачом.

Я рассказал вам о неусидчивости, но в соматическую напря­женность входят также головная боль напряжения, мышечные боли, неспособность расслабиться, спастические боли в животе, головокружение, потливость, тахикардия, брадикардия, сухость во рту, боли в желудке и кишечнике. Важна и временная характе­ристика. Эти симптомы должны держаться несколько месяцев – не менее трех.

Генерализованное тревожное расстройство может быть ко­морбидно с паническим расстройством или с депрессией.

О жалобах мы уже говорили, и когда вы выявите симптомы психического напряжения, симптомы тревоги, то не совершайте одной диагностической ошибки – не выводите тревогу из веге­тативных симптомов. Если больной рассказывает вам о болях в сердце, либо о постоянной головной боли и о чувстве тревоги, не рассматривайте тревогу как реакцию на боль. Если у больного тревожные мысли, задайте ему вопрос: «А как вы сами думаете, отчего у вас болит голова?» Пациент скажет: «Вы же знаете, от­чего сейчас чаще всего умирают люди. Я уже сделал рентген в Диагностическом центре, прошел и компьютерную томографию, но опухоли нет, хотя говорят, что есть такие опухоли, которых не видно на рентгене». В данном случае идея опухоли возникает как раз из тревоги – как попытка понять: «Отчего у меня такое напряжение?». Меняются причина и следствие, но в этом случае меняется и диагноз. Больному уже не ставят генерализованное тревожное расстройство.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – С. 185-194.)