Лекции 19–20. НЕОБъяСНИМЫЕ СОМАТИчЕСКИЕ жАЛОБЫ (СОМАТОфОРМНЫЕ РАССТРОйСТВА)

 

Соматоформные расстройства – это психические рас­стройства, которые имитируют по своим проявлениям соматиче­ские заболевания. Главным признаком их является возникнове­ние физических симптомов, наряду с активными и постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки отсутствию физической основы для симптоматики, и упорные старания убедить врачей в этом же. Особенно характерно полное отрицание пациентами психологической обусловленности заболевания – так называемый синдром отрицания психического фактора происхождения заболевания. Это, можно сказать, осевой, центральный признак таких расстройств. Для врачей первичной медицинской помощи они называются «необъяснимыми соматическими жалобами». В этой версии в рубрику (в МКБ-10 они идут под шиф­ром F45) входят как единое расстройство те варианты, которые в полном варианте МКБ-10 разделяются на несколько групп: соматизированные расстройства, соматоформная вегетативная дис­функция, болевое расстройство, ипохондрия.

Для врача первичной медицинской помощи строгая диффе­ренциальная диагностика различных вариантов соматоформных расстройств необязательна по нескольким причинам: прежде всего, диагностические критерии не очень четки, что затрудняет дифференциальную диагностику; кроме того, не создано каких-то строго специфичных для каждого варианта соматоформных расстройств методов терапии, которые мог бы использовать врач первичной медицинской помощи.

Говоря о проблеме соматоформных расстройств, мы с вами приближаемся к понятию «соматизация». Психическое напря­жение, длительный стресс, неразрешенный внутрипсихический конфликт, также вызывающий стресс, приводят к тому, что такие психопатологические феномены, как тревога и депрессия, прояв­ляются, прежде всего, не какими-то психопатологическими сим­птомами, а соматическими. Но при этом данные симптомы лишь условно можно назвать соматическими. Правильней их рассма­тривать как соматовегетативные, поскольку они являются прояв­лением не какой-то органической патологии тела, а результатом дизрегуляции вегетативных функций. Кроме соматоформных расстройств, существуют и диссоциативные (конверсионные), имитирующие соматические заболевания, в данном случае – неврологические расстройства.

Психосоматическое расстройство или заболевание. Суще­ствуют ли подобные самостоятельные виды патологии? Это один из самых спорных и трудных вопросов медицины. Развитие пси­хосоматики идет по своеобразной спирали, и период увлечения этой идеей сменяется периодом разочарования. Затем, на новом витке, наблюдается новое оживление психосоматической идеи, и так на протяжении практически всей истории медицины.

Здесь имеет место своеобразный парадокс. Представьте себе пациента, который приходит с жалобой на постоянную боль в об­ласти сердца. Вы проводите соответствующее обследование и со­общаете, что состояние и функционирование его сердца хорошее. И тогда он задает вопрос: «Отчего же у меня здесь болит?», и вы говорите, что это связано со стрессом, психическим факто­ром. Пациент смотрит на вас с недоверием, и у него чаще всего возникает одна мысль – что методы, которыми его обследовали, оказались ненадежными. Это факт, с которым чаще всего сталки­вается врач.

Но, с другой стороны, приходилось ли вам слышать, когда кто-то говорит, что от инфаркта миокарда умер такой-то, и тут же объясняет: «У него же были крупные неприятности на работе», или «Да у него же недавно умер сын!» Таким образом, в бытовом сознании если недуг касается лично себя, то боль всегда должна носить органический характер, а если тяжелое заболевание воз­никает у кого-то другого, то первое объяснение, к которому при­бегают окружающие, – у него были крупные неприятности. Я не слышал, чтобы кто-то (не врач) сказал о покойнике: «Он не со­блюдал диету, ел много мяса, преимущественно жирного, мало двигался, имел лишний вес, не исследовал свертываемость крови и не применял антикоагулянты».

И это несмотря на то, что бесчисленное количество источ­ников информации, отвергая идею стресса как фактора, способ­ного привести к острому инфаркту миокарда, выдвигают, напро­тив, именно те факторы риска, которые мы сейчас перечислили. Когда я работал в республиканском НИИ кардиологии (ныне На­циональном центре кардиологии и терапии), возникла ситуация, иллюстрирующая этот феномен. На конференциях терапевтов мы часто говорили о психическом факторе как факторе риска сердечно-сосудистых заболеваний и встречали обычно слегка ироническое, а иногда и откровенно негативное отношение: «Это всё ерунда, всё дело в холестерине и бляшках». Но, как ни пара­доксально, буквально на следующий день после одной из таких дискуссий ко мне подходит один из главных оппонентов психо­соматической идеи и говорит: «Посмотрите, пожалуйста, моего брата; он вчера поступил в отделение с острым инфарктом мио­карда. У него были проблемы, сына посадили – и вот результат». Тогда я задал ему вопрос: «Скажите, ваш брат – уникальное био­логическое создание?» – «Почему?» – «Да потому, что только вче­ра вы публично заявляли, что все дело в холестерине».

Принятие психосоматической идеи – задача не простая и на сегодняшний день нерешенная, поскольку имеется достаточ­но много фактов, которые и подтверждают, и опровергают как психосоматическую концепцию, так и само понятие собственно психосоматических расстройств. Психосоматическая концепция построена на том, что в возникновении заболевания участвует психический фактор, иногда он играет доминирующую роль, а иногда – лишь вспомогательную. Попытки доказать психосоматическую природу заболеваний совершались в разных направлени­ях. В одних случаях это были экспериментальные исследования (на животных или добровольцах). Например, ситуация острого экспериментального стресса приводила к резкому повышению липидов, что следует рассматривать как нормальную адаптивную реакцию для энергетического подкрепления стресса. Вывод: если человек находится в состоянии хронического стресса, то количе­ство жирных кислот, липидов будет повышено – так же, как и ко­личество сахара в крови, что может послужить фактором возник­новения как атеросклероза, так и сахарного диабета. Встречались клинические случаи, когда человек заболевал сахарным диабетом в условиях войны, после тяжелого боя.

Большую популярность получило в свое время направление, в котором исследовалась личность людей, подверженных различ­ным вариантам психосоматических заболеваний. Классическими считаются исследования американского психиатра Фрэнсис Дан­бар, которая описала несколько типов личности, подверженных психосоматическим расстройствам, а также травмам. В частно­сти, так называемый «травматический тип», то есть люди, под­верженные травмам. Описан и коронарный тип, причём это были яркие и красивые описания. Но и данные исследования вызвали немало возражений, возможно, потому, что оппоненты бессозна­тельно не хотели признавать фатальности этой позиции. Каждый медик-исследователь хочет провести такое исследование, которое привело бы к открытию эффективных путей терапии или профи­лактики.

Назначение нашей профессии состоит в том, чтобы преду­преждать болезнь или хотя бы лечить. А когда описывается коро­нарный тип личности, то мы упираемся в факт, что у взрослого человека трансформация личности, которая привела бы к измене­нию всех слабых сторон, просто невозможна, и, следовательно, нам остается лишь констатировать свою беспомощность. Вслед за коронарным типом (30-е гг.) был описан уже не тип личности, а тип поведения (50–60-е гг.). Так, вышеупомянутые кардиоло­ги М. Фридман и Р. Розенман описали поведенческий тип «А» – быстрый, амбициозный, нетерпеливый, стремящийся к успеху, склонный к соревновательности: «Стрелка их деятельности стоит на указателе «полный вперед!» У них быстрая речь и движения. Во время беседы они не дослушивают собеседника, как бы пред­полагая наперед все, что тот скажет». В отношении Ф. Данбар возражения строились на том, что коронарный тип был описан ею на небольшом количестве пациентов в госпитале Синайской горы: отсюда первое возражение – мало пациентов, второе – это были люди одной национальности (евреи) и, может быть, коро­нарный тип носит сугубо этнический характер.

При описании типа «А» и его связи с ИБС тоже возникли со­мнения. Сам темп американской жизни, сама культура, где посто­янно говорят об ориентации на успех, где одна из самых любимых историй – история о том, как некий человек продавал шнурки, а потом стал миллионером, – всё это подвигает людей к стреми­тельности, соревнованию, борьбе! Это феномен американской культуры. Однако были проведены исследования распространен­ности типа «А» в разных странах, в том числе в Литве и Кыргыз­стане, и оказалось, что его популяционная распространенность в странах, культурально очень далеких от США, всё равно доста­точно близка американской.

В то же время изучение перестройки поведения с помощью поведенческой терапии показало, что её эффект весьма непродол­жителен и через год угасает. появились работы, доказывающие, что более длительная перестройка типа «А» возможна только у подростков. это психосоматическое направление стало посте­пенно угасать.

Имелось в психосоматике и направление, касающееся сердечно-сосудистой патологии, – оценка числа жизненных стрессов. Для этого брали группы людей одного возраста, одного социального статуса и с помощью специальных опросников подсчитывали количество стрессов, которые каждая группа пере­несла в течение года. Оказалось, что число жизненных стрессов у людей с инфарктом миокарда значительно выше, чем у тех, кото­рые были здоровы. Но здесь вновь появляются возражения. Если в массовой культуре инфаркт связывают со стрессом, то, ретроспективно оценивая свою жизнь, я могу отнести к числу тяжело­го стресса то, что человек, не перенесший инфаркт, к стрессу не относит. Кроме того, в основе этой концепции опять-таки лежит идея некоторой невозможности исправления ситуации, посколь­ку все мы можем оказаться в ситуации дистресса. И не в силах её изменить. Чтобы уменьшить дистрессовое реагирование, многим людям необходимо проходить специальные длительные тренин­ги, обучающие, как легче переносить дистресс.

И еще одно направление, которое проводилось Чикагским институтом психосоматики в 50-е годы, – исследования психоа­налитического характера, где на большом количестве пациен­тов были описаны различные психодинамические механизмы, которые могут приводить к соматизации, т.е. реагированию тела в ответ на психологические проблемы. Однако кардиолог с трудом привыкает к языку обычной стандартной психиатрии, к тем же ДСМ-ΙV или МКБ-10, где даются достаточно простые психопатологические характеристики и подсчитывается коли­чество значимых признаков, где диагноз уже унифицирован. Тем не менее, психиатрические дефиниции плохо воспринима­ются кардиологами с их постоянной ориентацией на тело. Как вы думаете, сложные психодинамические идеи могли бы быть всерьёз восприняты кардиологом? Современная интернальная медицина просто не готова к принятию этих идей, несмотря на столетний опыт психоанализа. Кроме того, мы опять упираемся в то, что такие заболевания, которые называются психосомати­ческими (бронхиальная астма, сердечно-сосудистые, сахарный диабет), весьма распространены, а сама процедура психотера­певтической помощи рассчитана на длительную индивидуальную работу.

На сегодняшний день тема «психосоматические расстрой­ства» утрачивает свое значение. С одной стороны, это логично, поскольку МКБ-10 справедливо и точно указывает, что не пси­хосоматических заболеваний не бывает вообще, поскольку лю­бое соматическое заболевание протекает у человека с учетом особенностей его личности и психики и индивидуальным лич­ностным реагированием на заболевание не только телесно, но и психически. Если использовать этот термин, то справедливо бу­дет говорить, что какие-то заболевания – сугубо психические, а какие-то – сугубо соматические, хотя мы видим, что в картине той же депрессии много соматовегетативных симптомов. Да и такое тяжелое психическое заболевание, как шизофрения, тоже имеет целый набор соматовегетативных нарушений. Кстати, са­мыми убежденными «психосоматиками» остаются даже не психоаналитики, а целители и знахари, которые признают, что рак «от сглаза». Таким образом, термин психосоматика постепенно утрачивает смысл и на первый план выходят понятия «соматиза­ция» и «аномальное поведение», связанные с болезнью.

Соматизация – это реагирование преимущественно сомато­вегетативными проявлениями психического дистресса и аффек­тивными расстройствами. Феномен соматизации может быть доминирующим в группе соматоформных расстройств, или аффективных, – маскированная, или соматизированная, депрес­сия. Это расстройства (диагностированные как конверсионные, диссоциативные) моторных функций, паралич или афония либо другие неврологические и психические нарушения. Соматизация связана с двумя основными нарушениями – тревогой и депрес­сией. Причин, вызывающих соматизацию, достаточно много, и тогда она рассматривается как многофакторное явление. Одной из первых причин можно назвать феномен алекситимии – неспо­собность выражать словами свои чувства и заменять описания чувств ощущениями: болит, жует, давит, жмет.

Я наблюдал пациентку, которая на вопрос: «Что вас беспоко­ит?», отвечала: «Болит голова». Самые тщательные расспросы о ее настроении вызывали недоумение, молчание, а потом вновь по­вторялся ответ: «Голова болит». Когда уточнялось: «А сильно ли болит голова?», – следовало: «Ну, так, болит». – «Но тогда почему вы два года не работаете?» – «Голова болит». Это была сельская жительница средних лет с сохранным интеллектом, но с полным отсутствием способности к словесному выражению своих чувств. После курса антидепрессантов и тренинга, ориентированного на преодоление алекситимии, головная боль прошла, и пациентка стала рассказывать о своих ощущениях. Таким образом, можно выделить еще один фактор – депрессия, чувство полной безыс­ходности, которое блокирует, мешает обсуждать другие чувства.

Третий фактор – культуральные особенности. Описано, что в азиатской культуре феномен соматизации выражен значитель­но сильнее. Если в языке нет слова тревога, то как прикажете её описать? Через телесные ощущения – жмет, давит, болит? Алек­ситимия характерна для людей с низким социальным статусом, с невысоким уровнем образования. Соматизация чаще возника­ет у женщин, несмотря на миф о том, что женщины ярче говорят о чувствах, чем мужчины. Чтобы развеять этот миф, поступим просто: вспомним 20 фамилий писателей, которые умели опи­сывать чувства и подсчитаем среди них количество женщин и мужчин. Разговор о чувствах не тождествен переживанию глу­боких чувств. Так, тяжелая тоска описывается как ощущение тя­жести на сердце. Больной не говорит, что у него тяжелая тоска, а объясняет: «У меня, доктор, камень на сердце, у меня жмет вот здесь».

Мне не раз приходилось работать с тяжелыми депрессив­ными больными. Встречались больные меланхолическим рапту­сом, которые в состоянии тревожной депрессии разрывали себе грудную клетку и обнажали грудину из-за невыносимой боли и страданий в области сердца. Это сопровождалось жутким воем! Единственно, что спасало и улучшало их состояние, так это элек­тросудорожная терапия. Да, одно из самых частых объяснений депрессии – ощущение «камня на сердце», а не рассказ о тоске, грусти и печали.

Еще одна причина – особенности воспитания. Если ребенок растет в семье, где мать решает свои проблемы с помощью голов­ной боли, то появляется вероятность того, что и ребенок будет иметь головную боль – он получает урок того, как решать про­блемы. В частности, когда у него не решается задача, он подходит к маме и просит помочь, та отвечает ему: «Отстань, у меня болит голова!» Или приходит папа и заявляет жене: «Мы живем не по средствам, ты слишком много тратишь». В ответ: «Давай пого­ворим в другой раз, у меня сегодня болит голова». Разговор не состоялся, а у мамы появилось новое платье. И это для ребенка служит примером того, как можно решать свои проблемы.

Одним из факторов соматизации является подкрепление, совершаемое врачом-интернистом: когда стремление к установ­лению диагноза приводит к хаотическому, нецеленаправленно­му обследованию, а это, в свою очередь, ведёт к закреплению симптомов. Увы, очень трудно перестраивать психологию врача. Только от молодого поколения можно ожидать принятия идеи со­матизации. К сожалению, многие врачи старшего поколения относятся к ней негативно. Эта задача ляжет на ваши плечи, вы все, надеюсь, будете в этом участвовать. Прежнее отгораживание пси­хиатрии от больного (мы сами по себе, вы сами по себе) закан­чивается. Соматизация связана с еще одной врачебной загадкой: «Если в организме нет органических поломок, которые можно за­регистрировать, диагностировать, то кто такой пациент – ипохон­дрик или симулянт?»

Соматизация

Если вам за 50, вы проснулись и у вас ничего не болит, не щемит и не жмет, то, значит, вы умерли и находитесь в раю. Ино­гда я таким юмористическим способом утешаю пациентов: эта метафора вызывает улыбку, нередко убеждает больных вправе иметь болезненные ощущения. Человек может, проходя через определенные этапы жизни, вначале не обращать внимания на свои недуги и не уметь их прочитывать; или сам организм не дает таких ощущений, чтобы мы могли их определить. Но рано или поздно наступает период, когда мы уже можем «читать» ощущения организма. Это – один из механизмов соматоформных расстройств.

Наличие выраженных и разнообразных, и полиморфных со­матических симптомов, или, точнее сказать, соматовегетативных симптомов, делает необходимым дифференцированный подход к этим расстройствам. Когда вам предъявляют симптом, спросите себя, можно ли его отнести к разряду соматовегетативных или нет. Например, боли в области сердца или перебои, чувство зами­рания. Эти симптомы могут быть соматовегетативными, но могут свидетельствовать и об органической патологии. Если больной говорит, что у него бывает рвота, окрашенная кровью, то такой симптом никак не может быть отнесен к разряду соматовегета­тивных.

Составив перечень симптомов пациента, вы увидите, что они полиморфны и свидетельствуют или о наличии соматоформного расстройства, или об одновременном сочетании нескольких за­болеваний. Что более вероятно? Скорее, первое. Однако диагноз соматоформного расстройства нельзя установить без предвари­тельного обследования – чтобы исключить соматическое заболе­вание. И это обследование должно быть не хаотичным, а целе­направленным. Не поощряйте пациента выполнением просьбы, с которой нередко обращается соматоформный больной: «Давайте еще раз повторим анализ». Врачу порой так хочется побыстрее избавиться от надоевшего пациента, что он соглашается: «Давай­те». Не поддавайтесь на это! Задайте простой вопрос: «Почему вы считаете, что результаты анализа недостоверны?» Если он скажет: «Ведь болит же по-прежнему», – это еще не аргумент. Вы должны тогда сказать: «Мы с вами оба ищем причину ваших болей, и причина, которая может быть определена проведенными анализами, уже исключена».

Аффективные расстройства при соматоформных болезнях проявляются умеренной тревогой и депрессией. Если вы станете расспрашивать больного с ГТР (генерализованное тревожное рас­стройство), то сможете выявить тревогу, хотя сделать это будет нелегко. Если начнёте расспрашивать больного с соматоформным расстройством, то он может рассказать вам и о тревоге, и о де­прессии иногда даже чаще, чем больной с маскированной депрес­сией или с тревогой, но даст свою интерпретацию: «А какое ж у меня может быть настроение при моем состоянии?»

В стандартные диагностические признаки соматоформных расстройств вошло еще одно аффективное нарушение – чувство агрессии по отношеню к врачу. Однако агрессия соматоформных больных имеет не только эту мишень. Это вообще агрессия на мир, недовольство миром, не понимающим пациента. Если же го­ворить языком психодинамической психиатрии, то это своеобраз­ная аутоагрессия – неприятие своего тела, вражда с ним. Если мы устанавливаем, что симптом соматоформного расстройства – агрессия, то следует подумать о том, как ее смягчить, но не транк­вилизаторами и не антидепрессантами. Необходима простая пси­хотерапевтическая работа.

Первое, что для этого требуется, – принятие врачом истин­ности ощущений пациента. Когда мы говорим: «Простите, но как у вас может болеть сердце, ведь оно у вас здоровое», то на самом деле подразумеваем: «Слушай, ты нам морочишь голову», пото­му что у врача первичной медицинской помощи, который не об­наруживает объективных причин или органических расстройств, возникает мысль: «Значит, болезни нет». В этом случае он совершенно неправильно снимает саму возможность наличия тяжких ощущений, связанных с психическим фактором. А ведь ощуще­ния – это та правда пациента, которую врачу отрицать нельзя, и спорить с больным бессмысленно.

Работа с пациентом начинается с того, что вы верите и со­чувствуете ему, понимаете его ощущения, разделяете его опасе­ния по поводу состояния здоровья. А затем начинаете осторожно подводить его к идее возможного психического происхождения симптома. Попробуйте поискать в его жизни ситуации стресса, на которые его тело реагировало. Попробуйте заставить его «пройти по своей жизни» и вспомнить, какие события вызывали эмоцио­нальное напряжение, которое сопровождалось какими-то ощуще­ниями типа «заколотилось сердце». Так, осторожно вы подводите пациента к идее, что психика реагирует и чувствами, и ощущени­ями, что наши чувства находятся не где-то снаружи или где-то в одном участке головы, а во всём нашем теле, что тело – вместили­ще человеческих чувств, и на психический фактор оно реагирует тем, чем может, – соматовегетативными проявлениями.

Когда мы с вами подходим к идее того, что одним из главных причин соматоформных расстройств являются механизмы психо­логической защиты, не «нажимайте» на них. Когда пациент почти осознает, что симптом ему «нужен» для решения той или иной проблемы, не формулируйте это в виде быстрого и короткого при­говора: «У тебя болит голова потому, что ты не можешь решить свои личные проблемы». К сожалению, мы часто говорим как су­дьи, предъявляя пациенту претензии. Врач не должен выступать обвинителем пациента, зная, что одной из причин формирования механизма психологической защиты в виде соматизации может являться такой комплекс, как чувство вины. Это, кстати, самый активный механизм запускания агрессии.

Когда маленький ребенок разбивает чашку, то первым делом кричит: «Это он меня толкнул!» Данным способом он проявляет агрессию, чтобы снять с себя чувство вины. Такому ребенку я бы сказал: «Все чашки на земле рано или поздно разбиваются. Про­сто сделай так, чтобы они разбивались реже». И тогда мы убира­ем агрессию, а снятие агрессии – это конструктивное решение.

Есть еще один очень важный механизм, превращающий со­матоформное расстройство в ту классическую форму невроза, ко­торая описывалась на протяжении последнего столетия как рас­стройство, в основе которого лежит интрапсихический конфликт. Конфликт этот состоит из осознаваемых и неосознаваемых бес­сознательных мотиваций. Часто в соматоформных расстройствах присутствует элемент ятрогении. Суть её заключается в том, что врачи при взаимодействии с пациентом оказывают «давление» на бессознательную мотивацию соматоформного расстройства. Со­знательная мотивация – это стремление к избавлению от болез­ни. Малоосознаваемая мотивация или совсем бессознательная – стремление к удержанию болезни как способа решения проблем. можно рассматривать как главный психологический меха­низм, лежащий в основе соматоформных расстройств.

Соматизация является одной из самых главных проблем се­мейной медицины. Во-первых, это практическая задача врача первичной помощи, поскольку он работает, прежде всего, с со­матизированными расстройствами. Кроме того, решая проблему соматизации, мы прокладываем путь к новому теоретическому осмыслению многих явлений в психиатрии.

Мы много говорили о депрессиях, в том числе о маскирован­ной, которая проявляется соматическими симптомами. Мы уде­лили должное внимание тревожным расстройствам, таким, как генерализованные тревожные и панические. Многие симптомы ГТР можно наблюдать и при маскированной депрессии. Дальше нам предстоит поразмышлять о собственно соматоформных рас­стройствах, симптоматика которых близка к тому, что наблюдает­ся при тревожной депрессии. Допустимо сказать, что практически феномен соматизации может наблюдаться как при легких амбула­торных формах, так и при тяжелых психических расстройствах, таких, как шизофрения и тяжелая депрессия (в таком варианте, как меланхолическая депрессия).

Феномен соматизации встречается практически при всех психических расстройствах, кроме тех, при которых или резко снижен интеллект, или расстроено сознание (деменция или дели­рий), т.е. как бы убраны высшие координационные функции пси­хики. Что же может лежать в основе соматизации, объединяя все эти разные расстройства? Это механизмы психологической защи­ты, которые функционируют в представлении пациента о своем заболевании, в создании субъективного образа болезни. Нелишне задать себе вопрос: «Почему пациенты строят такой соматизи­рованный образ?» связано с иерархией ценностей человека. В ней на одном из первых мест стоит стремление к контролю, возможность контроля своего «Я» и окружающего мира. Если го­ворить проще, это стремление не быть марионеткой, куклой, ко­торой руководит кукловод. Даже когда человек передает контроль над собой другому человеку, то он отдает его тому, кому абсолют­но верит и считает, что тот будет правильно им руководить.

Так реализуется и стремление к получению оптимального контроля в медицине. Все люди предполагают, что они имеют представление о своем теле. Один из моих диссертантов выпол­нил работу, в которой показал, что люди на самом-то деле плохо знают свое тело, но, тем не менее, уверены в своих знаниях. А уж свой психический мир человек знает еще хуже, часто представляя его как нечто загадочное. В реальной жизни человек убеждается в том, что он не может контролировать свою психику постоян­но. С телом этого добиться проще. Например, мы хотим достать предмет, протягиваем руку и берем его, убеждаясь в том, что наше тело контролируемо. Хотим занять другую позу – и тело подчи­няется нам. Но как часто мы не можем освободиться от какой-то навязчивой мысли, хотя пытаемся это сделать! Реальная жизнь человека ещё до того, как у него возникает психическое расстрой­ство, приводит его к идее, что он функционирует в двух сферах: в одной – контролируемой, и в другой – неконтролируемой, зага­дочной, неизвестной. Какое чувство вызывает неизвестная зона? Тревогу и страх. А потому она становится местом уязвимости, где находится самая большая опасность. Поэтому с помощью психологических защит совершается перенос проблем в тело, а не в загадочную душу.

И, наконец, эти защитные механизмы срабатывают ещё и по­тому, что существует феномен стигматизации психических рас­стройств. Человек, имеющий больное сердце, не стигматизирован. Он может иметь ограничения (например, если служит в авиации или спецназе, где требуется хорошее здоровье), но даже в этом случае болезнь сердца не стигматизирует его в глазах общества. Более того, болезни сердца не делают человека изгоем, а, наобо­рот, часто способствуют получению им социальной поддержки и подкрепления: «Ой, не берись ты за эту работу, у тебя же сердце и давление!» Психическое же нездоровье всегда стигматизирует человека, а это еще один из механизмов, который переводит кар­тину психических расстройств в область соматизации, а субъек­тивный образ болезни пациента делает соматизированным.

Для того чтобы смягчить удар, т.е. проблему психического расстройства, имеются и другие способы. Например, полное от­рицание – «не болит». Универсальный прием, к которому прибе­гают многие люди, когда испытывают чувство вины, – обвинение окружающей среды. Действительно, у человека может возникнуть чувство вины, когда он считает, что его психическое расстройство связано с его неполноценностью, слабостью характера и т.п. Тогда идея виновности социального окружения возникает для того, что­бы избавиться от чувства собственной вины, идеи неполноценно­сти своего характера, генетической неполноценности.

Больные шизофренией, отрицая у себя в качестве симпто­мов болезни галлюцинации или странные мысли, считают, что их болезнь носит соматизированный характер, имея в виду в ка­честве картины болезни симптомы нейролептического синдро­ма (побочный эффект от приема нейролептиков). Когда больной шизофренией в числе симптомов называет головную боль и на­рушения сна, в качестве причины заболевания – эмоциональный стресс, вызванный другими людьми, в качестве способа помощи себе не выдвигает поиск новых лекарств, а просит обращаться с ним щадяще и избавлять его от эмоционального стресса, то это нельзя расценивать как отсутствие критичности. Просто он сни­мает проблему с себя и переносит ее на окружение. Так работают механизмы психологической защиты. И это еще одно из важных доказательств возникновения универсальности механизмов сома­тизации.

Д. Голдберг и его соавторы (1999 г.) в своей классификации предложили разделять соматизацию на три варианта: острая (па­ническое расстройство), подострая (маскированная депрессия и ГТР) и хроническая (соматоформные расстройства).

Основными жалобами, которые будут предъявляться при со­матоформном расстройстве, станут те, что связаны с вегетатив­ной дизрегуляцией. Основным стремлением соматоформного пациента является желание любым путем добиться двух вещей: первое – установления диагноза соматического заболевания как объяснения причин этих симптомов; второе – получения помощи, излечения.

Активность предъявления жалоб, настойчивость в требо­вании дополнительных диагностических исследований меньше всего выражена при маскированной депрессии, в большей степе­ни при ГТР и паническом расстройстве, а наиболее сильно – при соматоформных расстройствах. Больных с этими расстройства­ми можно назвать «борцами за здоровье», причем неукротимы­ми. Если при паническом расстройстве с редкими паническими атаками больные не часто обращаются за помощью или обраща­ются тогда, когда приступы утяжеляются, возникают агорафобия и охранительные формы поведения, то лица с соматоформным расстройством очень активно и настойчиво требуют внимания и лечения. Когда к врачу первичной медицинской помощи прихо­дит такой пациент, то, как правило, он уже самостоятельно обсле­довался в диагностическом центре и вы получаете пачку меди­цинских документов, где чаще всего нет указаний на какие-либо серьезные расстройства.

Первый совет, который вам следует выполнить, заключается в следующем, если даже вы убеждены, что у больного – сома­тоформное расстройство, что эти диагностические обследования излишни, не пожалейте времени, внимательно просмотрите его документы. Спросите, чему он больше верит: клиническому ин­тервью, в котором вы, общаясь с ним, узнаете симптомы и чаще всего правильно диагностируете болезнь, или параклиническим исследованиям (различным анализам, аппаратным исследова­ниям). Чаще всего пациенты доверяют второму. Человек может ошибаться, а машина – нет. Но чему доверяет наш пациент? Пре­жде всего, своим ощущениям. Поэтому он хочет, чтобы вы вы­слушали его рассказ об ощущениях и внимательно просмотрели принесенную документацию.

Внимательная работа с этими данными может привести вас к решению о необходимости дополнительных обследований, одна­ко каждое назначение должно носить целенаправленный и сфор­мулированный характер. Необходимо оценить симптом и создать систему целенаправленной параклинической процедуры – тогда обследования сократятся. А это всегда – экономия денег вашего пациента.

Если при обследовании обнаруживаются минимальные от­клонения в каком-то из анализов (например, у больного с болью в области сердца – минимальные отклонения на электрокардио­грамме, которые можно иногда трактовать как патологические, а иногда как норму), то врач чаще склонен к постановке диагноза органического расстройства. При минимальных отклонениях он хватается за них, как утопающий за соломинку. Дальше происхо­дит следующее: назначается лечение, а результатов нет, пациент или собственным путем, или путем агрессии на врача первичной помощи требует вмешательства вышестоящих медицинских на­чальников. Начинается сложная диагностика и выставление ред­ких диагнозов.

Первое время соматоформный больной рад – нашли причи­ну! Однако результатов по-прежнему нет. Затем идет хождение по специалистам – с нарастающей агрессией, усиливающейся не­приязнью к врачам. Поскольку еще одним из признаков жалоб соматоформных пациентов является полиморфизм клинической картины и жалобы меняются, то пациент приходит и говорит: «Да, болей стало меньше, но зато как в животе крутит!» Реакция врача первичной медицинской помощи: «Так, с сердцем у тебя все нормально, теперь беремся за твой желудок». Потом возника­ет головная боль напряжения – и у нас есть в запасе мануалист, т.е. ходить по врачам можно до бесконечности!

За 40 лет врачебной практики я могу на пальцах пересчитать, когда врач первичной медицинской помощи сказал бы: «Вам желательно проконсультироваться у психотерапевта». Если это узкий специалист высокого класса, он значительно чаще назнача­ет подобную консультацию, а вот врач первичной помощи пред­полагает это как наказание: «Ты же ненормальный, тебе надо к психиатру, ты не можешь взять себя в руки, и это видно невооруженным глазом!» Иногда он этого не говорит, но всё на лице написано.

Мы занимаемся с вами новой психиатрией. Больные шизофренией, с грубыми расстройствами поведения, все равно поя­вятся в поле зрения психиатров. Больной с тяжелой депрессией обязательно окажется в психиатрическом стационаре. Громад­ное количество соматизированных пациентов остаются людьми с низким качеством жизни, глубоко разочарованными в медици­не и пополняющими ряды посетителей знахарей, целителей, экс­трасенсов.

Одной из причин столь трудной работы врачей с соматоформ­ными больными является искаженный образ здоровья. Образ здо­ровья – это своеобразный максимализм: человек не должен испы­тывать в своем теле никаких ощущений, он должен не ощущать своего тела, оно не должно ему ни о чём сигнализировать. Вот тогда это здоровье, а если есть сигнал, то это – опасность!

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – С. 185-194.)