Лекция 23. ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. СИНДРОМ ОТРИЦАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ФАКТОРА. ТИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С БОЛЕЗНЬЮ

 

Диссоциация – это расщепление, отсутствие интеграции между сознанием и бессознательным, между отдельными психи­ческими функциями и сознанием, между телом и психикой.

Мы знаем, что за соматизацией могут идти так называемые диссоциативные или конверсионные расстройства. Они рассма­триваются несправедливо как симулятивные. Прежнее их на­звание – истерические расстройства. Однако термин «истерия» приобрел стигматизирующий характер. «Истерик» – довольно презрительная кличка, а, кроме того, врачи-интернисты нередко рассматривают «истериков» как симулянтов или как имеющих различные расстройства, которые носят не только функциональ­ный характер, но и симулятивный. Поэтому больные с такими  расстройствами – как бы «ненастоящие», и с ними следует соот­ветственно обращаться.

Самый выраженный вариант расщепления между психикой и телом – это так называемый «синдром прекрасного равноду­шия». Представьте: лежит себе парализованный человек с пре­красным настроением. Вот это и есть диссоциация между тяже­лым расстройством (функциональным параличом) и душевным настроем.

Я часто сталкивался с другим проявлением этих нарушений, когда больной, имеющий диссоциативные расстройства, с торже­ствующей улыбкой говорил о том, что «ему стало хуже». И сам как бы провоцировал вопрос: «А чем объясняется ваша улыбка? Вы рады тому, что вам стало хуже?» Это – пример агрессии врача: «Что делать с симулянтом? Нужно прекращать симуляцию!»

Лечение большинства диссоциативных расстройств, таких, как амнезия, ступор (обездвиженность), фуга (бессмысленный бег или возбуждение), расстройства моторики, чувствительности и сознания, относится к компетенции невролога или психиатра. Все они возникают или от воздействия острого стресса, или как результат длительного хронического стресса, связанного с нераз­решимыми личностными проблемами. Диссоциативные нарушения можно рассматривать как форму своеобразной адаптации личности к трудным или опасным для нее проблемам, ситуациям и возникновению бессознательной нозофилии. Подчеркиваю – бессознательной, а не осознанно-симулятивной.

Вслед за диссоциативными расстройствами идет группа си­муляции. Однако этой проблемой, как правило, занимаются не врачи первичной медицинской помощи. Интернисты-хирурги, травматологи могут столкнуться с уже упомянутой нами особой формой симуляции – синдромом Мюнхгаузена, механизмы воз­никновения которого не совсем понятны и имеют различные тол­кования. Аномальное поведение, связанное с недугом, в варианте утверждения болезни имеет множество версий, а отрицание – не расшифровывается. Однако это пересекающиеся феномены. Да­лее, шизофрения может рассматриваться как частая форма сома­тизации с отрицанием психической болезни. Но может ли быть отрицание соматического страдания?

Рассматривая поведение, связанное с болезнью, а именно с соматической, мы выделили несколько типов такого взаимодей­ствия. Адаптивный тип взаимодействия с больным представляет собой адекватное аффективное и поведенческое реагирование на неё. Например, умеренная тревога или умеренное снижение на­строения. Затем вступают в силу механизмы овладения: соблю­дение режима, заключение с врачом терапевтического контракта, перестройка форм поведения, лежащие в рамках рекомендаций врача. Отмечается сохранение той работоспособности, которая согласована с врачом и имеет характер постепенных нагрузок. Это такой тип, в котором болезнь играет существенную роль в жизни пациента, но не является доминирующей.

Например, человеку, перенесшему острый инфаркт миокар­да, врач сказал, что он не должен носить груз весом более 5 кг. Пациент выполняет это, но при этом не впадает в крайности: он не носит тридцатикилограммовые мешки с картошкой и не взве­шивает сумку, которую несет с базара, боясь, что в ней на один килограмм больше, чем разрешено. Он живет, соотнося свои воз­можности с болезнью. Если он беседует с людьми или участвует в творческой дискуссии, что врачом не запрещено, то для пациен­та это обычная нормальная работа.

В ряду механизмов регуляции человеческого поведения бо­лезнь занимает одно из определенных мест, иногда выдвигаясь вперед, а порой отступая на дальние позиции, но ситуативное ме­сто болезни как регулятора поведения может меняться.

Во всех остальных типах взаимодействия с болезнью по­следняя играет доминирующую роль и определяет поведение человека. В иерархии его мотиваций она всегда превалирует, но проявляется это по-разному. Формы доминирования определя­ются двумя факторами психологического или психопатологиче­ского характера. Это характер, тип и выраженность аффективных расстройств, тревоги и депрессии, а также степень и характер включенности механизмов психологической защиты в поведение больного. В одном из типов, тревожно-депрессивном или проме­жуточном, механизмы психологической защиты сформированы слабо, поэтому тревога, депрессия или их комбинация выступают как бы в «чистом» виде.

Основной мотивацией при тревожном варианте данного типа является страх последствий болезни – и организм работает в ре­жиме «спасения». Возникает дополнительная тревожная сома­тизация, и происходит комбинация соматического заболевания и  соматизированного расстройства. Это очень сложная и трудная для диагностики комбинация, которая ставит врача в чрезвычай­но трудную ситуацию.

К примеру, пациент перенес острый инфаркт миокарда. Про­шло полгода, и опытный, грамотный кардиолог видит, что, кро­ме тех симптомов, которые объясняются коронарной болезнью сердца (КБС), есть еще какие-то признаки, не соответствующие выявленному заболеванию. Они как бы идут со стороны. Врач называет их истерическими или невротическими, но на самом-то деле их следует рассматривать как тревожную соматизацию.

А теперь поставьте себя на место этого врача, который дол­жен сказать больному: «Нет, не надо увеличивать дозы коронаро­литиков, потому что боль, которую вы испытываете, – не коро­нарного происхождения. Я обучил вас распознавать коронарную боль, и в такой момент вы должны принимать вот этот препарат, но когда у вас возникает другая боль, то она связана с психиче­ским фактором. Это боль вашей тревоги, а значит, против неё сле­дует принять транквилизаторы».

Больной с коронарной болезнью каждую секунду рискует по­вторно получить острый инфаркт миокарда, что может быть ни­как не связано ни с какими дополнительными симптомами. Тем не менее, врачу тогда могут сказать, что он неправильно лечил пациента. Человек с дополнительной тревожной симптоматикой является серьезной проблемой для врача. Мысль: «А вдруг я оши­баюсь?!» – буквально связывает вас. В Институте кардиологии, где доводилось работать с такими больными, встречались случаи, когда я сдавался, и это усиливало соматизацию.

Для решения обсуждаемой проблемы, конечно, нужен про­фессионализм как кардиолога, так и врача-психотерапевта, кото­рый должен быть достаточно осведомлен в кардиологии. Лучше всего реализовывать это в так называемой мультидисциплинар­ной команде, где психотерапевт занимает свою позицию.

Следующий тип взаимодействия с болезнью – невротический. Он трансформируется из промежуточного, когда возникают мощные механизмы психологической защиты и реализуется позитивный смысл болезни – те самые первичная, вторичная и третичная выгоды. При невротическом типе формируется тот интрапсихический конфликт, который характерен для сомато­формных расстройств: на осознаваемом уровне – нозофобия, на бессознательном – нозофилия и чувство вины. И чем больше нозофилия по уровню осознания, тем интенсивнее чувство вины у социально ориентированного человека. Может возникнуть сознательное использование болезни – тот вариант, когда мы говорили о преувеличении симптомов соматического заболевания по психологическим мотивам.

При этом не осознается только одно: принятие роли больного ведет к вторичной соматизации, и человек неосознанно ухудша­ет свое состояние. В качестве механизма регуляции поведения в этом случае выступают не социальные нормы, а страх разобла­чения, когда поведение регулируется страхом наказания. Это та самая знаменитая «фига в кармане» – только, по существу, ее по­казывают самому себе.

При невротическом типе взаимодействия с болезнью чаще всего развиваются фобии – это тоже функционирование защитно­го механизма, превращение тревоги в страх, создание защитных форм поведения, носящих иногда утрированный характер.

Данный тип взаимодействия приводит к формированию охра­нительных форм поведения, которые (особенно на первом этапе заболевания) чаще всего вызывают подкрепление со стороны се­мьи. В том случае, если среда чересчур агрессивно отказывается признавать право человека на роль больного, это только усилива­ет невротический тип, и тогда могут возникнуть дополнительные соматизированные расстройства. Происходит вторичная сомати­зация.

Следующий тип, психосоматический, связан с отрицанием соматического заболевания. Он назван так потому, что чаще всего встречается у больных с психосоматическими недугами (кардио­васкулярными), и гораздо чаще, чем невротический тип, у паци­ентов с тяжелыми соматическими заболеваниями. Весьма часто встречается и у больных с онкологической патологией, поскольку является самой крайней степенью защиты. форма отрицания очевидного, того, с чем не может и не хочет примириться лич­ность. Например, если во время войны матери получали «похо­ронку» о гибели единственного сына, то многие из них продол­жали ждать его и 15–20 лет спустя. Они вырезали из газет статьи о без вести пропавших солдатах, которые всё-таки возвращались домой. Матери никак не могли примириться со столь ужасной очевидностью – гибелью сына!

Допустим, вами у больного выявлен острый инфаркт миокар­да. Пациент пробыл 8 дней в реанимации, а за это время двое его соседей по палате умерло от того же заболевания. Через 3–4 дня после перевода из реанимациионного отделения он начинает не­регулярно принимать лекарства, нарушать режим. Когда врач го­ворит ему об этом, «нарушитель» смотрит на него и недоумевает: «А у меня что, инфаркт?» – «А разве вы не видите, в каком от­делении лежите? На двери ведь написано “Отделение инфаркта миокарда”! Вы же ещё недавно в реанимации лежали». В ответ раздается: «Так у меня же не сердце болит сейчас». Я работал с пациентами, которые упорно отстаивали идею, что диагноз ин­фаркта поставлен им ошибочно.

Так же, как идея наличия соматического заболевания при соматоформных расстройствах базируется на ощущениях, идея отрицания болезни в определенной степени аргументируется от­сутствием болевых ощущений или нивелированием, игнорирова­нием их значимости. Если при ипохондрии доминирует идея, а не ощущения («да, я болен раком»), а потом уже приводятся какие-то аргументы, то здесь, наоборот, доминирует отрицание: «Я не болен раком! Просто врачи склонны ошибаться, выдумывать».

В случае ипохондрии пациент считает: «От меня наверняка скрывают рак, потому что все врачи врут и никогда не говорят больным правду», а при психосоматическом типе склонен думать так: «Врачи не очень умны и квалифицированы либо просто оши­баются». Пациенты находят множество историй про кого-нибудь из своих знакомых, которому якобы ставили диагноз «рак», «но тот всех послал, гулял, пил и сейчас ходит с вот такой «мордой»». Чаще всего такие рассказы являются мифологией, но это – до­минирующая идея, в результате чего нивелируются болевые ощу­щения: «Ну и что, что сосет под ложечкой, ну и что, что я зады­хаюсь?!»

Если при соматоформных расстройствах каждое ощущение трактуется в пользу болезни, то здесь – в пользу здоровья. Воз­можен подчас переход от психосоматического типа к невротиче­скому, но почти никогда наоборот. Такие переходы возникают у дисгармоничных пациентов, у людей с личностными расстрой­ствами. К этому приводят изменение жизненных ситуаций, по­зиция микросоциального окружения, смена мотиваций. В основе психосоматического типа взаимодействия с болезнью тоже лежит интрапсихический конфликт, только «зеркальный». На уровне со­знания – отрицание  болезни, а на бессознательном уровне – страх перед ней. Еще глубже – депрессия, безнадежность и чувство вины: «Сам в этом виноват!»

Если при невротическом типе больного мучает вина за то, что он с помощью болезни получил льготы, или боязнь, что его пози­ция будет раскрыта, то здесь вина депрессивная – не так жил, не то ел, не то пил, не занимался спортом, не так работал, не следил за здоровьем, и затем приговор – выхода нет! Это своеобразный пир во время чумы. В медицине и клинической психологии по от­ношению к синдрому отрицания или психосоматическому типу существуют две точки зрения. Одна из них – синдром отрицания адаптивен для человека и полезен, поэтому относить его к диза­даптивным формам поведения нежелательно. Например, он по­лезен, когда медицина ничем не может помочь человеку, – тогда это адаптивный защитный механизм.

В тех же случаях, когда формирование не охранительных, а противоположных (расширительных) форм поведения, связанных с синдромом отрицания, усугубляет состояние здоровья (отказ от приема лекарств, большие физические нагрузки, злоупотребле­ние алкоголем, курение), это ведет к утяжелению соматического заболевания. Тогда психосоматический тип не адаптивен и требу­ется его преодоление или нивелирование.

Если рассматривать синдром отрицания как одномерное об­разование, в котором есть просто отрицание болезни, нежелание признать ее, и как доказательство своей тревоги обретение права на расширительные формы поведения, тогда из такого понимания вытекает и психотерапевтическая тактика. Ее лучше назвать так­тикой информационного взаимодействия, согласно которой врач считает, что полезней всего предоставление полной информации о состоянии здоровья. Во многих странах это регламентировано законом.

Однако часто информирование пациента превращается в агрессию и запугивание. Если мы знаем, что под неприятием болезни лежит депрессия, то тогда тактика запугивания даст об­ратный результат. Врач как бы говорит пациенту: «Твой приговор правилен, и поэтому врачи врут, утешая тебя, обманывая, что дан­ное лекарство может тебе помочь». В тактике работы с такими пациентами не следует начинать беседу с обсуждения диагноза.  Начинайте с отвлеченных тем, говоря о том, как ведут себя люди в условиях болезни.

Я любил рассказывать больным, перенесшим острый ин­фаркт миокарда, историю про президента США Эйзенхауэра, который умер от 14-го инфаркта. Но после 1, 2, 3-го инфарктов он продолжал работать, вел активную политическую жизнь. Во многих историях, которые я рассказывал, выздоровление шло за счет того, что пациент доверял врачу и тому, что медицина способна помочь. После этого мы переходили к обсуждению свойств назначенных мною препаратов-антидепрессантов, и больной, который прежде утверждал, что совершенно здоров и не имеет никаких психологических проблем, чаще всего задавал вопрос: «Принимать после еды или до?», либо заявлял, что не знает, где купить лекарства. Но мы ни разу не говорили в первой беседе о наличии у этого человека серьезного соматического за­болевания. Периодически в этих беседах возникала тема о лю­дях, перенесших инфаркт, и не было случая, чтобы эта беседа прерывалась.

Мне приходилось работать и с онкологическими больными. В палате пять человек с одинаковыми симптомами и аналогич­ным диагнозом – рак желудка. Когда ты осматриваешь одного из них, он говорит: «Вот у них у всех рак, от них правду скрыва­ют, а меня-то по поводу язвы лечат». И каждый из пяти говорил данную фразу. Эти больные отказывались от лучевой терапии и химиотерапии, поскольку не желали общения с онкологией. По­этому, работая с такими пациентами, мы вначале не обсуждали проблему их заболевания. Это происходило потом. На первых по­рах шло только обсуждение того, что течение заболевания носит всегда индивидуальный характер. Вы не врете, не рассказывае­те сладостные сказки, а сообщаете правдивую информацию, что хорошие результаты лечения отмечались у тех больных, которые верили врачу и чьё психическое состояние помогало им. Но пона­чалу не касайтесь темы его болезни, лучше говорить о ней тогда, когда больной решит работать с вами и согласится на прием анти­депрессантов, не затрагивая тему депрессии. Ведь, кроме того, что он боится умереть от опухоли, у него возникает страх, что его будут считать сумасшедшим.

То, о чем мы с вами говорим, – это типы взаимодействия с болезнью. Врач-интернист и врач первичной медицинской по­ мощи могут столкнуться с термином «соматопсихиатрия», или экзогенно-органические расстройства. Обсуждаемые типы взаи­модействия – это отнюдь не психические расстройства в современ­ном понимании этого термина, а, скорее, варианты психологиче­ского реагирования на болезнь с элементами психопатологии – в тех случаях, когда эти элементы выражены (тревога, депрессия, страхи, нарушение поведения). Эти нарушения следует рассма­тривать как психические расстройства при соматических заболе­ваниях, относя к разделу F0 МКБ-10.

Наиболее частыми психическими нарушениями при сомати­ческих заболеваниях являются астения, депрессия, тревога, де­менция и делирий.

Астения – это самый неспецифический синдром, характер­ный для всех соматических заболеваний. Депрессия коморбидна с такими недугами, как острый инфаркт миокарда, онкологические заболевания, болезнь Паркинсона (почти в 50% случаев). Когда врач-интернист работает с подобными больными, зная эту стати­стику, он должен задавать себе вопрос: «Нет ли у этого пациента депрессии?», потому что у каждого второго она может быть.

Следующее расстройство – тревога, характерная для ги­пертериоза. При этом заболевании часто возникает замкнутый круг, где трудно отличить стрессовое реагирование, включаю­щее щитовидную железу и ее органическое поражение. Синдром нарушенного сознания – делирий и деменция – характерен для сосудистых расстройств, интоксикаций, инфекций и любых гипоксических состояний.

 

 (Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – С. 237–244.)