Лекции 24–25. Расстройства детского и подросткового возраста (окончание)

 

С чем сочетается ментальная ретардация? Часто с такими яв­лениями, как расстройства поведения, в том числе сексуального (среди малолетних проституток немало девочек с ментальной ре­тардацией, нередко – с энурезом и эпилепсией).

Сама ментальная ретардация не лечится.  Попытки «пичкать» таких детей громадными дозами ноотропов, витаминов, так на­зываемых общеукрепляющих препаратов не являются примером доказательной медицины. Сегодня в нашем арсенале пока ещё нет средств, которые биологически могли бы поднять уровень интел­лектуального развития человека. Биологическая терапия приме­няется только в тех случаях, когда ментальная ретардация сочетается с каким-то другим расстройством, например с синдромом дефицита внимания и гипердинамическим синдромом, с агрес­сивностью и тревожными или депрессивными расстройствами. Идея о том, что «дураку легче жить на этом свете», потому что он обитает в более упрощенном мире, чем мы с вами, на самом деле абсолютно неверна.

Старые исследования по так называемым психогенным шо­ковым реакциям или по реактивным психозам показывают, что подверженность постстрессовым расстройствам или расстрой­ствам адаптации у людей с ментальной ретардацией во много раз выше, чем у лиц со зрелой психикой. Поэтому такие пациенты очень уязвимы в отношении психического стресса и у них могут возникать и тревожные, и депрессивные расстройства.

Основным приспособительным механизмом у людей с мен­тальной ретардацией является формирование ригидных, стерео­типных форм поведения и страх перед чем-то новым.

Одним из таких приспособительных механизмов является от­гороженность. Отгороженность от нового, от окружающего мира, от всего того, что вызывает страх.  Позвольте привести вам два примера, свидетелем которых я был. У нас имелись лечебные мастерские, где в картонажном цехе клеили коробочки, пакеты и т.п. Там работали в основном молодые ребята с ментальной ретар­дацией. Они часто вместе ездили на работу, дружили. Однажды на остановке автобуса я наблюдал следующую сцену: эти ребята, человек 6–7, ехали с работы, стояли в транспорте кучкой, спина­ми к другим людям, таким плотным оборонительным кольцом, отделяющим их от окружающего мира. Между ними и другими людьми лежала незримая граница, которую эти две группы лю­дей не переступали. В этот момент у одного из ребят случился эпилептический припадок. Зрелище это достаточно тяжелое даже для врача, который не так уж часто сталкивается с подобным, а для непросвещенных – и вовсе тягостное. В тот же миг кольцо сомкнулось, ребята распахнули свои пальто, чтобы никто не ви­дел их товарища, а один стал ему помогать.

Другой пример. Как-то летом мы с супругой отдыхали на побережье Италии. Море, гостиница для туристов. Завтракали и ужинали мы в этой гостинице. Туда же социальный работник привез группу ребят с ментальной ретардацией, за каждым из которых было закреплено свое место. Я стал следить, как взаи­модействуют эти ребята с окружающими, и наоборот. Поначалу я увидел их стремление к «круговой обороне», хотя в меньшей степени, чем у вышеупомянутых наших, которые стояли кольцом. Но где-то к четвертому дню этот бастион начал распадаться. И по одной простой причине: я увидел, что окружающие люди по от­ношению к ретардантам ведут себя точно так же, как если бы там сидела любая другая компания здоровых людей, – без особого ин­тереса, но и без отторжения. Ну, сидим вместе и едим.

Вечерами я наблюдал, как они гуляли по улице, где масса кафе, аттракционов. Первые дни они перемещались эдакой моно­литной группой, во главе которой шел их социальный работник. Потом мы часто вместе сидели в кафе, где они отнюдь не зани­мали столики монолитно, а вкраплялись небольшими группками. Постепенно это гуляние по улице перестало напоминать военную колонну, которая приготовилась к обороне. На них никто не об­ращал внимания. Их не обласкивали и не делали специальных поблажек. Так же и на пляже: они были такими же, как все.

Я привел вам два примера и думаю, что если то, чем сей­час мы с вами занимаемся, даст результат, и вы будете хорошо работать, то лет через 20 на Иссык-Куле кто-то увидит такую же картину, как я увидел на итальянском побережье. Если так слу­чится, значит, наши усилия не напрасны. В этом нет ничего ис­кусственного, а есть принятие некоего факта. Не стоит подходить к такому человеку с просьбой решить какую-то алгебраическую задачу или разгадать какое-то неизвестное слово в кроссворде, но и не нужно сидеть за столом с напряженной спиной, ожидая, что сейчас в тебя воткнут вилку.

Стигматизация больных с ментальной ретардацией усилива­ется еще и потому, что внешность, телосложение и особая мото­рика являются одними из признаков этого состояния: неловкость, особые черты лица при болезни Дауна, деформации костного ске­лета. Больные неловко двигаются, их мимическая экспрессия не всегда адекватна, что бросается в глаза. Не надо приучать себя не замечать этого – надо исповедовать другой принцип: люди могут быть очень разными, в том числе и странными в своей походке. Мы же не клеймим людей, когда у них скверные коронарные со­суды. Мы не клеймим тех, которые родились с тугоухостью, хотя нам трудно с ними общаться, но их никто не считает идиотами.

Вот чем вам предстоит заниматься. Вначале воспитать это в самих себе, а потом – в других. Этого можно достичь только тогда, когда все общество в целом станет немного иным, когда оно станет уважать человека просто за то, что он человек, лишая его уважения лишь в случае, если им совершаются преступления. Поэтому участникам альтернативных Олимпийских игр для лю­дей с ментальной ретардацией можно только аплодировать, как и тем спортсменам, которые участвуют в обычных Олимпийских играх, поскольку здесь работает принцип равенства. Если у тебя нормальные ноги, нормальная психика, то ты можешь проплыть двести метров быстрее всех и получить за это медаль. И если у тебя умственная отсталость, то ты тоже можешь плыть быстрее других (пусть и не так, как тот, кто установил мировой рекорд) и получить заслуженную медаль. Следует принять как факт: жизнь – это своеобразные Олимпийские игры, но медали здесь раздают по-другому – каждый награждает себя сам.

Теперь охарактеризуем ситуацию с диагностикой и помощью детям и подросткам в первичной сети, а также со стороны дет­ских психиатров и психотерапевтов. Рассмотрим ее с нескольких основных позиций.

1. Поздняя обращаемость родителей за помощью, запоздалое выявление расстройств и потеря времени, которая в случае дет­ских нарушений часто играет серьезную роль. Почему это проис­ходит? Прежде всего, из-за слабого знакомства педиатров, семей­ных врачей с возможным диапазоном детских или подростковых психических расстройств. Типичны несколько вариантов, когда родители сами обращаются за помощью. К примеру, может иметь место искажение возрастных норм, рассмотрение начинающе­гося психического расстройства как варианта нормы. Мне не­сколько раз в жизни приходилось видеть детей в возрасте 6–7 лет практически с отсутствием речи, и, когда я задавал вопрос: «Об­ращались ли за помощью к врачу?», один из ответов был таков: «Да, обращались, но врач успокоила нас, мол, не переживайте, он так заговорит, что вы еще устанете от его разговоров». А в другом случае врач заявила: «Вы зря беспокоитесь, у меня муж не разго­варивал до 6 лет, а сейчас почти нормально говорит». Т.е. вместо врачебной диагностики возникает бытовая позиция. Как в были­не про Илью Муромца, который до 33 лет лежал на печи, а потом встал и стал сказочным богатырем. Повторяю, это некий бытовой уровень, основанный на мифологии.

Случается и другое: когда врач создает собственные концеп­ции, далекие от реальной диагностики, вместо того чтобы ска­зать: «Вы знаете, так получилось в жизни, что я совершенно в этом некомпетентен. Лучше, если вы обратитесь к специалисту».

И, наконец, возможен вариант, когда врач не в силах оценить это расстройство и пытается направить ребенка к специалисту, но слово «психиатр» вызывает у родителей столь активную негатив­ную реакцию, что они предпочитают посещать знахаря или про­должают наблюдаться у врача первичной медицинской помощи, боясь стигматизации. Итак, случаи позднего обращения могут быть связаны не только с врачебными действиями, но и с пове­дением родителей, когда за ребенком не осуществляют должного наблюдения, из-за чего оказание помощи затягивается.

Другой вариант: когда сверхзаботливые родители в результа­те гиперопеки приводят к тем же последствиям. Первое из этих последствий – семья разрабатывает свою схему оказания помощи, часто очень неадекватную. При этом преуменьшаются явные при­знаки патологического поведения ребенка из-за страха признания его больным, и создается своя собственная система, которая долж­на компенсировать поведенческие расстройства. Например, при наличии в семье ребенка с тревожным расстройством, с посто­янным страхом остаться одному, родители вырабатывают некую систему: или кто-то отпрашивается с работы, или же нанимают няню, с ребенком непрерывно общаются, спят, т.е. 24 часа в сутки ребенок должен ощущать присутствие родителей или воспитате­ля. Обращение к специалистам происходит лишь в случаях, когда возникает необходимость адаптации ребенка к новым условиям. Например, экономическое положение семьи ухудшилось, родители не могут нанять няню и вынуждены отдать ребенка в детский сад. Попытка не удалась – тогда они обращаются за помощью. Это же происходит при необходимости обучения ребенка в шко­ле. Возраст 6–7 лет, когда ребенок идет в школу и требуется при­выкание к ней, к другим условиям жизни, нежели дома, приводит к всевозможному возникновению психических расстройств.

Иногда бывает и другой вариант: когда поведение ребенка в семье с гиперопекой вызывает очень сильный страх, тревогу и поспешную ненужную консультацию не у врача первичной ме­дицинской помощи, а непосредственно у врача-специалиста. Ког­да мы говорили с вами о тревоге и страхе, то подчеркивали, что границу между нормой и патологией в понятиях «нормальная тревога» и «патологическая тревога» провести очень трудно, осо­бенно в детском возрасте, поскольку практически все дети прохо­дят через период страхов. И вот здесь-то задача врача первичной медицинской помощи – найти ту черту, где заканчивается норма и начинается патология, где необходима помощь специалиста.

2. Еще одно отклонение, которое зачастую тоже поздно диа­гностируется, переходит во взрослый возраст, но и там редко вы­является, – это соматизированное, соматоформное расстройство, достаточно часто встречающееся у детей. Такие нарушения про­ходят под маской соматических заболеваний и порождают се­мейную концепцию особой соматической уязвимости ребенка: он вырастает с идеей своей соматической неполноценности, ко­торую проносит через всю жизнь, так ни разу и не оказавшись у специалиста-психиатра, а на протяжении многих десятилетий лечат различные псевдосоматические расстройства.

Какой же спектр расстройств наиболее характерен для дет­ского подросткового возраста? Расстройства поведения, ко­торые чаще свойственны подросткам, хотя первые их признаки могут проявляться в 7–8 лет уходами из дома, детского сада, шко­лы. Нарушение развития функций, отставание в развитии, т.е. ментальная ретардация. И проблема здесь не в гипер-, а в гипо­диагностике.

Это также расстройство отдельных специфических функций, например речи. Из нарушений физиологических функций самым распространенным является недержание мочи. Чаще в поле зре­ния специалистов оказываются дети с синдромом дефицита вни­мания с гипердинамическим расстройством, они просто не мо­гут оказаться незамеченными, т.к. очень трудны в воспитании. Но все-таки диагностика этого расстройства обычно происходит тог­да, когда ребенок уходит из дома или начинает школьную учёбу.

Далее – тревожные, депрессивные расстройства, из которых труднее всего диагностируется депрессия, в силу того, что она протекает с симптомами, которые не характерны для взрослых. Например, оппозиционное поведение, асоциальное поведение или формирование алкогольной либо наркотической зависимо­сти. У подростков возникновение последней является в 25% слу­чаев коморбидным с депрессией.

И, наконец, те психические расстройства, которые встреча­ются как у детей, так и у взрослых: например эпилепсия. Поздняя диагностика эпилепсии связана с тем, что она не всегда протекает с явным судорожным компонентом или припадками.

В частности, если она проявляется в форме абсансов, то мо­жет начаться в детском возрасте и перейти в подростковый. Об­ращение к врачу в этом случае вызывается обычно двумя сим­птомами – эмоциональными расстройствами в виде дисфории (эпизодическими или частыми) и формирующимся отставанием в развитии, характерным для симптоматической эпилепсии, кото­рая приводит к умственной ретардации (или отсталости).

Нарушения, находящиеся на границе нормы и патологии, – это расстройства нескольких функций, доставляющие проблемы и родителям, и врачу первичной медицинской помощи, поскольку каждый раз предстоит решать вопрос, нуждается ли этот случай в консультировании.

Первое из них – расстройство сна, т.е. позднее засыпание. Есть предположение, что дети боятся сна – для них это как бы уход в иной мир. Иногда страх сна связан с кошмарными сно­видениями или с симбиотическими отношениями с матерью: за­снуть – значит оторваться от мамы. Врач первичной медицинской помощи работает по принципу статистики, эту же статистику ис­пользует и узкий специалист, но число случаев дифференциаль­ной диагностики и причин такого расстройства у него значитель­но шире.

Врач ПМП должен задать несколько обязательных вопросов. Какова система отношений с родителями или с бабушкой? Мар­керами такой симбиотической привязанности к ним или одному из них являются несколько признаков. В частности, ребенок по­стоянно пытается находиться рядом с этим человеком. Например, уход матери по делам из дома вызывает у него протест, агрессию или плач. Даже если это не сопровождается выраженным стра­хом, то может иметь место формирующаяся повышенная тревожность, когда мать своей системой воспитания сама навязала ребенку симбиотические отношения. Тогда совет простой – начать постепенный, медленный разрыв сверхвыраженных симбиотиче­ских отношений. Вы даете совет об очень медленном, постепен­ном приучении ребенка к самостоятельности. И делать это нужно через игру, в которой ребенок должен быть территориально отда­лен от матери. Если такая тактика оказывается успешной, то в мо­мент засыпания матери обязательно следует быть рядом. Ритуал засыпания: мать должна, читая сказку, держать ребенка за руку, и он обязательно задаст вопрос: «А ты уйдешь, когда я засну?» Ответ: «Да». Постепенно, не торопясь, проводится отдаление: рука уже не дотрагивается до ребенка, потом создается сказка, в которой рассказывается, какие придут хорошие сны, даже когда мамы не будет рядом. Сказка может служить определенным вознаграж­дением в рамках поведенческой игровой терапии.

Если же, помимо расстройств сна и страха засыпания, у ребенка имеются ещё и другие виды расстройств – выраженные страхи, то это признак, позволяющий сказать, что пора отправ­лять маленького пациента на консультацию к специалисту. При выраженности расстройства, его длительности и нарушении адаптации как самого ребенка, так и других членов семьи, врач не должен торопиться говорить: «Давайте ему валерьянку». Те­рапию детей следует проводить только в случаях установленно­го диагноза. Я понимаю, что валерьянка – это не лекарственный препарат, а биологически активная добавка (БАД). Но не стоит торопиться с ней. Нужно попытаться перестроить режим через поведенческие приемы, потому что вы создаете стереотип, ко­торый довольно опасен в наше технократическое время, когда любая проблема с психическим, физическим здоровьем или осо­бенностями социального функционирования начинает решаться только через лекарства. Дело здесь не в биологическом действии препарата, а в том, что возникает стереотип: есть проблема – не­обходимо лекарство. То, что я предлагаю, гораздо труднее. Перестраивать собственное поведение и поведение ребенка во много раз сложнее, нежели поить его валерьянкой. Это формирование способов правильных адаптационных стратегий и новых форм поведения.

Следующее расстройство – частое просыпание, сочетающееся со сноговорением, или просыпание с плачем, потому что ребе­нок испытывает страх. Если оно также носит упорный характер, негативно отражается на функционировании ребенка, если к это­му прибавляются и другие тревожные симптомы, тогда необхо­дима консультация специалиста. Иногда такие нарушения возни­кают у повышенно-эмоциональных детей – в тех случаях, когда они получают большую эмоциональную нагрузку в течение дня. Например, шумные, буйные игры вечером, просмотр пугающих телефильмов, конфликты в семье, система жестоких наказаний, которые подводят итог дня, – все это может стать причиной та­ких расстройств. Здесь можно многое исключить, кроме ссор и конфликтов в семье. В данном случае этого должна захотеть сама семья.

Во время учебы в институте у меня всегда испытывал ужас от раздела профилактики, в котором значился пункт: «Упорядочение режима труда и отдыха». Фраза вызывала во мне содрогание, хоть я и понимал, что это желательно делать. Но как может сталевар упорядочить свой режим труда и отдыха? Как я ему объясню, что вместо пивной нужно идти на стадион? Он скажет: «Я уже 8 часов простоял у мартеновской печи, и мне не хочется идти на стадион; мой труд таков, что меня тянет в пивнушку».

Я не говорю, что Вы можете прекратить скандалы в семье. Это не та проблема, которая решается врачом первичной меди­цинской помощи или даже психотерапевтом. Для этого, повто­ряю, нужно, чтобы «дозрела» семья, чтобы в ней воцарились нор­мальные отношения. Или же эта семья должна предъявить заказ на семейную психотерапию – тогда это может стать работой пси­хотерапевта. Но таких семей мало. Вы будете получать заказ на другое: вылечите моего мужа от пьянки (но сам он этого не хочет) или убедите его в том, что мы должны уйти от свекрови, посколь­ку она разрушает нашу семью. Коллеги, заранее могу предупре­дить: такие заказы не принимайте. Вы можете лишь дать честную информацию типа: да, ваша жизнь, семейные отношения и все, что происходит с ребенком, – это взаимосвязанные вещи, и нельзя решить проблемы вашего ребенка, не решив семейных проблем.

Расстройство пищевого поведения – это избрание пищи в ка­честве инструмента регуляции поведения взрослых: «Ах, вы не хотите купить мне компьютер? Тогда я не буду есть!» Терапев­тическая работа необходима, если это становится основной фор­мой поведения ребенка во взаимодействии со взрослыми, доми­нирующим регулятором его поведения. Действительно, родители могут придавать кормлению ребенка слишком большое значение, подчас за каждый съеденный пирожок выдается вознаграждение. Но еда не должна превращаться в священный ритуал ласкового насилия, потому что через 25 лет вы получите женщину, кото­рая будет говорить своему мужу: «А теперь мы пойдем в постель, потому что сегодня ты мне подарил колечко; и завтра, если по­даришь сережки, я снова буду твоей…» Так нормальные челове­ческие действия становятся возможными только за обязательное вознаграждение.

Энурез – ночное, а иногда дневное недержание мочи. Ребе­нок не рождается с навыками сдерживания сфинктера, поэтому существует определенный диагностический критерий: до 5 лет энурез вообще не диагностируется. Это – условная граница. Важ­но другое – частота его возникновения и связь с провоцирующи­ми моментами. Представьте, родители приведут к вам ребенка, которому 5 лет и 2 месяца, и скажут, что они читали следующее: если ребенок не умеет удерживать мочу или проситься на горшо­чек до 5 лет, то это опасно. А их дитю уже 5 лет и 2 месяца! Тогда начните с вопросов, как часто возникает недержание, и могут ли родители связать это с какими-то ситуациями. Родители говорят, что ребенок любит соленое, а потом много пьет и после этого но­чью писается. Тогда поинтересуйтесь глубиной его сна. Вам го­ворят, что спит он хорошо, крепко, как уснет – так с вечера и до утра. Можно ли это считать энурезом? Нет. Это водная перегруз­ка, и вы даете только один совет – избегать таких нагрузок. Это может быть также связано с каким-то эмоциональным стрессом у тревожного ребенка. Допустим, вечером он присутствовал при неприятной сцене (в подъезде была драка с вызовом милиции), ребенок сильно испугался и ночью обмочился. Испугаться может и взрослый человек, что иногда приводит к непроизвольному мо­чеиспусканию.

Если же речь идет о дневном энурезе, причём не ситуатив­ном, то это уже всегда патология. Описаны случаи рефлекторного энуреза: ребенок обмочился в какой-то стрессовой ситуации, по­том, попадая в подобную ситуацию, организм дает ту же реакцию (такой энурез встречается редко). Далее необходимо выяснить, какое вторичное влияние оказывает энурез на поведение ребенка, например: он не перестраивает его поведение, энурез не очень частый, случающийся 1–2 раза в месяц, – всё это вроде бы со­мнительный диагностический критерий. Другое дело, когда вы задаете вопрос о перестройке поведения, а родители говорят, что ребёнок стал стеснительным, боится, что кто-то об этом узнает, очень подолгу моется после энуреза, чтобы не осталось запаха. Он не хочет ехать к бабушке, боясь, что она узнает о его пробле­ме или он вообще ничего не говорит. Либо ребенок отказывается от посещения детского сада. Вот это и есть охранительная пере­стройка поведения.

И если вам, врачу первичной медицинской помощи, расска­жут, что из-за этих охранительных форм он стал каким-то отго­роженным от людей, то консультация специалиста обязательна. Вы осторожно можете узнать, есть ли у него кличка, связанная с его проблемой; вы должны выяснить, как подвергается просуш­ке его постель. Хорошая медицина строится на мелочах. Если в общем дворе через день или раз в неделю сушится матрас и в этой семье есть только один ребенок, то другие дети вскоре обязательно дадут ему кличку. Это та мелочь, от которой зави­сят судьбы наших пациентов. Наш профессионализм начинает­ся с того момента, когда мы не пропускаем подобных мелочей и даём все соответствующие рекомендации: отрегулировать питьевой режим, сократить количество жидкости, а если это не даст результатов – направить к специалисту. В Советском Союзе было популярно лечение энуреза антидепрессантами. Западный подход в этом отношении более осторожен: только в случае тяжелого энуреза предлагается их использовать. Можете реко­мендовать мягкие трициклические антидепрессанты для детей после 7 лет (типа амитриптилина, амипрамина, доксепина – в небольших дозах).

Какую информацию вы должны предоставить семье? Эта проблема не должна ни «раздуваться», ни замалчиваться. Не сле­дует применять мер наказательного характера, но и не должно возникнуть поведения родителей по отношению к ребенку как к «хрустальной вещи» и механизма психологической защиты – ре­активного образования, когда родители испытывают чувство вины и неадекватно вознаграждают ребенка только за то, что он болен. Если у ребенка отмечаются 1–2 случая дневного энуреза, обяза­тельно проводится консультация специалиста, так как есть риск, что это случится в школе, и тогда ребенка ждёт тяжелая судьба. Если же это только ночной энурез, необходимо дать информацию, чего не следует делать. Например, не концентрировать на этом внимание, не говорить ребенку: «Это нельзя, это невозможно, а то ты обмочишься!» Но и неправильно делать вид, что данной проблемы нет. Постарайтесь к ней подойти конструктивно. Ска­жите: «Давай попробуем выработать определенные правила. То, что происходит с тобой, можно преодолеть. Давай вначале созда­дим определенный режим, в котором ты сам должен регулировать количество жидкости, а также количество соли».

Никогда не создавайте системы наказания, а также системы потворства в воспитании. Важно, чтобы энурез не приносил ни первичной, ни вторичной, ни третичной выгоды, потому что через 20 лет взрослый мужчина, которому жизнь предъявит трудности и высокие требования, скажет вам: «А я бывший энуретик, что ж вы от меня хотите?!» Но если те мероприятия, которые пред­ложил врач первичной медицинской помощи, не сработали, тогда необходима консультация специалиста.

Здесь возникает еще одна проблема, характерная для нашей психиатрии: все расстройства детского возраста рассматрива­ются как органические. В 50-е годы возникло понятие «мини­мальная мозговая дисфункция», или «минимальный мозговой дефект», – это когда присутствуют некоторые клинические сим­птомы, которые, возможно, свидетельствуют о наличии органи­ческих нарушений, но одновременно не дают доказательных на­ходок органического поражения мозга. Данная конструкция была популярна, потому что создавала непрерывность в континууме функциональных и органических расстройств. Несмотря на при­влекательность такого подхода, доказательная медицина может быть построена только на системе однозначно трактуемых дока­зательств. Отсюда понятно, почему это определение исчезло из современных классификаций. Трудно найти во многих детских отделениях ребенка с диагнозом «невротический энурез». Скорее, вам встретится ребенок, которому выставлен диагноз «неврозо­подобный энурез на органической основе». Этот диагноз влечет за собой комплексную терапию, чаще всего дорогостоящую и не построенную на принципах доказательной медицины. Мы же должны руководствоваться одним из принципов биологической терапии детского возраста: главным в терапии является даже не максимальная эффективность, а безопасность.

Следующее действие врача первичной медицинской помо­щи – исключить наличие соматической и неврологической пато­логии, например наличие Spina bifida, или хронического цистита. Исследуя ребенка с энурезом, вы следите за его рассказом: сидит ли он, потупив глаза вниз, краснеет, отвечает или отмалчивается, а за него говорит мама. Во время расспроса вы получаете первую полезную информацию о системе взаимодействия мать – ребе­нок. И когда увидите, что мать выплескивает всю накопившуюся обиду за свою неудавшуюся жизнь на ребенка, то поймёте, что не получите нужного результата, какие бы современные лекар­ства вы не назначали, если только не добьётесь перестройки их взаимоотношений. Вы должны понимать, энурез – проблема се­мьи, через которую открываются сложности всех взаимоотноше­ний в ней.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие.  – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 260-271.)