Лекция 26. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

 

Следующая патология – расстройство с нарушениями актив­ности внимания и гиперкинетическим расстройством/типом поведения. В МКБ-10 это нарушение рассматривается изолиро­ванно, а в американской системе – классификации ДСМ-IV – как единое расстройство. Такой подход представляется мне более ре­альным и адекватным. Включение этого нарушения в образова­тельные программы врачей первичной помощи обусловлено сле­дующим: достаточно высокой частотой встречаемости (в детской популяции – 3–5%, однако сегодня появились публикации о том, что в не столь выраженной форме данное расстройство встречается немного чаще; более того, оно описано у взрослых); это нарушение воспринимается родителями, а нередко и врачами, как проявление плохого характера или излишне бурного темперамен­та, как нечто незыблемое, с чем вообще надо как бы смириться. Другое ошибочное мнение – что это просто капризный, невоспитанный ребенок.

Несколько лет назад обсуждаемое расстройство устанавли­валось, прежде всего, по наиболее броским клиническим про­явлениям: чрезвычайной подвижности, невозможности сосредо­точиться, неусидчивости, суетливым движениям, постоянному пребыванию в движении, невероятной болтливости. Представьте: к врачу привели ребенка, который невероятно активен – настоль­ко, что это создает трудности в его обучении, уходе за ним и де­лает его социально неадекватным. О чем должен подумать врач? Он рассматривает это как расстройство активности, стало быть, терапия должна снимать гиперактивность. Не случайно в таких случаях применяли нейролептики – сонапакс, хлорпротиксен.

Обратимся к первой части названия расстройств – дефицит внимания. Одним из их побочных эффектов нейролептиков явля­ется снижение концентрации внимания. То есть терапия, которая проводилась раньше и нередко проводится сегодня, направлена на внешние формы поведения, а отнюдь не на причины этих рас­стройств. Терапевтическая же тактика нового подхода связана с учетом основы расстройства – нарушения внимания – и стала со­вершенно иной. Применение «задавливающих», седативных пре­паратов сменяется использованием активирующих, стимулирую­щих лекарств, направленных на улучшение качества внимания.

В психофармакологии не всегда следует строить терапию на внешних признаках поведения. Так, подростковая депрессия про­является в ассоциальных формах поведения и в агрессивности. Агрессивность, как известно, чаще лечат седативными препара­тами; на самом же деле здесь нужны антидепрессанты.

Самой тяжелой формой депрессивного состояния является депрессивный ступор. Согласно «бытовой» логике врача, боль­ного следует активизировать, и поэтому назначали большие дозы имипрамина. Но состояние пациента часто ухудшалось, а заторможенность усиливалась. Дальнейшие рассуждения вра­ча: болезнь сильнее, чем те дозы препарата, которые я назначил; дозу нужно увеличить в 2 раза. Однако если лекарство с активизирующими свойствами усиливает патологическое состояние, то нужно подумать, а не следует ли применить препарат с прямо противоположным эффектом? И вот у таких больных с депрес­сивным ступором мы убирали антидепрессанты и переводили их на большие дозы аминазина. В результате больные выходили из ступора, так как чаще всего это был тревожно-депрессивный сту­пор, при котором, прежде всего, следовало редуцировать трево­гу. Синдром нарушения активности внимания и гиперактивность хорошо лечатся антидепрессантами с активирующим действием, например флуоксетином.

Какие же жалобы предъявят родители такого ребенка? Они скажут, что это ребенок, который замучил их. Ни один человек не выдерживает пребывания рядом с ним. Ребенок находится в постоянном движении. И даже если отец садится рядом с ремнем и говорит: «Встанешь – ударю!», ребенок все равно вскакивает. Это человек, всё делающий назло. В его руках всё горит, он всё роняет. Более того, он даже не в состоянии выслушать, что ему говорят, всех перебивает и тараторит что-то свое. Вышеизложен­ное уже прямо указывает, что ребенок не может сконцентриро­вать внимание. Когда вы задаете вопрос, может ли он адекватно ответить вам? Да нет же! Он через минуту говорит о чем-то ином, перескакивая с одного на другое. Это говорит о «скачущем» вни­мании. Такие дети не могут адаптироваться в школе и получают репутацию умственно отсталых и хулиганов. Ребенок перебивает учителя и задает неуместные вопросы; не дослушав ответ до кон­ца, «выпаливает» новый вопрос, встает и ходит по классу или вы­ходит из него. Отсюда жалоба: «Он ничего не доводит до конца, и самая счастливая минута для нас – это когда он засыпает».

Родители обычно говорят врачу: «Дайте же что-нибудь успо­каивающее!» И этими фразами провоцируют врача на неадек­ватную терапию. Иногда врач с улыбкой может спросить: «А вы связывать его не пробовали?». И слышишь в ответ: «Было, про­бовали, но он и связанный говорит и вертится».

Есть еще один момент, который возникает при психических расстройствах у детей, – это конфликт внутри семьи, связанный с психическими особенностями ребенка. Но как жалоба он не предъявляется, и вам самим предстоит это выяснить. Перед тем как обратиться к врачу, идет достаточно длительный период пере­бора методов воспитания. Отец говорит: «Мать балует ребенка и потворствует его поведению, а когда я начинаю воспитывать, он у меня сидит». А мать тут же парирует: «И сколько же он сидит?!» Вам предстоит выяснить, рассматривают ли они это состояние: 1) как результат плохого воспитания, 2) как плохую наследствен­ность или 3) как расстройство, которое можно преодолеть либо уменьшить с помощью совместных усилий семьи и врача. Выяс­ните у родителей следующее: они пришли к врачу потому, что все возможности уже исчерпаны? Необходимо понять родительскую позицию, поскольку только такое знание может дать заметное улучшение при совместных действиях врача и семьи.

Диагностические признаки расстройства нарушенного вни­мания:

1. Временной интервал продолжительностью не менее 6 ме­сяцев.

2. Невозможность сосредоточиться на учебе, работе и дру­гих видах деятельности. Одна из самых важных форм деятель­ности ребенка – игра, и вы вправе задать вопрос: «Как долго он забавляется с игрушкой, может ли он играть в игры, требующие концентрации внимания?» Например, в детский компьютер или выкладывание мозаики-лего.

3. Неспособность слушать собеседника, затруднения в учебе, приводящие к тому, что ребенок не усваивает материал и ставится вопрос о его умственной несостоятельности учителями или вос­питателями.

4. Симптомы, которые расцениваются родителями как ле­ность: уклонение от выполнения работы и домашнего задания, забывчивость, – это маркёры дефицита внимания.

Диагностические признаки гиперактивности:

1. С раннего детства – чрезвычайная двигательная подвиж­ность, беспокойные движения рук, ног.

2. Невозможность сидеть. Движения, действия – суетливые, не соответствующие текущей ситуации. Стремление часто и мно­го говорить, мгновенное выскакивание, не дослушав ответа на вопрос.

3. Постоянное вмешательство в разговор, дела взрослых или других детей.

Чаще всего выраженный синдром нарушения активности внимания необходимо дифференцировать с гиперактивностью, с умственной отсталостью, сочетающейся с расторможенностью.

Следует также провести дифференциальную диагностику с тре­вожными и депрессивными расстройствами. Что является при­знаком тревоги – оцепенение или суетливость?

Информация для семьи: эти расстройства не являются ни следствием плохого характера, ни непослушанием, ни следстви­ем плохо воспитания. Терапия окажется более эффективной, если к ребенку будут относиться с теплотой, но без гиперопеки. Обяза­тельно посоветуйте использовать правило: «Раздели поступок и человека», взятое из гештальт-психологии.

Как принято в нашей культуре? Ребенок сломал вещь – и что ему говорят? Что он растяпа, дурак, т.е. дается характеристика его личности.

Один пожилой человек (кыргыз, семья которого в 30-е годы была репрессирована и выслана на Украину, где взрослые умер­ли, а он, ребенок, воспитывался в детском доме) рассказывал мне про этот детский дом, и по рассказу я понял, что это было самое счастливое время в его жизни. Он вспоминал, как с ними обра­щались воспитатели: они никогда не употребляли слов «дурак», «сволочь», а говорили так: «Ты ведь такой умный, красивый, спо­собный мальчик, как так могло случиться, что ты поступил пло­хо?» Этот почтенный аксакал вспоминал о детдомовском периоде с такой теплотой и восхищением! Вот это и есть разделение по­ступка и личности. Я когда-то заключил сам с собой пари: если я в своем микрорайоне услышу от какой-нибудь матери: «Ой, ты мой умный, славный, хороший, зачем же ты в грязь залез?», вме­сто слов «сволочь», «бестолочь», «паразит», то я такой женщине сразу же вручу приз в конвертируемой валюте. Увы, но мне не пришлось испытать эту радость.

О разделении поступка и личности обязаны говорить врачи- психиатры, а теперь ещё и врачи первичной помощи, давая цен­ную информацию учителям, воспитывающим детей. Ребенок как можно чаще должен получать положительную обратную связь и, наконец, просто эмоциональную поддержку людей, которую он прежде не ощущал.

По возможности избегайте наказания, но, если нельзя без него обойтись, не забудьте потом выразить поощрение. Покажите родителям, что вы понимаете их трудности, сочувствуйте им. Об­надёжьте, что с «повзрослением» ребенка эти проблемы умень­шатся, а также даст результат терапия, которую вы назначите.

Дайте совет взрослым: прежде чем наказать, они должны прийти на помощь. Только таким образом у ребенка появятся правильные навыки выполнения задания и возникнет чувство, что он спосо­бен что-то сделать.

Познакомьте родителей со школьным психологом и попро­сите, чтобы этот психолог объяснил учителю особенности ре­бенка. Если же в школе нет психолога, то убедите мать сделать это самостоятельно. В таких советах заключаются две страте­гии: 1-я – это не хулиган; 2-я – он не сумасшедший, а ребенок, который требует дополнительного внимания и особых форм подхода. И пусть мать, беседуя с учителем, обязательно произ­несёт фразу: «Мне понятно, как трудно будет Вам, учителю…» При этом не разрешайте матери использовать вас, врача, в каче­стве инструмента давления на учителя: «ребенок больной – ему можно все». Объясните ей, что это только ухудшит состояние ребенка и ситуацию в целом.

Расстройства поведения

Диагностика их должна проводиться психиатром или пси­хотерапевтом. В этом случае перед специалистом стоит задача: как отделить патологические расстройства поведения от его не­правильных форм, связанных с педагогической запущенностью, безнадзорностью или негативным влиянием окружения. Наибо­лее часто предъявляемые жалобы: агрессивность ребенка, же­стокость, прогулы уроков. Симптомы: драчливость, жестокость, лживость, хулиганство, вандализм, воровство, крайняя застенчи­вость, неконтактность и чрезмерная ранимость. Все это должно рассматриваться в культуральном контексте, т.е. формы поведе­ния должны быть соотнесены с культуральными или микрокуль­туральными нормами. Если вы обследуете ребенка из среды, где нормами поведения являются драка, воровство, безразличие к образованию, – это типичный представитель данной микрокуль­туры. Поскольку в МКБ-10 вводится культуральный аспект забо­левания, который рассматривает патологию через эту призму, то, если в каких-то местах Африки считается, что любое заболевание связано с влиянием магии, мы вовсе не должны рассматривать это как бред. Напротив, это нормальная идея определенной по­пуляции.

Если папа постоянно внушал ребенку, что единственным способом выживания в этом мире является «врезать в глаз», и ребенок активно реализует отцовский совет, то это следует рас­сматривать не как патологию, а как следствие уродливого вос­питания.

Врач первичной помощи должен узнать условия воспитания, характерные формы поведения для данной конкретной семьи, а затем уже направлять ребенка к специалисту. При этом, направ­ляя к врачу ПМП, следует сказать несколько простых вещей: «Я хочу, чтобы вы показали своего сына (дочь) врачу-психиатру не потому, что у него (неё) тяжелое психическое расстройство, а для того, чтобы дифференцировать особенности характера, осо­бенности, возникшие в результате воспитания, с теми, которые возможны как следствия какой-либо патологии. Моей консульта­ции для этого недостаточно. А от врача-психолога (психиатра) вы обязательно получите два совета, два вида помощи: 1. Ребенку смогут установить диагноз, если это действительно расстройство. 2. Дальше вы сможете решить, в чем реально должна заключаться помощь: в изменении системы воспитания или лечении у психо­терапевта, возможно даже с применением лекарственной тера­пии. В любом случае, я советую вам не пугаться врача-психиатра. Помните: то, что ещё можно исправить в детстве, практически нельзя поменять у взрослого, и чем раньше вы это сделаете, тем лучше».

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 271–277.)