Лекции 27–28. Эпилепсия

 

Европейская эпидемиология эпилепсии более развита, чем в Кыргызстане и других странах СНГ. Тому есть несколько объясне­ний. Первое: в силу каких-то причин заболеваемость эпилепсией на постсоветском пространстве ниже, чем в других странах мира, но никакому логическому объяснению это не поддается, посколь­ку очень трудно представить, что в странах с разными климати­ческими зонами, разным популяционным этническим составом, разным уровнем жизни существует некий единый фактор, приводящий к низкой заболеваемости эпилепсией. Этому противоречит и то, что условия пренатального периода в большинстве постсо­ветских стран далеко не столь благополучны, как в Канаде или Европе, где охрана здоровья беременных, питание и уход, несо­мненно, лучше, чем в наших странах, а это играет значительную роль в возникновении эпилепсии. Поэтому напрашивается второй вывод – низкая диагностика этого расстройства, и самое скверное, что она отмечается в детском и подростковом возрасте. По сути, только один из вариантов припадков и только лишь один симптом эпилепсии – генерализованный тонико-клонический припадок – заслоняет все прочие виды приступов. В глазах населения и, к сожалению, врачей первичной помощи, эпилепсия – это заболе­вание, которое характеризуется развернутыми судорожными при­падками, а все остальное диагностируется реже.

На протяжении всего курса мы говорим о мифологии в об­ласти психического здоровья. У врачей ПМП или узких спе­циалистов, не связанных с проблемами психического здоровья, синонимом эпилепсии является большой судорожный припадок. Это – первый миф, приводящий к тому, что в детском возрасте врач первичной помощи не осуществляет целенаправленного выявления эпилепсии. Он не выделяет группы риска среди детей, хотя его работа по диагностике должна носить целенаправлен­ный характер. Он не взаимодействует с семьей, не даёт ей информацию о возможных проявлениях эпилепсии. Второй миф, во многом возникший благодаря самим психиатрам и укрепившийся в сознании врача и всего населения: эпилепсия всегда, или почти всегда, тяжелое психическое расстройство/заболевание, сопровождающееся снижением интеллекта, выраженными изме­нениями личности, когнитивными расстройствами в виде замедления темпа мышления и особыми личностными изменениями, которые красиво и тщательно описаны психиатрами.

Всё изложенное выше вклинилось в сознание людей и при­вело к выделению так называемой эпилептоидной психопатии, и мы продолжаем говорить о так называемых эпилептических чер­тах характера. Эпилептоид – это человек медлительный, упря­мый, иногда он чрезмерно пунктуален, мстителен, застревает на мелочах, но вместе с тем амбициозен. Констатируя это, мы устанавливаем два факта: 1) при эпилепсии возможны определенные изменения личности, проявления особых характерологических особенностей; 2) это как бы непременное свойство и характери­стика пациентов с эпилепсией.

Иногда нам приходится отказываться от клинических опи­саний болезни, принадлежащих нашим предшественникам (и не потому, что мы не должны их знать), но надо учитывать и то, что психические расстройства при эпилепсии, включая лич­ностные изменения, не являются одним из осевых симптомов данной болезни. Психические нарушения могут встречаться и встречаются у больных эпилепсией, но не более чем в 30% слу­чаев. Поэтому мы должны очертить определенные границы, в которых диагноз «эпилепсия» должен быть первоначально от­делен от возможных других психических расстройств, и только при их обнаружении и доказательности эти расстройства присоединяются к диагнозу.

Наши врачи работают только с больными эпилепсией, име­ющими параллельные (сопутствующие) психические расстрой­ства, а с теми, у кого таковых нет, не взаимодействуют. При этом большая часть больных эпилепсией находится в той «середине», которая не имеет ни особых личностных изменений, ни психиче­ских нарушений. Так вот, подход, когда отсутствие психических расстройств рассматривалось как некое счастливое исключение, – это подход стигматизирующий, создающий ряд проблем в оказа­нии помощи больным эпилепсией. Сегодня необходимо диффе­ренцировать больных эпилепсией – мы не должны рассматривать их как некий единый конгломерат только по самому определению эпилепсии.

Эпилепсия – это собирательное название группы заболева­ний, общим для которых является наличие только определенных приступов, характеризующихся наличием определенной органи­ческой церебральной основы, наличием очага патологической электрической активности и возможными изменениями сознания в момент приступа. От традиционного прежнего определения эпилепсии наше, далеко не безупречное, рабочее определение от­личается несколькими признаками:

1. Эпилепсия рассматривается не как болезнь, а как некий собирательный термин для разных заболеваний; поэтому сейчас диагноз эпилепсии начинает постепенно заменяться понятием «эпилептические синдромы». Собирательность данного термина определяет его чрезвычайное разнообразие, неоднородность.

2. Из этого определения убрано то, что обычно присутство­вало в определении эпилепсии: что это хроническое заболевание, сопровождающееся определенными изменениями личности, па­мяти и интеллекта.

В отличие от других стран мира в Советском Союзе и на пост­советском пространстве эпилепсией занимались и невропатоло­ги, и психиатры, и занимались этим как бы на равных. Причём психиатры занимались эпилепсией не только с теми пациентами, у которых имелись психические расстройства и где работа пси­хиатра является вполне адекватной. Это было связано с други­ми причинами, прежде всего с тем, что эпилептики – достаточно трудные пациенты. На Западе страховая медицина сегодня при­вела к тому, что за больного эпилепсией борются и врачи ПМП, и неврологи, и психиатры, поскольку они хотят обслуживать паци­ентов, приносящих им деньги. У нас же от больного эпилепсией все стараются отпихнуться, и психиатр оказывается тем самым крайним, кому перекидывают больных эпилепсией, прежде всего тех, у кого действительно есть психические нарушения или кото­рые принадлежат к низким социальным слоям. Подпольная част­ная медицина возникла много десятилетий назад: драка за пла­тежеспособного клиента происходила и тогда, и такие пациенты не попадали в психиатрию, ибо лечиться у психиатра означало быть стигматизированным. Вторая причина, по которой психиатры занимались эпилепсией, – больным эпилепсией полагалось бесплатное лечение, но не в неврологии, а в психиатрии. И все, кто не мог покупать противосудорожные препараты, получали их бесплатно в психиатрических учреждениях, становились на учет у психиатра и стигматизировались.

А как сегодня в развитых странах обстоит дело с обслужива­нием эпилепсии? Семейный врач должен как можно раньше об­наружить наличие эпилепсии – это то, к чему мы тоже стремимся. Дальше следует консультация специалиста (как правило, внача­ле невролога). Но уже начинает формироваться новая специаль­ность – эпилептология – как совершенно новая самостоятельная отрасль медицины. Возникает такая цепочка: невролог – при необходимости, консультация психиатра – дальше желательно консультирование у эпилептолога, потому что окончательную диагностику эпилепсии, уточнение ее варианта и подбор соответ­ствующей терапии, особенно у детей и подростков, лучше всего производить в специализированных учреждениях, оборудован­ных специальной аппаратурой с непрерывной электрофизиоло­гической записью в сочетании с видеомониторированием. и позволяет наиболее точно диагностировать эпилептический син­дром. В данное определение психические расстройства введены только как дополнительные.

Современная эпилептология отказалась от нескольких при­вычных терминов: понятий «grand mal» – большой припадок, «petit mal» – малый припадок, а также от понятия «эпилепти­формный припадок», потому что за ними не стоит четкой де­финиции. Мы заговорили с вами о понятии «припадок» или «приступ», и первый вам совет: сразу же договаривайтесь со своим пациентом или с его родственниками о том, как вы бу­дете называть эти приступообразные состояния. Слово «припа­док» – достаточно стигматизирующее, поскольку в русском язы­ке есть слово «припадочный», что означает отнюдь не больного эпилепсией. Так характеризуют человека с дефектом психики. Инициатива в подборе названия должна принадлежать вашему пациенту. Одно дело – то, что вы записываете в своей медицин­ской документации, а другое – термины, используемые вами в общении с пациентом и его родственниками. Я видел, как одна мать подыскивала слова, пытаясь объяснить приступообраз­ные состояния своего ребенка так, чтобы не произносить слово «припадок». Родственники, избегая этого, чаще произносят не конкретные термины, а обтекаемую фразу: «Когда у него это на­чинается…» И дальше идет рассказ про «это». Так что сказан­ное – не мелочь.

Я уже много раз говорил вам, что наше адекватное общение с пациентом строится на мелочах, вытекающих из стратегии по­нимания взаимодействия. Данная стратегия очень проста: надо создать общее поле языка общения, приемлемого для вашей и его культур, включая, даже, территориальное поведение (где и как сидеть), обеспечивающее максимальное достижение эффекта взаимодействия. И когда речь идет о психическом здоровье, то определяющим эту стратегию является стремление избежать стигматизации – через подбор слов, терминов и понимание того, что, когда речь идет о психическом здоровье, наш пациент или его родственники испытывают постоянный страх: а вдруг он окажется глупым? Вдруг у него выявится тяжелое психическое расстройство? И, наконец, сами родственники испытывают еще и чувство вины: за свою генетику, за ошибки в воспитании ре­бенка; женщины – за то, что родили, от кого не следовало, не за­думываясь, стоило ли от такого партнёра рожать, и что будет с ее детьми (допустим, при алкоголизации мужа). У мужчин подобное чувство вины наблюдается реже.

Это всё, в известной мере, искусственно созданные про­блемы, потому что в отношении большинства психических рас­стройств доля генетического фактора носит предположительный характер. Иногда, чтобы понять особенности человека, нам с вами может не хватить знаний, разумения, навыков. Работая с семьей или с самим ребёнком в детской психиатрии, мы, может быть, больше говорим о родителях, чем о самих маленьких пациентах. Эпилептический припадок может возникнуть у любого челове­ка, доказательством чему является электросудорожная терапия, построенная на том, что у пациента вызывают эпилептический припадок путем или билатерального раздражения височной зоны, или униполярного. Да, каждый пациент, идущий на электросудо­рожную терапию, получает эпилептический припадок, которого у него никогда в жизни раньше не было. При её проведении про­исходит постепенный набор силы стресса до тех пор, пока не воз­никает тонико-клонический припадок.

Но вероятность возникновения припадка зависит от пред­расположения, насколько наш мозг готов к подобной реакции. Я кругами нарисовал интенсивность такого предрасположения. Различные исследователи приводят разные цифры возникно­вения эпилептических припадков среди населения. Одна из них – 10%, т.е. у каждого десятого бывает хотя бы один эпи­лептический припадок или есть предрасположенность к нему. У 3% случается хотя бы один приступ, и у 1% развивается рас­стройство, которое мы условно договорились называть эпилеп­сией. У людей, которым мы выставляем диагноз эпилепсии, в 70% случаев она начинается в первые 20 лет жизни (в основном до 16-летнего возраста).

Классификация эпилепсии: идеопатическая, симптома­тическая и криптогенная. Идеопатическая вытекает из некото­рых внутренних факторов, в которых определенную роль играет генетическая предрасположенность, но все возможные факто­ры пока не известны. При симптоматической эпилептические припадки не являются единственным признаком расстройства, а сопровождают какое-то другое мозговое нарушение, например черепно-мозговую травму, последствия энцефалита, опухоль мозга или кисту, когда, помимо эпилептических приступов, на­ходят еще и конкретную мозговую патологию – сифилис мозга, ЧМТ, опухоль, а эпилепсия выступает в качестве вторичного симптоматического расстройства. Соотношение идеопатических и неидеопатических форм: 60–70% – идеопатические, осталь­ные – симптоматические.

И, наконец, криптогенная эпилепсия по своим клиническим особенностям, по их развитию очень напоминает симптомати­ческую, но мы не можем определить основное заболевание. Для врача ПМП достаточно двух вариантов – идеопатической и симптоматической. Понятие о криптогенной эпилепсии возникает уже на уровне специализированного обследования.

Классификация приступов: генерализованный (захватыва­ющий оба полушария) и фокальный (парциальный, или локаль­ный). Наиболее частым вариантом фокальной эпилепсии являет­ся височная боль, которая раньше так и называлась – «височная эпилепсия». Сегодня от этого термина тоже отказываются.

Классификация, которой может пользоваться врач ПМП:

1-я группа – парциальные припадки, которые можно разде­лить на простые и сложные; сложные припадки – это когда на­ступает вторичная генерализация.

2-я группа – генерализованные припадки и те, которые труд­но классифицируются. Трудно не вообще – трудно по жизни. А проблематично для неэпилептологов. Самое сложное для врача первичной помощи и для родителей – то, что многие симптомы рассматриваются как нечто бытовое. Например, очень кратков­ременный оральный автоматизм или гримасничанье. Длится это несколько лет, родители ругают ребенка, а он оправдывается, что гримасничает не нарочно. Иногда это мышечные подергивания типа Джексоновской эпилепсии на одной половине тела, это мо­жет наблюдаться в верхних конечностях, а может происходить во сне, особенно при просыпании. Но такие признаки относят к раз­ряду чего-то несущественного.

Простые парциальные припадки переходят в сложные. Су­ществует возрастная тенденция, когда происходит переход от простого парциального припадка к сложному с вторичной генерализацией, и тогда возникновение тонико-клонического припад­ка побуждает пациента обратиться к врачу.

Очень трудно диагностируются абсансы, особенно простые. Дело в том, что почти каждый ребенок имеет опыт синкопов – обмороков. Это связано со слабостью регуляторной функции сосудодвигательного центра. Вспомним ортостатическое синко­пальное состояние: ребенок лежал, быстро вскочил, слабая веге­тативная регуляция, кровь отлила к ногам, голова закружилась, пошатнулся.

Соматоформные расстройства, или тревожные соматизиро­ванные расстройства, могут подводить врача к идее о некой со­знательной придуманности, имитации, симуляции болезни. Это примерно такое же различие, как, скажем, если вы в задумчивости почувствуете затруднительность ситуации и почешете нос. При­чём сделаете это бессознательно – как привычный жест, который не контролируется сознанием. Этот жест может вызвать раздра­жение у вашего собеседника, протест, но вы в этом не виноваты. Вот модель, близкая к самотоформным расстройствам, когда со­матизация носит бессознательный характер.

Имитация же болезни, или симуляция, – вполне сознательный акт. Вы разговариваете с человеком, который ненавидит, когда че­шут нос; но вы хотите, чтобы ваш разговор быстрее кончился, а потому специально чешете нос. Он просит вас прекратить это делать, а вы упорствуете: дескать, не можете, так как нос сильно чешется. В итоге вы заканчиваете разговор и переносите его на другой раз, когда нос не будет чесаться. Это – пример симуляции модели соматизации! И хотя различие не кажется существенным, на самом деле оно огромно. Оно показывает, что в основе сома­тизации лежат бессознательные или малоосознанные механизмы, а обращение на уровне сознания к неосознаваемому механизму чрезвычайно затруднительно. Поэтому работа врача с такими больными всегда сложна, ибо здесь он обращается словами к бессознательному.

Остановимся на фокальных приступах. Врачу первичной ме­дицинской помощи важно знать не картину генерализованных эпилептических приступов, а те состояния, когда происходят про­стые фокальные приступы при сохраненном у пациентов уровне сознания. У окружающих, в том числе родственников больных, присутствуют две позиции в отношении факта подобных рас­стройств: это, с одной стороны, стыд, с другой – этот человек от­мечен Богом. Причем последнее убеждение при нашей культуре они получают, как правило, в результате общения со знахарем.

Знахари в Кыргызстане двояко относятся к эпилепсии. Ино­гда предпринимают попытку лечения, т.к. состояние расценива­ется ими как угрожающее жизни человека. И при этой позиции наиболее распространены принципы не той знахарской медици­ны, когда назначают какие-то диеты, имеющие некий полезный смысл. Когда-то действительно разрабатывались особые виды диетотерапии, но на сегодня в эпилептологии о них серьезно во­прос не ставится. Это не использование трав, настоев, которые могли бы иметь некое фармакологическое (пусть даже не очень доказанное) действие, а чаще всего два вида терапии. Первый – чтение молитв, или то, что можно было бы назвать изгнанием бе­сов, т.е., проще говоря, избиение пациента. И мы уже имеем от родственников пациентов такую информацию о смерти в эпилеп­тическом статусе во время применения подобной, с позволения сказать, этой терапии – изгнания бесов.

Вторая тактика, с которой иногда начинается помощь па­циенту, а порой к ней переходят после безуспешных попыток другой терапии, – это не лечить пациента, а сразу наделить его свойствами особой одаренности. Позиция, которую, если срав­нивать, скажем, с моделью европейской медицины, по сути, явля­ется позицией антипсихиатрической, течение, очень популярное в 60–70-е годы и, к сожалению, показавшее свою практическую несостоятельность, хотя было бы неплохо найти способ, который позволил бы решить наши проблемы в нетрадиционном русле.

Позиция антипсихиатрии сводилась к одной простой вещи – психические расстройства не являются болезнями (в прямом смысле этого слова), такими, как, например, онкологические за­болевания или коронарная недостаточность сердца, либо травмы, которые однозначно могут быть рассмотрены как болезнь. Боль­ное общество, вместо того чтобы признать себя больным, рассма­тривает людей, не соответствующих критериям этого общества, как опасно-патологических типов. Это некая договорная соци­альная стигматизация, где большинство диктует волю меньшин­ству. Я не помню, кому из швейцарских психиатров принадлежит фраза, что, если бы статически больных шизофренией было боль­ше, чем людей без шизофрении, то в психиатрических больни­цах находились бы не шизофреники, а так называемые нынешние здоровые, поскольку они не подходили бы под критерий «нор­мального» шизофренического поведения.

Так вот, позиция знахарства в отношении эпилепсии, прежде всего в плане больших тонико-клонических припадков, именно такая, что это вовсе не болезнь, а особая одаренность. Причём, чаще всего подобная точка зрения преобладает при наличии эпи­лепсии с психическими расстройствами: дескать, это дар особой прозорливости, особой гениальности, функционирование так называемого «третьего глаза». Использование понятия «третий глаз» в народной медицине Кыргызстана очень напоминает мне использование аминазина в первые годы его создания. Аминази­ном лечили тогда всё: и возбуждение, и депрессию. Позднее было доказано, что аминазин сам вызывает довольно серьезные амина­зиновые депрессии, и всё-таки им продолжали лечить. Во всяком случае, тревога, коморбидная с депрессией, уходила, и пациенту становилось лучше. Примерно то же напоминает мне правомер­ность использования понятия «третий глаз», позаимствованное, вероятно, из индийской мифологии, потому что следующее рас­стройство, при котором в кыргызской народной медицине исполь­зуется понятие «третьего глаза», т.е. ощущение чужого влияния и т.п., – это диссоциативные нарушения, которые раньше относи­лись к разряду так называемых истерических расстройств.

Как-то мы с сотрудниками приехали в Алматы для проведе­ния там тренинга, и первое, что мы увидели, подъезжая к гро­мадному Дворцу спорта, это афишу с надписью «Чистка кармы, открытие третьего глаза». Тогда мы поняли, что нам не конкури­ровать, и отказались от этого тренинга, т.к. было противно рабо­тать параллельно со знахарями и колдунами, тем более что успех по снятию кармы явно был гарантирован. Единственное, когда нам удалось это победить, так в старом университетском Томске. Популярная певица Маша Распутина собрала там меньше аудито­рию, чем наш психотренинг.

Итак, при эпилепсии знахари открывают «третий глаз». Но это, как правило, при сложных фокальных приступах, где особен­но характерны психические компоненты, например наличие гал­люцинаций, ощущение озарения. Описывая свои эпилептические припадки, Достоевский говорил, что в какую-то секунду перед началом тонико-клонического приступа он, в состоянии ауры, ис­пытывал ощущение всей сложности мира.

Какие же из этих приступов наиболее трудны для диагности­ки? Конечно, простые и фокальные, моторные подергивания или клонические судороги какой-то одной части тела, так называемый джексоновский марш; соматосенсорные, т.е. какие-то необычные соматические ощущения и различные виды галлюцинаторных ощущений (кратковременные – звуков, запахов, зрительных об­разов), вегетативных (побледнение, покраснение, тахикардия, чувство удушья). Этот вид приступа следует дифференцировать с паническим расстройством. Все изложенное может быть отнесе­но к понятию «аура», хотя традиционно, особенно в старых руко­водствах, аурой называлось состояние, предшествующее тонико-клоническому припадку. Такая аура возникает при фокальных сложных приступах, когда вначале отмечаются изменения типа ауры, с сенсорными психосенсорными расстройствами, а затем наступает тонико-клонический приступ. Структура фокального приступа и его симптоматика определяется топикой той зоны, в которой имеется патологический очаг. Поскольку чаще всего это височная доля, а у правшей – конкретно левая височная доля, то чаще всего имеют место психические расстройства в виде галлю­цинаций и аффективные.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии. Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 277-287.)