Лекции 27–28. Эпилепсия (окончание)

 

Об абсансах и трудностях их диагностики мы уже говори­ли. Конечно, наиболее сложен для диагностики простой абсанс. И я говорю, что проходят годы, прежде чем иногда удается его диагностировать. Для меня был очень показателен один пациент нашего отделения, водитель по профессии, который совершил на­езд на ребенка, отсидел свои восемь лет и поступил в отделение только потому, что в последние полгода пребывания в колонии у него стали дополнительно развиваться тонико-клонические су­дороги. Когда мы с ним вернулись к его судебному делу, то ока­залось, что он работал водителем двадцать с лишним лет, имея с детства абсансы. На суде он рассказывал, что этот ребенок возник у него перед машиной внезапно; все же свидетели показывали, что ребенок бежал вдоль машины и водитель должен был видеть, как мальчишка готовится пересечь дорогу. Но водитель упорно стоял на том, что ребенок возник внезапно перед стеклом. Его слова были расценены как ложь или как то, что он невнимательно следил за движением машины. А когда мы спросили его о сим­птоматике абсанса, он посмотрел на нас, как на людей, словно задающих такой странный вопрос: «А давно ли ты пользуешься руками для того, чтобы бриться?», т.е. ему казалось совершенно нормальным, что 5–10 раз в день у него темнеет перед глазами.

Он был уверен, что это свойство любого человека, и я запомнил его вопрос ко мне: «А что, у вас такого не бывает?» Более того, для данного человека это было признаком нормы, признаком здо­ровья. Наезд был совершен в состоянии абсанса, т.е. рано или поздно эта «мина» должна была сработать!

Мы так много говорим об абсансах потому, что они диагно­стируются очень плохо, и только работа семейного врача, врача первичной медицинской помощи может вовремя привести к диагностике этих состояний. Остальные виды приступов должны быть вам понятны. Родственниками пациентов это тоже легко улавливается.

Какие отклонения наиболее часто встречаются у детей? Эпилепсию следует диагностировать, прежде всего, в детском возрасте – вспомните ее эпидемиологию. Уже в родильном доме могут возникнуть приступы новорожденных, так называемые неонатальные судорожные приступы. Что в таком случае должен сделать врач-акушер? Первое – добиться консультации невролога. Вы должны исключить ряд вещей: врожденный порок мозгового развития, а также менингит. Причем это не обязательно произой­дет прямо в роддоме. Врожденный порок может быть обнаружен в первые дни жизни, менингит – в течение ее первых месяцев. Целесообразно исследовать уровень калия в организме, посколь­ку подобные судороги возникают еще при гипокалиемии. Конеч­но, эту дифференциальную диагностику должен проводить не­вролог, но если детский психиатр занимается эпилепсией, то и он тоже.

Итак, педиатр и акушер обязаны запомнить три необходи­мых компонента диагностики: врожденный порок развития, низ­кое содержание калия и возможность менингита. Из этой триа­ды легко устраняется только гипокалиемия. Врожденный порок развития сразу приведет к нарастанию симптоматики, тяжелым последствиям. Здесь возникает необходимость работы с семьей, которой следует дать объективную информацию: у вас родился по-настоящему сложный, больной ребенок, и надо подготовиться к связанным с ним проблемам. Мне приходилось слышать от род­ных такие высказывания: если бы нам сразу сказали, мы поступи­ли бы по-другому, мы не были готовы к такого рода испытаниям. Так что для принятия осмысленного решения семья должна по­лучить достоверную информацию

В первые годы жизни самой распространенной формой эпи­лепсии является так называемый фебрильный приступ. В наро­де его называют младенческим, и наблюдается он примерно у 3% всех детей. Фебрильными же такие приступы именуют пото­му, что они возникают на фоне высокой температуры, неважно какой этиологии. Самый слабый стрессор вызывает учащение приступов.

Что нужно делать в последующем с ребенком, у которого имелись фебрильные виды судорог? (Здесь не годится так назы­ваемая превентивная терапия, которая раньше использовалась, особенно терапия фенобарбиталом.) Такой ребенок попадает в группу риска, и семейный врач должен тщательно наблюдать за его развитием. Информация для семьи – это рассказ о тех ви­дах абсансов и приступов, которые не имеют яркой клиниче­ской картины, с тем, чтобы семья могла их различать (но при этом нельзя допускать никакого запугивания, никакой паники!). Сообщите, что такое бывает у 3% детей, что это – далеко не показатель обязательности болезни, а свидетельствует лишь о необходимости более тщательного наблюдения за развитием та­кого ребенка. Это вовсе не означает, что в семье должны начать «гиперопекать» ребенка, что необходимы особый режим дня, особое питание, запрет на любые игры, страх того, что ребенок получит травму. Ваша задача – проследить, чтобы как раз-таки не было этой гиперопеки.

Таковы самые общие представления о том, как проводится терапия эпилепсии, что наиболее важно знать врачу первичной помощи, общему психиатру, общему неврологу, но не эпилепто­логу. Если же говорить более подробно, то принцип современной терапии эпилепсии заключается в предпочтении монотерапии, нежели политерапии или полипрогнозии. До недавнего време­ни были популярны смеси: смесь Сирейского, смесь Воробьева, смесь, созданная моим учителем профессором Канторовичем, которая называлась контраспазмин. Логика их применения была такова: если у человека несколько вариантов приступов, то нужно создать смесь, которая бы действовала на все варианты, и одно­временно добавить нечто, что послужило бы корректором. Часто роль последнего играл кофеин, который, с одной стороны, пред­положительно обладал неким антиэпилептическим действием, а с другой стороны, убирал сонливость, связанную с приемом фенобарбитала. Но вы знаете, что в настоящее время по всем видам специальностей медицины монотерапия является более предпо­чтительной, чем полипрагмазия. Принцип, который до сегодняш­него дня в СНГ, и в Кыргызстане в частности, еще не стал главен­ствующим.

Что обычно делает врач, к которому привели ребенка с эпи­лептическим синдромом? Приоритетным лекарством остается у нас фенобарбитал – препарат, которому около 100 лет. Он доста­точно эффективен при генерализованных припадках, особенно тонико-клонических. Однако побочные эффекты иногда стирают его достоинства, особенно в детской психиатрии. Это вопрос, ко­торый фигурирует до настоящего времени почти в любой книжке по эпилепсии.

Отчего возникают психические расстройства у детей, связан­ные с нарушением когнитивных функций, снижением темпа мыс­лительных и психических процессов? От самого заболевания или от действия? Разделить это очень трудно. Поэтому фенобарбитал обладает на сегодняшний день только одним неоспоримым пре­имуществом – своей дешевизной. Мы не можем быть уверены, что при современном развитии эпилептологии в СНГ, где только начинается ее становление, даже к врачу первичной помощи не придет человек с уже назначенным ему общим психиатром или общим неврологом (но не эпилептологом) фенобарбиталом, и в таком случае врач ПМП обязан будет дать консультацию.

Начать её надо с установления экономических возможностей семьи. Если врачу известно, что эта семья в состоянии позволить себе более дорогие препараты, то он может порекомендовать еще одну консультацию специалиста для решения вопроса о том, на­сколько необходим фенобарбитал. Ведь существуют современные препараты, которые, если сравнивать их с побочными эффектами фенобарбитала, практически безопасны, но стоят намного доро­же. Когда мы покупаем китайскую технику, то примерно знаем, насколько она недолговечна, а если покупаем фирмы Filips, да еще и европейской сборки, то можем гарантировать и срок, и ка­чество работы приобретенной вещи. Если мы приобретаем серти­фицированные продукты в нормальном супермаркете, то вполне уверены в их качестве и в том, что доживём до утра, а если это нам не по карману, а дешевая колбаса опасна, тогда вообще обхо­димся без покупки.

В терапии принято считать, что плохое лекарство иногда лучше, чем никакое. В отношении же эпилепсии так вопрос не стоит. Если это хорошо диагностированная эпилепсия, если она действительно очень наглядная, если это не один припадок в два года, тогда мы даем рекомендацию о других препаратах. Пока наиболее зарекомендовавшими себя являются два препарата. Это, прежде всего, вальпроаты, или вальпроевая кислота (чаще всего вальпроат натрия). Данный препарат наиболее показан при лечении генерализованной формы эпилепсии, в том числе может применяться и при лечении абсансов. Хотя, если это только чи­стые абсансы без усиления до тонико-клонических или сложных абсансов, то можно использовать этосуксимид, или суксилеп. Суксилеп – наиболее частое фирменное название. Если же у вас сложный эпилептический синдром, или сочетание разных форм приступов, то комбинация вальпроаты + суксилеп возможна в том случае, когда терапия в течение нескольких месяцев одними вольпроатами оказалась слабо эффективной. Примерная эффек­тивность вальпроатов, которая дает возможность почти полного выхода из болезни (прекращения приступов), 75% – весьма хоро­ший показатель.

Мне приходится довольно часто бывать в Национальном центре кардиологии и терапии, где трудятся в основном доктора-кардиологи. Это хорошие врачи, но все они твердо убеждены, что никакие психические расстройства не лечатся, во всяком случае, депрессия и тревога. Я задаю встречные вопросы: «На­зовите мне, пожалуйста, процент полного излечения артериаль­ной гипертензии или же гипертонической болезни». – «Ноль!» Но есть поддерживающая терапия, т.е. нормализация артериального давления, ИБС без хирургии, без аортокоронарного шунтиро­вания – только на одной терапии. «Какими еще вы занимаетесь болезнями?» – «Порок сердца». – «Я приведу нашу статистику: депрессиия – 75%, эпилепсия – 75%, тревожные расстройства – 50%. Да, соматоформные лечатся плохо, а коморбидные с де­прессией панические расстройства – ещё хуже (до 30%). Ну а вы можете такими цифрами похвастаться?» – «Нет». – «Но в нашей сфере все это дорого стоит: хороший препарат тянет на 50 дол­ларов в месяц! Однако и хорошие коронаролитики – всего лишь чуть подешевле. А препараты, которые реально снижают уровень холестерина, зашкаливают за сотню долларов!»

Вот та мифология, с которой вам доведется работать и кото­рую вам предстоит разрушать. Если вы будете этим серьезно зани­маться, то это займёт не менее 10–15 лет, пока не накопится группа людей, которая будет ходить и утверждать, что ваше лечение им по­могло. Сейчас уже есть такая группа лиц, и немалая, но они этого не скажут, потому что тогда надо признаться, что ты лечился у пси­хиатра. В том же самом Центре кардиологии в люксовых палатах лежат люди, про которых врачи честно говорят, что делать им здесь нечего, но это лечение престижно! Проще говоря, человек «хоро­шо» отметил католическое Рождество, Новый год, православное Рождество и еще кыргызский праздник захватил, а теперь пора на профилактику. Для определенной категории людей заботиться о своем сердце весьма престижно! Это так, и вам понадобятся 10–15 лет удач и неудач, чтобы вашим процентам стали верить.

Существует также мифология, что эпилепсия не лечится. Для фокальной или локальной эпилепсии предпочтительным являет­ся карбамазепин. Но здесь при хороших результатах выходит на первое место не врач-психиатр, не врач-невролог и даже не эпи­лептолог, а врач первичной помощи и семейный врач, посколь­ку возникает сложная проблема – принимать лекарство, будучи здоровым, внешне здоровым. Не так-то просто быть больным без симптомов! Представьте себя на месте такого пациента: у вас ни­чего не болит, нет вообще никаких проявлений болезни, вы с трудом приучили себя вовремя принимать лекарство, а вам говорят, что его надо пить еще несколько лет – не меньше пяти. Проходит год, человек честно всё выполняет, но вдруг вспоминает вашу фразу о том, что вы не знаете до конца, сколько же лет придётся пить это лекарство, чтобы болезнь не вернулась. Тогда он делает вывод, что врач вообще ничего не знает и, может быть, болезнь уже сама по себе прошла.

Не исключено, что он и задаст вам вопрос: а возможна ли спонтанная ремиссия? Тогда вы должны ответить, что возможна, но крайне маловероятна. Однако для нас, когда мы лечиться не хотим, маловероятное становится очень даже вероятным, при­ятным и нужным. Больной посетует, что вот, мол, он покупает лекарство, тратит деньги, а еще там написано, что есть побочные эффекты; – так зачем же я свой организм порчу?! И тогда нам предстоит долго и нудно рассказывать о весах, где перевешивает беда, болезнь. Ещё сложней, если возникает рецидив заболевания после прекращения терапии. Тогда наступает определенная рези­стентность к лекарству, и лечить уже труднее. На это уйдет ещё больше денег, а вероятность ремиссии уменьшится. Вот что нуж­но в самых разных вариантах постоянно разъяснять пациентам, а если болеют дети, то их родителям.

У вальпроатов есть один побочный эффект, который прохо­дит, но сильно пугает и пациентов, и родителей (особенно если пациенты – девочки), – это быстрое выпадение волос. С адапта­цией же организма к лекарству данный эффект постепенно ис­чезает.

Я назначаю только самые распространенные препараты. Средние их дозировки: 20–30 мг вальпроатов на 1 кг веса и 0,4–0,6 мг карбамазепина (суточные дозы). Более удачными и по фармакокинетике, и по эффективности являются ретардированные формы карбамазепина (карбамазепин-ретард, финлепсин-ретард, тимонил-ретард). Здесь, конечно, больше побочных эффектов, чем у вальпроатов, но этот препарат особенно хорош, когда при­ступы сочетаются с аффективной патологией (с депрессией или с тревогой), которые встречаются примерно в 20% случаев. При этом часто возникает депрессия – как своеобразная личностная реакция на болезнь, на низкую самооценку, на отторжение обще­ством, на пренебрежение со стороны сверстников.

При комбинации эпилептического синдрома с аффективны­ми расстройствами карбамазепин работает в двух направлениях, потому что в последние годы и карбамазепин, и вальпроаты применяются еще и при колебании настроения – в качестве нормо­тимика.

Карбамазепин более изучен как нормотимик. В настоящее время имеется большое количество работ и по вальпроатам – они заняли место карбоната лития, который раньше применялся в связи с колебаниями настроения. Немало также исследований, показывающих, что карбамазепин эффективен как антидепрес­сивное средство, особенно у людей с органической патологией, и достаточно хорош при тревожных расстройствах. Аналогична литература и по вальпроатам.

Новые препараты, такие, как ломотриджин, до настоящего времени не являются лекарствами, с которыми должны и могут работать и врач первичной помощи, и общий психиатр. Это «ин­струменты» для эпилептологов, особенно в постсоветских странах, где медикаменты очень дорогие. Есть так называемая группа новых антиэпилептических препаратов (АЭП), их примерно око­ло десятка, по которым предстоит провести ещё большое количе­ство исследований, прежде чем будут доказаны их четкий спектр и эффективность.

Важен и психосоциальный аспект эпилепсии и, прежде все­го, работоспособность таких людей, их возможность выполнять те или иные трудовые функции, потому что эпилепсия накладывает ограничения на труд, на то, что является вполне естествен­ным для человека. Например, очень сложным остается вопрос: эпилепсия – беременность – роды – ребенок, поскольку прием АЭП во время беременности не рекомендован, а прекращение приема может привести к возобновлению припадков и даже к появлению эпилептических статусов. Он особенно сложен в от­ношении идиопатической эпилепсии, а не симптоматической. Здесь жестких, четких рекомендаций не существует. Как прави­ло, люди обращаются не к эпилептологу, а к тому, кто наиболее близок, в том числе и к семейному врачу. Скажем, в браке один из членов семьи (муж) заявляет: «Или у нас будет ребенок – или мы разводимся!» Женщина хочет сохранить брак и готова пойти на определенный риск. Как в таком случае вычислить долю это­го риска? Очень ориентировочно, т.е. если есть опыт, что пре­кращение приема препарата уже приводило к возобновлению и учащению приступов – вплоть до эпилептического статуса, то вы говорите, что это опасно, причем не только для матери, но и для плода, потому что эпилептический статус может привести к гибели эмбриона. Тяжелая гипоксия, возникающая во время приступов, тоже может плачевно отразиться на пренатальном развитии ребенка. Так что, повторяю, если есть такой негатив­ный опыт, то вы его просто описываете и говорите, что это край­не высокий риск.

В моей практике был такой случай, когда мне не удалось убе­дить молодую женщину в том, что риск очень высок, и она по­гибла от эпилептического статуса сразу после родов. В данной истории эпилептические статусы имели место во время беремен­ности, и вероятность того, что у этого ребенка могли быть про­блемы с психическим здоровьем, была достаточно высока. Кроме того, у женщины был опыт, когда она бросала прием препарата, и это всегда приводило к эпилептическому статусу. Поэтому я говорил и родителям, и ей самой о том, что роды для неё – слишком рискованное мероприятие.

Но мы живем в стране и в той культуре (и это не единствен­ная культура в СНГ), где существует еще один странный миф – о том, что эпилепсия проходит после брака, что она связана с по­ловым воздержанием. Вера в целительные свойства секса – еще одно из доказательств, что люди смотрят на него совершенно неправильно. Секс – просто нормальная функция человека, а не специальное оздоровительное мероприятие. В нашей же культу­ре существует очень много мифологий типа: «Вот выйдет замуж или женится, и тогда и то пройдет, и это». Поэтому родственники людей с эпилепсией часто торопят их с браком, рассматривая это как выход из болезни.

Второй предрассудок: рождение ребенка может привести к выздоровлению. Вот какие полярные мифы существуют: с одной стороны, ребенок обязательно родится и будет больным, а с другой – вот родишь ребенка и поправишься. Мифология, она же всегда строится на полюсах. Итак, первый психосоци­альный аспект эпилепсии – это брак, дети, дальнейшая судьба этих детей. Второй – ты никуда не сможешь быть пристроен, и тебя ожидает печальное будущее. Оба таких воззрения опять же связаны с недифференцированным подходом к эпилептическим синдромам.

Я расскажу об основных принципах понимания трудоспособ­ности людей, применяемых в Германии, которые могут быть ис­пользованы и у нас. Вот нулевая группа, которая практически не имеет никаких ограничений, т.е. здесь ограничения на труд свя­заны только с особыми условиями труда. В отличие от медицин­ских классификаций эпилепсии, все возможные эпилептические проявления человека сгруппированы (существует пять групп). Соответственно, трудовые рекомендации и ограничения на ту или иную производственную деятельность даются не по медицинским классификационным системам, а по иным схемам.

Главный определяющий критерий ограничения производ­ственной деятельности – нарушение сознания, вернее, отсутствие этого нарушения. Следующий важный критерий – падение, что, например, связано с работой на высоте. Если нет падений, значит, такая работа возможна. Далее – возможность сохранения произ­вольных движений, т.е. может человек или нет контролировать свою двигательную активность, имеются ли неадекватные дви­жения или же отсутствуют.

Небольшое дополнение к детской эпилепсии: 1-й вариант – неонатальный, судорожный; 2-й – фибрильный; 3-й вариант в старых классификациях эпилептических синдромов получил на­звание «саламовы припадки», т.е. поклоны вперед, типа восточ­ного приветствия, возникающие в возрасте 4–18 месяцев.

Самым тяжелым в детском возрасте и трудно диагностируе­мым является статус абсансов, или статус малых припадков. Он может удерживаться в течение нескольких месяцев. При этом ребенок обычно попадает в поле зрения психиатра или невролога, потому что у него ухудшается координация движений, снижается сообразительность за счет того, что идет обнубиляция (плаванье) сознания, внезапное ухудшение успеваемости в школе. В нашей стране у родителей иногда возникает мысль, что ребенок стал принимать наркотические вещества. Самым лучшим современ­ным диагностическим способом является повторная запись элек­троэнцефалограммы в разное время дня. Осуществить круглосу­точный мониторинг у нас пока нет возможности, да и вообще на все СНГ есть только 2–3 таких центра.

Наконец, важна информация, которую получает семья, кроме той, которая фигурировала на протяжении всех этих лекций. Что рекомендовать ребенку с эпилепсией? Первое: поскольку эпилеп­сия связана с биоритмами сна и бодрствования, то должен быть жестко установленный режим сна. В провокации эпилептических припадков нехватка сна играет очень большую роль. Например, приехал в гости родственник, семья засиделась, и ребенок поздно лег спать, а утром проснулся в обычное время. Повторяю, сон должен быть четко отрегулирован. Но и длительный сон может оказывать отрицательное воздействие. Принцип «наш ребенок болен, так давайте дадим ему поспать подольше» не годится.

Второе: обязанность родителей, а если это более взрослый человек, то он сам обязан попытаться найти факторы, которые могут провоцировать возникновение приступов и приводить к так называемой рефлекторной эпилепсии. Это могут быть испуг, влияние световых или звуковых раздражителей. На Западе се­годня идет настоящая война с домашними собаками, их лишают голосовых связок. Желательно устранить всё, что может вызвать приступы рефлекторной эпилепсии. Нет жесткого запрета на просмотр телепередач и работу с компьютером, но время должно быть ограничено. Можете ли вы представить себе состояние ре­бенка, которому полностью запрещен просмотр телепередач? Бо­юсь, он окажется единственным таким ребенком в городе. Значит, необходимо просто ограничение времени просмотра телепередач; так же – и с компьютером. Расскажите родителям о проявлениях данного заболевания и попросите их втолковать это воспитателю детского сада или учителю в школе. Можете сами встретиться с этими людьми и тоже дать им необходимую информацию.

Готовьте его к определенной будущей профессии, не ори­ентируя на то, что к моменту его повзросления будут созданы лекарства, которые раз и навсегда покончат с эпилепсией. От­носитесь спокойно к рассказам ребенка о том, что он мечтает стать летчиком, и не говорите ему, что с такой болезнью это не­возможно. Когда он подрастет, то, может быть, пожелает стать официантом. Если вы видите, что он, взрослея, упорно про­должает говорить о профессии, получение которой исключено, осторожно начните контрпропаганду и обучите этому родителей. Однако не стоит семилетнему ребенку говорить, что он никогда не станет летчиком. Помнится, была такая пациентка, девочка 14 лет, очень отгороженная от своих сверстников только тем, что они будут иметь права на вождение машины, а она – нет. Ведь машина – это своего рода символ взрослости. Стал совершен­нолетним – и, наряду с правом голосовать, получил права на во­ждение машины. Разве это не важно, не значимо для самооценки молодой личности?!

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 287–297.)