Лекция № 3. Тревога в практике врача-кардиолога

 

Определений тревоги – бесчисленное множество, практически в каждой монографии дается свое определение. Некоторые ее симптомы представляются симптомами соматического ряда. Например, тахикардия, повышение артериального давления, спазм гладкой мускулатуры в виде чувства сжатия, гипервентиляция (одышка) – это все то, что сразу же предъявляется врачу-интернисту. Общаясь с кардиологом, или, к примеру, с эндокри­нологом, больной будет прежде всего ориентирован на рассказ, который соответствует названию отделения. Если это отделение артериальной гипертензии, то пациент расскажет о подъемах дав­ления, головной боли, головокружении. И вы станете детально расспрашивать его о головной боли, об изменениях сердечного ритма, о всех тех симптомах, которые надо обнаружить по определению, так как вы – врач отделения артериальной гипертензии. Вряд ли вы будете задавать вопросы о чувствах, да и пациент не станет про них говорить, поскольку прекрасно осознает, где находится и что конкретно интересует врача. Согласитесь, странно, сидя на приеме у стоматолога, рассказывать о своих чувствах, а не о зубной боли.

Целенаправленный расспрос позволит вам дифференциро­вать тревожное расстройство от кардиологической патологии. Тревожное расстройство может оказаться у любого из ваших пациентов, рассказывающих об учащенном сердцебиении, потливо­сти, треморе, сухости во рту, затруднении дыхания, чувстве уду­шья, боли или дискомфорте в груди, тошноте или абдоминальном дистрессе.

Теперь представим себе вашего классического пациента, который находится на лечении в отделении артериальной ги­пертензии. Про сердцебиение будет говорить? Да, может. Про потливость? И да, и нет. Про тремор? А какое отношение име­ет кардиолог к дрожанию рук? Никакого. Сухость во рту? Про сильную сухость во рту скажет. Про затруднения в дыхании? Ско­рее всего, да. Про чувство удушья? Безусловно. Одышка? Это не стандартный симптом по МКБ-10. Про боли в груди? А вот с это­го пациент и начнет. Как часто определяется эта боль? Если она локализуется слева, ваши пациенты назовут ее «болью в сердце». Вот здесь с самого начала важно дать этой боли более широкое определение. Например, вы можете предложить своему пациен­ту называть эту боль «болью в левой части груди». Почему? Пото­му что не всегда она может быть признаком сердечной патологии, иногда это – признак тревожного расстройства. Слово – великое чудо! Слово нередко управляет всем нашим поведением. Молодой человек произносит фразу «любимая моя» – и девушка тает, да если еще и нежно это произнести… Но если сюда добавить ругательное слово – и все меняется, объяснения в любви уже нет. Если пациент определяет свою боль как «боль в сердце», то при боли определенного происхождения он тянется к соответствую­щему лекарству и, скорее всего, это будет нитроглицерин. Одна­ко данный препарат при тревожной боли не только не помогает, но, наоборот, может даже ухудшить состояние. Хорошо, что мы живем на постсоветском пространстве, где от боли коронарного характера еще пьют валокордин, корвалол и валидол. В 30-е годы во всем мире валидол давали больным с кардионеврозом, но не с ишемической болезнью сердца.

В замечательной книге Б.Е. Вотчела «Клиническая фармако­логия» написано о том, что во всех странах мира, за исключением Советского Союза, валидол применяют как транквилизирующее, успокаивающее средство. В нашей же стране пациенты применя­ют валидол для снятия коронарной боли, что, конечно, не явля­ется адекватным, так как препарат не подходит для купирования истинной ишемической боли. В принципе, реакция на валидол несет определенную диагностическую нагрузку. Я недавно был в аптеке, куда зашла женщина и громким голосом попросила скорее дать ей валидол, потому что ей плохо. Я спросил: «Помогает?» «Все снимает», – ответила она. Больной же с настоящей коронарной болью кричать не станет – для этого у него просто не будет сил.

Сразу советую определять вместе с пациентом один термин – боль в левой части груди, убрав слово «сердце». Пациент может сказать и так: «Вот здесь у меня болит, за грудиной». Многие ли из ваших пациентов, встретившись с кардиологом, будут соотно­сить загрудинную боль с болью в сердце? У меня было около ста больных, перенесших инфаркт миокарда, и 50% из них полоска­ли горло фурациллином или содой, оценивая это как простуду, часть же этих пациентов считала, что у них проблемы с желудком. Расскажут ли врачу-кардиологу про тошноту? Могут, но гораздо охотнее заявят об этом в отделении гастроэнтерологии.

Дереализация, деперсонализация – об этом вам точно не расскажут из-за страха выглядеть сумасшедшим. И даже тща­тельный расспрос не всегда способен выявить данный симптом. А про страх умереть, страх потери контроля? Про это чаще все­го расскажут – либо спонтанно при резкой выраженности такого симптома, либо при хорошем, доверительном контакте с врачом, когда пациенту хочется открыться и получить поддержку. В дру­гих случаях данный симптом выявляется только при целенаправ­ленном расспросе.

Для меня в определении тревоги очень важен следующий при­знак: тревога – это постоянное или частое ощущение опасности, причем опасности неопределенной. Скажите, легко ли описать неопределенное чувство? Трудно, поэтому оно и трудно предъ­является, и трудно описывается – оно размыто. Легко сказать «я боюсь переходить дорогу, поскольку опасаюсь попасть под ав­томобиль», так как это понятный страх. «Я боюсь остаться на ночь дома с выключенным телефоном, потому что мне никто не помо­жет» – и это вполне конкретный страх. А то, что не вербализовано, не осознано, то, что не понятно, какой-то неопределенный дис­комфорт… Согласитесь, это описать трудно. Когда начинаешь расспрашивать больного с алекситимией или с плохим знанием языка про тревогу, то во время описания состояния пациент начинает по­казывать чувства руками – словами их определить очень трудно.

Приливы или ознобы. Если это женщина в возрасте 28–30 лет, она вряд ли будет про это говорить, а женщина 45 лет расскажет о своих приливах и ознобах гинекологу. Рекордсменкой по возра­сту с диагнозом «ранний климакс» была моя пациентка девушка – 21 года. Лечиться она пришла и по поводу депрессии, и по поводу патологически раннего климакса, и по причине нарушений мен­струального цикла. Была уверена, что у нее не будет детей. Нару­шения менструального цикла характерны для тревоги и депрессии, но они могут встречаться и у 15-летней девочки. Я говорил с тем доктором, который поставил диагноз раннего климакса, и он пояснил мне, что встречаются индивидуальные особенности. Да, встречаются, но не до такой же степени!

Такой симптом, как онемение или ощущение покалывания в конечностях, вряд ли предъявят врачу-кардиологу, скорее – не­вропатологу. Мышечное напряжение или боли маловероятны в предъявлении, а симптом «чувство психического напряжения, раздражительность» трудно выявить даже при целенаправлен­ном расспросе, потому что «раздражительность» является со­циально осуждаемым признаком поведения. «Знаете, доктор, я очень раздражительный». – «И на домашних своих можете со­рваться?». – «Да, очень». А в глазах написано: «зря ты меня счи­таешь раздражительным, я просто прибегаю к воспитательным мерам воздействия, которые иногда дают неплохие результаты». Это симптом социально ненормативный, поэтому вы его долж­ны «вытягивать» осторожно. Вы должны показать эмоционально, что вы не судья, а врач. Правильней сказать: «Да, человек может быть раздражительным, агрессивным, это может быть его про­блемой, и помощь в ее решении может оказать лишь врач».

Еще один симптом, также выделяемый в группе тревожных признаков, звучит как «усиленное реагирование на небольшие сюрпризы». К примеру, нас с женой пригласила приятельница, которую мы знаем давно; это люди, которых мы очень любим, но вчера мы долго решали, ехать или нет, потому что не было времени. Я мучился тем, что нужно было звонить и отказываться от приглашения. Наконец я позвонил, объяснил ситуацию, после чего совсем успокоился. Казалось бы, это пустяк, и человек, ко­торый нас приглашал, прекрасно знает, что я могу себя неважно чувствовать. Но у меня сейчас такой период, когда по ряду обстоятельств уровень тревожности повышен. Из-за чего мне было трудно работать над правкой книги. Вот вам пример «реагирова­ния на небольшие сюрпризы».

Я-то могу рассказать вам об этом, но подобное довольно слож­но сделать вашему пациенту. Какой диагноз вы бы поставили, основываясь на этих симптомах? Поставили бы диагноз, скажем, вегетососудистой дистонии? Да. Чем хорош этот диагноз? А вот чем: покажите мне врача, который вылечил хотя бы одного паци­ента с вегетососудистой дистонией! Даже знаменитый А.М. Вейн утверждает, что вегетососудистая дистония может быть врожденной. Хотя он первым ввел понятие «паническое расстройство», перечеркнув тем самым свою же монографию о вегетососудистой дистонии. Чем хороши такие диагнозы? Они снимают с кардиоло­га ответственность, перенося ее на невропатолога, или дают воз­можность поставить «хороший» комбинированный диагноз.

Если выставлен «чистый» диагноз нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии, у врача спокойно на душе. Если у па­циента гипотония, то он окажется на приеме в поликлинике, где ему назначают лимонник, женьшень и прочие эффективные или не очень эффективные вещи. Если при отсутствии артериальной гипертензии у пациента есть хотя бы часть этих симптомов плюс гипотония, то он получает препараты, которые способны резко ухудшить его состояние в последующем, даже если его состоя­ние несколько улучшилось сразу же после начала их приема. По­чему? Потому, что мы не умеем лечить по-китайски. Истинная китайская медицина – это медицина, построенная на совершенно другом понимании физиологии человека, на соотношениях Инь и Янь, на многих других принципах, непонятных нашим докторам. Их лечение направлено на достижение баланса, нельзя работать в сторону стимуляции или в сторону седации. Это совершенно дру­гая медицина, научиться которой весьма непросто. У нас же она «продается» в упрощенном варианте. Самолечение китайскими травами и препаратами может нанести только вред.

То же самое происходит, когда врач назначает больному с генерализованным тревожным расстройством стимулирующие препараты. Тогда на определенный (обычно короткий) период времени у него возникает улучшение состояния за счет дополни­тельной лекарственной стимуляции. Он чувствует себя активнее и бодрее. Но это то, что мы делаем с загнанной лошадью, когда вонзаем в нее острые шпоры и бьем кнутом, тем самым лишая ее «адаптационной энергии». Это понятие в свое время ввел Ганс Селье, и его никто не отменял, хотя оно довольно расплывчатое. Мы заставляем организм с помощью стимуляторов вычерпывать последние ресурсы, после чего наступает ухудшение состояния. И тогда этого пациента нужно передавать другому врачу.

Есть еще ряд специалистов, к которым я испытываю, воз­можно, необоснованное недоверие, – это те, кто занимается ма­нуальной терапией и иглоукалыванием. Чехи, которые первыми начинали в Европе мануальную терапию, учили врачей три года. Сейчас, если пациент идет к мануальному терапевту, то предъя­вить сертификат обычно не требует. Если вам «открутят голову», вы даже не успеете удивиться.

Тревожные пациенты относятся к категории «трудных» боль­ных: вместо генерализованного тревожного расстройства тако­му пациенту может быть поставлен диагноз нейроциркулятор­ной дистонии, артериальной гипертензии и даже бронхиальной астмы. Основным методом диагностики является тщательный расспрос. Вы не ограничены списком только ваших, исключи­тельно «кардиологических», признаков. Врач-психиатр может спросить о стуле пациента, поговорить с ним о любых болях. Врач-кардиолог может поговорить с пациентом о чувстве неопре­деленной опасности. Пусть перед вами лежит список симптомов генерализованного тревожного расстройства, и, как только вы засомневаетесь в том, что у вашего пациента кардиологическое расстройство, пройдитесь по всем симптомам списка. Обязатель­но расспросите своего пациента про чувства: раздражительность, чувство ожидания какой-то беды и др.

В тех случаях, когда вы наталкиваетесь на сочетание тревож­ного расстройства с церебральным атеросклерозом или, напри­мер, с артериальной гипертензией, вы либо выставляете диагноз органического тревожного расстройства, либо указываете два диагноза. Симптомы тревоги существенно снижают качество жизни. К нам приходят пациенты не для получения больнично­го листа – чаще болезнь скрывают, чтобы остаться на работе. Но если к вам уже пришли, значит, пришли с проблемой, хотя предъ­являть ее будут выборочно. Поэтому вам лучше пройтись по всем симптомам, делая акцент на признаках измененного психическо­го реагирования. И если из расспроса пациента выяснится, что именно эти признаки несут основную нагрузку в снижении каче­ства жизни пациента, что именно они доминируют в клинической картине, то вы получите полное право выставить диагноз органи­ческого тревожного расстройства, а артериальную гипертензию поставить на второе место. Если же симптомы гипертонии доми­нируют, то ставьте двойной диагноз: гипертоническая болезнь и органическое тревожное расстройство. Когда перед вами молодой пациент, у которого нет признаков органического расстройства, но есть признаки гипертонической болезни, а тревога началась за 5 лет до первых подъемов артериального давления, то это, ско­рее всего, пациент с генерализованной тревогой, которая явилась фактором риска в возникновении артериальной гипертензии.

Первое место в терапии генерализованного тревожного рас­стройства (ГТР) сейчас занимают не транквилизаторы. На первом месте стоят селективные ингибиторы обратного захвата серото­нина: флуоксетин, пароксетин (рекситин), сертралин (золофт). Такие препараты, как золофт и пароксетин, более эффективны в лечении генерализованного тревожного расстройства, чем флуок­сетин, но и стоят дороже. Скоро появится у нас еще один препа­рат – флувоксамин. Он давно используется врачами Казахстана, но не очень приоритетен по отношению к названным мной пре­паратам. Наконец, вы можете использовать гетероциклический антидепрессант тиалептин (коаксил). При лечении ГТР эти пре­параты являются препаратами первого выбора. Сколько времени вы должны лечить пациента? Около восьми-двенадцати месяцев. Поэтому подбирайте препарат с хорошей переносимостью.

Вторая группа препаратов, которая может быть использована при лечении ГТР, – это атипичные анксиолитики. У нас пока есть один препарат – клоназепам (ривотрил, антелепсин), который мы активно рекламируем и используем. Суточная доза клоназепама составляет от 2 до 4 мг/сут., а при хорошей переносимости ее можно увеличить до 6 мг/сут. Работающим людям мы назначаем 2/3, иногда 3/4 дозы на ночь, потому что одним из симптомов ГТР является расстройство сна. Как видите, никаких стимуляторов! Побочный эффект, который позволяет регулировать дозу, – это седация, сонливость. Если вашим пациентом является пожилой человек, то надо знать, что доза должна быть меньше обычной те­рапевтической примерно на 1/3. Если это больной с выраженным церебральным атеросклерозом, то дозы должны быть еще мень­ше. Переносимость бензодиазепинов у больных с выраженным церебральным атеросклерозом значительно хуже. Наш стандарт стационарной терапии генерализованного тревожного расстрой­ства – это внутривенное введение диазепама с винпоцетином в течение десяти-двенадцати дней в тех случаях, если у больных нет нарушения ритма.

Позволю отметить, что биология тревоги приводит к нару­шению микроциркуляции, что, в свою очередь, вызывает гипок­сию мозга. А гипоксия сама усиливает нарушения микроциркуляции. Вот такой патологический круг. Вряд ли вы встретите в своей практике хотя бы одного «сосудистого» больного без нару­шения микроциркуляции. Рискну предположить, что не бывает ни одного больного с сосудистым заболеванием мозга без трево­ги. Если у вас есть пожилые больные с сосудистым заболеванием мозга, не удивляйтесь, что они у вас по пять раз переспрашивают одно и то же. Это не следствие плохой памяти: на первом ме­сте стоит тревога, которая и приводит к первичному нарушению внимания и запоминания. Попробуйте что-нибудь запомнить в состоянии тревоги – и вы убедитесь, насколько это трудно сде­лать. Психическая работоспособность в состоянии тревоги резко снижается. Мы иногда говорим о таких пациентах: ну что с него взять, он же склеротик. И если вы спросите у такого пациента о памяти, то он пожалуется на плохую память. Но задайте ему вопрос: «Вам трудно сосредоточиться?» – и он наверняка отве­тит утвердительно. Суетливые старушки суетливы не только от склероза, но еще и от тревоги. Для пожилых людей тревога – это облигатный симптом.

Принятая в нашем отделении схема – комбинация диазепама и кавинтона – неплохо себя зарекомендовала у пациентов с тре­вожными расстройствами. Кавинтон, как показали наши иссле­дования, усиливает действие анксиолитиков, что позволяет нам снизить дозы диазепама. Почему так важно уменьшать дозы диа­зепама? Прежде всего из-за страха угнетения дыхания. Диазепам, кроме того, может вызвать нарушение сознания, особенно у по­жилых людей. Лучше всего подбирать дозы диазепама индивиду­ально и вводить его капельно – в вашем кардиологическом центре струйное введение анксиолитиков должно быть запрещено! Если ваш больной засыпает через пятнадцать-двадцать минут после начала капельного введения препарата и спит после окончания введения еще полтора часа – это показатель излишней дозы. На­чинайте с небольших доз. Выраженная седация – показатель необ­ходимости уменьшения дозировки. В нашем отделении мы дела­ем капельницы утром и вечером, тогда сонливость после вечерней капельницы переходит в естественный ночной сон. После того как пациент с ГТР в течение десяти-пятнадцати дней получает такую интенсивную терапию, вы постепенно снижаете дозу и присое­диняете или клоназепам, или антидепрессанты (если он получал терапию 10 дней, то снижайте дозу с 7-го дня; если 14 дней, то с 12-го). Резкий обрыв приема диазепама возможен только в случае возникших осложнений (например, нарушения ритма дыхания, непроизвольных мочеиспусканий, нарушений сердечного ритма). После отмены диазепама начните подбор дозы СИОЗС.

Флуоксетин – прежняя дозировка была всегда 20 мг, сейчас западные психиатры переходят на дозу 40–60 мг. Неудобство ис­пользования флуоксетина заключается в том, что он выпускается в капсулах, а капсулу трудно разделить на части. Дозировки сер­тралина в вашей практике составляют 25–50 мг, коаксила – 50 мг, что составит 4 таблетки при хорошей переносимости. Коаксил менее удобен тем, что его обычно назначают в течение 8–12 меся­цев (такую длительность одни исследователи считают оправдан­ной, другие рекомендуют более короткие курсы). Мы поступаем следующим образом: переводим пациента с препарата на пре­парат. Например, на первых порах флуоксетин может усиливать тревогу, поэтому в первые три месяца назначаем коаксил, затем меняем препарат на флуоксетин. Винпоцетин даем таблеточный до 20 мг.

Одно из самых частых расстройств, с которыми вам придет­ся встретиться в своей практике, – это паническое расстройство. Раньше его называли неврозом с эмоционально-вегетативными кризами. Еще раньше в среде невропатологов бытовал термин «гипоталамический синдром». Я захватил то время, когда множе­ство больных лечились с диагнозом диэнцефального или гипота­ламического синдрома.

Не неврологи начали борьбу с этим неясным диагнозом, а психиатры, и в результате оказались правы. Было время, когда каждому третьему пациенту с паническим расстройством вы­ставляли этот диагноз. Вообще, в медицине существует несколь­ко очень удобных для врачей диагнозов. Они все объясняют и позволяют доктору особенно не стараться помочь пациенту, так как излечить, например, церебральный арахноидит достаточно сложно. Я приведу вам примеры своих пациентов, которым в свое время был выставлен диагноз «травматический церебральный арахноидит», – судите сами, насколько оправдан был диагноз в их случаях. У меня лечилась женщина с типичными головными болями напряжения, у которой был диагностирован травматиче­ский церебральный арахноидит. В ее амбулаторной карте врача­ми постоянно переписывалась одна фраза: «пациентка заболела после перенесенной черепно-мозговой травмы». Начинаю ее рас­спрашивать и выясняю, что эту пресловутую травму она перенес­ла, когда, находясь в автомобиле с любовником, случайно увиде­ла проезжающего мимо мужа и неудачно попыталась спрятаться, несильно ударившись головой. Головная боль развилась через два часа после описанных событий, а все два часа пациентка пыталась понять, увидел ее муж в автомобиле с другим мужчиной или нет.

Вторая история – рассказ о девочке, в которую одноклассник бросил учебник. По стечению обстоятельств, учебник попал ей в голову. Девочка потеряла сознание, но это был обморок пси­хогенного свойства. После произошедшего события развились интенсивные головные боли. Девочка перестала ходить в школу, занималась дома, многократно была обследована и в результате заслужила ярлык «церебральный арахноидит». Я встретился с этой пациенткой тогда, когда она уже закончила школу. Собира­лась поступать в институт, но была неуверенна в том, сможет ли там учиться – ведь в институте нет индивидуального обучения. К диагнозу я отнесся спокойно, однако сказал, что это заболе­вание неврологического характера. Мама девочки просила меня поработать с трудным характером своей дочери. Оказалось, что девочка чрезвычайно обидчива, ранима, плаксива, нелюдима. Это заставило меня всерьез задуматься о правомерности когда-то вы­ставленного диагноза. Зачем я все это вам рассказываю? Прежде всего для того, чтобы вы не были загипнотизированы предыду­щими диагнозами и подвергали сомнению и критике даже то, что до вас повторялось многократно.

Знаете, что особенно интересно? Вот уже четвертый год мы обучаем семейных врачей тому, как диагностировать и лечить расстройства, которые наиболее часто встречаются в их практике. Врачи с удовольствием ходят на занятия, задают много вопросов; видно, что занятия им нравятся. Но ни один из них не использует диагноз генерализованного тревожного расстройства даже после интенсивного тренинга. Уверен, что подобное положение вещей будет отмечаться и в вашем центре до тех пор, пока не будут соз­даны мультидисциплинарные бригады. Как только вы поймете, что с пациентом может быть что-то еще, к вам на помощь придет психотерапевт, а потом и вы сами научитесь лечить такие рас­стройства, которые прежде не умели даже распознавать. Система обучения врача-интерниста во всем мире показывает, что един­ственный реальный способ добиться подобной гибкости в диа­гностике и терапии – это мультидисциплинарные бригады.

В настоящее время паническое расстройство часто диагно­стируется у вас в центре как «вегетососудистая дистония, парок­сизмальный вариант». Что такое паническая атака? Давайте рас­шифруем. Паника – чрезмерное беспокойство; атака – внезапное нападение. Как правило, первая паническая атака ничем не про­воцируется. Описаны, правда, случаи провокации первой атаки так называемым «отпускным алкоголизмом». Это не синдром алкогольной зависимости, а нечто другое. Представьте себе че­ловека, который долго и напряженно работал. Уезжает в отпуск с намерением расслабиться. И расслабляется… алкоголизируясь. Если последнее для него непривычно, то это значительная стрес­совая нагрузка. Через несколько дней непрерывной алкоголиза­ции у такого человека может развиться паническая атака. Ну, а далее панические атаки развиваются по собственному сценарию и уже без дополнительных провокаций. Человек, как правило, по­сле двух атак бросает употреблять спиртное. Паническая атака – тяжелое субъективное расстройство, снижающее качество жизни, но, формально говоря, для жизни неопасное. Это вы можете про­читать в любой монографии. Но я с таким постулатом не совсем согласен. Представьте себе человека, у которого в момент пани­ческой атаки артериальное давление поднимается до 200–220 мм рт. ст. – это симптоматика классического гипертонического криза. Кто сказал, что это неопасно?! Опасной для жизни может быть и простуда, если вы заболели в неподходящем месте и в неподходя­щее время. Что рассказывает пациент при типичной панической атаке? что у него в груди внезапно начинает «что-то переливать­ся», «что-то сжимается, сердце тарахтит». И дальше он описыва­ет все вегетативные симптомы, включая одышку, но не описывает чувство страха. Мне чаще приходится наблюдать панические ата­ки у женщин, потому что мужчины очень редко поступают в ста­ционар: они тоже болеют, но стесняются обращаться за помощью. Или, что обычно бывает, лечатся у врачей других специальностей. Либо, что еще чаще, пытаются снять тревогу алкоголем. Недавно я видел пациента, который превратился в человека с алкогольной зависимостью из-за того, что у него были частые панические ата­ки. Непонятно, что лечить – алкогольную зависимость или пани­ческое расстройство, либо одно усиливает другое. Рассказывая о панической атаке, люди стесняются говорить, что им было в этот момент страшно. Задайте же направленный вопрос, спросите па­циента, боялся ли он в это время умереть? Скорее всего, вам от­ветят утвердительно. Дальше я обычно спрашиваю: «Как бы вы назвали чувство, которое вы испытывали во время этого приступа?» – «Страх». «Какой страх?» – «Сильный страх». – «Скажите, а что вы делали в это время?» Бывают две реакции во время па­нической атаки: первая – замирание, вторая – борьба. Пациенты с преобладанием второй реакции на опасность обычно мечутся. Если вам приходилось испытывать сильную тревогу, то вы може­те определить свою типологию поведения во время тревоги. Од­ним хочется свернуться в клубочек, замереть и ничего не делать, вторым – двигаться; у одних теряется аппетит, у вторых повыша­ется. Очень характерный для тревоги признак – так называемый «плавающий» аппетит. Тревога повышается – и аппетит усили­вается, или наоборот – отсутствие аппетита во время тревоги и появление его при ее снижении. Попробуйте определить уровень сахара в крови у того пациента, который реагирует на тревогу по­вышенным аппетитом. Вы убедитесь в том, что уровень сахара у него при тревоге снижается, – отсюда и волчий голод.

Если мы выясним, что больная во время атаки не может най­ти себе места и мечется, то мы получаем хороший узелок, кото­рый поможет нам создать со своим пациентом общее семанти­ческое пространство. Я многократно сталкивался с ситуациями, когда мои пациенты с паническими атаками жаловались на «ги­пертонию». Очень важно называть такие состояния приступами паники, а не «гипертонией» и не «припадками». Вы можете по­ссориться с молодой красивой женщиной, если назовете ее па­нические атаки словом «припадки». После успешного поиска термина я объясняю своим пациентам, насколько распространено это расстройство в мире. Знаете, очень важно порой осознавать, что таких бедолаг, как ты – много… По разным данным, паниче­ское расстройство встречается у 6–12% населения. Согласитесь, что даже 6% – это очень высокий уровень.

Тревогу и депрессию врачу-интернисту диагностировать до­статочно сложно. Но врачу-кардиологу приходится гораздо тя­желее, когда он имеет дело с соматизацией тревоги и (или) де­прессии. Современная психиатрия описывает резкое увеличение количества пациентов с соматизированными расстройствами, и, в первую очередь в странах Азии и Африки. Еще 15 лет назад предполагалось, что в Африке депрессия практически не встре­чается. Причина подобного оптимизма была достаточно простой: депрессивные расстройства не выявлялись. Когда же были раз­вернуты целенаправленные популяционные исследования, то оказалось, что депрессия у жителей Африки встречается с той же частотой, с какой она распространена в странах Европы. Это 8–9% среди населения. Африканский пациент с депрессией шел к целителю, а с физическим недугом – к врачу. Но если у него была депрессия, проявляющаяся физическими симптомами, он обращался все-таки к врачу-интернисту, который не диагности­ровал у него депрессию, поскольку он не был этому обучен. Низ­кая выявляемость депрессии у жителей африканского континента привела к необъяснимой диссоциации между уровнем депрессии у африканцев и у афроамериканцев. Депрессия среди афроамериканцев встречается даже чаще, чем у представителей других рас, проживающих в США. Это показалось странным, так как американцы африканского происхождения по-прежнему генетически близки к тем племенам, которые проживают в Африке. Результатом подобного парадокса явилось появление достаточно интерес­ной теории. Долгое время считалось, что у африканских негров нет депрессии, потому что у них нет стрессов. Климат хороший, зимы нет, в дополнительном отоплении не нуждаются, люди не избалованные, одежда самая минимальная, банан сам упадет. Идеализировали исследователи жизнь африканцев, но, согласитесь, их существование далеко не такое безоблачное. А вот в Америке африканцам приходится довольно трудно: они имеют низкий уровень образования, переживают наследие расизма, количество стрессов у них гораздо больше. Отсюда был сделан, казалось бы, логичный вывод: главной причиной депрессии является не генетика, а стресс. Когда обнаружили и описали депрессию африканских аборигенов, то идея стрессогенного происхождения депрессии подверглась значительной трансформации.

В азиатской культуре депрессия также протекает в соматизи­рованной форме. С пациентом, которому я впервые для себя выста­вил диагноз соматизированной депрессии, я встретился двадцать пять лет назад. Это был молодой человек, с увлечением читавший журнал «Здоровье» и вызывавший ужас участковых терапевтов. Вы помните такой журнал? Он был чрезвычайно популярен у по­жилых людей (что было для них вредно), но уровень некоторых статей был такой, что журнал вполне могли читать и студенты медицинского института. Так вот, в журнале «Здоровье» появи­лась статья о маскированной депрессии. Пришел ко мне студент политехнического института с этим журналом в руках и сказал: «Валерий Владимирович, я два раза лежал в терапевтическом от­делении. Один раз мне лечили язву желудка, но через два месяца лечения этот диагноз сняли. На следующий год в то же самое время я попал в больницу с ревматоидным артритом. Потом и этот диагноз сняли. Сейчас у меня начались головные боли и боли в области сердца. Не маскированная ли это депрессия?» Я тогда подумал: «Господи, как бы было хорошо, если бы ко мне при­ходили больные и говорили: дорогой доктор, мне кажется, что у меня обсессивно-компульсивное расстройство. Как вы полагаете, какой препарат – сертралин или пароксетин – мне показан? Я по­лагаю, что сертралин лучше, вы согласны со мной?» Как хорошо бы нам с вами жилось, доктора! Мы тогда неплохо поработали с этим пациентом, и через две недели лечения антидепрессантами головные боли у него прошли. Почему тревога или тоска прояв­ляются соматическими симптомами, причем самыми разными? Удовлетворительного ответа на этот вопрос, если быть честным, на сегодняшний день нет. Есть только несколько гипотетических предположений. Давайте в них разберемся.

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – С. 47–60.)