Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

2. ВЛИЯНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ПСИХИКУ

2.2. Психологические особенности больных при некоторых заболеваниях

2.2.4. Умирающие больные

При работе психолога с неизлечимо больными и умирающими возникает ряд специфических проблем. Сложность этих проблем, а также все большее внимание со стороны психологов к работе с такими больными побудили нас хотя бы кратко обсудить их.

Крупнейший специалист по танатологии Фейдел провел исследование, охватившее 3 группы людей: здоровых, психически больных и смертельно больных. Опасения, связанные с возможным негативным влиянием на последнюю группу обсуждения проблем смерти, не оправдались. Большинство пациентов не показали никаких негативных реакций, а некоторые из них даже благодарили интервьюера за предоставленную им возможность обсудить свои чувства, касающиеся смерти. Оказалось, что многие безнадежно больные переживают чувство вины, обусловленное разными причинами. Среди них, например, указываются следующие:

1. Подозрение, что они сами являются причиной своей болезни и виноватыми в своей судьбе;

2. Зависимая роль, чувство того, что из-за них другие вынуждены беспокоиться, тратить силы и время;

3. Умирающий как бы ставит живущих рядом с ним перед лицом неизбежности и окончательности смерти;

4. Наличие зависти (обычно неосознаваемой) к тем, кто остается жить, и желание того, чтобы вместо него умер кто-то другой.

Те же, кто остаются жить, отвечают своей виной за то, что они живут и видят кого-то умирающим. Кроме того, они, возможно, желают, чтобы умирающий побыстрее отправился в свой последний путь.

На основе клинических наблюдений Фейдел предположил, что реакция на предстоящую смерть определяется многими взаимодействующими факторами:

— психической зрелостью человека;

— влиянием религиозной ориентации; возраста;

— репертуаром приемов, техник самоконтроля и саморегуляции, имеющихся в распоряжении больного;

— тяжестью проявлений болезни;

— отношением врача и других, значимых для пациента людей.

Главный вывод автора исследования состоит в том, что кризис, переживаемый человеком перед лицом смерти, не является следствием надвигающейся смерти самой по себе. Скорее, он определяется переживаниями по поводу того, что годы потрачены без пользы, намеченные цели не достигнуты, благоприятные возможности упущены, что способности, таланты не реализованы и что многих грехов можно было бы избежать. Именно поэтому роль психолога в работе с умирающими больными имеет очень большое значение, хотя она и требует от психолога высокой квалификации и многих специфических личностных качеств [180].

Как и в других случаях, в отношении обсуждаемой проблемы чрезвычайно важна психопрофилактическая работа. Например, С.А. Шефов разработал и апробировал программу психологической коррекции отношения к смерти [168]. Некоторые из предложенных им методик очень интересны и оригинальны. Выполняя одну из них, нужно выбрать из списка пословиц о смерти те, которые наиболее точно отражают отношение опрашиваемого к ней. После этого аналогичное задание выполняется с точки зрения идеального отношения к смерти, а затем результаты двух выборов сравниваются.

Вероятно, отношение к смерти, которое было у человека до того, как он узнал о наличии у него смертельно опасной или неизлечимой болезни, существенно влияет на связанные с этой информацией переживания. Поэтому целесообразно рассмотреть данный вопрос более подробно. Выделены как минимум 5 типов отношения к смерти [169].

1. «Отрицание». Человек живет так, как будто смерти не существует.

2. «Протест». Негативное отношение к смерти, вызов ей (например, склонность рисковать жизнью).

3. «Оборона». Стремление «отсрочить» смерть (например, гиперзабота о своем здоровье).

4. «Фобия». Сильный страх смерти (вплоть до навязчивой идеи).

5. «Принятие». Смерть считается чем-то позитивным и необходимым, становится источником осмысленного существования.

Какой-то из этих типов отношения к смерти может преобладать, к тому же степень их осознанности возрастает от первого к пятому типу.

В результате трехдневной работы с группой по разработанной С.А. Шефовым программе удается нормализовать тревожность, решить многие экзистенциальные проблемы членов группы (отчуждение, вина, изоляция, отчаяние и т.д.). Снижается выраженность фобического и протестного типов отношения к смерти и оно становится более «принимающим». Одновременно изменяется и отношение человека к жизни, появляется стремление к ее более осмысленному и полному проживанию.

Проблемы работы с людьми, болезнь которых не поддается более лечению, в последнее время все чаще обсуждается в литературе [39, 57, 122, 144]. Первый хоспис в России был создан в 1990 году в Санкт-Петербурге. В работе хосписной службы воплощаются идеи паллиативной медицины. Твайкросс и Фрамптон дают следующее определение паллиативного лечения: «… Это всеобщая забота о пациентах и их семьях, обеспеченная группой профессионалов в то время, когда болезнь пациента более не поддается лечению. Цель паллиативного лечения — это создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни. Паллиативное лечение отвечает физическим, психологическим, социальным и духовным потребностям. Оно также необходимо при поддержке после утраты» [Цит. по 40, с. 148]. К сожалению, социально-экономические изменения в нашем обществе в последние годы ведут к увеличению числа людей, обреченных на умирание по разным причинам, среди которых, в частности, и позднее обращение к врачу, и появление большого спектра недоступных платных медицинских услуг, и даже то, что многие пациенты перестают бороться за жизнь, чувствуя себя в этой жизни лишними, отверженными.

Для конкретизации задач паллиативного лечения целесообразно учитывать сложную структуру болевого шока, сопровождающего онкологическое заболевание [144]. Физическая боль связана с поражениями органов, с влиянием сильнодействующих лекарств. Психологическая (эмоциональная) боль вызывается поведением врачей, отсутствием выздоровления, страхом перед лечением, редкими посещениями родственниками, раздражением и гневом и т.д. Социальная боль имеет свои причины, такие, как потеря социального статуса, денег, связанные с этим проблемы в семье, снижение престижа в семье и переживание своей бесполезности, страх передать раковое заболевание близким. Духовная боль объясняется страхом смерти, переживанием чувства вины, неуверенностью в будущем, неготовностью решать сложные философские вопросы о смысле жизни, вере, судьбе и т.д. Причем вопросы такого рода встают перед больным помимо его желания и воли. Часто поиск ответа на них очень мучителен. Это определяется и рядом преморбидных личностных особенностей, и игнорированием проблем экзистенциального порядка до болезни.

Еще один важнейший фактор, влияющий на психическое состояние онкологических больных, — это преморбидное отношение к возможности заболеть, представления о раковых заболеваниях. В специальном исследовании изучалось представление о раке как индивидуальном стрессовом факторе [21]. В целом среди возможных неприемлемых значимых стрессовых факторов рак занимает третье место: впереди (с незначительным отрывом) идут лишь потеря способности к самостоятельному передвижению и утрата родственников. Менее значимыми и стрессовыми отказываются такие события, как психическое заболевание, потеря зрения, пытки, угроза убийства и т.д. Есть основания предполагать, что среди населения существует устойчивый (хотя и неадекватный) стереотип: рак — это всегда смертельное заболевание. Поэтому столь важной является проблема изменения взглядов на онкологические заболевания, и роль психологов здесь трудно переоценить.

Сформулированы и основные цели паллиативного лечения:

— поддержка у больного стремления к жизни;

— психологическая и духовная поддержка больного;

— обеспечение мер, повышающих способность больного как можно более длительно вести активную жизнь (вплоть до самой смерти);

— оказание помощи семье больного во время болезни и после его кончины [170].

Кроме того, паллиативное лечение освобождает пациента от боли и других тяжелых симптомов, помогает ему примириться со своей смертью так полно, как только это возможно, поддерживает его физический, психологический и духовный потенциал. Психолог должен участвовать в решении всех этих задач вместе с медицинским персоналом и социальными работниками.

Цели работы с умирающими больными в немалой степени зависят от их индивидуально-психологических особенностей и от динамики процесса умирания. Было показано, что человек умирает так, как жил: силы, чувства, мысли, образ поведения, характерные для его жизни, свойственны и его смерти. Обычно у людей со здоровой нервной системой перед смертью не происходит изменений личности. Умирающий не всегда хочет жить. Нередко он настолько измучен болями и страданиями другого рода, что смерть ожидается как избавление [159].

Кюблер-Росс описывает пять этапов в процессе смерти с точки зрения переживаний больного. Вначале это обычно реакция отрицания возможности близкой смерти, иногда довольно продолжительная. Отрицание может сочетаться с предчувствием или полным осознанием истинного положения. У отдельных больных отрицание сохраняется до последней минуты жизни. Следующая стадия — гнев, напряженность, возмущение больного тем, что это выпало именно на его долю. Идет борьба со все более мучительными страданиями, ради избавления от которых он готов отдать все. Далее идет этап «сделки с жизнью», больной нередко обращается к богу со своими пожеланиями и просьбами. На следующем этапе развитие болезни может привести к депрессии, могут появиться сознание своей вины и самобичевание: «Чем я это заслужил?» Наконец, наступает смирение, полное принятие безвыходности положения, когда измученный больной хочет лишь отдохнуть, уснуть. Иногда после этого снова появляется отрицание, больной строит планы, сопротивляется смерти. Если же болезнь все же отступает (при хронических заболеваниях, не имеющих смертельного исхода), к этому добавляется шестой этап — возвращение человеческого достоинства, возвращение к жизни [Цит. по 96].

Больной может узнать о приближении смерти из разных источников: ухудшается физическое состояние, появляются патологические ощущения в области разных органов, изменяется поведение окружающих, могут появиться сны необычного содержания. Существует так называемый «предфинальный синдром» перед концом жизни, помогающий установить момент приближения смерти. В него входят, например, ослабление процессов узнавания, ощущений, оценок, памяти (особенно на новый материал), временной и пространственной ориентации. Могут отмечаться также потеря надежды, подавленность, сильная раздражительность.

Чрезвычайно сложным является вопрос о том, можно ли вообще говорить умирающему правду о его состоянии и говорить с ним о смерти. И.Харди, основываясь на анализе многих работ на эту тему, считает, что однозначного ответа на такой вопрос еще нет [159]. При выраженной реакции отрицания говорить с ним о смерти нельзя, даже если он уверяет, что сможет перенести любое известие, поскольку надо учитывать уже наступившие личностные изменения, измененное состояние сознания больного в других случаях, как полагают многие авторы, можно сказать ему правду. Но врачи не склонны делать это. Противоречивость мнений объясняется, вероятно, тем, что возможность сообщения правды больному зависит от множества условий, в том числе от того, достаточно ли времени для работы с больным, участвуют ли в ней психолог или психотерапевт. Очень важны также форма, стиль сообщения, количество и характер сообщаемой информации.

И.Харди указывает и на то, что самое важное и безвредное — выслушать больного. Нужно всеми силами помогать ему высказаться, рассказать о своих переживаниях. Это помогает рассеять страхи и сомнения, устранить чувство изолированности, замкнутости, тем более, что обычно больные, проходя через стадии естественного сопротивления неизбежному, а затем депрессии, в конечном счете становятся более спокойными и восприимчивыми к психотерапии [159].

Интересные и глубокие мысли об отношении к смерти можно найти не только в научных работах. М.М. Зощенко пишет: «Отношение к смерти — это одна из величайших проблем, с какой непременно сталкивается человек в своей жизни…. Ум человеческий слаб, пуглив. Он откладывает этот вопрос до последних дней, когда решать уже поздно. И тем более поздно бороться.» [58, c. 80]. Он считает, что, с одной стороны, страх и даже ужас перед фактом смерти обескураживает людей, делает их покорными, робкими, беспомощными, более «податливыми» смерти. Страх лишает способности бороться, руководить собой и ускоряет гибель. С другой стороны, опасно и презрительное отношение к смерти, пренебрежение к ней. Слишком спокойное отношение к ней (даже, по выражению М.М. Зощенко, любовного, нежного) нередко снижает возможность сопротивляться, и формируется отношение к жизни как к напрасной суете.

Работа с умирающими больными предъявляет очень высокие требования к профессиональным и личностным качествам психолога. В отношении медицинского персонала эта проблема неплохо изучена. Показано, например, что около 30 % врачей и медсестер в качестве причины эмоционального напряжения на работе называют трудность контакта с больными, а почти 40 % врачей и 34 % медсестер отмечают и другую причину — то, что больные не выздоравливают. Персонал онкологических учреждений и хосписов под влиянием постоянных стрессовых ситуаций проявляет склонность к таким психологическим реакциям, как уход в себя и сокрытие собственных проблем, что усиливает действие стресса. Часто встречается и синдром эмоционального выгорания. Нужно также вспомнить указание Лазаруса и Левинсона на чрезмерную ответственность и понимание нецелесообразности работы как на потенциальные стрессоры в трудовой деятельности [18]. По этим причинам необходимо пристальное внимание к проблеме психогений и невротических реакций у тех, кто работает в хосписах.

Ту же проблему обсуждает И. Харди [159]. У медицинских сестер, например, очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Отмечены разные реакции медсестер: одни (38 %) вместе с больными надеются, что им можно помочь, другие (23 %) пытаются отстранить от себя страхи, третьи (12 %) перекладывают ответственность за случившееся на самих больных, а 27 % медсестер не отмечали страха смерти (реакция отрицания). Из письменных работ медсестер следует, что почти половина их проявляют особую заботу в отношении неизлечимых больных, другая же половина ухаживает за такими больными «по обязанности», механически выполняя свои функции. Итак, помощь психолога нужна не только больным, но и медицинскому персоналу, который с ними работает, чтобы помочь осознать переживания, ослабить психическое напряжение.

Мы смогли затронуть лишь некоторые аспекты безусловно важной, очень сложной проблемы работы психолога с неизлечимо больными и умирающими. Для более полного ознакомления с ней рекомендуем обратиться к появившимся в последние годы интересным работам по этой теме.

 

См. так же материалы сайта

* Страх и ужас (Конечный Р., Боухал М.)

* «Боль» в медицинской практике (Конечный Р., Боухал М.)

* Человек и смерть (по И. Харди)

* Роберт Дж. Твайкросс, Дэвид Р. Фрамптон «Введение в паллиативное лечение»