Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

3. РЕБЕНОК И БОЛЕЗНЬ

В заключение остановимся на результатах исследования некоторых возрастных особенностей ВКБ, выполненного под нашим руководством [72]. В нем были использованы стандартизированные интервью, методика, предлагающая нарисовать болезнь и здоровье. Испытуемых просили также ответить на вопросы: «Что такое болезнь?» и «Что такое здоровье?» При разработке вопросов интервью мы постарались учесть их направленность на различные уровни структуры ВКБ (по В.В. Николаевой): сенсорный, эмоциональный, интеллектуальный и мотивационный. Поэтому испытуемых спрашивали о наличии болей и о том, как они могут боль описать. Их просили оценить свою болезнь как легкую, средней тяжести или тяжелую. Были вопросы о том, часто ли они думают о своей болезни и какие чувства она вызывает. Другие вопросы касались того, повлияла ли болезнь на отношения с близкими и друзьями, многое ли они потеряли из-за своей болезни и страдает ли из-за нее учеба. Задавались также следующие вопросы: какие причины, по их мнению, вызвали заболевание? что поможет выздороветь? зависит ли выздоровление от них самих? Наконец, два вопроса были направлены в будущее: думают ли они, что будут полностью здоровы после лечения, и повлияет ли болезнь на их будущее.

Рисунки болезни и здоровья испытуемым предлагали выполнить цветными карандашами. При анализе рисунков учитывалось, изображены ли болезнь и здоровье через действие, эмоции или ассоциации с медицинской атрибутикой, а также отмечалось использование цвета. К определенной      категории были отнесены ответы на вопросы о том, что такое болезнь и что такое здоровье:

— определение в терминах действия, моторной активности;

— определение через ассоциации;

— определение путем перечисления эмоций;

— определение через физические, телесные ощущения;

— собственно определения, в которых испытуемый старался отразить понятия многосторонне, обобщая свои знания и следуя требованиям логики.

В исследовании приняли участие три группы испытуемых по 25 человек в каждой, различающиеся по возрасту: 9-11 лет, 13-15 лет и 17-19 лет. Все они имели медицинский диагноз язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки (вне обострения) и состояли на диспансерном учете около 4 лет.

Почти 45 % 9-11-летних больных не смогли описать свои болевые ощущения, тогда как лишь 7 человек из двух других групп не смогли это сделать. Это объясняется многими факторами: недостаточным вниманием к интероцептивным ощущениям, возрастными особенностями психических процессов, бедностью словарного запаса. Описание болевых ощущений в самой младшей группе в основном касаются отдельного органа и имеют глагольную форму: «колет», «стреляет», «сжимает» и т.д. Редко упоминаются сила и продолжительность боли. Позже появляются описания боли через эмоции и сравнения, а к 17-19 годам «эмоциональные» ответы почти исчезают и описания становятся четкими, определенными, с использованием медицинских терминов, с указанием на интенсивность и длительность ощущений.

Субъективная оценка тяжести заболевания сравнивалась с ее оценкой лечащими врачами. По количеству совпадений этих оценок установлены статистически значимые различия между группами 9-11-летних и 13-15-летних больных, а также между группами подросткового и юношеского возраста. Подростки отличаются заметной переоценкой тяжести своего заболевания. Большие различия между группами получены и в ответах на вопрос о чувствах, которые вызывает болезнь. Ответ «не вызывает никаких чувств» дали около 60 % испытуемых в возрасте 9-11 и 17-19 лет, тогда как в группе подростков таких было лишь два человека. Подростки охотно рассказывали о своих переживаниях, однако спектр называемых ими эмоций узок: грусть, тоска, жалость к себе, сожаление. Большее внимание подростков к эмоциональному уровню ВКБ объясняется, вероятно, морфологическими изменениями пубертантного периода и развитием самосознания, а узость спектра чувств может быть связана с бедностью «эмоционального словаря» (возможно и из-за алекситимичности психосоматических больных).

Почти все испытуемые (независимо от возраста) считают, что болезнь не повлияла на отношения с друзьями и близкими и что они немногое потеряли из-за нее. Очень редко отмечалось, что от болезни страдает учеба, как и то, что болезнь может повлиять на дальнейшую жизнь.

Как и ожидалось, на вопрос о возможных причинах болезни почти половина опрошенных из самой младшей группы вообще не смогли ответить, а остальные обычно считали главной причиной неправильное питание. При этом в средней и старшей группах появляются ответы, в которых ответственность за возникновение болезни возлагается на факторы, не зависящие от больного (наследственность, «нервные переживания» и т.д.).

На вопрос о том, что поможет им выздороветь, около 60 % детей 9-11-летнего возраста ответили «не знаю», а остальные говорили о роли врача и лекарств и необходимости соблюдать предписания врача. В группе подросткового возраста чаще отражаются самостоятельность и инициатива, называются такие факторы, как помощь близких, «надежда и упорство». О необходимости не нервничать, не раздражаться, избегать нервных перегрузок, сотрудничать с врачом и о профилактических мероприятиях чаще говорят в юношеском возрасте.

Испытуемые подросткового возраста значительно реже (по сравнению с двумя другими группами) считают, что после лечения они будут полностью здоровы. Такой более пессимистичный взгляд на свою болезнь в данной группе хорошо соответствует отмеченной выше переоценке тяжести заболевания. С этим, вероятно, связан и более частный утвердительный ответ больных 13-15-летнего возраста на вопрос о том, повлияет ли болезнь на их будущее.

Итак, в случае язвенной болезни подтверждается особенно яркая выраженность уровня чувственного переживания болезни в подростковом возрасте. В отношении данного заболевания предложенное ранее объяснение полученных результатов, согласно которому болезнь отрицательно влияет на общение — ведущий вид деятельности у подростков, вероятно, неправомерно (по крайней мере, как единственно возможное). Как уже отмечалось, нужно учитывать также морфологическую основу психологических особенностей пубертантного периода, а также формирования «образа Я» и самооценки, развитие самостоятельности и независимости взглядов.

Результаты опроса частично подтверждаются анализом рисунков болезни и здоровья. Рисунки больных 13-15-летнего возраста оказались наиболее эмоционально насыщенными, нестандартными. В них намного реже (по сравнению с двумя другими группами) изображается медицинская атрибутика, действия, общепринятая символика.

Третья методика (дать определения понятий «болезнь» и «здоровье») позволила выявить аналогичные статистически значимые различия между группами. У 9-11-летних болезнь ассоциируется либо с конкретным лечебным процессом, либо с причинами возникновения заболевания, либо с его симптомами («Болезнь — это микробы», «Болезнь — это когда ты пьешь микстуру, и к тебе приходит врач», «Болезнь — это насморк»). В средней группе при определении болезни доминируют определения через перечисление эмоций, как и при определении здоровья.

В целом результаты проведенного исследования, на наш взгляд, позволяют рекомендовать использование в нем стандартизированное интервью, методику «Нарисуй здоровье и болезнь», а также вопросы о том, что такое болезнь и что такое здоровье в работе психолога с больными детьми и подростками.

Влияние хронических соматических заболеваний на интеллектуальные особенности школьников изучено недостаточно хорошо. Поэтому представляют значительный интерес результаты недавно выполненного исследования В.А. Ковалевского [71]. Испытуемыми были три группы младших школьников: без хронической соматической патологии (здоровые), имеющие ее, но редко болеющие, и болеющие более четырех раз в году. Им предлагали методики, направленные на диагностику уровней развития рефлексии, уровня внутреннего плана действий (по Я.А. Пономареву) и степени развития произвольности (нужно было выполнить действия, ориентируясь на два заданных условия одновременно). Хотя обычно отмечают негативное влияние болезни на интеллектуальное развитие в детском возрасте, результаты исследования оказались несколько иными.

Часто болеющие младшие школьники действительно продемонстрировали замедленное развитие таких психических новообразований этого возраста, как теоретический анализ, содержательная рефлексия, целостное планирование и произвольность. Однако у редко болеющих учащихся выявлено ускоренное (по сравнению со здоровыми сверстниками) развитие указанных новообразований. Автор предлагает следующее объяснение этих результатов. Больной ребенок чаще сталкивается с затруднениями в своей деятельности, что вынуждает его чаще анализировать поведение (свое и окружающих), более тщательно планировать деятельность и контролировать ее в ходе осуществления. Поэтому происходит более раннее созревание психических новообразований, если обострения болезни редки или при субъективно легком течении заболевания. При частных обострениях хронической болезни (либо при ее тяжелом течении) из-за выраженного астенического синдрома развитие новообразований возраста замедляется. Можно согласиться с автором в том, что редко болеющие дети (не более четырех раз в год) нуждаются в помощи психолога не меньше, чем болеющие часто, поскольку с повышением уровня рефлексии у них увеличивается число проблематичных суждений. Для них более характерен теоретико-познавательный подход к объектам, который исключает категоричные оценочные и самооценочные суждения, что ведет к возрастанию неуверенности в себе. В то же время, более рефлексивные дети привлекают внимание одноклассников и обычно выделяются среди них рядом положительных качеств. Поэтому наблюдается противоречие между неуверенностью и высоким статусом среди сверстников, из-за чего возможны эмоциональные срывы.

К сожалению, В.А. Ковалевский не указывает некоторые важные характеристики испытуемых: болезни, которыми они страдают, их мотивацию к учебе, успеваемость и т.д. Без этого трудно оценить возможность обратной направленности причинно-следственных связей, хотя нельзя и полностью исключить именно такой вариант объяснения результатов; ускоренное развитие интеллектуальных функций может быть «оплачено» другой ценой — ценой здоровья ребенка, особенно если иметь в виду психологические заболевания. Проблемы психологического плана, нередко возникающие у одаренных детей, хорошо известны.

Наиболее подробно рассматривается обычно психодиагностический аспект работы психолога с пациентами врача-педиатра. Можно выделить две основных цели составления психологической характеристики ребенка. Во-первых, она позволяет оценить необходимость психокоррекционной и психотерапевтической работы с ним, а также определить психотерапевтические мишени и направление коррекции (если она нужна) внутренней картины болезни. Во-вторых, полученная информация, несомненно, полезна для врача. Она может использоваться для установления контакта и оптимизации общения с пациентом, для диагностики, прогноза, терапии и для выработки реабилитационных мероприятий. В каждом случае на первый план выдвигаются те или иные задачи психологического исследования пациента. Они зависят от многих факторов, например, от особенностей болезни.

В последние годы предпринимаются попытки обучать будущих врачей составлению медико-психологической характеристики личности больного ребенка. Рассмотрим одну из схем подобной характеристики, разработанную преподавателями ЯГМА и предлагаемую студентам педиатрического факультета для выполнения зачетной работы [Урываев В.А. и др. – 162]. На наш взгляд, структура и содержание предложенной характеристики, указанные методы и методики получения информации научно обоснованы и соответствуют практическим задачам работы с больным ребенком. Сомнение вызывает лишь то, что составление этой характеристики требует хорошей подготовки в области психологии, умения применять психологические знания и желание делать это, а также значительных затрат времени врача, которого обычно на подобную работу просто не хватает. Поэтому более целесообразным нам представляется не превращение врача в «психолога по совместительству», а появление штатных психологов и психотерапевтов в детских учреждениях системы здравоохранения. Для психологов упомянутая схема медико-психологической характеристики личности ребенка в клинике представляет интерес, и особенно это касается ряда разделов характеристики, на которых мы и акцентируем внимание.

Субъективный анализ жизни (история жизни со слов самого пациента) включает информацию о составе семьи, особенностях воспитания, поведения и развития в раннем возрасте, о протекании пубертантного периода, о формах проявления нарушения поведения (девиантное поведение). Важное значение могут также иметь бытовые условия и особенности семейных отношений, описание характера и его динамика. Каждый пункт этой схемы конкретизируется. Например, о поведении и развитии в раннем детстве нужно выяснить следующее:

— интересы и игровая деятельность в дошкольном возрасте, контактность, особенности адаптации в коллективе (детсад, ясли);

— наличие гипервозбудимости или, наоборот, пассивности;

— школьный возраст: возраст начала учебы, способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, трудности в учебе (снижение памяти, способности усваивать новое, отвлекаемость, недисциплинированность), интересы, активность, контактность, изменение отношений с родителями, братьями, сестрами, учителями, сверстниками.

Следующий блок сведений — это субъективный анамнез заболевания, т.е. история болезни с точки зрения самого пациента. Надо узнать его мнение о причинах заболевания, спросить о применявшемся ранее лечении, о влиянии заболевания на пациента и его окружение. Кроме того, просят описать условия возникновения заболевания и описать симптомы болезни и их развитие до настоящего момента.

Со слов близких, хорошо знающих пациента людей и на основе документальных свидетельств выясняют состав семьи, наследственную отягощенность, особенности воспитания и т.д., т.е. собирают объективный анализ жизни по пунктам, соответствующим субъективному анамнезу жизни (см. выше). Далее собирают сведения для объективного анамнеза заболевания: об особенностях развития ребенка до 3-х лет, о перенесенных заболеваниях и их течении, о влиянии заболевания на пациента и его окружение (на благосостояние семьи, межличностные контакты в ней, на социальную адаптацию больного и т.д.). Различия между объективным и субъективным анализом позволяют судить о критичности больного, о его способности адекватно воспринимать действительность.

Подробно описано, какую информацию о психике ребенка и как можно извлечь с помощью наблюдения и беседы с пациентом. Например, важно обращать внимание на то, как ребенок устанавливает контакт: торопливо, фамильярно, смело и охотно, или же сдержанно, недоверчиво, осторожно. Надо также отметить, ведет он себя естественно или манерно, старается ли только выглядеть вежливым, отсутствует ли какие-то социальные навыки. Оценивается на основании мимики, пантомимики и речи настроение пациента и то, насколько оно стабильно. В отношении речи ребенка важно обратить внимание на монотонность или «красочность» голоса, на темп речи, разговорчивость, дикцию и особенности словарного запаса. Во время разговора можно заметить, легко ли ребенок формулирует мысли, быстры и адекватны ли вербальные реакции, проявляются ли в речи сдержанность или самоуверенность и т.д.

Экспериментально-психологическое исследование проводится с применением набора психодиагностических методик. Этот набор включает:

— тесты Пьерона-Рузера, Бурдона (для оценки внимания, работоспособности, астенизации);

— методику «10 слов» (для оценки объема кратковременной памяти, динамики заучивания, сохранения);

— методики для оценки основных характеристик мышления (уровня абстрактности суждений, умения мыслить логически, понимать подтекст), такие как «Классификация», «Нелепицы», «Последовательность событий», «Толкование пословиц» и др.;

— тест Лауретты Бендер, «Рисунок человека» (для оценки сенсомоторных способностей);

— методику для исследования самооценки, «Кинетический рисунок семьи» для исследования системы семейных отношений.

Необходимо учитывать проявление различных психологических особенностей обследуемых в процессе выполнения ими психодиагностических методик. Заключительные выводы делаются на основании обобщения и сопоставления всех полученных данных (жалоб, биографии, экспериментально-психологического исследования). Выводы касаются того, каким образом биологические факторы и психотравмирующие воздействия, социально-психологические условия формирования повлияли на развитие личности пациента и отразились в поведении, интеллектуальных и других психологических особенностях, психосоматических расстройствах, отношении к болезни и критичности.

Фактически для составления фрагментарно описанной здесь медико-психологической характеристики требуются профессиональные знания и умения, которыми обладает клинический психолог. Он, однако, получает в вузе значительно более основательную подготовку в области психологии, чем врач-педиатр. Еще раз выскажем наше сомнение в том, что последнему в повседневной практической работе удастся эффективно выполнять «по совместительству» и функции психолога.

 

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. – Тема 4. Формирование личности в онтогенезе (автор-составитель В.А. Урываев).

* Социальная психология личности. Практикум. – Тема 3. Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев).

* Психотерапия: методы, несколько замечаний к детской психотерапии, психотерапия в кабинете участкового врача (по Р. Конечному и М. Боухалу).

* Психология обращения с больными. Сведения, заимствованные из смежных областей знания (по И.Харди).