Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

4.  ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

 

Цели психокоррекционной и психотерапевтической работы с больными могут быть самыми разными: помощь в преодолении внутриличностных конфликтов, коррекция и психотерапия многообразных последствий влияния болезни на психику, коррекция неэффективных механизмов психологической защиты и помощь в построении адекватного копинг-поведения, адаптации к болезни, коррекция внутренней картины болезни, работа с семьей больного для активизации социальной поддержки, изменение преморбидных личностных особенностей, повышающих риск рецидива болезни, утяжеляющих ее течение и процесс реабилитации и т.д. В литературе по медицинской деонтологии и этике о многих из перечисленных целей пишут давно и много, обычно предполагая, что каждый врач, работая с больным, должен заниматься «малой психотерапией», не забывать о воздействии на пациента, правильно его строить.

На первый взгляд, психосоматические больные, исходя из определения психосоматических болезней, должны быть наиболее благодатным объектом психологического воздействия. Однако не все так просто: есть сведения о том, что нередко психотерапия здесь ничего не дает, а может даже ухудшить состояние больного. Это относится в основном к психоаналитической терапии. Кроме того, серьезной проблемой оказывается часто мотивация психосоматических больных к участию в психокоррекционных и психотерапевтических занятиях.

Объясняется это разными причинами: личностными особенностями психосоматических больных, отрицанием ими психологических механизмов болезни и т.д. Признать, что психологические (в том числе и связанные с собственными личностными особенностями и своим поведением) факторы важны для преодоления болезни, для избавления от нее — значит принять на себя ответственность. Поэтому больному часто легче считать, что он является таким, каким его сделали объективные обстоятельства, биологическая (генетическая) предрасположенность к болезни. Это позволяет избегать чувства вины за свою болезнь. Сказанное особенно характерно для самолюбивых, скрытных пациентов, не склонных делиться с врачом (а тем более с группой пациентов) своими переживаниями и психологическими проблемами. Их ведущая установка является, в известной мере, защитной и заключается в направленности на лекарственную терапию и другие биологические средства лечения. Итак, главное в этом случае — убедить пациента в том, что есть причинно-следственные связи между жизненными ситуациями и болезнью, добиться осознания им собственной роли в генезисе болезни. При этом, однако, Б.Д. Карвасарский совершенно прав, считая, что не следует разрушать адаптивные механизмы больного, даже если они малоэффективны, если нет уверенности в том, что мы сможем дать ему лучшие средства приспособления [68].

В статье А.Б. Смулевича с соавторами приводятся интересные мнения об условиях эффективности лечения психосоматических расстройств [130]. Авторы, на наш взгляд, совершенно правы, когда отмечают, что лечение этих заболеваний (особенно в выраженных случаях) требует участия врача-интерниста, психиатра и психотерапевта. Не следует недооценивать значение медикаментозного вмешательства, поскольку, например, при кардионеврозе психотерапия дает более выраженный непосредственный эффект по сравнению с фармакотерапией, но через три года эффект последней оказывается более стабильным.

По мнению авторов, психотерапия при психосоматических расстройствах должна быть направлена в первую очередь на коррекцию ВКБ и соответствующих поведенческих девиаций (отклонений), проявляющихся нарушениями лечебно-охранительного режима. Другая важная задача психотерапевта — оптимизация отношений «врач-больной». Нам представляется, что в этих утверждениях хорошо просматривается определенная ограниченность взглядов медиков на роль психотерапевта или психолога, работающего с соматическими больными, хотя с точки зрения лечащего врача выделение именно этих задач в качестве первоочередных вполне понятно и оправдано.

Далее авторы рассматривают этапы и цели психотерапевтического воздействия в зависимости от отношения больного к своей болезни. При гипернозогнозии (переоценке тяжести болезни) на первом этапе нужна «поддерживающая» психотерапия, чтобы уменьшить чувство страха, отчаяния и беспомощности. Особенно важно это для пациентов с чертами зависимости, инфантильности, тревожности, со склонностью к патерналистской модели лечения и с ориентацией на авторитет врача. Необходимо отвлечь внимание больного от ипохондрических переживаний, придать лечебному процессу личностный смысл. На втором этапе с помощью когнитивно-бихевиоральных техник стремятся ослабить страхи, разрушить комплекс «выученной беспомощности», смягчить проявления «госпитализма», связанного с длительным пребыванием в больнице. Кроме того, нужны и рациональные техники, направленные на коррекцию восприятия заболевания в фаталистичных, «катастрофальных» семантических категориях. При этом решается задача формирования более активной установки на «соучастие» в процессе лечения.

Иначе строится психотерапевтическое воздействие при гипонозогнозии, когда болезнь недооценивается. На первом этапе с помощью рациональной психокоррекционной работы с директивно-суггестивными элементами пациенту разъясняют пагубные последствия нарушения терапевтического режима и попыток самолечения. Особенно эффективно это в отношении больных с выраженным «поиском новых ощущений», с низким уровнем тревожности, высокой активностью, со склонностью полностью контролировать ситуацию и недооценивать существующую опасность. На втором этапе когнитивно-бихевиоральные методы направляются на реструктуризацию устойчивых когнитивных схем пациента, ведущих к недооценке опасности заболевания, преуменьшению его серьезности, к пренебрежительному отношению к предлагаемому лечению и переоценке своих возможностей. Здесь очень важно формировать установку на признание авторитета врача и корректировать неадекватные представления пациента о собственной высокой компетентности в ситуации заболевания [130].

Следует разделить обеспокоенность авторов тем, что в настоящее время даже консультативная психиатрическая помощь психосоматическим больным оказывается очень редко. Обычно это лица с психотическими расстройствами или с суицидальной попыткой. Пациенты же с пограничными психическими расстройствами, как правило, остаются без помощи психиатра, психотерапевта или психолога.

В ряде работ делаются попытки выделить особенности больных, позволяющие предсказать, насколько трудно будет вовлечь их в психокоррекционную и психотерапевтическую работу. Показано, что знание некоторых психологических особенностей больных гипертонической болезнью можно использовать для прогноза их участия в немедикаментозной терапии [4]. В исследовании участвовали 178 мужчин с мягкой формой гипертонической болезни, которым методом случайного отбора назначался один из видов лечения: психорелаксационная терапия, диетотерапия с ограничением поваренной соли или физические тренировки. Сравнивались особенности больных, отказавшихся от лечения или прервавших его, и тех, которые закончили курс лечения. Участию больных в лечении препятствовали низкий уровень образования и отрицательное отношение к врачебным рекомендациям (независимо от вида лечения). Вероятность отказа от участия в психорелаксационной терапии была велика у лиц с невысоким уровнем самоконтроля и недостаточной обязательностью. Отказавшиеся от диетотерапии отличались ориентацией на собственные (не всегда адекватные) представления о болезни и способах ее лечения, а также низкой активностью. Физические тренировки оказались неприемлемы для тех больных, которые не способны к длительным целенаправленным усилиям и характеризуются некоторой демонстративностью. Результаты исследования позволили разработать формулы, позволяющие прогнозировать отказ от участия в разных видах немедикаментозного лечения в 72-89 % случаев.

В другой работе установлено, что психологическое вмешательство при лабильном течении гипертонической болезни более эффективно у больных, которые характеризуются педантичностью, рациональностью, практичностью, общительностью, повышенной активностью и склонностью к преодолению трудностей. Они быстрее обучались методике релаксации, у них легче формировалось положительное отношение к врачебным рекомендациям, в том числе и к тщательному выполнению рекомендаций по самостоятельным тренировкам [5].

В плане мотивации больных к участию в психокоррекционной и психотерапевтической работе интересны рекомендации В.П. Зайцева и В.В. Храмелашвили по учету факторов, определяющих готовность сотрудничать с медиками в программе вторичной психопрофилактики больных ишемической болезнью сердца [55].

При лечении соматических заболеваний широко применяются самые различные методы психотерапии — гипнотерапия, аутогенная тренировка, групповая психотерапия, внушение и самовнушение, терапия с использованием цвета и музыки и т.д. Приведем ряд примеров успешного психологического воздействия на больных при разных заболевания.

Противоречивы данные об эффективности психотерапии при ревматоидном артрите [104]. Есть сведения о том, что групповая психотерапия позволяет существенно улучшить состояние больных, что поведенческие психотерапевтические методики позволяют обучать больных ревматоидным артритом справляться с болью. У пациентов, прошедших курс занятий по психорелаксации, наступало значительное снижение болевого синдрома и возрастала двигательная активность. Однако в других исследованиях не удалось получить подобные положительные сдвиги у больных ревматоидным артритом, прошедших курс рациональной психотерапии или обучавшихся психорелаксации. И все же в работах, заслуживающих большего доверия (хороший контроль результатов, большое число больных и т.д.), показано, что обучение больных методам саморегуляции приводит к снижению боли, уровня тревоги и улучшению объективных показателей.

Эффективность психологической коррекции в профилактике бронхиальной астмы показана Н.Д. Семеновой [126]. Цикл групповой психологической коррекции состоял из 12 занятий и охватывал период 2,5-3 месяца. Использовались ролевые игры, элементы психодрамы, психогимнастические приемы, варианты социометрических методик, аутогенная тренировка и приемы релаксации, биографически ориентированные сеансы, групповые дискуссии, элементы музыкотерапии. При этом часть занятий выносилась на свежий воздух, где проводились оздоровительные мероприятия. Эффективность психологической коррекции определяли с помощью и психологических, и медицинских критериев. Значительное улучшение состояния наблюдалось у 24 % больных, улучшение — у 36 %.

Опытом психотерапевтического лечении бронхиальной астмы делятся Д.И. Челянов и Г.А. Аверин [164]. Они работали с группой подростков (II-14 лет) с тяжелым и средней тяжести течением болезни. За основу была взята методика управляемой саморегуляции человека «Ключ к себе» доктора Х. Алиева. Обучившись погружению в состояние саморегуляции, пациенты получают возможность в дальнейшем проводить лечение самостоятельно. Сеансы были групповыми (по 8-12 человек). Проведено по 5 сеансов продолжительностью 1,5 часа, из которых 1 час занимала работа с группой и 30 минут индивидуальная работа. После окончания основного курса лечения практически у всех детей выровнялось психоэмоциональное состояние, нормализовался сон, снизилась тревожность, повысилась коммуникабельность. Резко уменьшилось количество жалоб на боли в животе и головную боль, уменьшились количество приступов, их тяжесть и длительность.

БД.Карвасарский приводит результаты других исследований, свидетельствующих о целесообразности психотерапии при работе с больными бронхиальной астмой [68]. Есть опыт успешного применения в этом случае гипнотерапии. Часто психотерапия используется как один из элементов лечебно-восстановительных мероприятий. При этом улучшается состояние больных, уменьшаются рецидивы, восстанавливаются нарушенные отношения пациентов, предупреждаются дистрессы. Полезны различные методы и индивидуальной, и групповой психотерапии (рациональная, гипносуггестическая, аутогенная тренировка и др.). Не следует ожидать хорошего результата у каждого больного, нуждающегося в психотерапии. Иногда ее нужно сочетать с психотропными средствами.

При групповой психотерапии бронхиальной астмы наряду с дискуссионной формой использовался проективный рисунок, а также применялась релаксация. Больные сами оценивали приступы, выявляли роль эмоциональных факторов в их возникновении и нарушении дыхания. Применялись также приемы поведенческой психотерапии, направленные на преодоление возникающих у многих больных фобических расстройств. В ряде работ обосновывается целесообразность проведения у больных бронхиальной астмой семейной психотерапии. Это создает условия для формирования более зрелых и конструктивных психологических защитных механизмов [69].

Э.Т. Эйдемиллер и В.В. Юстицкий пишут, что семейная психотерапия в этом случае должна осуществляться по двум направлениям: 1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с использованием невербальных техник В.Сатир и 2) разыгрывание ролевых ситуаций типа «просьба», «требование», «благодарность» и др. с дальнейшим их обсуждением. В комплексе с другими лечебными воздействиями такая психотерапия приводит к облегчению течения болезни, приступы начинают возникать реже [174].

 

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. – Тема 1. Психология в медицине: основные задачи профессиональной психолого-педагогической подготовки врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* Социальная психология личности. Практикум. – Тема 3. Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Некоторые психотерапевтические аспекты психологии лечебной деятельности (по И.Харди)

* Психология больного: психосоматические взаимоотношения в патологии, типы психосоматических расстройств по М. Блейлеру (по Р. Конечному и М. Боухалу)