Общие вопросы. Психотерапия представляет процесс лечеб­ного воздействия врача на психику отдельного больного или группы больных. Основным средством такого воздействия яв­ляется слово. Однако слово может пройти и мимо больного, не затронуть его, и тогда оно лишено психотерапевтического дей­ствия, но оно может и должно в психотерапии глубоко затро­нуть больного, вызвать подъем, повышение требовательности к себе, успокоить – и тогда оно имеет подлинное психотерапевти­ческое значение,

Но не только слово может явиться орудием психотерапевти­ческого воздействия. Это воздействие осуществляется и всем поведением врача, его мимикой, его жестами, всей формой общения с больным.

Психотерапия, поскольку она лечит, является издавна от­раслью медицины, но поскольку она является и способом управ­ления человеком на пути от болезни к здоровью, она представ­ляет часть теории управления, науки, которая сейчас только формируется, а по отношению к человеку давно начала форми­роваться как педагогика, но все еще не сформировалась вслед­ствие крайней сложности тех процессов, которыми надо управ­лять, а именно: сознательной деятельностью, переживаниями больного, всем его поведением.

Конечно, управление здесь должно осуществляться врачом так, чтобы по мере лечения оно переходило в самоуправление, саморегуляцию больного.          I

Основные объекты психологического рассмотрения при пси­хотерапии: больной, врач, процесс психотерапии.

В больном нужно выявить его болезненное состояние, со­стояние его центральной нервной системы, свойства его лично­сти в связи с ситуацией, которая стала патогенной, т. е. порождающей болезнь, особенности организма в целом, в соотноше­нии с условиями, которые поддерживают влияние начальной психогении.

Лечащий врач должен правильно разобраться в состоянии больного, во внутренних и внешних обстоятельствах, способ­ствовавших развитию его заболевания, в особенностях личности больного, которые сыграли роль в возникновении болезни, или не обеспечили ему возможность справиться с трудными, психотравмирующими обстоятельствами, преодолеть болезнь. Чтобы понять больного и помочь ему, врач должен владеть знаниями в области психологии и методами психотерапии.

Процесс психотерапии – это система лечебного воздействия врача (и под его руководством – его помощников) на психику больного, требующая в каждом отдельном случае индивидуали­зации, смены или вариации методов на разных этапах лечения.

Больной, его состояние, его свойства определяют условия и задачи лечебного воздействия. Необходимым условием успеш­ной терапии является знание личности больного. Врач, присту­пающий к психотерапии, должен уметь разобраться часто в очень сложных вопросах, включая и те, о которых больной ино­гда, особенно в начале лечения, не хочет или не может гово­рить.

Психотерапевтом в сущности должен быть каждый врач. Но успешно оперировать специальными методиками психотерапии может лишь врач, получивший в этой области специальную под­готовку.

Влияние, т. е. эффективное воздействие врача на больного, авторитет врача, доверие к нему больного – все это формирует­ся главным образом в процессе взаимодействия больного с вра­чом. В какой-то мере положительное отношение больного к врачу и его доверие лечению могут быть подготовлены до зна­комства с врачом в беседах с другими больными, при чтении работ врача, отзывов о нем и т. п.

Успешность лечения прежде всего требует, чтобы врач узнал психические причины и условия болезни, а это предполагает знание особенностей личности больного, истории ее формиро­вания.

Процесс психотерапии может быть более или менее быстрым и более или менее длительным, основанным на глубоком контакте больного с врачом. Примером первого является внушение в гипнозе или в бодрственном состоянии. Внушение и устране­ние с его помощью болезненных симптомов в ряде случаев достигается легче в состоянии гипноза.

Одним из важных моментов в работе врача является разъ­яснительная работа с больными. Она может проводиться как индивидуально, так и коллективно, в группе больных. Задачами ее являются устранение неправильных и тягостных представлений о болезни, которой страдает больной, и об отдельных при­меняемых в отношении его медицинских мероприятиях, если у него такие представления имеются. В соответствующих случаях больному следует объяснить вредность для него плохого на­строения, необоснованность беспокойств и роль его собствен­ной активности в их преодолении.

Многие больные, особенно длительно болеющие, испытывают потребность в том, чтобы рассказать врачу подробнее о своей болезни, о переживаемых ими в процессе лечения трудностях, о том, что их вообще волнует. Врач должен внимательно выслу­шать такого больного, дать ему совет, устранить, по возможно­сти, беспокоящие его моменты. В ряде случаев это бывает не менее важным для самочувствия больного, для лечения его болезни, чем применение других методов лечебного воздействия.

Весьма нередко врачу, не имеющему специальной психо­неврологической подготовки, приходится лечить больных, стра­дающих неврозами или психическими заболеваниями в сочета­нии или без сочетания с другими болезнями. Важно распознать при этом своевременно характер такого заболевания, его при­роду. Необходимо учесть, что в ряде случаев такие больные могут своими жалобами в какой-то мере дезориентировать вра­ча в диагностике и лечении. Если по своему психическому состоянию больной не нуждается в переводе в специальные психоневрологические лечебные учреждения, и если основное заболевание требует лечения у хирурга, гинеколога, терапевта и т. п., необходимо оказывать больному помощь с учетом нервно-психических нарушений, используя при этом специальные психотерапевтические методики, психофармакологические воз­можности, физиотерапию, лечебную гимнастику, лечебный труд и пр. Отсутствие такого рода помощи может отрицательно ото­зваться на течении основной болезни, на настроении и самочув­ствии больного в процессе его лечения, а также и на его состоя­нии в будущем (возможное обострение невроза и пр.).

Невроз может возникнуть в процессе лечения у больного, до того не страдавшего им. Это может явиться следствием недо­статочного внимания врача и его помощников к личности боль­ного, к его переживаниям, иногда – недостаточно чуткого и тактичного поведения, иногда в связи с неосторожными выска­зываниями.

Отмечаются случаи, когда больного травмируют недоста­точно тактично проводимые демонстрации, консультации или неосторожно проводимые исследования. Задача врача – преду­предить возможность возникновения такой психической травмы.

Как показано рядом исследователей, условнорефлекторные механизмы могут как усиливать, так и ослаблять, тормозить безусловные. Несомненно, благоприятная общая обстановка лечения, укрепление врачом надежды больного на эффективность лекарства и лечебных процедур не могут не отразиться положительно на состоянии больного. Это не следует забывать.

Положительное воздействие врача и проводимого им лече­ния может в известной мере тормозиться влияниями на боль­ного со стороны других больных, родных, знакомых. Очень важно предвидеть возможности такого влияния. Здесь жела­тельно воздействие врача на среду, с которой соприкасается больной во время лечения, возможное предотвращение противо­речащих интересам больного и его лечению воздействий на него окружающих. Могут быть полезны беседы врача с больными, окружающими больного, с родственниками, а также предупре­ждение больного о том, что ему следует о своей болезни гово­рить в основном с врачом, что только от врача он может полу­чить правильные, научно обоснованные сведения о своем состоянии, о проводящемся лечении, о прогнозе.

Известное внимание должно быть уделено возможному предупреждению психотравмы при чтении больными неподхо­дящей для них литературы, просмотре неподходящих филь­мов и т. п.

Болезнь нередко способна травмировать близких больному людей, вызывать у них невротические реакции. Нельзя освобо­дить врача и его помощников от обязанности возможно успо­коить наиболее близких больному людей, если они в этом ну­ждаются.

Психотерапевтическое убеждение. Одним из важных прие­мов психотерапии является психотерапевтическое убеждение. Такое убеждение имеет своей задачей не только перестройку некоторых взглядов и представлений больного, но и известное изменение его личности, воздействие как на его интеллект, так и на эмоционально-волевую сферу. Врач должен, убеждая больного, использовать и критику некоторых сторон его пове­дения, его личности, где это необходимо критически отнестись к испытываемым им трудностям, к его болезненным мыслям и переживаниям, но так, чтобы это не оскорбляло больного, всегда выражая уважение к нему, сочувствие ему. Психотера­певтическое убеждение не может считаться законченным, как только больной понял врача. Патологически закрепившиеся мысли и представления требуют систематического влияния, часто многократно повторяемого убеждения. Эти убеждения, конечно, не следует повторять стереотипно. Они должны пере­страивать представления и переживания больного, его отноше­ние к себе и окружающим, перестраивать в сознании больного то, что явилось следствием или причиной психогенных заболе­ваний или психогенных элементов заболевания.

При психотерапевтическом убеждении всегда должно быть обеспечено влияние на эмоциональную сферу больного. Это убеждение почти всегда включает в той или иной мере элементы внушения, определяемые не только авторитетностью врача как специалиста и уважаемого человека, но и надеждами боль­ного на помощь, на выздоровление или улучшение своего со­стояния благодаря этой помощи.

Психотерапевтическое убеждение не может ограничиваться успокоением больного. Оно должно быть направлено и на акти­визацию, стимулирование, на перестройку поведения больного. Эти задачи могут по-разному соотноситься между собой на разных этапах лечения.

Внушение в бодрствующем состоянии. В отдельных случа­ях психотерапевтическое воздействие врача на больного должно в основном сводиться к внушению в бодрствующем состоянии. В формуле такого внушения могут в какой-то небольшой мере наличествовать и элементы убеждения, в зависимости от осо­бенностей личности больного, от его состояния, от задачи, стоя­щей перед психотерапевтом на данном этапе лечения. В част­ности, такой метод психотерапии применяется успешно в ряде случаев истерических выпадений функций (истерические: при­падки, мутизм, астазия-абазия, слепота, глухота). Как правило, такое внушение применяется однократно. Одноразовое внуше­ние Kretschmer, как и некоторые другие авторы, называл протрептикой. При этом внушение строится в форме решительного приказа. Например, при истерическом мутизме: «отвечайте, немедленно отвечайте на вопрос!» Иногда предпочтительнее форма опережающей констанции: больной еще не может ходить, но врач настойчиво, с уверенностью в тоне говорит: «Вы уже можете ходить, вы сейчас пойдете, будете хорошо ходить!»

 Такое внушение требует создания соответствующих условий: больной должен быть подготовлен к нему, он должен ждать успеха и верить в него. В обстановке такого внушения жела­тельна некоторая торжественность, эмоциональная приподня­тость, достигаемая, в частности, и присутствием других врачей-помощников, иногда – родственников больного, других больных.

Значительную ценность имеет внушение в гипнотическом состоянии.

Гипноз – это состояние, физиологической основой которого является торможение коры головного мозга с сохранением од­ного бодрствующего деятельного «пункта», обеспечивающего связь с гипнотизирующим, возможность воспринимать его слова. Благодаря этому в гипнозе имеется возможность в той или иной мере управлять состоянием и поведением больного и осущест­влять лечебное внушение.

С психологической стороны гипноз характеризуется: 1) су­жением сознания гипнотизируемого, сосредоточением  его только на гипнотизирующем и его словах, 2) более или менее полной утратой личной инициативы и повышенной зависимостью мыслей, реакций и действий гипнотизируемого от гипно­тизирующего.

Приемы гипноза и его лечебные результаты достаточно освещены в ряде публикаций. Напомним лишь о стадиях или фазах гипноза.

Состояние, в которое удается привести больного при приме­нении гипнотического метода, может быть состоянием поверх­ностной дремоты, так называемой гипотаксии. Оно может быть более глубоким, когда у гипнотизируемого обнаруживается за­стывание в придаваемой ему позе, – состояние так называемой каталепсии и восковой гибкости. В этом состоянии могут вну­шаться расстройства чувствительности, галлюцинации, параличи и другие кратковременные изменения психики и организма. Наконец, может возникать самое глубокое состояние гипноти­ческого сна, нередко с затрудненным пробуждением, – состоя­ние гипнотической летаргии.

Разными авторами фазы гипноза характеризуются несколь­ко различно, но здесь это не является предметом обсуждения. Нас интересует здесь главным образом лечебно-психический эффект гипнотического метода. Наиболее важной стороной этого метода является то, что гипнотическое внушение способно устранять психогенные симптомы, улучшать иногда даже непси­хогенные нарушения, и может распространять свое действие на послегипнотическ.ий период. Отдельные болезненные симптомы могут иногда исчезнуть после одного гипнотического сеанса. Но обычно требуется курс повторных сеансов, в течение которого внушение закрепляется, а отдельные нарушения постепенно ис­чезают.

Опыт показывает, что лечебный эффект при применении гипнотического внушения в весьма большой мере зависит от характера отношения больного к врачу и к методу гипноза, от содержания и характера бесед врача с больным вне гипноза, от всей системы психотерапевтического воздействия.

Не всех больных удается ввести в гипнотическое состояние и далеко не всякое психогенное нарушение устраняется с его помощью, особенно при применении этого метода без глубокого знания больного, без подготовительного воздействия на боль­ного в бодрственном состоянии.

В связи с возможностью устранения в гипнозе болевой чув­ствительности был поставлен вопрос о хирургических операциях больного, находящегося в гипнотическом состоянии. Опыт пока­зал, что иногда операция, проводимая при гипнотическом обез­боливании, протекает успешно, но иногда затруднялось наступ­ление гипноза или во время операции наступало пробуждение. Метод этот для этой цели оказался пока недостаточно надеж­ным. Внушение в гипнотическом состоянии способно снижать количество наркотизирующих и анестезирующих веществ (В. Е. Рожнов, Е. А. Дамир и др.).

Если в состоянии гипноза терапевтический эффект внуше­ния достигается также благодаря измененному функциональ­ному состоянию мозга и психики, то в бодрствующем состоянии положительный эффект внушения достигается только на основе авторитетности врача при наличии в его внушении, убеждении, разъяснении эмоциональных элементов.

Отношение к врачу. При применении методов психического воздействия влияние врача основано на правильном выборе соответствующих методов, на отношении к ним больного, его уважении, любви, доверии к врачу, вере в его слова. Авторитет­ность врача для больного связана с наличием у первого высо­ких общественно-нравственных качеств, знаний и профессио­нального мастерства. Эта авторитетность создается как из све­дений о враче, так и в связи с возникающим в процессе психо­терапии улучшением состояния больного, когда он убеждается, что врач ему помогает, понимает его состояние, хочет и в со­стоянии ему помочь. При этих условиях отношение больного к врачу бывает насыщено положительными эмоциональными элементами, что является важнейшим условием успеха психо­терапии.

Психотерапевтический сеанс, на который идет больной, вы­зывает у него ожидание, связанное с желанием выздоровления, надеждой на это выздоровление, верой в его помощь. В этих условиях слова врача, направленные к больному и говорящие ему о том, что он выздоровеет, что он преодолеет болезнь, что ему станет лучше, что все симптомы болезни, которые его му­чают, исчезнут, приобретают большую действенность и действительно могут устранить болезненные симптомы.

Обычно противопоставляют внушению, как процессу воз­действия при некритическом восприятии, убеждение, как воздей­ствие, основывающееся на критической переработке восприни­маемого. Фактически в психотерапии имеется обычно сочета­ние, с одной стороны, логических доказательств, которыми врач убеждает больного в неправильности его мыслей или представ­лений, его эмоциональных реакций, и, с другой стороны – вну­шения (В. М. Бехтерев).

Выбор метода психотерапии. Внушение может устранить симптом и в известных пределах улучшить эмоциональное со­стояние, повысить активность больного. Однако склонность больного к неправильной переработке своего опыта, неправиль­ное понимание им обстоятельств, ситуации, создавшейся для него, требует более глубокого влияния на его личность, что (далеко не всегда может быть достигнуто одним внушением. Протрептика, как уже отмечалось, может быть выбрана врачом только для снятия отдельных симптомов и далеко не ко всякому больному может быть применена (малая внушаемость, невыносливость к большому нервному напряжению, которое может быть вызвано у больного при этом методе лечения).

Переубеждение, вскрывая ошибки больного, необходимо приводит не только к осознанию больным ошибок, но и к пони­манию им источников их возникновения. Психотерапию пере­убеждением часто неправильно называют, по Dubois, рацио­нальной, в связи с тем, что она опирается на рациональные, разумные доводы, апеллирует к разуму больного. Но психоте­рапия должна быть направлена и к эмоционально-волевой сфере больного, к восстановлению целостной личности боль­ного. В процессе психотерапии через повышение активности больного должны быть преодолены нарушения тех или иных сторон его поведения, должны быть укреплены его возможности преодолевать самому патологические тенденции. Этому служат в большой мере тренировочные методы, включая различные ва­рианты методики Шульца (аутогенная тренировка).

(М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 331-338).

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 1. Психология в медицине: основные задачи профессиональной психолого-педагогической подготовки врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* Социальная психология личности. Практикум. Тема 6. Общение врача: установление контакта и доверительных отношений (автор-составитель В.А. Урываев)

* Больной и врач (по И. Харди)

* Психология больного: отношение больного к болезни (по Р. Конечному и М. Боухалу)