Аутогенная тренировка и некоторые другие методики пси­хотерапии. В некоторых странах широко распространен метод так называемой аутогенной тренировки, начало которой было положено 40 лет назад видным немецким психотерапевтом Schultz. Автор называет ее «организмической» тренировкой, по­скольку она имеет целью воздействие на функции внутренних органов и на вегетативную нервную систему посредством само­расслабления, саморелаксации, продвигающейся от мышечного расслабления к расслаблению кровеносных сосудов.

Schultz рекомендовал постепенное овладение шестью упраж­нениями с соответствующими словесными формулами: 1) моя правая рука очень тяжелая, 2) правая рука очень теплая, 3) сердце бьется спокойно и сильно, 4) я дышу совершенно спо­койно, 5) солнечное сплетение излучает тепло, 6) мой лоб про­хладен. После этой «низшей ступени» переходят, по Шульцу, к «высшей ступени» – известной перестройке больными собст­венной психики, понимание которой у автора в большой мере определено идеями иогизма. В дальнейшем этот метод нашел отражение и модификацию в работах Kretschmer, Müller-Hegemann, Kleinsorge и Klumbies и др.

Принимая не все положения Schultz, советские авторы вно­сят в него теоретические и методические изменения.

Ряд советских психотерапевтов (А. М. Свядош и А. С. Ромэн, А. Н. Шагам и К. И. Мировский, И. 3. Вельвовский, М. С. Лебединский и Т. Л. Бортник, С. С. Либих и др.) в по­следние годы разрабатывают более подходящие в наших усло­виях и соответствующие нашим теоретическим позициям ва­рианты метода аутогенной тренировки. Основным в нем можно считать развитие и укрепление процесса саморегулирования. Развивая самоконтроль и самообладание, модифицированный метод позволяет направить усилия больного на преодоление не только моторных и вегетативно-соматических, но и психиче­ских нарушений высшего уровня деятельности.

Метод этот следует применять в сочетании с другими мето­дами психотерапии. Самое значение метода, его влияние на болезнь должно систематически разъясняться, утверждаться и подкрепляться в групповых и индивидуальных беседах с боль­ными. Надо учитывать здесь роль внушения врача.

При применении этого метода больные под руководством врача тренируют индивидуально или в группе (группы не боль­ше 8–10 человек) способность вызывать у себя чувство тяже­сти и расслабленности в руках и ногах, затем ощущение потеп­ления в конечностях, похолодание лба и пр. Объективные исследования отмечают при этом действительное повышение кожной температуры и ослабление мышечного тонуса конеч­ностей.

Тренируется способность вызывать у себя состояние покоя, сонливость. Можно приучить больного тормозить в себе боле­вые ощущения, регулировать ритм и частоту пульса, в некото­рых случаях несколько снижать артериальное давление, влиять на свои перживания и пр.

Метод этот в различных вариантах нередко оказывается весьма полезным. В начале тренировки проводящий ее врач объясняет больному или группе больных значение и цели ее при­менения. Можно рекомендовать вводить в это объяснение ука­зания на то, что в результате тренировки образуются новые и укрепляются старые условные связи между первой и второй сиг­нальными системами, помогая, таким образом, больному лучше владеть своими вегетативными процессами, переживаниями, по­вышать свою активность в борьбе с болезнью и отдельными ее проявлениями.

Когда больные поняли объяснения врача и обнаружили го­товность лечиться этим методом, врач может приступить к са­мой тренировке. Больные при этом должны лежать или удобно сидеть в положении, не требующем от них никакого мышечного напряжения. Произносимые врачом формулы ослабления тонуса мышц, потепления, успокоения и т. п. предлагается больным тотчас же обязательно повторять про себя без всяких измене­ний. Поэтому врач их произносит с паузами и в первом лице.

Когда эти формулы начинают давать положительный эффект в тренировке с врачом, больным необходимо проводить трени­ровки и без врача, по тем же формулам и в том же порядке.

Аутогенная тренировка может применяться в системе пси­хотерапии, при лечении больных, способных понять соответ­ствующие указания, оценить правильно значение метода и пра­вильно вести себя на тренировках, проводимых как врачом, так и самостоятельно.

Аутогенную тренировку при сердечно-сосудистых нарушениях следует применять осторожно. Она неприменима при наличии бреда, галлюцинаций и других психотических явлений. Целе­сообразно пользование этой методикой при различных неврозах. Описаны ее успехи при ночном энурезе, при некоторых формах полового бессилия, при бронхиальной астме, при некоторых ве­гетативных дистониях.

В психотерапии всегда играл определенную роль метод от­влечения. В ряде случаев освобождение больного от патогенных психотравмирующих обстоятельств требует переключения его на другую деятельность, перемену обстановки. Принцип отвле­чения, значение которого подчеркивал В. М. Бехтерев, имеет довольно ясное физиологическое обоснование – создание новых очагов возбуждения, которые в порядке отрицательной индукции тормозят ранее образовавшиеся патологические очаги. Пси­хологически здесь можно говорить об образовании новых актив­ных интересов и форм деятельности. Иногда такое переключение требует существенной перестройки условий жизни с устранением травмирующих обстоятельств.

Всюду, где действительно показана и осуществима такая перестройка условий жизни, врач должен в пределах своей вра­чебной компетенции содействовать этому. Конечно, к этой пере­стройке следует подходить на основе глубокого изучения лич­ности больного, в соответствии с подлинными его интересами, с его готовностью к переключению.

Для ряда больных особенно большое психотерапевтическое значение имеет трудовая терапия, построенная на подлинно научных основах, на основе глубокого знания больного, под тщательным врачебным наблюдением. Психотерапевт должен полностью учитывать огромное значение труда, прежде всего труда профессионального и привычного, в коллективе здоровых людей,- для поддержания и укрепления психического здоровья. Но некоторые больные бывают вынуждены в результате бо­лезни временно или навсегда оставить свою профессию, не мо­гут трудиться вообще в коллективе здоровых людей, в обычных условиях. Тогда и должен ставиться вопрос об обеспечении соб­ственно лечебного труда в специальных мастерских или дома, в особых условиях, определяемых состоянием больного, его инте­ресами и возможностями. Большое психотерапевтическое значе­ние имеет лечебный труд в разного рода психоневрологических учреждениях, включая и учреждения санаторного типа.

В целях стимулирования активности больного и укрепления интересов, способных противостоять патологическим пережива­ниям, подавлять их, может также иметь большое значение при­влечение больного к деятельности в сфере искусства и литера­туры. Нередко оказывается полезным объединение больных для таких занятий в группы (участие в хоре или оркестре, в вечерах самодеятельности и т. п.).

В течение ряда лет такую форму психотерапии проводит А. М. Воскресенская в Москве, в больнице им. В. П. Соловьева. Применяется она и в некоторых лечебных учреждениях Ленин­града. Во Фрунзе эта форма лечения применяется в психиатри­ческой клинике, руководимой Н. В. Канторовичем.

Касаясь вопроса об индивидуальной и групповой или коллек­тивной психотерапии, следует указать, что в отличие от ряда за­рубежных психотерапевтов, советские психотерапевты не счи­тают правильным резко противопоставлять эти методы, пользоваться исключительно одним из них. Несомненно, наиболее важ­ной является индивидуальная психотерапия, но вместе с тем в ряде случаев целесообразно использовать групповой или кол­лективный метод для решения отдельных задач психотерапии. О коллективном, в частности, проведении аутогенной тренировки уже говорилось. В группе очень целесообразно вести разъясни­тельную работу: здесь, например, можно осветить вопрос о при­роде неврозов, о принципах их лечения, о роли активности боль­ного в процессе этого лечения.

Успешно лечат методами групповой психотерапии как раз­личных больных неврозами, так и лиц, страдающих алкоголиз­мом, заикающихся и других больных с одинаковыми или близ­кими расстройствами. В этих случаях должно быть обеспечено полезное влияние больных друг на друга, влияние коллектива на отдельную личность. Главным образом на этой основе возникла групповая или коллективная психотерапия.

Психологические опыты (В. М. Бехтерев и М. В. Ланге и др.) показали, что суждение каждого отдельного члена группы о том или ином предмете после обсуждения его в коллективе стано­вится более правильным и устойчивым. Это положение в полной мере относится и к групповой и коллективной психотерапии. Обсуждение больными под руководством врача различных пато­генных ситуаций, без указания фамилий больных, к которым они относятся, является одним из важных методов убеждения и переубеждения больных, психотерапевтического влияния на них. Не всегда реакция врача на больного, на его высказывания и поведение должна быть положительной, успокаивающей. Иногда необходима и решительная критика и порицание неправильной позиции больного.

В группе можно вести лечение с использованием гипнотиче­ского метода. Наряду с общими для всей группы внушениями допускаются и индивидуальные внушения, при этом врач подхо­дит близко к отдельному больному и тихо произносит слова внушения, относящиеся только к нему. В группе полезно объ­единить уже выздоравливающих с начинающими лечение.

Положительное влияние оказывают совместные прогулки больных на начальном этапе преодоления страха (агорофобия, кардиофобия).

В высшей степени важно подчеркнуть, что устойчивость эффекта психотерапии тесно связана с выяснением подлинных источников болезни, представляющих необходимый и главный путь устранения причин болезни. Этот основной вид психотера­пии должен опираться на глубокое изучение личности, истории ее развития, обстоятельств прошлого и настоящего, вызываю­щих болезненное состояние. Для того, чтобы изучить все это, нужна большая психологическая работа, открывающая связь между возникновением болезни и образованием симптома, с одной стороны, и условиями жизни, психотравмирующими об­стоятельствами и особенностями личности больного – с другой.

О том, что нервно-психическое расстройство может вызы­ваться тяжелыми переживаниями или психическими травмами, было известно давно. Однако во многих случаях при выражен­ных симптомах болезни ни сам больной, ни близкие больному люди, ни врач не в состоянии их связать с какими-либо обстоя­тельствами жизни или переживаниями.

Психоанализ. Существенным моментом в психотерапевтическом плане был опыт Брейера, который расспрашивал боль­ных в гипнотическом состоянии и получал от них сведения, ка­кие они не могли или не хотели сообщить в бодрственном со­стоянии. Выявление этих патогенных обстоятельств в гипнозе сопровождалось эмоциональной реакцией, иногда бурной, за которой следовало после выхода из гипнотического состояния облегчение состояния и самочувствия больного. Эта реакция по­лучила название «отреагирования», катарзиса и сам лечебный метод, разработанный Брейером совместно с Фрейдом, был назван «катартическим». Полученные в этих опытах результаты показали, что в той или иной мере скрытые и подавленные тя­желые переживания могут вызвать и поддерживать болезнь, что вскрыв, «отреагировав их», поделившись своими переживаниями с врачом, больной получает облегчение. Этот опыт, хотя и отме­ненный психотерапевтами, представлял в значительной мере повторение религиозной процедуры исповеди и исцеления очи­щением (по-гречески – катарзис). Однако этот метод даже в руках самих авторов оказался недостаточно эффективным. В на­стоящее время он мало кем применяется.

Фрейд, отказавшись от катартического метода и разойдясь с Брейером в своих дальнейших попытках вскрыть психогенез, направил свое учение в сторону развития сексуальной теории неврозов.

В дальнейшем он признал первоисточником психогенных на­рушений также мистическое «влечение к смерти», противопоставив этот инстинкт половому инстинкту и таким образом еще более углубляя ложность своих представлений о движущих силах психогенеза заболеваний и психики в целом.

Таким образом, в психоанализе, при наличии у Фрейда и некоторых его сторонников отдельных метких наблюдений, воз­никли фантастические домыслы, приведшие к реакционно-фа­талистическим построениям, к надуманной и противоестествен­ной системе. К этому нужно добавить, что, несмотря на откло­нения в понимании движущих сил психогении, методика исследования и лечения в психоанализе не претерпевает изменений. Это демонстрирует резкий разрыв в учении Фрейда между тео­рией и практикой.

Наше понимание психогенной болезни резко отличается и противопоставляется фрейдовскому «глубинному» анализу, его «глубинной психологии и «метапсихологии».

Раскрытие психогении. Задача научного, подлинно глубо­кого раскрытия психогении заключается в том, чтобы понять в их единстве физиологическую, психологическую, общественно-историческую природу заболевания, проследить его зарождение и развитие, объяснить болезнь как внешними обстоятельствами, так и внутренними качествами личности, сформированными в истории ее развития. Механизм психогенной болезни следует изучать, не только правильно описывая ее субъективно психоло­гическую сторону, но по возможности исследуя и нейрофизиологическую динамику ее развития.

Фрейдистскому и неофрейдистскому анализу психогении мы противопоставляем ее анализ, основанный не на поисках вытес­ненных инстинктивных влечений, а на раскрытии в психогении соотносительной роли индивидуально неблагоприятной ситуации и особенностей личности больного и системы его отношений, сло­жившихся в определенной социально-бытовой среде.

Для иллюстрации такого понимания приведем выдержки из историй болезни нескольких больных, исследованных нами (В. Н. Мясищев) совместно с сотрудниками – Е. К. Яковлевой, Р. А. Зачепицким, М. Н. Бобровской.

 

Больной К. кажется, что она вся в «сладком», что сладкое в воздухе, при­липает к ней, особенно к рукам. Она моет руки, боится дотронуться до пред­метов, которые также «в сладком». Больная рано потеряла отца, жила с матерью. Окончив среднюю школу, поступила на работу. Вышла замуж по настоянию матери за человека, которого в то время не любила, но который задаривал мать и ее. Особенно много дарил он сладостей, к которым больная имела пристрастие. Выйдя замуж, сперва была сексуально равнодушна, но после второго ребенка стала испытывать сексуальное влечение, и в связи с этим привязалась к мужу. Во время войны муж находился в армии. Она стойко вынесла крайне тяжелые условия оккупации, потеряла в этот период. обоих детей. После войны стала разыскивать мужа. Нашла его через некото­рое время в Москве. Он уже находился на гражданской службе. Поселившись в Москве, обнаружила у мужа пристрастие к алкоголю. Первоначально это не нарушало их отношений, так как она стремилась сохранить семью, в благо­получии которой видела весь смысл своей жизни. У нее родилось еще двое детей. Но вскоре ей сообщили, что муж ей изменяет. Она долго не верила этому, пока ее не убедили неопровержимые факты и она порвала супружескую жизнь. Но при наличии трех комнат в квартире оставалась с ним в спальной комнате. Спустя некоторое время ей начало казаться, что мать ее в «сладком», и она от нее сама делается сладкой. Потом стала чувствовать, что «сладкое носится в воздухе». Она понимала, что на самом деле этого нет, но представление о сладком и липком ее преследовало. Была принята на лечение в инсти­тут им. В. М. Бехтерева.

 

Больная среднего умственного развития. Интересы ее не выходят за рамки обывательских. Эмотивна, подавлена мучающей ее навязчивостью.

У нее не было ни патологического предрасположения, ни па­тологического характера. В то время, как потрясения войны, опасные и тяжелые испытания оккупации не повлекли болез­ненного состояния, несчастливо сложившиеся семейные условия и представлявшаяся больной безвыходной семейная ситуация вызвали психогенное заболевание. Постепенно в процессе психотерапии больная с помощью врача осознала природу своего болезненного состояния, поняла метафорический смысл пережи­вания «сладкого» (ассоциации: муж, семья, прежняя жизнь –  сладкое), которое ее преследовало.

Суть патогенного конфликта здесь состояла в противоречи­вых переживаниях оскорбления, нанесенного мужем, влечения к нему, заботах о сохранении семьи. Неспособность разрешить этот внутренний конфликт усиливала эмоциональное напряже­ние, способствовавшее образованию застойного болезненного пункта, фиксации по механизму условной или ассоциативной связи впечатлений о «сладком» прошлом и нестерпимом настоя­щем, проявившихся в соответствующем навязчивом состоянии.

 

Больная Б., домохозяйка. 38 лет. Заболела осенью 1946 г. остро. Внезапному развитию заболевания предшествовал ряд неприятных переживаний. Больная преждевременно родила ребенка, который через три дня умер. Вследствие задержек в оформлении документов о смерти она не могла его своевременно похоронить и испытывала долго тягостное чувство, смешанное со страхом. Состояние страха усилилось после того, как вскоре в поселке, где она жила, был случай убийства целой семьи. Хотя больная и убеждала себя в том, что опасаться ей нечего, но, несмотря на это боялась, тревожно прислу­шивалась к каждому шороху, плохо спала. Страх она «носила в себе», внешне старалась держаться спокойно.

В день заболевания муж, вернувшись из командировки, сообщил больной, что у него в пути украли продукты питания, приобретенные для семьи. Внешне она ничем не проявила своего огорчения. Но в тот же вечер с ней случился истерический припадок, чего с ней никогда ранее не было. Она упала на пол, начала выть диким голосом, царапала себе лицо, рвала на себе волосы и все это, со слов больной, у нее протекало при полном сознании.

Наутро ей было неловко за вчерашнее поведение. Она старалась быть спокойной, но назавтра в полдень, снова повторилось то же самое, она начала выть, кричать, не теряя сознания. По ее словам, в ней в этот момент боролись три чувства: любовь и жалость к детям, сознание, что она пугает их, и мучительное чувство потери самообладания.

При этом больная заметила, что как только дети, испуганные ее поведением, от страха выбегают из дому, крики ее прекращались. При посторонних людях она сдерживала себя, хотя желание кричать ее не оставляло. Районным пси­хиатром ей был прописан бром, и в течение двух недель все было благополучно. Но затем приступы возобновились. Однажды больная мыла ребенка, он при этом капризничал, и она снова начала выть и кричать, причем у нее появилось стремление подражать самым разнообразным животным и это стремление ее «неудержимым потоком охватывало ее и как бы вырывалось наружу», – говорила больная, как будто внутри у нее происходило что-то страшное, непонятное, душившее ее. Она сдерживалась как только могла, обливалась холодной водой, прятала свой мех (лису), чтобы ничто не напоми­нало животных, но все же не выдерживала и выла, причем чаще к вечеру, когда возвращался домой муж.

Позже наступил как бы второй этап болезни – повысилась раздражитель­ность, усилился страх перед своим криком и потерей самообладания. Усили­лось мучительное чувство жалости и любви к детям и ужас перед тем, что она их пугает. Больная указывает, что она вся как бы ослабела, все больше стало пропадать чувство уверенности в себе, появились мысли о смерти, пред­чувствие ее.

Она написала мужу прощальное письмо, считая, что умирает, и слегла. В течение двух недель лежала в таком состоянии, ей казалось, что она уми­рает, в то время хотелось как бы спрятаться от всего, что ее раздражает.. Казалось, что она уже не в силах бороться с тем ужасом, который нахлынул на нее, временами все же заставляла себя вставать и работать по хозяйству.

При посторонних ей как-то удавалось сдерживать себя, при своих же – нет. Она рассказывает: «Я безумно люблю своих детей, но раздражалась и боя­лась их, так как при них особенно сильно появлялось стремление кричать». Боязнь испугать при этом детей и жалость к ним повергали ее в отчаяние. Появилась мысль избавить детей от этого ужаса – возникло и стало нара­стать желание умереть, и она стала искать способов приблизить смерть.

Дальше стало появляться опасение, раз она не справляется с собой, то сможет совершить нечто еще более страшное, чем крик. Возникла боязнь острых предметов; забросила ножи, вилки, особый страх ей стал внушать топор. Однажды, когда она колола дрова, она как бы шутя замахнулась на сына и начала кричать: «Я тебя убью!» Мальчик не убежал, а стал ее уговаривать и шутить с ней. Больная сразу же бросила топор, но обострилось стремление замахнуться на кого-то топором, ударить, чтобы было страшно. Это доводило больную, по ее словам, до полнейшего отчаяния.

В таком состоянии была направлена в клинику неврозов института им. В. М. Бехтерева. Нарушений со стороны внутренних органов и неврологи­ческих расстройств не определялось. Психотических нарушений не было, но обнаруживалась повышенная эмотивность, возбудимость и психическая истощаемость. По данным анамнеза со стороны наследственности ничего патологи­ческого не отмечалось. Больная – окончила библиотечный институт, работала одно время по своей специальности. Девушкой была живой, веселой, общи­тельной. По характеру, как отмечает сама больная, была энергичной, само­любивой, а главное упрямой.

С 11-летнего возраста жила у отца и мачехи; как единственный ребенок, была окружена большим вниманием. Ей были предоставлены большие воз­можности учиться, развлекаться, она была освобождена от каких-либо домаш­них, житейских обязанностей. С 18 лет училась в библиотечном институте. В 20 лет вышла замуж, но занятий в институте не оставила.

Жизнью своей была очень удовлетворена. Мужа любила, он тоже любил ее и детей. Был очень внимателен к семье, все домашние заботы взял на себя. Правда, его несколько огорчало, что она была плохой хозяйкой, но этот ее недостаток на их жизни не отражался. Муж хорошо зарабатывал; она рабо­тала в библиотеке.

Во время Отечественной войны муж находился в армии. Больная пережи­вала с детьми блокаду Ленинграда, голод, позже эвакуировалась в тыл. По окончании войны, возвратившись из эвакуации, поселилась у золовки – сестры мужа, так как квартиру свою потеряла. Муж же еще не вернулся из армии.Золовка очень любила своего брата, всячески заботилась о его семье, не делая разницы между своими детьми и детьми больной. Дети ее тоже любили. Муж высылал деньги, но, как указывает больная, ей не хватало средств, и золовка ей помогала. Постепенно больная почувствовала зависимость от нее. Та да­вала ей понять, что является хозяйкой дома, требовала подчинения, и хотя больная продолжала считать, что золовка сделала много хорошего, у нее все же возникло и стало все более нарастать раздражение. Стал назревать глухой .конфликт, который вырастал из мелких и многочисленных болезненных пере­живаний, связанных с непереносимостью для больной подчиненного положе­ния. Эти переживания, как объясняла теперь больная, вытекали из особен­ностей ее личности, вследствие чего она не считала себя виновной. «Это происходило из-за моего характера», замечала больная. «Я никому не подчи­нялась. Я не могла вынести, чтобы унижено было мое „я"». Конфликт, вытекавший из раздражения против золовки, все более разрастался и привел к внутрисемейным разногласиям.

Когда вернулся из армии муж, больная, несмотря на любовь к нему, стала по непонятным для нее причинам придираться к нему, требовала от него ка­кого-то особого к себе внимания. «Точно раздражение на золовку срывала на нем». Ей стало казаться, что золовка восстанавливает мужа против нее, что на самом деле имело в какой-то мере место, как потом сообщил муж, – его сестра с сожалением говорила ему о «безалаберности» больной, об отсутствии у нее хозяйственных навыков. Постепенно отношения ухудшались, начались ссоры, причем муж стал принимать в этих ссорах сторону сестры, объясняя это жене безвыходностью их положения в данный момент, поскольку, не имея своей жилплощади, они вынуждены были с детьми жить у сестры. Но боль­ная, раньше рассудительная, спокойная, теперь не принимала никаких его до­водов и, чувствуя только невероятную обиду и оскорбление, продолжала при­дираться к нему по всякому поводу, чем крайне его изводила.

Наконец, она даже заявила мужу, что изменила ему, хотя этого не было на самом деле. Муж тогда предложил разойтись; она согласилась, и они дого­ворились, кто из детей остается у мужа и кто у нее. Мальчика больная ре­шила взять с собой. Девочку оставила мужу, так как видела, что она тоже восстановлена родственниками против нее. Однако как только больная пере­ехала за город, а муж – к товарищу, они почувствовали всю нелепость проис­шедшего, сразу же примирились и опять поселились вместе. Отношения приняли прежний характер, так как они любили друг друга. Но больная, кото­рой казалось, что она искренно примирилась с мужем, упорно не могла про­стить ему, что он в их ссоре с золовкой все же принял сторону своей сестры.

«Я не могла простить мужу его отношения, у меня появилось недоверие к нему, к дочке, мне казалось, что все они восстановлены против меня». От­части это так было в действительности, так как и у девочки выражалось иногда недовольство матерью.

На таком фоне оскорбленного самолюбия и личных переживаний, в кото­рых сама больная недостаточно разбиралась, развилось ее заболевание. Она говорит, что не могла быть спокойной, так как «не изжила» прошлого. По­следний случай, менее значительный, чем остальные, с пропавшими продук­тами питания, так как в нем была вина мужа, однако он стал той последней каплей, которая и вызвала у нее аффективный разряд. Она завыла «по-звериному», выражая в криках свое раздражение, злобу против мужа и детей, но чувства эти у нее в других формах не проявлялись, так как муж и дети ника­ких поводов к этому не давали, очень любили ее и жили они, как казалось, дружно.

Во время одной из бесед с врачом в период, когда больная уже разобра­лась в своих вначале непонятных ей самой переживаниях и уже сознавала свою неправоту, у нее как-то вырвалось признание, что она все же никогда не простит мужу.

Вначале представлялось непонятным, почему эта культурная женщина, которой ранее не были свойственны какие-либо невротические реакции, так глубоко была задета довольно банальными разногласиями с родственниками мужа, почему она так болезненно реагировала на позицию мужа, и что значит это постоянное заявление больной об ее характере, как причине всех неприят­ностей? Ответы на эти вопросы прояснялись по мере уточнения истории раз­вития больной. Обнаружилось, что до 10 лет детство ее протекало в очень хороших условиях. Она была второй дочерью, по существу, как бы единствен­ной, так как старшая сестра была значительно старше ее и жила больше у родственников отца; однако отец с матерью жили плохо из-за религиозных убеждений последней: мать была фанатически религиозна, чем вызывала раз­дражение отца. В этих ссорах больная всегда в душе защищала отца, но любила больше мать. В конце концов родители разошлись, что больная перенесла очень тяжело. Вначале она осталась с отцом, но когда ее позвала мать, она ушла к ней.

Перейдя к матери, любя ее, она в душе осуждала ее за то, что из-за нее распалась вся семья. Отец, видя тяжелое положение дочери, предлагал ей опять переехать к нему. Она сперва отказалась, но когда он приехал за ней через год, она оставила мать и переехала к нему. Мать она любила и жалко было ее оставить, да и мать просила остаться с нею. Но соображение о мно­гих преимуществах жизни у отца взяло верх. Стыдясь этого, больная объяс­нила свой поступок решительностью характера, хотя в душе было чувство неловкости. У отца жизнь стала иной: все делалось для нее, она ничем не была стеснена.

Патологических черт в характере больной не было, но детские пережива­ния сформировали своеобразные особенности ее личности и чувствительность, которые и придали впоследствии остроту ее переживаниям в доме золовки.

Повышенная чувствительность в ней развилась после ухода от матери. В период совместной жизни с ней она переживала изменение отношений к ма­тери со стороны окружающих. В дальнейшем она, самолюбивая, чувствитель­ная, упрямо стремилась быть независимой от людей и обстоятельств. Золовка задела это чувствительное место в системе ее отношений. Она поставила ее в унизительное положение, заставив подчиняться вследствие того, что в тот мо­мент больная материально нуждалась.

Муж, единственно близкий человек, дети, ради которых она жила, не по­няли ее, стали на сторону золовки, и муж даже готов был её оставить, как некогда отец – ее мать. Несмотря на внешнее ее примирение с ним, она внутренне не могла ему простить то, что он не заступился за нее. А муж,  ясно не понимая ее переживаний, уговаривал ее, объясняя свое поведение вы­нужденной временной зависимостью от сестры, чем обострял болезненность ее переживаний. Основной источник психической травмы и психогенного заболе­вания был заложен в истории развития данной личности. Нервно-психическое утомление v связанное с этим снижение психического тонуса под влиянием длительных и трудных условий военного времени повысили, можно думать, реактивность больной, снизили ее самообладание. Но главную роль, конечно, играл ее характер – самолюбие, гордость, властность, обидчивость — черты характера не врожденные, а сформированные условиями и переживаниями раннего детства.

Гордость и властность – прочно зафиксировавшийся след аффективных переживаний раннего детства, связанных с противоречием унизительной бед­ности и безотказной удовлетворяемости желаний единственного ребенка – создали уязвимые места в личности больной. Удары по этой линии оказались патогенными.

 

Травмы детского возраста, не сделав личность болезненной, сделали ее особо чувствительной в отношении к некоторым об­стоятельствам жизни. В патогенезе ее заболевания настоящее связывается с историей раннего детства, с отдаленным прошлым. В развитии больной мы видим индивидуальное в узко личном плане – культурный человек ограничен узкими рамками семейного быта. Идейные запросы, вопросы более широкого социаль­ного характера, связь с коллективом отсутствуют. На кого могла бы она опереться, вступив в конфликт с окружающими? Только на близких, так как с широким коллективом связи у нее не было. Но в действительности на близких у нее не было воз­можности опереться, так как аффективная острота конфликта была главным образом в них, потому что в конфликте они стояли, скорее, против нее, считая ее неправой.

 

Почему при внешне малозначительном поводе она так болезненно реаги­ровала? Потому, во-первых, что у нее отсутствовали общественные горизонты при достаточном индивидуальном развитии; жизнь для нее ограничивалась пределами семьи и повседневного быта. Во-вторых, она остро почувствовала «ужас» условий, которые сделали ее из «хозяйки», по ее словам, «работницей», «приживалкой». Основным патогенным переживанием сделались обида и ярость, но не на золовку, хотя объективно она была источником всех тяжелых переживаний, а на мужа и на детей.

Ситуация прошлого могла отразиться на развитии болезненного состояния не только формированием черт характера, его тенденцией и чувствительности, но патогенной ролью прообраза травмировавших ситуаций и действующих лиц раннего детства – конфликт матери и отца, отношения матери и больной, уход матери (в прошлом), так же как и уход больной (в настоящем).

Своеобразный характер истерического проявления – неудержимое влече­ние культурного человека «выть по-звериному» — ставило первоначально втупик обследовавших больную врачей.

Как можно было предположить, и как стало вполне ясно после изучения истории жизни и развития больной, этот симптом имел как бы символически выразительный характер. Не будучи в силах выйти из ситуации или стать выше ее, больная могла только страдать и выражать ярость в приступах аффекта и сниженного самообладания. Положение и, может быть, культурный уровень мешали ей проявлять открытую агрессивность в отношении к золовке, любовь к мужу и детям препятствовали грубому проявлению агрессивности по отношению к ним. И все-таки она на ребенка замахнулась топором, реализовав в зародыше те побуждения, которых боялась. Здесь было неосознанное и не­допустимое, но не бессознательное и не вытесненное проявление обиды и недо­вольства. Понять смысл и тенденции этого поведения больной было легче, чем понять особенности ее характера, идущие из прошлой ее жизни.

Собственно символического здесь было меньше, чем экспрессивно-эмоцио­нального выражения невыносимого страдания и ярости, с которыми больная не могла справиться. Символическое заключалось в уподоблении себя зверю. Потребность выть направлялась в различное русло, в зависимости от связи с представлением о том или ином звере. Неполное сознание действий, в которые могла вылиться ее ярость, вызывало боязнь острых предметов, могущих слу­жить орудием повреждения, опасных для тех, на кого направлялась озлоблен­ность больной.

Когда стенически-импульсивная реакция сменилась астенической, наряду с падением биологического тонуса, больная перестала есть, лежала, у нее возникла общая подавленность и ожидание смерти. Тут было, вероятно, столь­ко же непосредственной депрессии, сколько стремления выйти из конфликта путем вынуждения мужа подчиниться «умирающей» жене.

Есть ли здесь сексуальный стержень в патогенезе? Его не видно. Но, мо­жет быть, характер больной и патогенез укладываются в схему Адлера? Однако здесь нельзя и этого увидеть. У больной нет стремления к господству, а реактивность идет из глубины прошлого. Она не столько стремится властво­вать, сколько не выносит зависимости и унижения. При этом она декомпенсировалась не просто зависимостью, а тогда, когда вернулся муж, когда в кон­фликте была «разрушена» ее семья.

Муж и дочь признали, что права золовка, и дело дошло до кратковре­менного ухода больной из семьи. Она осталась одинокой. Раньше она раздра­жалась и ссорилась, а теперь она заболела. Она болела, даже уйдя из зависи­мости, переехав на другую квартиру, оставшись психически в патогенной ситуации.

Процесс психотерапии состоял в выяснении того, что травмирует больную и почему травмирует. Трудности представляло понимание несоответствия между отсутствием, на первый взгляд, серьезных поводов и степенью остроты реакций. Основным здесь оказалось вытекающее из переживаний далекого прошлого обостренное самолюбие, неспособность подчиняться и привычка властвовать: не абстрактная и внешняя формула – «я сама не права, все дело в моем плохом характере», недостаточность которой совершенно ясна, а кон­кретное понимание того, каким образом в ее реакциях проявляется нетерпи­мость к зависимости и каким образом это вытекает из ее прошлого. Она лишь поняла, «осознала», что формула независимости и неподчинения явилась утри­рованным следствием условий ее развития, что упрямство – не твердость, что мелочная борьба не поднимает, а снижает личность, что сила заключается не только в том, чтобы быть независимой, а и в том, чтобы овладеть собой и уступить, когда это необходимо.

Поучительно, что на неадекватность ее реакций указывал ей и муж, но он был участником патогенной ситуации и стоял не за нее. Если она и пони­мала его доводы, то не принимала их, переоценивая свои права и недооцени­вая права других. Врач поддержал ее. Он помог ей справиться с ее труд­ностями и страданиями.

Рациональное понимание раньше не преодолевало иррационального отно­шения. Теперь индивидуалистическое, субъективное, иррациональное, аффек­тивное отношение перерабатывалось в рациональное, предполагавшее объек­тивную критику через восстановление нарушенного социального контакта, восстановителем и проводником которого явился врач-психотерапевт. Рацио­нальное отношение восстановилось через социальное общение с одним челове­ком-врачом, в лице которого воплотились люди, общество. Это восстановление общения способствовало исправлению субъективных оценок, смягчению остроты реакций, успокоению больной. Больная в процессе психотерапии поняла, в конце концов, причину остроты своей реакции и отчаяния, правильно оценила свое настоящее отношение к мужу. После лечения она вернулась в семью с твердым намерением укрепить ее. Она полностью освободилась от своих преж­них состояний. После излечения больная живет дома, работает, никаких болез­ненных симптомов не обнаруживает.

 

В данном случае мы можем говорить о реактивной истерии. Но в ее развитии сыграли некоторую роль и обстоятельства, по­низившие сопротивляемость личности.

В других условиях формируется характер, способствующий развитию психастении или невроза навязчивых состояний при неблагоприятной ситуации.

 

Сережа Б., 17 лет, поступил в клинику неврозов института им. В. М. Бех­терева по поводу навязчивых действий. Он страдал из-за почти непрерывных своеобразных движений головой, которые, по его выражению, «мысленно пред­ставляли форму креста». Появились они с 12 лет. В их возникновении, как показало изучение истории его жизни, большое значение имел быт семьи. Мальчик рос единственным ребенком в семье. Его мать была очень властной женщиной, настойчивой, но неуравновешенной. Она не работала, все ее вни­мание было посвящено заботам о здоровье сына, которого она чрезмерно оберегала, в частности от простудных заболеваний. Она никуда не отпускала его от себя, чем подавляла всякую самостоятельность. Отец, в силу занятости служебной работой, в воспитание сына не вмешивался. К матери больной был очень привязан, отца же боялся и избегал. Вначале мальчик протестовал про­тив опеки матери, убегал во двор, когда она уходила из дому, сбрасывал с себя все вещи, которыми она его укутывала. Но после перенесенного воспале­ния легких и запугивания матерью, которая говорила ему, что он может уме­реть от простуды, полностью стал выполнять ее требования. Большое влияние на мальчика оказывала и его бабушка. Будучи очень религиозной, она по­стоянно советовала ему молиться богу. Но он не очень ее слушался. Когда ему исполнилось 8 лет, его мать тяжело заболела. Она была помещена в боль­ницу. Бабушка, видя волнение внука по поводу болезни матери, сказала ему: «Молись богу, а то твоя мать умрет!» В тревоге за мать он стал креститься перед иконой в бабушкиной комнате, прося бога о помощи. Через некоторое время мать поправилась. Ее выздоровление мальчик отнес за счет своих мо­литв и с тех пор продолжал молиться за мать. Вследствие постоянных переез­дов семьи школу посещал нерегулярно. Учился плохо. Оставался на второй год. В школе в последние годы очень смущался из-за неудач в ученье, тем бо­лее, что был старше и выше ростом, чем одноклассники. Бабушка стала сове­товать, чтобы он молился также за хорошие отметки. Под таким влиянием больной начал креститься и перед уходом в школу, и – незаметно – на уроках перед опросами учителей. Вступив в пионерскую организацию, больной стал понимать, что не должен молиться, у него возникли колебания и постепенно развивался внутренний конфликт – переживание противоречия между внушен­ными ему религиозными предрассудками и новым мировоззрением, формиро­вавшимся в школе. Он стал стесняться креститься, особенно в школе. Однако, будучи неуверенным в себе, в связи с недостаточными знаниями он по-ста­рому возлагал надежды на молитву. Только теперь, вместо того чтобы кре­ститься, начал делать движения головой, как бы воспроизводящие форму креста. Такие движения продолжал совершать при всяких трудностях и вол­нениях. Вначале движения были нерезко выражены, но постепенно вследствие многократных повторений приняли характер упорной навязчивости, повсе­дневно его тяготившей, от которой он не мог освободиться. Педагоги замечали, что у Сережи подергивается голова. Классный руководитель даже направил его по этому поводу к школьному врачу, который в свою очередь посоветовал обратиться к невропатологу. Но ни учителя, ни школьный врач, ни невропато­лог не поинтересовались переживаниями больного и условиями домашнего быта, которые способствовали развитию этого невротического симптома. Школа и пионерская организация ограничивались общими мерами обществен­ного воспитания, но не вникали в условия жизни и домашнего воспитания каждого школьника, поэтому и не могли помочь больному разрешить его конфликтные переживания. Индивидуальные воздействия на него ограничива­лись лишь упреками за плохое учение, часто бестактными. Так, однажды, учи­тельница после его неудовлетворительного ответа на уроке сделала ему обид­ное замечание: «Ты, Сережа, Вове в папы годишься, а учишься хуже его!» Под влиянием подобных замечаний больной еще больше замыкался, и навяз­чивые движения учащались. Если бы родители, в частности отец, поглощенный лишь служебными делами, а также школьные педагоги и школьный врач не просмотрели душевный разлад, возникший у больного с раннего возраста, и парализовали бы нездоровое влияние бабушки, болезненное состояние могло бы у него и не развиться.

 

Навязчивый невроз здесь возник на почве тяжелых противо­речивых переживаний больного, справиться с которыми он сам не смог. Нараставшее беспокойство с застреванием на этих пере­живаниях привело к образованию инертного застойного пункта, навязчивости.

Особенностью характера, способствующего возникновению неврастении, зачастую является более или менее выраженное стремление к чрезмерным, превышающим возможности нервнойсистемы, усилиям в преодолении сложных задач в труде или в быту. Такой характер формируется с раннего возраста в тех случаях, когда родители или школа развивают в детях нездо­ровое стремление к успеху без учета их сил и возможностей и без заботы о привитии им живого интереса к труду и знаниям. При этом часто односторонне переоценивается значение умст­венной деятельности и принижается значение физического труда, сочетание которых является условием гармонического развития личности. Во многих случаях не прирожденные свойства нерв­ной системы, а неправильное воспитание и неправильный режим труда и отдыха являются причиной приобретенной нервной слабости и неуравновешенности нервных процессов, считаю­щихся основой неврастении.

 

Больной Ш., 32 лет, поступил в клинику неврозов с типичными для невра­стении жалобами на головную боль, повышенную раздражительность, бессон­ницу, слабость и быстро наступающую утомляемость. Он развивался в интел­лигентной семье, где было трое детей. Родители проявляли о них большую заботу, стремились дать им высшее образование. Требуя особенно старатель­ного выполнения школьных заданий, они прививали детям взгляд на знания лишь как на средство личного успеха в жизни, внушали, что лишь образова­ние обеспечит в будущем «чистую» работу и уважение. В результате у детей развилось честолюбие, погоня за хорошими отметками, отсутствие содержа­тельных жизненных интересов. Эти черты особенно сильно проявились у боль­ного, так как главным образом ему, как старшему, внушались родительские взгляды. Мальчик подолгу просиживал над домашними заданиями, недосы­пал, мало находился на воздухе. Еще в школьные годы у него стала обнару­живаться повышенная раздражительность. В вузе из-за развившейся невра­стении ему было трудно учиться, но все же он его окончил и затем стал рабо­тать на заводе инженером в цехе. Работал неровно, но настойчиво, переутом­лялся. Вместе с тем стремился к выше оплачиваемой работе. Когда ему пред­ложили должность начальника другого цеха, он из тщеславия и материальных соображений согласился ее занять, хотя эта работа была не по его специаль­ности и совсем не интересовала его. К выполнению своих обязанностей отнесся ответственно, не хотел «ударить лицом в грязь». Стал еще больше работать, задерживался допоздна в цехе, нерегулярно питался, однако к существу работы относился без интереса. Вскоре состояние его стало ухудшаться, обна­ружилась особенно резкая утомляемость и раздражительность. Появились головные боли и бессонница. Вместе с тем, резко снизилась продуктивность, что стали замечать окружающие. Постепенно совсем обессилел и вынужден был обратиться за помощью к врачам.

 

Из этого примера видно, что нервный срыв у больного под­готавливался всей историей его развития и обнаружился в рез­кой форме тогда, когда он взялся за большую работу без инте­реса к ней. Совершенно очевидно, что переутомление в этих условиях явилось не основной причиной неврастении, а следст­вием воспитанных у больного неправильных жизненных отно­шений и несоблюдения нормального режима труда и отдыха.

Можно подчеркнуть некоторые общие особенности описан­ных наблюдений, при всем их различии.

Обращают внимание черты индивидуализма больных, их чрезмерная замкнутость в личном мире, оторванность отколлектива и общественной жизни. На их психику наложили явст­венный отпечаток пережитки прошлого, неблагоприятного в дет­стве, особенности личности, которые с детских лет сформирова­лись неправильным воспитанием, бытом, культурой прошлого и еще не перестроились в новых условиях.

Больные страдают не от болезни тела и вместе с тем не от психической болезни – психоза. Их страдание, их болезнь – продукт нарушенных отношений с окружающей их действитель­ностью, прежде всего – с людьми. Не только их взаимоотноше­ния с окружающими нарушены, но в отличие от других заболе­ваний именно эти нарушенные отношения являются источником их болезненного психического состояния и даже вторичных со­матических изменений.

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 1. Психология в медицине: основные задачи профессиональной психолого-педагогической подготовки врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* Социальная психология личности. Практикум. Тема 6. Общение врача: установление контакта и доверительных отношений (автор-составитель В.А. Урываев)

* Больной и врач (по И. Харди)

* Психология больного: отношение больного к болезни (по Р. Конечному и М. Боухалу)