К вопросу о психогенезе в учении Фрейда. Наш опыт, как явствует из сказанного, не подтверждает фактов вытеснения, как оно представлено Фрейдом. Случаев подлинного вытеснения, ко­гда у человека из его сознания как бы вытесняется, выпадает или им забывается что-либо тягостное, на большом материале наблюдений, строго говоря, нам почти не встречалось. Однако, несомненно, существует группа явлений, которую можно было бы назвать как бы «вытеснением», но не во фрейдовском смысле. В таких случаях человек не говорит того, в чем стыдится при­знаться, что для него тягостно, он сознательно гонит от себя не­приятные мысли и пытается отвлечься от них, забыть их, и при этом иногда с успехом. В психоанализе концепция «вытеснения» выступает как искусственный продукт метода исследования.

Во многих случаях так называемое бессознательное – это не­осознанное, непонятое самим больным. Оно может быть пред­ставлено в мыслях и действиях всякого человека, в том числе и здорового. Нужен систематический, упорный, вдумчивый анализ для того, чтобы осознать реальные, а не фантастические пути возникновения множества наших мнений, оценок, реакций. В работе не только с больными, но и со здоровыми людьми мы видим как несвязанное, непонятное, неосознанное начинает свя­зываться, пониматься и осознаваться. У всех приведенных боль­ных в процессе психотерапии начинает организовываться и перестраиваться их понимание болезни, они начинают осознавать истинное значение их болезненных реакций, мыслей, переживаний и чувств, а также задач и путей лечения.

Конверсия, по неправильному представлению Фрейда, пред­ставляет выражение соматическими симптомами психического конфликта, в основе которого будто бы лежат или символиза­ция, или «соматическая встречность», т. е. склонность органа к патологической реакции. Факт предуготованности, местной пред­расположенности или недостаточности той или иной системы ор­ганов многократно подчеркивался, и при этом неправильно пере­оценивался в психоанализе, но механизм его не разъяснен. Здесь мало психологического анализа, но нужен невро-физиологический и генетический анализ.

К тому, что нами (В. Н. Мясищев) писалось в других рабо­тах о патогенезе висцеральных нарушений, добавим здесь лишь несколько существенных моментов:

1) нервный путь от сложной психической деятельности до функций соматического органа многоэтажен, и источник нару­шения функции может находиться на разных уровнях   – корко­вом, подкорковом, спинальном и в самом органе; 2) для пра­вильного объяснения невроза необходимо учитывать предшест­вующую функциональную дезорганизацию системы внутреннего органа – желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой, половой или другой; 3) чрезвычайно важно принимать во внимание сов­сем не отмечавшееся раньше состояние функциональной актив­ности органа, например, сердца в условиях психотравмирующей ситуации. Наконец, возможна комбинация перечисленных фак­торов.

В патогенезе и проявлениях неврозов и психических болезней психоанализ подчеркивает роль символического.

Огромное значение символики в человеческой жизни, выра­женное в деятельности и в психической болезни, достаточно из­вестно, однако в основу трактовки символики психоанализом был в значительной мере положен метод аналогии, познавательные возможности и границы которого не были достаточно критически оценены и ограничены.

Подчеркнутое психоанализом значение паралогических форм поведения, архаических и иррациональных элементов мышления, выдвинутых в противовес логическому мышлению в силу осо­бенности клинического материала, вследствие чрезмерного со­средоточения на расшифровке символики и, наконец, в силу полемики, психоанализ переоценил. Символика и принцип жела­ния, несомненно, играют роль в мышлении, но они выступают как выражение тенденциозного, нарушенного и сниженного механизма мышления, а в ряде психических заболеваний за символику принимается то, что не имеет к ней никакого от­ношения.

Для психоанализа Фрейда основным содержанием симво­лики является сексуальность. Построив сексуальную теорию не­врозов, он пытался укрепить ее сексуальным символотолкованием. Это зависело от ряда причин. Прежде всего, от условности толкования по аналогии, которая всегда подчинена стремлению найти в толкуемом то, что ожидается. Затем это объясняется в известной мере тем, что сексуальное, как область скрытого, дол­жно было скорее облекаться в символическую зашифровку и, кроме того, тем, что в условиях буржуазного общества у предста­вителей господствующего класса, бывших пациентами Фрейда, сексуальность была особенно часто источником психических травм и психогенных нарушений.

В приведенных описаниях больных некоторые симптомы фрейдистами были бы истолкованы как сексуально-символические, но только на основе незаконного расширения этого по­нятия и игнорировании других факторов. Метод анализа сим­волов является методом вспомогательным, а не доказательным, как его пытаются представить психоаналитики.

Основной патогенной силой психогении, по Фрейду, явилась сексуальность и сексуальный конфликт. В эту сторону напра­вилась критика с момента возникновения этой концепции. Со­глашаясь с критикой гипертрофии и незаконной универсализа­ции понятия и значения сексуальности, оттеним здесь несколько моментов. Сексуальность в обычном смысле скоро была заме­нена Фрейдом понятием libido или эроса, желания, наслаждения, любви. Это было не просто уступкой критике, но и поправкой на основе профессионального опыта. Однако упорное предпочтение сексуально-эротической терминологии, терминологии удовольст­вия, желания выдавало скрытый корень психоанализа: сек­суально-половое осталось центром и стержнем понимания болез­ненных симптомов.

На последнем этапе развития своей концепции Фрейд при­шел к утверждению, что наиболее сильным влечением является влечение к смерти. Существенно, однако, не само по себе это, совершенно не подтвержденное опытом, положение, а его мистико-пессимистический смысл, который гармонирует с упадоч­ническим миропониманием эпохи капитализма и его упадка.

Дополнительные замечания о психотерапии при неврозах. Нередко в картину и в развитие невроза входит депрессивное состояние, утрата веры в людей, в идеи, в будущее. Здесь осо­бенно важно не только выяснение патогенеза заболевания, но и терпеливое ободряющее переубеждение, раскрытие перед боль­ным новых перспектив, перестройка его отношения к создав­шейся ситуации и пр.

Больные, длительно страдающие психогенными заболева­ниями, нуждаются в известной мере в перевоспитании, в первую очередь в повышении возможности саморегуляции. Взамен агрессивности и недоверия к людям необходимо сформировать доверие и дружелюбное отношение, устранить мнительность, смягчить и преодолеть эгоцентризм и укрепить установки на коллектив. Врач выступает при этом до известной степени как воспитатель, в соответствующих случаях, в пределах своей компетенции, –  как учитель жизни.

Здесь нет возможности останавливаться на многих других вариантах психотерапевтических методик, более или менее цен­ных. Скажем лишь, что современная научно обоснованная психотерапия обладает рядом хорошо разработанных методик, которыми должен владеть врач-психотерапевт и применять их в зависимости от состояния больного.

Из изложенного видно, что в процессе психотерапии важней­шее значение имеет осознание больным природы и причин его заболевания, успокоение и ободрение его, восстановление у него надежды на выздоровление, формирование новых жизненных целей, укрепление и развитие самоконтроля, самообладания и саморегуляции, разрешение внутренних конфликтов, перестройка неправильного отношения к себе и к окружающим. Больной мо­жет быть агрессивным, недоверчивым, скрытным. Часто это бы­вает тогда, когда процесс лечения осложняется побочными мо­ментами, например, расчетом больного на льготы и преимуще­ства, которые врач не считает обоснованными. Врачу в этих слу­чаях приходится не только ободрять и утешать, но и критиковать больного, хотя это может вызвать временную агрессивность и даже иной раз уход больного от врача.

Естественно, возникает вопрос о психотерапии психозов. Чем отчетливее выражен психогенный характер заболевания, тем эффективнее психотерапия. К таким формам относится психо­генная депрессия.

Однако длительные психотические состояния или вызванные ими значительные изменения характера (параной, сутяжный бред) при психогенном происхождении их мало поддаются пси­хотерапии. Успех психотерапии шизофрении, вероятно, имеет место там, где особенно велико значение психогении и где ве­лико искусство и настойчивость врача.

Психотерапия при соматических заболеваниях. Все ска­занное о психологических основах психотерапии относится не только к лечению нервных и психических заболеваний, но и к лечению телесных или соматических заболеваний.

Из опыта терапевтов известно, какое мощное влияние на те­чение болезни оказывают бодрость, жизнерадостность и надежда больного на выздоровление. Использовать этот мощный фактор должен уметь всякий врач. А для этого надо уметь разбираться в особенностях как организма, так и личности больного, знать его сильные и слабые стороны, учитывать способности больного к правильной оценке болезни и ситуации и т. п.

Тяжелое состояние организма может являться и часто яв­ляется тяжким психотравмирующим фактором, весьма усугуб­ляющим течение основной болезни. Включение психотерапии в систему лечения в таких случаях весьма важно.

Существуют еще неизлечимые болезни. С ними встречаются врачи всякой специальности. Больной может знать, что его болезнь неизлечима. Отчаяние от сознания этого может ухудшить течение болезни и самочувствие больного. Известно, что, отчаявшись, потеряв надежду на излечение, некоторые психически неустойчивые больные кончают жизнь самоубийством.

Достаточно представить себе положение больного, потеряв­шего одну руку, если его профессия требует двух рук, чтобы по­нять, что такими больными может овладеть отчаяние. Врачу-офтальмологу при слепоте больного, хирургу после ампутации как будто нечего делать с больным. Такая позиция чужда совет­скому врачу. В случаях возникновения необратимого дефекта врач обязан оказать психо­терапевтическую   помощь больному, помочь ему, приблизить его к менее песси­мистической оценке своего состояния, помочь активно противостоять   возникшим перед ним трудностям.

Некоторые формы забо­леваний приводят больного к смерти. Больной может сознавать это. Нужно ли ему помочь, облегчить его страдания? Не звать же для этого специалиста-психотерапевта в качестве утешителя. Нет, это обязан уметь делать каждый врач, независимо от его специ­альности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По  мере преодоления отчаяния больного возни­кает задача компенсации дефекта и реабилитации, т. е. приспо­собления больного к труду и жизни. Пластичность человеческого мозга в этом отношении обнаруживает чудеса. Опыт Великой Отечественной войны, в частности опыт психологов, учит нас, что даже тяжелейшие поражения не исключают возможности замечательного приспособления.

«Повесть о настоящем человеке» Б. Полевого – лишь один из убедительных и поучительных примеров этого. Эта повесть убе­дительно показывает, как необходимы человеку в таких случаях оптимизм, бодрость и настойчивость. На примере Павла Корча­гина (Н. Островский, «Как закалялась сталь») мы видим, что и этот железный человек в какой-то один момент не выдержал трудности своего положения и был на волосок от самоубийства. Герои обеих повестей без врача справились с поразившим их несчастьем.

Но может ли, имеет ли право врач равнодушно сказать: «Вот и должны сами справляться»? Нет, он обязан не только под­держать больного в минуту колебания, он должен упорно работать над восстановлением у больного воли к жизни. Это прямая обязанность врача любой специальности.

Большую трудность в лечении больных представляет сочета­ние невроза и соматического заболевания, которые, взаимно уси­ливая друг друга, затрудняют лечение. Часто терапевт направ­ляет больного к невропатологу или психиатру, а невропатолог – к терапевту. Врач любой специальности, к которому обратился больной, должен быть психотерапевтически грамотным, психоте­рапевтически активным и инициативным. Конечно, основное ле­чение следует проводить у соответствующего специалиста. «Пе­ребрасывание» больного от одного специалиста к другому без подлинной необходимости нежелательно.

Нужно подчеркнуть еще раз необходимость для врача быть психотерапевтически активным и инициативным. Конечно, в выс­шей степени важным является такое качество, как терпеливость и оптимистическая настойчивость врача, основанная на гуман­ности и любви к больному и на неутомимом стремлении врача помочь ему.

Научное значение психотерапии. Следует отметить большое научное значение психотерапии. В процессе психотерапии пред­ставляется возможным наиболее полно и убедительно изучать вопросы психогении. Существует ряд методов объективации эф­фекта психотерапии. Например, приводимые на рис. 22 кривые (из работы В. К. Мягер) показывают ослабление у больной после психотерапии реактивных изменений в плетизмограмме в ответ на патогенное слово «любовь».

Используя методику аутогенной тренировки, можно вызывать повышение температуры кожи или быстро проходящие наруше­ния схемы тела, обычно рассматриваемые как выражение орга­нического заболевания головного мозга. При этом можно отчет­ливо установить связь этих явлений с личностью больного и состоянием его здоровья, с особенностями его центральной нервной и вегетативной систем, с особенностями восприятия им внушения и степени и особенности самовнушения. Весьма ценные наблюдения собраны при исследовании гипнотических и пост­гипнотических состояний. Некоторые авторы отмечают возмож­ность устанавливать в процессе психотерапии относительную тяжесть и устойчивость различных выражений болезни (М. С. Ле­бединский, Lehmann).

Врач, особенно психотерапевт, не только должен быть предан делу лечения больных, не только быть гуманным, высокомораль­ным человеком, но он должен знать, понимать и изучать психо­логию больного. Он должен избегать необоснованного мнения – «В психологии-то я разберусь», а настойчиво, внимательно, используя литературу и практический опыт, изучать психоло­гию здорового и больного человека.

Психотерапия должна все больше входить в систему лече­ния, взаимодействуя с другими методами в целях скорейшего и более успешного излечения, в целях трудовой реадаптации боль­ного, в целях повышения уровня компенсации, улучшения само­чувствия больного, облегчения его страданий.

Важной задачей является, наряду с расширением психотера­певтической помощи, непрерывное повышение ее качества.

Высококвалифицированная врачебная помощь повышает ав­торитет врача в глазах больного. Совершенное владение своей специальностью вызывает у больных чувство глубокого уваже­ния к врачу, что создает благоприятную почву для проведения психотерапии.

Выдающиеся деятели отечественной медицины – С. П. Бот­кин, В. М. Бехтерев, В. П. Осипов и другие, в совершенстве владея своей профессией, пользовались огромным авторитетом и широко применяли психологическое воздействие на больных с лечебной целью.

 

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 1. Психология в медицине: основные задачи профессиональной психолого-педагогической подготовки врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* Социальная психология личности. Практикум. Тема 6. Общение врача: установление контакта и доверительных отношений (автор-составитель В.А. Урываев)

* Больной и врач (по И. Харди)

* Психология больного: отношение больного к болезни (по Р. Конечному и М. Боухалу)