На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственно коснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром, сестрой и больным. Если в других отраслях медицины в деле установления отношений с больным, способствующих его исцелению, а значит, и наиболее целесообразных, мы руководству­емся сложившимися обычаями, правилами этики и опытом, подсказываемым нам миром своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказыва­ется совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, замкнувшейся в себе личностью или же с больными, отличающимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, к вспышкам гнева, с больными, для которых иногда свойственны и эротические проявления, служить делу их выздоровления – задача не из про­стых. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые идеи которых, а подчас и значительные проявления агрессивности связаны с лечащими их людь­ми. Больные жалуются на них, придираются ко всему, что связано с их работой.

Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. В соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют использовать это чувство на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению к больным – такие составные элементы контакта с ними, которые оказывают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток в любви и внимании, могут послужить компенсацией различных обид, полученных больным в семье, в детстве или уже во взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к больным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство виновности, своей неполноценности, агрессивность.

Сейчас уже известно, что хороший контакт может быть найден и с психически больными, он зависит от хорошей обстановки, от обстоятельности профессио­нальных познаний, от условий работы с больными. На практике перед нами изо дня в день встает вопрос о расстоянии между больным и членами лечащего коллектива. Насколько можно приблизиться к больному? Насколько можно ему позволить приблизиться к нам? Это вопросы, ответ на которые, кроме учета конкретных местных условий, определяется нашими знаниями и опытом. Заранее готовых формул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больны­ми так же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная близость сама по себе оказывает лечебное воздействие (например, депрессивный больной чувствует, что он не покинут, что его поддерживают).

Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую роль получает вопрос об активности и пассивности. Кажется естественным, что личность больно­го, форма его заболевания определяют степень активности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к больному, находящемуся в состоянии ма­ниакального возбуждения, следует проявлять более пассивное и снисходительное поведение, чем по отношению к подавленному депрессивному больному; установ­ление контакта с молчаливым ступорозным больным, попытки пробудить его активность требуют значительно больших усилий.

Поддерживающее поведение также очень сложно: сестра своими чувствами, оцен­ками выражает поддержку больному. Это роль матери, учащей ребенка ходить и стремящейся каждый его удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успеха. Сестра должна учитывать все реакции больных, стремиться повысить, улучшить их самооценку. Особенно важна поддержка замкнувшихся в себе, неспо­собных к приспособлению, к деятельности депрессивных больных. Такое вселяю­щее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестер может оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ко всему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период ухода за больным с измененным состоянием сознания.

В дальнейшем нам хотелось бы особо выделить некоторые важные проблемы специальных индивидуальных занятий с больными, находящимися в различных болезненных состояниях: с агрессивно настроенными, отрешенными, с совершаю­щими попытки покончить с жизнью.

Мы уже занимались психологией работы с агрессивными больными (см. стр. 35). В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии, широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически подходя к современной психиат­рической литературе, в первый момент можно было бы подумать, что двигатель­ное возбуждение, агрессивные проявления, открытое нападение – явления уста­ревшие. К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрии были созданы возможности для того, чтобы изменились наши взгляды на эти явления. Раньше психически больного считали опаснейшим существом, «бешеным», «поме­шанным», вредителем общества. Результат – плохое обращение с такими боль­ными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду таких неправильных взглядов общества психические заболевания оказались в категории «индивидуаль­ных и общественных опасностей». В наши дни важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понимание, хороший контакт с ними и профилакти­ка. У большинства агрессивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больными, хорошие контакты с ними часто заранее исключают возможность возникновения поводов для агрессии или же, по меньшей мере, способствуют тому, чтобы агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как предвестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, беспо­койство, повышенная требовательность, раздражительность больных, причем в своей требовательности такие больные все более настойчивы и нетерпеливы. Исполнение желаний агрессивных больных оказывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но естественно, только тогда, когда для исполнения этих требований имеется реальная возможность. Особенно эффективно влияет выполнение этих желаний еще до того, как больной высказывает их.

Обуянный агрессивностью, больной может напасть на окружающих, им может руководить гнев, страх, стремление защититься от «опасности». При большой напряженности больного часто вспышка агрессивности вызывается, казалось бы, незначительными мелочами. Вспышка агрессии может явиться следствием галлю­цинаций, бредовых идей.

Особое значение имеет профилактика. Однако, если вспышка агрессивности уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические мероприятия. Благо­приятное воздействие личных контактов улучшает общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и отмечаются иногда вспышки агрессивности больных. Хорошая атмосфера лечебного учреждения – такая сила, которая может снижать антисоциальность больных (196, 337, 645).

Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время приобретают большее значение, чем когда бы то ни было. И не потому, что растет число замкнутых, отрешенных больных, а потому, что часть лекарственных препаратов большой интенсивности, например,  нейролептические средства, оказывают на больных такое воздействие, что в курсе лечения они становятся пассивными, заторможенными, равнодушными. Поэтому рекомендуется комбинировать совре­менные медикаментозные средства с психотерапией и другими методами лечения. Применяемая терапия стала значительно активнее, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, как можно лучше восстанавливать их активность, продуктивность, способность к общественной деятельности. Вернуть больного к жизни – задача трудная, причем особенно сложна она в случае длительных заболеваний с явлениями хронического аутизма. Терпеливая работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда осторожные, тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность открывают перед нами путь в замкну­тый мир таких больных.

Отказ от пищи, «пищевой негативизм» теперь встречается все реже. Искусствен­ное питание через зонд, собственно, относится к тем насильственным средствам, которые применялись в прошлом в работе с душевнобольными. Однако и в то время были такие смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусственного питания (например, в Венгрии И. Холлош. 325, 334) (И. Холлош (1872–1957) замечательный венгерский психиатр, психотерапевт. Его рабо­та «Прощание с желтым домом», опубликованная в 1927 году, явилась провозвестницей гуманного отношения к душевнобольным).

Лечение электрошоком, а в настоящее время – современная лекарственная терапия, соответствующая обстановка и обращение с больными делают излишней эту форму насилия.

Несчастные случаи и самоубийства – явления, постоянно сопровождающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу предвзятости в отно­шении психиатрии, хотя они могут наблюдаться и в жизни любого другого боль­ничного отделения. Сенсационные сообщения газет часто посвящены травмам, смертельным случаям, самоубийствам в различных медицинских учреждениях или вскоре после выписки больных оттуда. Нельзя забывать и о том, что несчастный случай никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, поскольку, например, у душевнобольных нередко наблюдается и соответствующая склон­ность. Это подтверждается многочисленными статистическими данными, но, быть может, будет достаточным сослаться здесь на известный учебник Блейлера (85), в котором указывается, что шизофрения в 1–5% случаев сопровождается смертельным исходом в результате самоубийства и различных несчастных случа­ев, аварий. Опасность возникновения несчастных случаев, конечно, может быть сокращена благодаря работе по защите от них и разумной организации. Дальней­шего сокращения опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воздействия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую, здоро­вую атмосферу вокруг них. Таким путем можно избежать оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления больного без присмотра или того, что забу­дут измерить температуру воды при купании больного. Несчастные случаи, к со­жалению, не всегда могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень предосторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных условиях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.

Что касается самоубийств, то здесь мы сошлемся на сведения, приводившиеся ранее (см. главу VIII). Самоубийства нигде не исключены, они наблюдаются и в открытом неврологическом отделении точно так же, как и в закрытом психиат­рическом отделении. Согласно статистическим данным по некоторым психиатри­ческим отделениям (524,745), на 100 000 больных приходится 40 случаев самоубий­ства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются больными обычно в ук­ромных уголках, где они меньше всего находятся на глазах окружающих, напри­мер в туалетах. При этом поражает изобретательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают самые невероятные предметы, изготавливают острые «инструменты» (например, один больной ударил себя в грудь сильно заостренным концом зубной щетки), погружаются под воду в ванной, стремятся вызвать удушье, используют разные вещи (тряпки, полотенца) для самоповешения (513, 524, 747).

Целесообразно остановиться и на современном состоянии вопроса о доставке больных в лечебные учреждения. Амбулаторное лечение отчасти благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникновение «больничного невроза», или «дехабилитации», которые встречаются при длительном пребывании больных в стационаре или при несоответствующем обращении с ними (760). С другой стороны, оно облегчает положение стационарных учреждений, спасает их от пере­полненности, значительно понижающей результативность лечения. Гораздо бла­гоприятнее и положение больного в обществе, если он лечится амбулаторно.

Сейчас эти возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окружа­ющая обстановка или состояние больного вызывают необходимость его помеще­ния в закрытое отделение, то в преобладающем большинстве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают того, чтобы их поместили в психиатриче­ское отделение, просят нас об этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание у больного сопряжено с отсутствием критики к своему состоянию, а потому возникает необходимость в насильственной доставке больного в психи­атрическое учреждение. К счастью, с таким положением приходится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не приносят пользы.

Большое значение имеет организация приема вновь поступивших больных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как вновь поступившую «едини­цу». Неблагоприятные же первые впечатления в дальнейшем оказываются серьез­ной помехой на пути формирования должных контактов с больным. Благоприятно складывается ситуация, если больной охотно включается в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против воли, то гораздо сложнее добиться того, чтобы больной понял необходимость своего пребывания здесь, смирился с новыми усло­виями. Прием вновь поступивших больных имеет большое значение, поскольку является первым шагом на пути к установлению хороших контактов. Врач и сестра могут мною выиграть лишь в результате хорошего приема новых больных, неда­ром говорится: «Как аукнется, так и откликнется!» Больные нередко страдают переживаниями страха и тревоги, а потому необходима терпеливая индивидуаль­ная работа с каждым из них, забота и внимание к ним (14, 212). Серьезная роль возлагается на сестер, которые постоянно находятся среди больных. Даже резуль­таты лечения более благоприятны, если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял все с ним происходящее.

Обычно больной поступает в палату предварительного наблюдения, откуда его затем переводят, куда следует. Естественно, что и в таких случаях должно учиты­ваться спонтанное стремление больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к группировке с другими больными. А потому, если это возмож­но, то не следует помещать вместе людей противоположных взглядов, различного темперамента, разных типов личности. При возникновении столкновений, трений между больными следует перегруппировать больных в палате, перевести некото­рых из них оттуда; конечно, провести это следует так, чтобы больные видели в этих мероприятиях не наказание, а общую перестройку, которая коснулась и их.

И здесь следует остановиться на вопросе о посещении психически больных родны­ми и близкими (см. также главу VIII). Посещение больных психиатрического отде­ления во многом отличается от посещений других отделений. Одним из существен­ных отличий является то (321, 658), что если в случае больных их профилей источником заболевания очень редко являются близкие им люди (например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в возникновении патологических. процессов у душевнобольных, в их активизации и в продолжительности заболева­ний часто значительную роль играют именно близкие им люди. Подумаем только об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его истеричном ребенке или о девочке, страдающей шизофренией, и терроризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значительную роль в возникновении или обострении заболевания, не безразлична для больных. Поэтому разрешение на посещение или запрещение посещений в психиатрических отделениях являются одним из средств лечения.

Вторым существенным различием служит то, что значительная часть родствен­ников душевнобольных в большей или меньшей мере и сами больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении заболевания у их близкого, то своим несоответствующим поведением, обусловленным болезнью, они могут нарушить покой больного, которого посетили, и помешать его успешному лечению.

Если окружение больного благоприятно, нет никакой необходимости запрещать его посещения родными или даже можно разрешить короткие визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опасностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с близкими, упреки, обвинения и пр. оказы­вают вредное воздействие на больного. Особого внимания заслуживает и деятель­ность больного, связанная с внешним миром. Параноидный больной-сутяга мо­жет продолжать начатое им дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использовать для того, чтобы вернуть «утраченные» чувства жены.

Известны и различные реакции родственников больных, связанные с закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются тому, чтобы сюда достави­ли близкого им человека (прежде всего те, кто испытывает чувство собственной вины). «Нет причин помещать туда ребенка»... «Его состояние там только ухуд­шится»… Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто компенсиру­ют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему лечащему коллективу. Они считают их ответственными за то, в чем виноваты сами: «С ним плохо обращаются»... «Он не получает нужных лекарств», «Делается далеко не все, что нужно»... Характерно, что часто те, кто вначале так сопротивлялись и возмуща­лись, не спешат забирать выздоровевших домой...

Несмотря на все перечисленные трудности, несмотря на то, что нередко работа с родственниками больных означает большую нагрузку, от них мы можем полу­чить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся больного. Конеч­но, если можно, лучше заниматься со всей семьей сразу, а не по отдельности с ее членами. Таким путем перед специалистом открывается возможность групповой (семейной) терапии. Важность этого для лечения и реабилитации больного, для предупреждения рецидивов заболевания очевидна.

(И. Харди, С. 165-169)

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 1. Психология в медицине: основные задачи профессиональной психолого-педагогической подготовки врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* «Психология обращения с больными» против психологии манипуляции: (по Харди)

* Врачебная психология отдельных дисциплин: неврология, психиатрия, сексология: (по Р.Конечному и М.Боухалу)

* Психологические основы психотерапии (по Лебединскому и Мясищеву) - (продолжение, окончание).