«... можно наблюдать, как быстро исчезает всякая стесненность больных, как они расцветают на наших глазах, если получают хорошего соседа по палате. Позднее выясняется, что причиной подавленности, которая длилась в течение многих недель и казалась необъяснимой, было присутствие ночной сестры, которое тяготило больного, было неприятно ему. Конечно, значение деятель­ности сестер очень велико. Мы наблюдали больных, которые становились просто неузнаваемыми после появления в отделении новой сестры. И, наконец – но не в последнюю очередь – воздействие врача! Врачебный обход – событие дня. Каждое слово врача тщательно взвешивается и часто занимает больных даже спустя много дней и недель».

(Хюбшман)

 

Недалеко то время, когда будет окончательно побежден один из самых страш­ных врагов человечества – туберкулез и его наиболее распространенная форма – туберкулез легких. Во всем цивилизованном мире ведется беспощадная борьба с этой болезнью, которая еще совсем недавно калечила миллионы людей, уносила тысячи жизней, а теперь становится все более редкой. Развитие медицины и соци­альный прогресс открыли широкие возможности для лечения туберкулеза. Обра­тившись к развитию этой области медицины, можно проследить долгий и нелег­кий путь борьбы с этой болезнью – в том числе и с точки зрения психологии работы с туберкулезными больными, ухода за ними. После того, как был выявлен возбудитель туберкулеза, изучен ход заболевания и предприняты первые, незре­лые попытки симптоматологического лечения, постепенно сложился метод комп­лексного санаторного лечения туберкулеза. С появлением современных противо­туберкулезных препаратов, с развитием хирургии легких, с возникновением широ­ких возможностей профилактической и реабилитационной деятельности все более выдвигались на передний план и становились центральными проблемами воздей­ствие на психику больных, роль среды лечебных учреждений, уход за больными, в целом, как принято формулировать у фтизиатров: ведение туберкулезного боль­ного. Уже вскоре после того, как сложился метод санаторного лечения, фтизиатры поняли, как велико значение повседневного воздействия на психику больного. В результате успешного лечения антибиотиками деятельность, направленная на психическое воздействие, стала очередной задачей.

Видя, какие огромные успехи были достигнуты в области борьбы с туберкуле­зом, можно подумать, что в наше время не существует никаких трудностей, ника­ких препятствий в лечении больных туберкулезом. К сожалению, это не так. Первым препятствием, мешающим успешному лечению туберкулеза, являются предубеждения, укоренившиеся в сознании людей и все еще не изжитые, несмотря на невиданный прогресс науки. В результате боязни заразиться туберкулезом возникло стремление всячески избегать не только больных туберкулезом, но и давно излечившихся от него. Отсюда и стремление воспрепятствовать их возвра­щению к жизни в коллективе, к трудовой деятельности, стремление, с которым мы так часто встречаемся в случае психически больных. В результате такого отноше­ния среды, такой предубежденности больные туберкулезом часто чувствуют себя несправедливо изгнанными из общества. Такие воздействия, конечно, проявляют­ся с самого начала болезни, когда больные только узнают о ней.

Сообщение диагноза (см. стр. 53) вызывает у больного ужас, страх, глубоко потрясает его, приводит в отчаяние (431, 498). В благоприятных случаях возникает стремление вылечиться, выздороветь и в интересах этого формируется хороший контакт, интенсивное сотрудничество с врачами. К сожалению, приходится встре­чаться и с совсем иными формами проявления страха перед болезнью, в том числе и с полным отрицанием ее, которое, в случае хорошего общего самочувствия и отсутствия выраженных симптомов, может проявиться и полным пренебрежени­ем опасностью: больной намеренно не желает принимать к сведению факт наличия у него этого тяжелого заболевания, беспечен, совсем не считается с болезнью. Такое поведение для окружающей среды чревато опасностью распространения инфекции, а самому больному грозит ухудшением состояния и даже может при­вести к смертельному исходу. С такой формой поведения приходится встречаться и при диспансеризации больных, например, когда больной «не понимает», что с ним, даже если ему неоднократно объяснено, что это за болезнь и как она может проявляться (см. стр. 37). В наши дни, когда туберкулез может быть излечен совре­меннейшими антибиотиками, отрицательное влияние такого поведения особенно велико. Может возникнуть парадоксальное положение (62, цит. Колласт), когда в результате такого отрицания нарушается контакт между больным и врачом, лечение становится просто невозможным. Часто это наблюдается у алкоголиков, которые встречают сообщение о болезни с полным безразличием (498), как обыч­но, ищут спасения в алкоголе, не лечатся, состояние их продолжает ухудшаться. Как правило, они попадают в лечебные учреждения уже с далеко зашедшей, тяжелой формой туберкулеза. Легкомыслие, равнодушие, отрицание факта заболевания могут проявиться на любой стадии лечения туберкулеза, ибо в результате применения современных средств больные в ходе лечения хорошо чувствуют себя, предъявляют немного жалоб.

У попадающих в санаторий проблемы, освещенные в главе V, проявляются еще интенсивнее. Больные туберкулезом обычно попадают в санаторий не на 1–2 не­дели, он надолго становится их домом. На этот период они покидают семью, вынуждены приспособиться к новому образу жизни. Раньше пребывание в санато­рии диктовало чуждое жизни поведение, полную замкнутость, отгороженность от жизни. Все это замечательно описал Томас Манн в своем романе «Волшебная гора». Бездеятельность и скука в полностью изолированном от жизни санатории вызывали такое вредное психическое состояние, которое Колларич метко назвал «заоградной болезнью» („Zaunsymptome", цит. 365). Все это очень напоминало и образ жизни в старых психиатрических лечебницах (см. гл. X).

С точки зрения психологии всего комплекса лечебной деятельности, ухода за больными большое значение имеет и вопрос о психическом состоянии больных туберкулезом. Издавна известно, что появлению туберкулеза или его повторной вспышке часто сопутствуют разные душевные потрясения, разрыв сформировав­шихся связей со средой, потеря близких, тяжелые разочарования и пр. (62, 105, 381, 431, 749). Большое значение разрыва связи со средой, потери близких особо отме­чается представителями тех теорий, которые подчеркивают важность механизмов депрессии в ходе этого заболевания (62). Известно, что у больных туберкулезом в преморбидном периоде нередко встречаются неврозы, в ходе же заболевания эта невротизация усиливается (181, 749). Последнее связано именно с отрывом от привычной среды, с нагрузкой, вызванной необходимостью приспособиться к но­вой среде, и т. п. С другой стороны, хронический характер самой болезни, длитель­ное лечение со всеми его превратностями являются такой психической и физиче­ской нагрузкой, которая подвергает защитные силы организма и способности личности к приспособлению основательным испытаниям (см. стр. 43–45).

Следует подчеркнуть и центральное значение переживаний страха и тревоги, которые могут выражаться в открытой или скрытой форме, иметь разные прояв­ления (см. гл. V). Можно непосредственно наблюдать озабоченность, опасения, вызванные болезнью, сомнения и страхи, связанные с лечением и возможными осложнениями болезни. Насколько бы это ни казалось парадоксальным, больные, страдающие активной формой туберкулеза, часто боятся «заразиться» или «пере­заразиться». В последнее время переживаниям страха и тревоги придается особое значение, поскольку они основаны на механизмах депрессии (62). В упомянутом парадоксальном положении, несмотря на улучшение физического состояния, эти переживания чаще всего не получают выхода и проявляются в расстройствах поведения (поведенческих реакций); в открытом протесте, недисциплинированно­сти, необоснованном уходе из лечебного учреждения, в неспособности к отдыху, отказе от операции, в «непереносимости» отдельных лекарств, в необъяснимых «расстройствах» пищеварения.

Неоднократно подчеркивалась повышенная потребность больных туберкуле­зом во внимании, заботе, любви (181, 381, 431, 749).

Однако, несмотря на все это, вывод о существовании у больных туберкулезом особого типа личности, неправомочен. Наклонности и впечатления, как преморбидные, так и приобретенные в ходе болезни, хронический характер заболевания, воздействие различных социальных факторов могут формировать самые различ­ные типы психического поведения больного.

Вопросы психологии работы с туберкулезными больными, проблемы организации всего комплекса лечебной деятельности в больнице или санатории уже были освещены в разделе о ведении больных (см. стр. 216).

Врач, сестра направляют больного, сопровождают его на всем протяжении его длительного хронического заболевания. Первый этап ведения больного туберку­лезом состоит в том, чтобы завоевать его доверие, заставить поверить в возмож­ности лечения, принять условия этого лечения, вызвать желание сотрудничать с врачом, сестрой. Все это составляет «органическое» ведение больных туберкуле­зом.

Но наряду с этим нельзя забывать и о личной, человеческой помощи больным. В ходе длительного пребывания в санатории или больнице больные могут быть озабочены судьбой своих близких, семьи, возможно, ее тяжелым положением. Вести о событиях в семье могут вызвать сильное беспокойство. Результативному ведению больных может способствовать посещение их семей, помощь сестер, связь с местом работы больных и т. п.

В наши дни ведется успешная борьба с вредными воздействиями скуки и безделья во время пребывания в санатории. Для больных туберкулезом, как и для больных психиатрических клиник, разработана особая программа, своеобразная трудовая терапия. Во многих противотуберкулезных учреждениях еженедельно составляются и вывешиваются программы, предлагающие богатые возможности для развлечений и посильных занятий больных (365). Телевидение, радио, кино, культурно-массовые мероприятия и т. п. помогают больным противотуберкулез­ных больничных отделений и санаториев активно участвовать в процессе своего выздоровления, в поддержании своего душевного равновесия.

В области фтизиатрии мы также встречаемся с проблемой трудных больных. Новейшие статистические данные показывают, что неизлечимые, умирающие от туберкулеза больные –  обычно из числа таких трудных больных. Мы уже указы­вали на современные наблюдения, согласно которым (62) важную роль в возник­новении расстройств поведения в большинстве случаев играют переживания страха, тревоги, беспокойство. Недисциплинированность, протест, неспособность к контакту проявляются именно у больных, подверженных таким переживаниям. Тяжелых невротиков и психопатов мы, как и в других областях медицины, встреча­ем также среди трудных больных туберкулезом. Сюда же относятся и алкоголики, туберкулезные больные, не умеющие приспособиться к окружающей среде, преж­девременно отказывающиеся от лечения, самовольно покидающие лечебные уч­реждения.

Алкоголикам следует уделить особое внимание. Естественно, что черты депрес­сии и переживания страхов и беспокойства у них проявляются наиболее ярко. Однако среди больных туберкулезом можно встретить алкоголиков самых разных типов: агрессивного, гневливого, инфантильного, примитивного и пр. Алкоголизм туберкулезных больных чреват чрезвычайно тяжелыми последствиями, в резуль­тате него туберкулезное заболевание усугубляется, возможности излечения стано­вятся хуже (431, 498).

 

Приведем пример тяжелого алкоголизма у больного туберкулезом легких, подверженного переживаниям страха и беспокойства. М. Б., мужчина 53 лет, периодические запои в течение 10–12 лет. Перед запоем ощущает чувство такого напряжения и беспокойства, что не в состоянии оставаться дома. Пьет в обществе себе подобных до полного опьянения, от чего «успокаивается». Во время амбулаторного лечения алкоголизма выясняется, что в прошлом больного лечили от туберкулеза легких, но не вылечили. Была установлена инвалидность. После первого курса лечения отвыкнуть от алкоголя больному не удалось. Его постоянно тревожит мысль о неизлечимом туберкулезе. Он считает свое положение безвыходным, жизнь безнадежной. После безуспешного амбулаторного лечения отправлен в больницу, где проведен курс лечения антэтилом (тетурам, антабус). После этого в течение некоторого времени не пьет. Но спустя год снова начинает пить и, несмотря на систематический конт­роль, жить без алкоголя не может и до сих пор.

 

К счастью, благодаря современным средствам лечения алкоголизма и устране­нию его социальных причин, благодаря более широким возможностям углублен­ного ведения больных повсюду в мире достигнуты значительные успехи (см. гл. X, 431).

Значительные затруднения могут представлять и психиатрические осложнения, и, прежде всего, токсические делириозные расстройства и состояния, вызванные приемом лекарств. Несмотря на эффективное медикаментозное лечение, особенно после эмоциональных потрясений, могут развиться и психосоматические заболе­вания, например бронхиальная астма, язвенная болезнь, колит (105).

У больных туберкулезом легких и шизофрения встречается чаще, чем обычно. Учитывая данные новейших сообщений (62, 376), полезно обратить более при­стальное внимание на явные и скрытые проявления депрессивного характера. На это указывают и нередкие случаи самоубийства.

В борьбе с туберкулезом большую роль играют диспансеры. В ходе профилакти­ческих обследований выявляются свежие случаи заболевания, здесь же сообщается диагноз (об этом см. на стр. 216). В круг задач противотуберкулезных диспансеров входит лечение больных после выписки из больницы, восстановительная терапия, предупреждение рецидивов болезни, систематический контроль. Эффективность вакцинации БЦЖ повышается и благодаря применению других профилактических методов: соответствующей разъяснительной работы, убеждения в необходимости здорового образа жизни. Очень важно, как уже говорилось, и формирование должного отношения к больному туберкулезом в его трудовом коллективе. Неод­нократно приходится проводить разъяснительную работу в той среде, что окружа­ет заболевшего; в его семье, чтобы избежать переживания страха и панику окружающих, так характерные при возникновении туберкулеза (749). С одной стороны, приходится оберегать больного и его семью от страха и отчуждения, вызываемого болезнью (беседы с супругами в целях предотвращения разводов), с другой – необходимо стремиться к соблюдению «гигиенического минимума» (необходи­мые жилищные условия, условия правильного питания и т. п.). При амбулаторном лечении гораздо труднее, чем в стационаре, контролировать прием лекарств (см. стр. 137). Большей эффективности способствует хороший контакт с больным. Эф­фективное медикаментозное лечение дополняется амбулаторным ведением боль­ных, внимательным отношением к их душевному состоянию (цит. 431), что спо­собствует возвращению больного в трудовой коллектив здоровых людей.

(И. Харди, С. 216-220)

 

См. так же материалы сайта:

* Социальная психология личности. Практикум. - Тема 3(12). Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Влияние соматической болезни на психику: Внутренняя картина болезни: определение, структура, детерминанты (по Л.П. Урванцеву) - (начало; окончание)

* Психология соматического больного: Основные психосоматические концепции (по Л.П. Урванцеву)

* Врачебная психология отдельных дисциплин: гинекология и акушерство, внутренние болезни, инфекционные заболевания, фтизиатрия, ревматология, онкология (по Р.Конечному и М.Боухалу)