«Современная терапия – гигантский склад самых различных неврозов. Если раньше психогенные картины проявлялись в форме определенных неврологиче­ских симптомов, то сейчас психогенные функциональные расстройства прояв­ляются все чаще в жалобах на работу внутренних органов, в большинстве случаев больные даже и не подозревают того, что эти соматические проявления носят психогенный характер».

(И. Мадьяр)

 

В терапии существуют устоявшиеся исторические традиции: важная роль отво­дится нервной системе и человеческой психике. Многие специалисты по внутрен­ним болезням одновременно были и неврологами. Упомянем лишь имя Ендрашшика. Известные венгерские терапевты были большими знатоками особенностей человеческой личности и мира впечатлений, мастерами обращения с больными. Р. Балинт (цит. 467) о знаменитом венгерском терапевте Ф. Коранъи писал следую­щее: «Метод обращения с больными сложился на основе тех качеств, которые характеризуют настоящую Медицину, Медицину с большой буквы. В том, как серьезно, но безо всякого позерства выслушивал он жалобы больного, как осто­рожными движениями, основательно обследовал его, как, учитывая особенности личности больного, беседовал с ним о его болезни и ее лечении, проявлялось мастерство не только ученого, но и художника, мастера своего дела, и все это оказывало глубочайшее влияние на больного, вызывая у него полное доверие к врачу».

В XIX веке – веке развития химических и физических наук терапевтическая наука в известной степени оказалась в западне механистических представлений. Следуя общим традициям, ее деятели с помощью данных клеточной патологии (по изменениям в клетках, на основании патологии их функционирования) стремились делать общие выводы относительно сути отдельных заболеваний и их лечения. Сейчас нам известно, что все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и само лечение будут неудовлетворительны, если не базируются на подходе к человеческому организму как единому целому, не будут учитывать всей сложности его физических и психических проявлений. Подходить к живущему, чувствующему, творящему человеку лишь с узкой точки зрения заболеваний отдельных его органов все равно, что объяснять суть кровообраще­ния, не затрагивая роли сердца. Формирование воззрения о цельности человече­ского организма, учете его жизненных проявлений во всей их сложности в терапии было вызвано необходимостью. В результате этого врачи получили возможность выйти из стен больничных палат и рассматривать больных во всей сложности их взаимоотношений со средой, с семьей, коллегами по работе, во всей сложности их общественных отношений. Причем все это проводится ими в динамике развития того или иного заболевания: врачи стремились и стремятся узнать об образе жизни больного до заболевания, события которой дополняют их представление о проблемах данной личности, о причинах возникновения болезни. Хетеньи (315) об этом пишет так: «Всеми силами нужно помешать процессу отдаления врача от больного. Это относится и к врачам, работающим в поликлиниках, и к врачам, работающим в больницах. Они должны рассматривать больного не только как удивительного и интересного носителя патологического процесса, и не как коеч­ный номер. Клиническая картина заболевания должна быть для них не просто фотографией лежащего на такой-то койке больного, но и проекцией его жилищ­ных, семейных условий, отношений с друзьями, его радостей, огорчений, надежд и страхов. Основой успешного лечения должно служить глубокое изучение и учет особенностей организма больного и его среды».

Подход к больному на основе целостного понимания его организма должен учиты­вать и те сложные взаимовлияния, которые существуют между психическим состо­янием человека и его болезнью. Различные чувства, напряженность, конфликты могут отражаться и в форме психосоматических заболеваний. Соматические же заболевания могут влиять на чувства, впечатления, поведение, в таких случаях говорят о соматопсихических процессах. Эти взаимовлияния происходят в органи­ческом единстве. О каком бы заболевании ни шла речь, по-настоящему глубоко понять его можно, лишь учитывая все психические и физические проявления лично­сти и их связь с конкретными жизненными условиями. В свою очередь это способ­ствует более непосредственному и человечному поведению в ходе лечения.

Цель этой главы – познакомить читателей с тем, как человек воспринимает значение отдельных органов своего организма и их заболевания, а также показать психогенную обусловленность некоторых важнейших заболеваний. Роль психоло­гии в работе с больными этого профиля состоит в том, что она помогает познать необходимые взаимосвязи, важность которых отмечалась выше. Вопрос состоит в том, что означает для больного заболевание каждого отдельного органа.

Нередко больные, страдающие психозами и скрытыми депрессиями, обращают­ся за помощью прежде всего к терапевтам, «прикрываясь» соматическими жалоба­ми, хотя основное заболевание, конечно, психиатрическое (376, 625, см. стр. 179).

Слова Мадьяра, приведенные в эпиграфе к данной главе, находят подтверждение и благодаря появлению даже специального понятия соматизации (204): такие больные не хотят даже знать о своей напряженности, конфликтах, аффектах, а предъявляют жалобы органического характера. Психические патологические процессы могут отмечаться и после излечения органического заболевания, по словам Балинта, они принимают органический характер, соматизируются, стано­вятся хроническими и могут даже привести к инвалидности. Примеров таких болезней много: синдром хронических болей, органические проявления истериче­ской природы (параличи, спазмы), в случаях скрытых депрессий жалобы желудочно-кишечного характера, органические проявления при синдроме Мюнхаузена и др. Это одна сторона вопроса. Вторая – это такой врачебный подход, когда односторонне учитываются только физические симптомы, об оценке человеческо­го организма как единства физических и психических проявлений забывают. В та­ких случаях подход врача как нельзя лучше отвечает подходу больного. Согласно мнению Форда (204), это имеет глубокие аффективные истоки.

Не случайно, что многие известные венгерские терапевты (Мадьяр, Хетеньи) настоятельно подчеркивали значение психических воздействий.

Очень важно выявление и соответствующее лечение психически больных людей, прикрывающихся органическими симптомами. Это находит отражение в деятель­ности терапевтических отделений. Сейчас уже в разных странах мира созданы прекрасно действующие психосоматические отделения, первоочередной задачей которых и является изучение описанных воздействий. Есть отделения, в коллекти­ве которых психиатру отводится важная роль: он специализируется на лечении психосоматических расстройств; эта задача может быть поручена и врачу иного профиля. В Венгрии также все настоятельнее выдвигается пожелание того, чтобы терапевты разбирались не только в телесных заболеваниях, но и в основных вопросах психопатологии и психотерапии (468). Они должны активно сотрудни­чать со специалистом по клинической психологии, работающим в их отделении и психодиагностической деятельностью помогающим раскрытию психосоматиче­ских явлений. Участвуя в занятиях с больными, он способствует и повышению общего уровня лечебной работы отделения (380).

Мысль о том, что в возникновении отдельных заболеваний важную роль могут играть и психические факторы, не новая. Согласно результатам новейших иссле­дований (628), болезням предшествуют такие нагрузки, которые можно отнести к кругу психических явлений, связанных с отказом от борьбы, основанных на чувстве беспомощности и безнадежности. Беспомощность (примером которой может служить беспомощность покинутого матерью младенца) – такая потеря, отсутствие таких способностей, без которых личность попадает в полную зависи­мость от окружения, теряет самостоятельность (см. еще главу IX). Безнадежность же современная наука пытается объяснить прекращением удовлетворения внут­ренних запросов личности («конец, дальше некуда»). И чувство такой безвыходно­сти положения и ведет к отказу от борьбы, человек «сдается на милость судьбы». На основе своеобразных депрессивных механизмов могут затрагиваться и биоло­гические процессы. Организм становится более ранимым, активируются его сла­бые точки, возникают патологические симптомы и заболевания.

Каким образом психические факторы могут привести к возникновению соматиче­ских жалоб? Чувства, эмоции, особенно, если они сильны и продолжительны, оказывают влияние на функционирование организма в целом и его отдельных органов. Это проще всего проследить на примере соматических симптомов, сопро­вождающих переживания страха и тревоги: потение, дрожание, сердцебиение и т. д. Роль нервной системы в целом и здесь выдвигается на передний план (128). Хетенъи (316) очень ясно сформулировал то, каким путем возникают названные соматические симптомы: внешний мир – нервная система – больной орган.

Различные виды напряженности, конфликты могут привести к психосоматиче­ским расстройствам, особенно, если они влияют на деятельность органов, перенес­ших заболевание или имеющих второстепенное значение в организме. Так, напри­мер, желудочно-кишечные жалобы, возникающие при повторных лихорадочных заболеваниях, позднее на основе психических или невротических механизмов мо­гут возникать повторно. Особенно часто их психическими причинами могут слу­жить не находящие выхода аффекты (гнев, обида, агрессивность, немотивирован­ные страхи), напряженность.

Отдельные симптомы заболеваний могут закрепляться подобно условным реф­лексам и под действием соответствующих эмоций активироваться. Например, педиатры не раз наблюдали такое «закрепление» кашля после коклюша (16).

В соматических симптомах иногда могут найти символическое выражение не только проблемы, вызванные жизненными обстоятельствами, не только различ­ные внутренние проблемы личности, но и патологические фантазии. Это – конвер­сии. Примером может служить одна из больных автора, которая в течение многих лет подвергалась тирании мужа-алкоголика и у которой, позднее, возникли жалобы на боли при глотании. Очевидно, за этим скрывается страстное желание того, чтобы муж не пил (см. стр. 210; 105, 646; 677, 678). Следовательно, этот органиче­ский симптом имеет свое рациональное содержание. Больная этим что-то хочет выразить. Поэтому и появился такой термин для обозначения этого явления, как «речь органов».

Важную роль играет и личность (749). В частности, в последнее время статисти­чески показана частота сенситивного типа личности среди страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, свойственных им переживаний страха и тревоги (692); другие авторы отмечают пассивно-зависимое поведение или как компенсацию этого выходящее на поверхность агрессивно-инфантильное поведение (105).

Болезни, отмечавшиеся в среде того или иного лица, могут играть роль модели, побуждая склонных к тому к подражанию. Автор в статье о расстройствах ходьбы психогенного характера (271) подчеркивал такую роль заболеваний, сопровожда­ющихся параличами (детский паралич, кровоизлияние в мозг).

При многих заболеваниях, например при заболеваниях коронарных артерий (коронарный тромбоз, грудная жаба), отмечаются очень сложные соматопсихические взаимовлияния, взаимные реакции, речь идет о целой цепи патологических процессов. Так, например, кроме органических факторов (недостаточность движе­ния, потребление никотина, гипертония) одновременно может играть роль инди­видуальная особенность личности (чрезмерная совестливость, старательность) и особые условия жизни, занятия, сопровождающиеся чрезмерной психической нагрузкой (413).

Согласно старому подходу, центром всех чувств считалось сердце. Об этом свидетельствуют сохранившиеся до наших дней выражения, как «добросердеч­ный», «с каменным сердцем», «бессердечный» и др. Выражения, используемые для обозначения различных эмоций, волнений («с болью в сердце», «разорвется серд­це», «скрепя сердце»), также указывают на это. И хотя в настоящее время уже никто не считает центром всех чувств сердце, регистрация изменений сердечно-сосуди­стой деятельности может многое рассказать врачу об эмоциональном состоянии человека, о наличии у него таких чувств, как страх и тревога. Формами их проявле­ния могут быть тахикардия, различные функциональные расстройства, необычные ощущения в области сердца. Арабские врачи уже ок. 1200 года использовали в диагностике исследование пульса, связывая учащение или замедление последнего с эмоциональным состоянием больного (384). Хорошо известно, что различные волнения, напряженность часто сопровождаются сердцебиениями. Под воздей­ствием эмоциональных факторов возникает и ускоренная сердечная деятельность, тахикардия. Невротические факторы часто играют роль и в возникновении различ­ных нарушений проведения возбуждения в сердце.

В повседневной жизни говорят о давлении, о тяжести в области сердца, извест­ны такие жалобы: «давит сердце», «покалывает в сердце». Причем такие колющие боли могут быть настолько сильными, что вызывают страх смерти, в результате чего возникает устойчивая ипохондрия с концентрацией всех мыслей на сердце. Такие больные очень осторожны, берегут себя, ходят от врача к врачу, собирают заключения электрокардиографических исследований, сопоставляют мнения вра­чей и, в конце концов,  становятся прямо-таки специалистами в «этой области». Если врач говорит, что жалобы у них возникли «только» на нервной почве, больные обижаются, ищут тут же другого врача, не верят никаким убеждениям, поскольку «давление-то и тяжесть ощущаем мы, а не врач». Любое мнение, расходящееся с их представлениями, они встречают с подозрением, а то и враждебно. И если какой-либо врач, удовлетворившись наличием минимальных органических изменений, все-таки назначает им соответствующее лечение, такие больные временно успока­иваются, но только временно...

Наиболее частой причиной таких жалоб является подавленность, переживания страха, смутной тревоги (105, 749). Прекрасно иллюстрируются такие жалобы выражениями «грудь теснит», «сердце давит». Эти жалобы могут сопровождаться и объективными симптомами: приступообразные ощущения давления в области сердца, учащенный пульс и даже экстрасистолия. Депрессивное состояние также может сопровождаться сердечными болями. Наиболее частые симптомы – давле­ние в области сердца, сердцебиения, ускорение сердечной деятельности, затруднен­ное дыхание, усталость. Особенно опасно, если эти симптомы расцениваются как симптомы органического заболевания, и больной не получает действительно необ­ходимого ему лечения: воздействия на психику. Многие авторы (141, 537, 539, 749) не без основания подчеркивают необходимость чрезвычайной осторожности в по­ведении врача в таких случаях.

Насколько важны взаимосвязи психического и соматического при органических заболеваниях, можно представить, если подумать о том, что сердце – одинаково важный орган как по его функции, так и по тому представлению, какое эта функция имеет в сознании человека. Больные не всегда знакомы с тем, каков обычный исход заболевания, которому они подвержены, а потому часто у них возникает страх смерти, что означает немалую нагрузку для и без того, возможно, больного сердца. Наблюдения самих больных, результаты обследований, замечания к ним («шумок в сердце» и пр.) – все это очень важно для больных, все это соответствен­но перерабатывается их личностью. Такие строгие предписания, как «покой», «постельный режим», могут явиться огромной психической нагрузкой, а потому в подобных случаях многие врачи рекомендуют по возможности сидение в кресле (322, 535). Чаще всего на почве различных жалоб развиваются у больных пережи­вания страха, беспокойства, тревоги. А такие замечания, как «депрессия интервала S–T», «шумок в сердце», «порок» и пр., могут вызвать настоящие депрессивные реакции.

И здесь следует сказать несколько слов о сердечном неврозе (105), или о сердечной ипохондрии (600), которую Фрейд называл неврозом на почве страхов и тревоги. Согласно данным некоторых немецких терапевтических клиник, частота встречае­мости таких «функциональных» неврозов – 14-18%. Такие больные боятся вне­запной остановки сердца, неожиданной смерти. Часто они страдают от сильных сердцебиений, которые могут сопровождаться и иными вегетативными симптома­ми (потливостью, дрожанием). В соответствии с этим установки их личности, все их интересы связаны с сердцем, они постоянно следят за своим пульсом и всеми телесными отправлениями. Обычно причиной для возникновения жалоб у них служит внезапная смерть (возможно, от остановки сердца) кого-либо из родных или близких, а то и соседа по больничной палате, позднее к этому присоединяются и иные симптомы. Страхи могут распространиться, могут возникнуть различные фобии, например карцинофобия (боязнь рака желудка и пр.), боязнь пространства. Жалобы могут привести к паническим состояниям, больные чувствуют себя в страшной опасности. Движения, активность больных, ищущих поддержки, защи­ты, значительно изменяются, сужаются. Например, в театре они не смеют зани­мать средние места в ряду, поскольку оттуда трудно выбраться, если вдруг им станет плохо, и т. п. Отрицательные результаты обследования их не успокаивают, и они продолжают скитаться от врача к врачу, из больницы в больницу. Собрав огромный материал различных объективных обследований, они по-прежнему не чувствуют себя в безопасности. Основным аргументом, на который они ссылают­ся, является боязнь заброшенности, одиночества, этот страх имеет глубокие кор­ни. Такие больные, несмотря на то, что работа с ними сопряжена с большой нагрузкой для врача, безусловно, требуют внимания, понимания и психотерапев­тических занятий.

 

Жена 45-летнего мужчины, занимающего высокий пост, перенесла множество оператив­ных вмешательств. В результате этого, а также перегрузок на работе у мужа возникла сильнейшая нервная напряженность. Десять лет назад при операции у женщины была легоч­ная эмболия, тогда он впервые почувствовал страх смерти. Состояние его сильно ухудши­лось, отмечались частые головокружения, но благодаря приему успокаивающих и поправке жены и его состояние нормализовалось. На рабочее место пришли новые руководители, которые «все хотели делать иначе», возникшая тяжелая, враждебная атмосфера опять вызва­ла нервное напряжение. В связи с волнениями возникли и такие симптомы, как боли в живо­те, затрудненность дыхания, чувство жжения в груди. При малейшей работе больного зали­вал пот. Появилась бессонница, и по ночам больного волновали дела на работе. Однажды, когда ему стало плохо и он ощутил сильное чувство жжения в груди, один из сотрудников больного заявил, что и у него так же начался инфаркт. Наш больной сильно испугался и тотчас же обратился к врачу, откуда его на скорой помощи доставили прямо в больницу по поводу «начинающегося или уже имеющегося инфаркта миокарда». «Сердце даже не прослушивалось», – сообщил врач в больнице... В больничной палате, куда его поместили, от инфаркта миокарда скончалось девять (!) человек, и все это на глазах больного. Сначала мы назначили элениум, а затем из-за появления депрессивных симптомов – комбинирован­ное лечение теперином, проводилась и психотерапия. По мере отдыха и бесед с больным его страхи и вегетативные жалобы стали слабее, а затем он получил компенсацию и от самой жизни: плохих руководителей сняли, рассеялись и необоснованные обвинения в его адрес.

 

Разнообразные психические нагрузки могут играть роль и в возникновении органических сердечных заболеваний. С печальными примерами этого (спастиче­ская закупорка коронарных сосудов, некроз сердечной мышцы) приходится неред­ко встречаться в повседневной жизни. В результате эмоционального перенапряже­ния, чрезмерной психической нагрузки может даже внезапно наступить смерть от инфаркта миокарда (384, 435).

(И. Харди, С. 199-204)

 

 

См. так же материалы сайта:

*  Социальная психология личности. Практикум. - Тема 3(12). Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Влияние соматической болезни на психику: Внутренняя картина болезни: определение, структура, детерминанты (по Л.П. Урванцеву) – (начало; окончание)

* Психология соматического больного: Основные психосоматические концепции (по Л.П. Урванцеву)

* Врачебная психология отдельных дисциплин: гинекология и акушерство, внутренние болезни, инфекционные заболевания, фтизиатрия, ревматология, онкология (по Р.Конечному и М.Боухалу)