ХИРУРГ И ЕГО БОЛЬНЫЕ

 

«…В наши дни после продолжительных размышлений толкование гуманиз­ма стало значительно шире, чем когда бы то ни было. В это понятие входит весь человек как личность, во всех проявлениях его разума, во всех движениях его сердца, со всеми его надеждами, беспокойством и отчаянием, со всей его фау­стовской жадностью к жизни».

«В больнице примеры невиданной добросовестности изо дня в день провозг­лашают гуманизм. Но границы живых уроков этой добросовестности иногда настолько бесчеловечны, что выхолащивают и самое идею. В наших больницах гуманизм оскорбляет все: и ранящее безобразие тел, и оскорбление самого интимного, и отсутствие всякой стыдливости друг перед другом, постоянное соприкосновение со страданием и равнодушие к самой смерти».

«Чтобы из поля зрения хирургии не выпали интересы больного, чтобы она не переступала дозволенных границ, необходимо постоянно помнить о чело­вечности, о том, что хирург — слуга больного человека, понимающий и уважа­ющий его. Во всяком хирурге должно жить чувство глубокого уважения к чело­веческой личности, которым мы все обязаны ей».

(Рене Лериш)

 

Пожалуй, ни в одной отрасли медицины роль техники и практических навыков не имеет такого важного значения, как в хирургии. Добавим: вполне обоснованно. Благодаря развитию анестезиологии, асептики, новым достижениям физических и химических наук, новым познаниям в области патологии, физиологии и фарма­кологии хирургия достигла высокого современного уровня. Появилась возмож­ность проведения удивительных операций на нервной системе и сердце. Мир мыслей хирурга и его помощников (врачей других специальностей, операционных и палатных сестер) концентрируется на операции. Суть, смысл и цель работы хирургического отделения – наиболее результативная и технически совершенная операция (само слово «хирургия» происходит от греческого kheirurgia что означает «работа рук», соответственно: хирург – «человек, выполняющий работу руками»). В ходе бурного развития несколько отстало формирование комплекс­ного подхода к человеку как к сложному целому, на что указывали уже Лериш и др. исследователи (384), ссылаясь на работы И. П. Павлова, Кеннон, Селье. В предыду­щих главах уже говорилось о том, насколько многостороння медицинская деятельность и ее практическое воздействие на человека.

Хирург обычно помогает больному, выполняя операцию, которая кажется на­иболее целесообразным вмешательством в определенных ситуациях. Вмешатель­ство проводится непосредственно на теле больного, нуждающегося в помощи. Причем не раз речь идет о помощи неотложной, спасающей больному жизнь. В других же случаях больные попадают в руки хирурга только через много дней после их поступления. Технические усовершенствования, все более распространя­ющаяся работа хирургических бригад и большое число операций – все это ведет к формированию атмосферы безличности. А потому и правомочны все более частые требования изменить этот безличный, «анатомический» подход: «проопе­рируем эту язву», «прооперируем эту злокачественную опухоль прямой кишки» и т. п. Недостаток времени, множество операций, прежде всего, мешают формиро­ванию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь больные именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хирургического лечения не требуют от больных особой активности, поведение хирургических больных более пассивно, чем в остальных областях медицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем врачей какой бы то ни было иной специальности. В опе­рационной их авторитет еще более возрастает. В результате кратковременно­сти контакта с больным, затрудненности такого контакта или вообще его отсутствия невелика у хирурга и возможность познать личность больного.

Хирургия в представлении большинства людей связана с резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и целых органов. Само вмеша­тельство затрагивает мир чувств и впечатлений больного, его представлений, связанных с собственным телом. В ходе операции то важнейшее представление о собственном теле, которое сложилось у больного и которое мы называем «схе­мой представлений о своем теле», может быть нарушено. Психическое равновесие после операции наряду с множеством других факторов, зависит и от того, на­сколько нарушена эта схема представлений и насколько личность способна при­нять, «реинтегрировать» новое положение, последствия операции (например, пос­ле ампутации конечности, получения протеза и пр.) (32).

«Здоровый» человек тоже по-разному относится к операции. Возможно, что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например, нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства. Быть может, он делает это просто по привычке или из-за связанных с вмешательством неудобств, но нередко его удерживает страх, беспокойство, неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие семью. Часто встречаемся мы и с так много раз упоминавшимся отрицанием самого факта болезни. Операция не является пустя­ком и для психически здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, «отдавая себя в руки судьбы». Не редка, особенно при тяжелых заболеваниях (например, при отдельных формах рака), мысль о том, почему именно я заболел так тяжко, не есть ли это наказание за какие-либо провинности, «грехи»: «За что мне такое?», «Как же я могла получить это?». Беспокойство, озабоченность могут быть связаны с последствиями операции, например с потерей отдельных органов (полной экстирпацией матки, удалением грудной железы и пр.): «Какая же я тогда буду женщина?». Естественно, нельзя не учитывать и реальных трудно­стей, связанных с дальнейшей жизнью больного. Например, возможно, что спортсмен или актриса после операции не смогут продолжать свою обычную работу (8; см. гл. II).

Различные исследования и статистические данные обращают внимание на боль­шое число психически больных людей, с которыми приходится встречаться в хи­рургических отделениях (644, 705). Согласно некоторым данным, 10% всех хирур­гических больных (по данным отдельных врачей – даже 86%) психически нездоро­вы. Поэтому особенно тщательных наблюдений требует личность больных, при­ходящих на прием к хирургу, следует помнить и о возможной патологической мотивации, патологической направленности личности на операцию. Известны, на­пример, невротики, которые стремятся разрешить свои проблемы именно путем операции. Нередко истеричные больные, если «недооценивают» симптомы его заболевания, операцией в брюшной полости или удалением «зоба» «доказывают», насколько они больны. Сколько истеричных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота! Скольким на­смерть перепуганным мужьям приходилось в таких случаях стоять у постели «смертельно больных» жен! Нередко битвы между свекровью и невесткой конча­ются тем, что последняя попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а у свекрови просыпается, наконец, сознание тяжкой вины. Особенно часто встре­чаться с такими симптомами приходится при истерии, когда больные утверждают, что на них «все испробовали, но ничто не помогло», и, в конце концов, выбирают названный метод оперативного вмешательства. Те операции, которые проводятся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей к проведению тонзиллэктомии или струмэктомии, а больные с конверсиями в области живота – к вмешательствам в брюшной полости. Они до тех пор ходят от врача к врачу, пока не найдут наконец такого хирурга, который согласен их прооперировать. Иногда складыва­ется драматическая ситуация: в два часа ночи «скорая помощь» доставляет боль­ного, при симптомах острого живота проводится аппендэктомия. Статистические данные подтверждают, что у невротиков аппендэктомия проводится гораздо ча­ще, чем у людей со здоровой нервной системой (384). В психиатрической практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в анамнезе которых фигурируют операции, явно проведенные без достаточных на то показаний.

Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния. Различ­ные «телесные эквиваленты» психических симптомов, вегетативные симптомы (особенно в области живота) могут привести к хирургическому вмешательству на основе вышеприведенных положений (321, 375).

За стремлениями к операции может скрываться и патологическая, болезненная фантазия. Один наш больной-гомосексуалист во время психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой прооперировать его, «сделать женщиной», только тогда он «выздоровеет».

Опасны и те случаи, когда на операционный стол из-за «невыносимых» болей, вызванных, скажем, хроническим холециститом, попадают наркоманы (морфини­сты, долантинисты), которые с радостью переносят тяжелую операцию, лишь бы получить желанную инъекцию наркотика.

 

И. И., рабочий 26 лет. Злоупотребляет алкоголем, пить начал очень рано, чуждается людей, замкнут. Считает себя неполноценным, поскольку у него «что-то не в порядке с поло­вым членом». Положение не изменилось и после операции по поводу фимоза, более того, психоз значительно прогрессировал: больному казалось, что даже в душевой все смотрят на него, отмечая недостаток, вызванный фимозом. Позднее ему началось казаться, что и радио- и телепередачи, и газетные статьи, как-то затрагивающие эту тему, непосредственно относятся к нему, он все принимает на свой счет, считая, что и друзья смеются над ним именно «из-за этого». Курс лечения френолоном ликвидировал это патологическое психическое состояние.

Один из наших больных с параноидной шизофренией стремился освободиться от пресле­довавшей его бредовой мысли об отравлении путем операции: он просил хирурга вскрыть ему брюшную полость, чтобы выяснить, чем его отравили.

 

Операция и сама по себе может способствовать вспышке психоза.

 

В психиатрическое отделение доставили больного с острой шизофренией. Перед достав­кой в психиатрическое отделение он перенес аппендэктомию. При прояснении сознания больной рассказал, что эта операция проходила в такой обстановке, что он в зеркале мог наблюдать все детали вмешательства.

 

Естественно, что хирургу не раз приходится встречаться с психопатами, алкого­ликами, параноидными больными и пр., у которых, учитывая особенности их личности и зная о патологических изменениях их психики, показания к операции следует выдвигать только после тщательного взвешивания всех факторов, чрезвы­чайно осмотрительно. Особенно это относится к таким больным, которые уже перенесли очень много операций и у которых возникла своеобразная страсть к оперативным вмешательствам. Таковы психопаты, тяжелые невротики, кото­рые, как подтвердили наблюдения, подобным путем пытаются спастись от идей самообвинения, от преследующего их сознания тяжкой вины. Некоторые врачи считают таких больных тяжелыми мазохистами. Их называют еще «хирургически­ми наркоманами» (143, 323, 324, 495), а бесконечные вмешательства, которым они себя подвергают, «полихирургией» (644, 705). Новейшие сообщения (321, 733) под­черкивают, что эти больные таким «волшебным, магическим путем» стремятся освободиться от упоминавшихся патологических переживаний, разрешить свои мучительные проблемы.

 

Женщина с психопатией истерического круга с подозрением на заворот кишок попадает в больницу. Кто знает, в который раз! Отмечаются острые схваткообразные боли, многодневные запоры. До этого времени ее уже шесть раз (!) оперировали по поводу того же «заворота». Живот ее поистине напоминал поле битвы после большого сражения. Понятно, что у хирургов возникли сомнения, к тому же было отмечено и необычное поведение боль­ной. На основе этого ее направили к психиатру. Мучительные боли удалось снять путем электрошока (это было в 50-е годы, когда возможности психиатрического лечения еще не были так широки, как в наши дни).

 

Прекрасной иллюстрацией всему этому служат и психиатрические проблемы, связанные с косметической хирургией (100, 370, 412, 701). Если, например, на лице после повреждения, ранения образуются рубцы, то стремление больных освобо­диться от них путем операции естественно. В таких случаях, принимая во внимание и немаловажные социальные факторы, операция действительно может быть целе­сообразной. Например, пластические операции носа у актеров и людей других профессий, работа которых связана с публикой, массами людей, безусловно обос­нованы и полезны. Однако есть и такие деформации, оперативное устранение которых на первый взгляд тоже кажется целесообразным, но больные связывают с операцией такие фантастические надежды и ожидания, что сводят на нет возмож­ности самого совершеннейшего вмешательства. В результате физической неполно­ценности, физических недостатков, существующих, возможно, с детских лет, мо­жет сформироваться аутистически-шизоидная или сенситивно-параноидная асо­циальная личность. И какой бы удачной ни была операция, больной все равно разочарован, поскольку она не вызывает коренного, внезапного изменения его положения (он по-прежнему одинок, его по-прежнему никто не любит и т. п. жалобы), не ликвидирует его изолированность, одинокость. Особенно часты такие осложнения при глубоко коренящейся в изменениях личности ипохондрии, связан­ной с внешним видом, «красотой» больного (см. стр. 92). Обвинения и нападки в адрес хирурга возможны в любом случае, даже при самом совершенном вмешательстве. В таких случаях конфликт больного, даже если он обусловлен объектив­ной физической деформацией, не может быть разрешен только хирургическим путем. В лучшем случае, может помочь комплексное лечение с включением психо­терапии, способствующей реабилитации.

Следует сказать несколько слов в защиту душевнобольных, умственно неполно­ценных людей, попадающих на операционный стол. Все еще распространен тот взгляд, сторонники которого чуждаются помещения таких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степени имбецильности) в открытые отделения. «Как они будут вести себя после операции?», «Смогут ли приспособиться к обыч­ному порядку, режиму хирургического отделения?» – возникает много подобных вопросов. Часто психиатрам приходится вступать в довольно резкие дискуссии, чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным в обычном хирургическом отделении. И – чудо из чудес! – обычно не происходит ничего необычного, особенно, если к таким больным относятся без предвзятости, стремясь понять их. Отрицательное отношение, недоверие, обидные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения, связанные с такими больными, поскольку в нездоровой атмосфере «плохо ведет себя» даже самый спокойный больной. При хорошей анестезии, совершенной технике вмешательства и соответствующем по­ведении лечащего персонала обычно и результат будет благоприятным (263, 578).

Комплексная лечебная деятельность в хирургии основывается на контактах между хирургом и больным, сестрой и больным. Все сказанное во вводной части и других главах этой книги имеет силу и для хирургии. Многие подчеркивают необходимость посещения больного врачом еще до операции, вступления с ним в контакт. В некоторых лечебных учреждениях сложился обычай кроме предвари­тельного амбулаторного обследования больного вступать в контакт с его семьей, с его окружением. Хирургическим больным приходится бороться с нелегкими превратностями судьбы, переживать немало волнений и конфликтов. Контакт с ними, с их средой играет огромную роль, облегчая положение больного, прида­вая ему силы. Наряду с постановкой диагноза и здесь очень важно выслушивание больного, оценка его личности, в чем мы могли убедиться на основе всего описанно­го выше. Работа с больными для врача и сестры – не лишняя нагрузка, в результа­те контакта с больными они получают возможность для таких наблюдений, кото­рые оказывают неоценимую помощь позже, например, при возникновении ослож­нений. Одним из методов создания контакта с больным служит беседа с ним о его болезни, в ходе которой хирург может узнать о том, какие надежды связывает больной с предстоящей операцией, с выздоровлением. Врач в ходе такой беседы должен сообщить больному о реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом в связи с операцией, тем самым подготавливая столь необходимое сотрудничество. Может возникнуть необходимость отговорить больного от операции, более того, даже запретить ее, как в случае полихирургии, когда больных приходится посылать к психиатру или психотерапевту (370). Важ­ность консилиума специалистов, сотрудничества врачей разных специальностей все более выдвигается на передний план. Есть лечебные заведения, где в хирурги­ческом отделении работает свой психиатр и его деятельность считают необходи­мой. Особенно ценные сведения были опубликованы относительно деятельности психиатров в отделениях сердечной хирургии (173). Психиатр может оказать неза­менимую помощь в деле избежания послеоперационных осложнений, в определе­нии возможных противопоказаний для вмешательства. Необходимость в тща­тельном отборе, продуманной диагностической селекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирургических больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические заболевания. Прежде всего, это аномалии поведения, психопатии. Такие больные причиняют много хлопот (687).

Важное значение – и на этом следует остановиться особо – имеет ситуация перед операцией. Ключевой проблемой служит страх больного перед операцией. Определенная боязнь хирургического вмешательства естественна и у больных со здоровой нервной системой. Больной может бояться очень многого: самой опера­ции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, он может опасаться за ее исход, результат (удастся ли?). Естественным является и страх перед наркозом, о чем речь пойдет ниже.

Об опасениях больного мы узнаем обычно из его собственных слов. Однако они могут проявиться и косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожа­ние, ускоренную сердечную деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессон­ницу и пр. Могут наблюдаться кошмарные, фантастические сны, связанные с опе­рациями, ампутациями и т. п.

Такие страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает его бояться («уж очень строг»). Больной может внушить эти опасения и своим родным, которые могут впасть в панику и своим беспокойством помешать работе, направленной на излечение больного.

Целесообразно выделить два основных типа проявлений страха перед опера­цией (176): при первом типе все симптомы этого состояния проявляются в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно работа с такими больными не сопряжена с особыми трудностями, поскольку их легко успокоить, если есть хороший контакт с ними и используются должные методы. Гораздо сложнее работать с хладнокровными, рассудительными, дисциплинированными больны­ми, страхи у которых могут проявиться в неожиданной форме, посредством тяже­лых вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных и нео­бычных по форме психопатологических манифестациях.

Страх больного усугубляется и той новой средой, в которую он попадает в боль­нице, и оторванностью от семьи, и новым режимом, а также множеством незнако­мых людей, соседей по палате, которые так усердно стараются «отвлечь» его. Больные не скупятся на «информацию», но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком преувеличивать все, что случилось с ними. Конечно, обсужде­нию подвергается и личность хирурга, больные сообща оценивают обстановку. Они могут крайне неблагоприятно воздействовать друг на друга: нам пришлось наблюдать случай, когда больной сбежал из больницы только потому, что сосед по палате «объяснил» ему суть операции: «Повытаскивали кишки, как у свиньи».

Другой частой темой таких «информаций» служат рассказы о том, что наркоз был неудачным, и врач «резал по живому».

Нелегкой задачей для хирурга являются и случаи отказа больных от операции. Что происходит с больными перед операцией, мы уже видели. Во многих случаях больному необходимо серьезное самообладание, глубокое понимание, чтобы сог­ласиться на операцию и сотрудничать с хирургом. Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы. Отказ от операции может произойти по многим причинам, его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного скончался от такого же заболевания. Иными словами: отказ от операции происходит на основе механизма интенсивно­го страха или просто отрицания самого факта заболевания (323). При легочных заболеваниях (96), при карциномах такой отказ от операции создает серьезные затруднения, поскольку речь идет непосредственно о жизни больного. Чаще всего отказ от операции происходит на фоне психопатических или тяжелых невротических реакций (91, 622). Отказ от операции может произойти и из-за отсутствия должного контакта между хирургом и больным (нам довелось наблюдать это у истеричной, очень примитивной больной). Особенно часто отказ от операции, которая была призвана спасти больным жизнь, автору довелось наблюдать у пожилых больных, которым предстояла ампутация конечности. Причиной такого отказа служила безнадежность больных, регрессия их личности: «Зачем это мне? И так осталось немного!» Наряду с работой, которую проводит врач с таким больным в индивидуальном порядке, часто необходима и помощь близких боль­ного (вплоть до юридического согласия на операцию, подписываемого вместо больного!).

Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если на это не обращать внимания, то никакого страха и не будет... что при современных лекарственных средствах заниматься этим вопросом не стоит. Опро­вергать подобные взгляды излишне. Мы уже упоминали (см. стр. 139), что стеснен­ность, трепет и страх – «серые сестры боли» (370). Уменьшение страхов больных, достижение спокойного душевного состояния у них ведут к лучшему сотрудниче­ству с ними и, в общем, – к уменьшению числа осложнений (685, 687). Не случайно, что для наркотизации спокойного больного требуется гораздо меньшая доля наркотика.

(И. Харди, С. 221-227)

 

См. так же материалы сайта:

* Социальная психология личности. Практикум. - Тема 3(12). Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Влияние соматической болезни на психику: Внутренняя картина болезни: определение, структура, детерминанты (по Л.П. Урванцеву) - (начало; окончание)

* Психология соматического больного: Основные психосоматические концепции (по Л.П. Урванцеву)

* Врачебная психология отдельных дисциплин: гинекология и акушерство, внутренние болезни, инфекционные заболевания, фтизиатрия, ревматология, онкология (по Р.Конечному и М.Боухалу)