Первой стадией подготовки к операции является установление хорошего контак­та с больным, способность понять его. Работая с больным, мы узнаем, что означа­ет для него болезнь, операция. Выслушав больного, мы получаем возможность ответить на его просьбы и «предложения», возникает возможность «соглашения» (47, 48) между хирургом и больным. Мы непосредственно можем объяснить больному необходимость операции, сообщить ему о самом факте вмешательства. Разъяснительную работу перед операцией (242, 243) всегда нужно проводить очень осмотрительно, в соответствии с особенностями личности больного, его запроса­ми. Если хорошо обоснованное сообщение может оказаться очень полезным, то схематичная бестактная информация очень вредна. В ходе углубленной беседы с больным открывается возможность собрать семейный анамнез, узнать о заболе­ваниях, о возможных хирургических вмешательствах у родственников больного.

В ходе такой беседы можно познакомиться с мыслями больного, его представлениями, а посредством этого и с теми фантазиями, которые, возможно, стоят на пути предстоящей операции, в ходе беседы открывается возможность изменить подобное представление об операции.

Личный контакт с больным позволяет обратить внимание на мир чувств больно­го, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей опера­ции. Внимание к эмоциональным факторам означает дальнейший шаг в психоте­рапии, связанной с операцией. Некоторые врачи в таких случаях используют различные расслабляющие упражнения, более того, даже гипноз.

С техникой современной анестезиологии органически связана медикаментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции широко распростра­нена и является чрезвычайно ценной и серьезной опорой операционной техники, все-таки она не заменяет личной связи, личного контакта с больным, психологиче­ской подготовки, «психической премедикации».

Много проблем возникает и в связи с анестезиологией (143, 175, 440, 629). Как уже упоминалось, многие больные боятся наркоза, боятся уснуть навеки, боятся беспомощности, потери сознания, опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом будут говорить глупости, выболтают свои секреты, будут вести себя не как следует. У повторно наркотизируемых больных могут сказываться и прежние впечатления, пережитые страхи. Страхом наполняет «падение в пропасть», «погружение во тьму». Здесь следует вновь под­черкнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сделать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Восприятие впечатлений, действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза прерывается, позднее этот факт может стать источником беспокойства и страхов. Проводились исследо­вания относительно того, насколько важно соблюдать осторожность при наркозе (434). Во время операции были произнесены слова, которые могли оказать травми­рующее воздействие на психику оперируемых. Больные, находившиеся под нарко­зом (всего 10 человек) исследовались с помощью электроэнкефалографии. У части больных впоследствии с помощью гипноза удалось вынести услышанные слова на поверхность сознания. Было подтверждено, что отдельные замечания даже в ходе такого глубокого сна могут доходить до сознания и оказывать воздействие на личность больных. Следовательно, и таким путем могут возникнуть психические поражения (см. стр. 303).

Пробуждение после наркоза, возвращение к жизни, к свету часто производит такое впечатление, словно человек заново рождается. Очень благоприятное воз­действие оказывает внимательное отношение сестры к пробуждающемуся больно­му; выполняя его просьбы, она помогает больному возвратиться в состояние ясного сознания. При пробуждении необходима тишина, покой; шум или другие неприятные физические раздражения мешают пробуждению больного. Все это указывает на важность тактичного обращения с наркотизированным больным. Поскольку наркотизированные больные очень чувствительны по отношению к различным вредным воздействиям, все произносимые в их присутствии слова приобретают особое значение.

Все вышесказанное обосновывает новые требования в отношении деятельности анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т. д., в своей работе он не может обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним (440). Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то его работа будет значительно резуль­тативнее. Истинную цель своей деятельности – утоление боли – он гораздо лучше сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного. Поэтому так важно познакомиться с больным еще до операции. Новейшие наблюдения показа­ли, что следствием этого является не только сокращение необходимой дозы нарко­тизирующего средства, но и более легкое утоление болей после операции (176, 183).

Операция начинается с того, что больного ввозят в операционную. В предопера­ционной, как правило, больные сменяют друг друга, как на конвейере. Это-то и вызывает деклассификацию оперированных больных до диагностической едини­цы, случая, цифры.

Значительная часть операций может оказаться эффективной даже в тех случаях, когда для их проведения не было должных объективных органических показаний, иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обос­новывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об операциях «плацебо» (по аналогии с таблетками-пустышками, не содержащими никакого действую­щего вещества, нейтральными по отношению к болезни, при которой выписыва­ются), то есть о хорошем психическом воздействии, вызываемом самим фактом проведения хирургического вмешательства. Больной раком после вскрытия брюшной полости, даже если кроме этого ничего не предпринималось, чувствует себя значительно лучше. Подобное воздействие оказывает оперативное вмешательство и у невротиков, психопатов, хотя и только на время. Это и понятно: ведь фантазии больных реализуются, их жалобы попытались устранить самым эффек­тивным методом – операцией! При таком псевдолечении (49) временно ослабля­ется и чувство вины и вызванное им беспокойство больных, их страхи, стеснен­ность. Ведь они спасены от «смертельной опасности», побывали в центре внима­ния, в свете рефлекторов в полном смысле этого слова. «Вся семья переживала» за них, равнодушный до того муж дрожал у постели больной жены, взволнован­ный, ждал у дверей операционной. Свекрови, наконец-то, пришлось понять, что это «она причина всего, что все из-за нее» и пр.

Возможна, конечно, и обратная ситуация. Больные предъявляют требования, обвиняя врачей в том, что «причиной всему операция» и т. п.

После операции также нередки психологические и психопатологические пробле­мы. Операция даже при абсолютно здоровой нервной системе может оказать патологические психические воздействия. Интенсивное физическое вмешатель­ство, иногда гипокалиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, гипонатриемия и пр. могут вызвать адинамию, тяжелую усталость. Больной уходит в себя, занят только собой. Возникновению послеоперационных психических расстройств мо­гут способствовать ограниченность подвижности, стесненность, поддержание оп­ределенного положения тела, вынужденная тишина и изоляция. При хорошей психологической подготовке больных, установлении хорошего контакта с ними лечение проходит в благоприятной атмосфере, послеоперационные осложнения психиатрического характера встречаются реже.

Особое внимание следует обратить (143) на отдельные формы страхов, стеснен­ности, беспокойства, возникающие после операции. Если перед операцией такие переживания обычны, то их появление после операции должно расцениваться совсем иначе. При этом у больных на 3–4-й день после операции получает выход то напряжение, страхи, трепет, которые до тех пор сдерживались. Беспокойство, упрямство, неудовлетворенность – вот возможные формы проявления этого. Такие хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, много­кратно рассказывают о происшедшем, обсуждают подробности.

«Физическое состояние не дает оснований...» – часто приходится слышать эти слова при задержке мочи, запорах, рвоте после операции. Все эти симптомы также могут явиться формами проявления сдерживавшихся ранее страхов, напряжения.

Больному с многолетним туберкулезом легких четыре года назад в возрасте 30 лет прооперировали одно легкое. С тех пор он неузнаваем: раздражительный, нервный, беспокойный, не может усидеть на месте. До операции он был способен еще выполнять кое-какую работу по дому, теперь же неспособен и на это. Больной много думает и говорит о том, что с ним случилось, постоянно рассказывает об операции. Больной всегда отличался повышенной чувствительностью и склонностью к рефлексии, он уверял, что «операции не боялся, все жалобы появились только после нее».

 

Постоперационные невротические жалобы отмечаются в тех случаях, когда дан­ная ситуация, сама операция затрагивает глубокие эмоциональные нарушения, активирует конфликт (705).

Другим наиболее частым осложнением после операции является депрессия (73, 143, 311, 324, 705). Уже упоминалось, что возникновению ее может способствовать и объективное состояние больного после операции. Еще одним частым осложнени­ем, особенно у людей преклонного возраста, является послеоперационный делирий. Появляются психомоторное беспокойство, нарушение ориентации, галлюци­нации, бредовые идеи. Психотическая реакция может быть и «тихой». Такие больные обычно не беспокоят окружающих, их болезненное состояние отмечается только, если к ним обращаются. При вспышке у них делирия непростую проблему представляют и алкоголики. Наряду с применением современных лекарственных препаратов для таких больных очень важен хороший уход, заботливое отношение, поиски контактов с ними.

В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизофрении, даже если операция была проведена на основе относительно объективных показаний, а не патологических устремлений больного.

Для предупреждения психиатрических осложнений необходимо после хирурги­ческого вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи и сомнения. Всегда полезно знать, чем эти чувства вызваны. Практика показала, что на основе предварительного учета определенных факторов можно получить прогностическую информацию о психи­ческом состоянии больных после операции (323, 324, 525). Факты эти таковы:

1. Удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкие впечат­ления, связанные с хирургическими вмешательствами или с болезнями (например, смерть одного из членов семьи после операции или трагический исход подобного заболевания).

Нижеперечисленные факторы очень благоприятны, а их отсутствие оказывает весьма неблагоприятное воздействие:

2. Хороший контакт врача и больного.

3. Склонность больного к словесному выражению переживаний страха и беспо­койства, своих опасений.

4. Хорошие отношения больного с окружающими его людьми.

5. Благоприятные условия жизни, семейная обстановка, на которых не отража­ется факт проведения больному операции.

6. Способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке.

7. Сильная, зрелая личность больного.

Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, чем благоприятнее свойства его личности, тем менее вероятно возник­новение психиатрических осложнений.

С развитием хирургии открылись широкие перспективы в области оперирования больных преклонного возраста. Естественно, что в таких случаях требуется боль­шая осторожность и осмотрительность. Кроме основательного соматического обследования и подготовки к операции целесообразно учесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симптомами таких физических, те­лесных расстройств, как недостаточность мозгового кровообращения, начина­ющиеся процессы размягчения мозга, сердечная недостаточность, скрытые пора­жения печени.

И здесь мы встречаемся с множеством психологических проблем (143). Так, например, при переломе шейки бедренной кости сама травма вызывает значитель­ное эмоциональное потрясение. У стариков она может привести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае же операции новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жизни тоже могут повлечь подобные расстройства. У людей преклонного возраста и последствия оперативного вмеша­тельства, например ампутация, проблематичны именно из-за затрудненного при­способления к новому, к переменам в привычном образе жизни. Согласно стати­стическим данным (143), у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмешательства наблюдаются различные осложнения: умственная деграда­ция, церебральные нарушения. Эти осложнения возникают, прежде всего, на почве нарушений обмена веществ, токсических воздействий, расстройств кровообраще­ния.

У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть и депрессив­ные или параноидные состояния.

Многие предлагают проводить после операции профилактическую психотера­пию. Таким путем создается почва для хорошего контакта, сотрудничества с боль­ным. Пребывание больных преклонного возраста в больнице должно быть как можно более коротким, родные должны часто навещать больного. Таких больных следует размещать в небольших палатах, стремиться создавать вокруг них хоро­шую, здоровую обстановку. По возможности следует разрешать пожилым боль­ным пользоваться своими личными вещами. Ни в коем случае нельзя лишать их очков, слухового аппарата, отсутствие которых мешает установлению контактов со средой.

Конечно, при необходимости психотропные препараты оказывают большую помощь и в работе с больными преклонного возраста, например применение успокаивающих средств до и после операции. Хорошая работа врачей и сестер, здоровая, благоприятная атмосфера в лечебном учреждении способствуют тому, чтобы к жизни вернулись полноценные люди и замечательные возможности хи­рургии проявились во всей их полноте.

 

(И. Харди, С. 227-231)

 

См. так же материалы сайта:

* Социальная психология личности. Практикум. - Тема 3(12). Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Влияние соматической болезни на психику: Внутренняя картина болезни: определение, структура, детерминанты (по Л.П. Урванцеву) - (начало; окончание)

* Психология соматического больного: Основные психосоматические концепции (по Л.П. Урванцеву)

* Врачебная психология отдельных дисциплин: гинекология и акушерство, внутренние болезни, инфекционные заболевания, фтизиатрия, ревматология, онкология (по Р.Конечному и М.Боухалу)