ЧТО ТАКОЕ ПСИХООНКОЛОГИЯ?

Во всех отраслях медицины ведется интенсивная борьба против страшного врага человечества – злокачественных опухолей, рака. Многочисленные новые наблюдения в области психологии и психиатрии призваны облегчить работу с онкологическими больными, прежде всего помочь понять их. Общих правил и предписаний здесь дать невозможно, поскольку задачи работы с больными, страдающими поверхностными, относительно доброкачественными формами кожного рака будут совсем иными, чем в случае больших глубоких опухолей опасной локализации. При работе с онкологическими больными наряду с прогно­стическими факторами должны взвешиваться характер органной локализации опухоли и ее физиологические и психологические влияния.

Что означает для больного заболевание раком?

Одно только слово – «рак» – вызывает потрясение, особенно, если диагноз оказывается неожиданным, больной не подготовлен к такому сообщению. Очень многие больные раком связывали свою напряженность, страхи с бестактностью врача, с той формой, в которой им был сообщен диагноз. Однако эта опасность угрожает и в случае самого тактичного поведения врача, который и диагноз сообщает не больному, а скорее его близким. Дело в том, что позднее больной узнает о своей болезни от своего родственника, который необдуманно ведет себя. В таких случаях потрясение также неизбежно. В первый момент возникает ощуще­ние эмоционального шока, слова диагноза звучат для больного смертным приго­вором. Больной ошарашен, почти теряет рассудок, чувствует, что жизнь для него, если и не остановилась, то осталось в ней немногое.

Что знают больные о своем заболевании? Многие из них (согласно одним данным, 65 из 100 больных раком, согласно другим данным – 40 из 50) знают о своей болезни, принимают ее к сведению, в то время как значительная часть – 32 из 100 – реагируют на сообщение отрицанием факта существования у них этой страшной болезни, не желают о ней знать.

 

Отрицание – участие в таком поведении принимает и семья – может быть хорошо прослежено на материале романа Керстен, где автор рассказывает о своем отце (571): «Беспомощные, мы лишь следили за тем, как слабеет его тело, и оставили его умирать. Мы спрятались за своей беспомощностью, усыпляя и его, и себя той обманчивой надеждой, что вдруг позже состояние его улучшится. Мы долгие годы скрывали от него, что близка смерть, пожалуй, мы и сами не желали принять это к сведению».

 

Трудно скрыть правду от того, кто хочет ее узнать, рано или поздно такой человек добудет нужные ему сведения, удовлетворит свое любопытство путем расспросов соседей по палате, родственников, с помощью энциклопедий, словарей и пр. Есть больные, которые способны расспросить всю больницу, по порядку задавая один и тот же вопрос врачам, сестрам. Из результатов такого «опроса» они, словно мозаичную картину, складывают свои представления о болезни. Свои выводы о болезни больной может делать на основании характера больницы (ин­ститута, отделения), где лежит (например, онкологическое отделение), методов лечения (например, лучевая терапия), но главным источником информации для него, конечно, является врач.

Важным и до сих пор все еще спорным является вопрос о том, сообщать ли больному о том, что у него рак, или нет. Возможность такого сообщения определя­ется многими факторами и зависит от страны, сложившихся в ней норм, от тради­ций лечебного учреждения, а также от установок и уровня профессиональных знаний врача. Основным правилом служит то, что если больной задает об этом вопрос, на него обязательно следует ответить. Если же больной вопросов не задает, то сообщать ему о болезни не целесообразно. Особенно большой вред это сообщение может причинить неизлечимым больным, наблюдались слу­чаи не только тяжелой депрессии, но и самоубийства. Если наблюдается интенсив­ная реакция отрицания факта болезни, целесообразно укрепить больного в его мнении. Огромная ответственность ложится в таких случаях на врача, а по­тому сообщать диагноз больному или близкому ему лицу, которое врач считает наиболее подходящим для этого, можно только в том случае, если наличие рака доказано основательными многосторонними исследованиями (гистология!). Сооб­щение диагноза – процесс. Врач принимает решение о сообщении диагноза на основании знания особенностей личности и состояния больного. В начале болезни, в период появления метастазов и в конечной стадии ситуация различна. Следует знать, что, сколько и – главным образом – как сообщить больному.

Если не сказать больному о болезни, его активность, желание жить, конечно, будут сохранены, но тогда уже невозможно станет предупредить, например, такой серьезный, но в данном случае неправильный шаг, как женитьба. И что самое главное: не зная о болезни, больной не будет уделять и должного внимания ее лечению. Обманывать больного, вводить его в заблуждение очень опасно, в какой бы форме это ни предпринималось. Раньше или позже больной все равно поймет тактику врача. Что и как сообщить больному, врач решает в индивидуальном порядке. Нельзя поддаваться провокативному поведению больного. Такие заявления, как «Мне можно сказать правду», «Я все выдержу», обычно не соответствуют реальному положению вещей. Кому, что и как можно сообщить определяется только упоминавшимися особенностями личности больного, его способностью переносить нагрузки. Сообщение диагноза рака – задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакциями, найти такие выражения, которые не причинили бы психической трав­мы, не ранили больного. В повседневной жизни можно найти множество форм тактичного сообщения: «Опухоль», «Если не примем должных мер, состояние ухудшится», «Опухоль, но операция может помочь», «Предраковое состояние» и пр.

Но к какой бы из многочисленных форм сообщения мы ни обратились, следует всегда помнить, что тревожный больной может угадать правду, многое прочесть (и читает!) по жестам, неосторожным словам врача. Конечно, больной может прийти и к ложным выводам. Правду нужно дозировать небольшими порциями, помогая больному постепенно привыкнуть к сложившейся ситуации. Это часто необходимо в таких случаях, когда уже при первом обследовании приходится слышать такие заявления: «Если у меня рак, я не переживу...», «Если я заболею раком и окажусь вот в таком состоянии, то покончу с жизнью...». Часто, владея нужной техникой, врач может переубедить и таких больных.

С точки зрения воздействия на психику больного целесообразно выделить три основных стадии злокачественного заболевания. На первой стадии в ре­зультате вовремя использованного интенсивного лечения и болезнь и связанные с нею переживания оказываются лишь минувшими эпизодами жизни больного (особенно, если больному даже не сообщался диагноз). Если отмечается рецидив, новые симптомы, назначаются новые обследования, больничное лечение, исход болезни становится проблематичным (вторая стадия), то отмечаются и более выраженные страхи, тревога, беспокойство и другие психические реакции, о кото­рых речь пойдет ниже. Больной думает, что лечение, которое он получал до тех пор, было напрасным. Он, словно утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность.

В таких случаях испробуется все, вплоть до знахарства. На этом этапе болезни человек нуждается в самой большой поддержке, чтобы он мог продолжать актив­ную деятельность. И, наконец, на третьем этапе, наступающем после длительных страданий, характерно все то, что было описано относительно тяжелых хрониче­ских заболеваний и больных (см. стр. 43), а также периода, ведущего к смерти (см. стр. 99-102).

У преобладающей части раковых больных отмечаются серьезные психические реакции (в упоминавшейся серии исследований они отмечались у 94 из 100 боль­ных!). От страхов и тревожного состояния через страх смерти и депрессию до параноидных психозов. Важность этих состояний усугубляет то, что психическое состояние больных тесно связано с течением злокачественного процесса. У 15 больных нашего психиатрического диспансера отмечались злокачественные опу­холи. Наши наблюдения несколько отличаются от наблюдений Дерогатис и соавторов: 8 наших больных страдали психозами, причем доминировали параноидные психозы (4 случая параноидного психоза и 4 параноидной шизофре­нии). Основным заболеванием был психоз, при котором злокачественное заболе­вание вызывало добавочные симптомы. В 6 случаях были характерны конфликты, связанные с утратой вещей, разводом, потерей всех близких и пр. В другой группе пациентов, в которую входили невротики, опухоль и операция, по сути, предше­ствовали появлению невротических симптомов (в 5 случаях). (У одного больного с опухолью мозга после операции симптомы исчезли.) В этой группе (такие же данные опубликованы и в специальной литературе) доминировали невро­тические и депрессивные симптомы. Рассмотрим по одному примеру из каждой группы.

 

Больная П. С. с параноидно-депрессивным психозом, во время вторых родов в возрасте 30 лет потеряла ребенка. В связи с этим она предприняла попытку самоубийства (вскрыла вены) и попала в психиатрическое отделение. У нее осталось очень сильное впечатление, связанное с тем, что после родов «долго текло молоко». Курс лечения, проведенного после попытки самоубийства, был еще дважды повторен, поскольку в обоих случаях лечению предшествовал невыносимый страх, беспокойство больной. Больная боялась «политическо­го заговора», что ее подслушивают, за ней наблюдают, о ней говорят. Когда больной было 38 лет, у нее умер отец, что глубоко потрясло женщину. К этому времени расстроился и ее брак, она охладела к мужу. В 39 лет она навязчиво повторяла, что как только у нее ухудшает­ся психическое состояние, возникают «проблемы с грудью». Спустя четыре месяца больная обнаружила в молочной железе уплотнение, стала бояться, что это злокачественная опухоль. К сожалению, подозрения оправдались, через два месяца была проведена операция. После нее развилось депрессивное состояние. В тот же год из-за рецидива опухоли было проведено интенсивное онкологическое лечение, депрессия углубилась. Через полгода больная скончалась. Следует отметить, что больная дважды пережила утрату близких, распался ее брак. Заслуживает внимания и ощущение «болезни», «беды», сопровождавшее психоз с самого начала и концентрировавшееся в представлениях больной на молочной железе. В попытках самоубийства, совершавшихся ею, канцерофобия как причина не фигурировала, больная искала спасения в самоубийстве в страхе перед нападением извне. В тот же период жизни, когда выяснилось, что у больной опухоль, ей пришло вытерпеть множество страданий, но ни навязчивые идеи, ни попытки к самоубийству не отмечаются.

Т. Й., больна реактивной депрессией. Когда ей было 6 лет, умер отец. Вскоре мать снова вышла замуж. Девочка и отчим взаимно не любили друг друга. Она была старательным, способным ребенком, выучилась на бухгалтера, позже закончила институт. На протяжении всей своей жизни оставалась глубоко нравственным человеком, очень принципиальным, трудолюбивым, предусмотрительным. Все ее действия подогревались стремлением дока­зать, что она умеет работать лучше, чем коллеги-мужчины. В 21 год вышла замуж по любви. Брак оказался очень удачным. В 43 года больную постигло первое тяжелое разочарование на работе: ее назначили заведующей отделом, но не тем, не в той области, где она до того работала. Ту должность, которую с правом должна была занять она, получил ее коллега, и только потому, что мужчина, хотя был значительно менее способным, чем она. Несмотря на это, и на новой должности больная прекрасно выполняла свои обязанности. В 46 лет она получила анонимное письмо, в котором писали, что муж изменяет ей. Муж все отрицал, отношения между супругами не изменились, а потому жена решила не придавать случивше­муся значения. В 48 лет ей была проведена операция, полностью удалили матку и придатки, после операции постепенно развилось депрессивное состояние: больная чувствовала, что пере­стала быть женщиной, ее мучили чувства неполноценности, она считала, что после операции «утратила былую ценность». Вспомнив о когда-то полученном письме, она стала все более ревновать мужа, перестала доверять ему, подозревала, что он всегда ей изменял, постепенно по этой причине в ней стала накапливаться неудержимая ненависть. В агрессивных фантази­ях она убивала мужа, растаптывала его ногами. И в то же время знала, что все ее чувства и подозрения не имеют почвы, а потому постоянно страдала от чувства вины. После года таких страданий и борьбы с собой больная предприняла попытку самоубийства, после которой подверглась амбулаторному психиатрическому лечению. Благодаря психотерапии и лекарственному лечению состояние больной было упорядочено, она смирилась с судьбой, которая казалась ей невыносимой. В случае этой больной конфликт манифестировался в результате гинекологической операции, он существовал и до того, но пациентка умела компенсировать его. По отношению к мужчинам вообще она всегда была несколько враж­дебна, недоверчива, постоянно состязалась с ними в способностях. Исключение составлял только ее муж, в отношениях с которым она оставалась только женщиной, это и поддержи­вало ее душевное равновесие, которое позже нарушилось в результате операции. Развившая­ся депрессия привела к попытке самоубийства.

 

Какую роль играет личность, ее особенности в возникновении рака? Клиницисты уже издавна упоминали роль «отрицательных эмоций», депрессии, безнадежности в возникновении рака. Современные психосоматические исследо­вания позволили выяснить роль названных факторов. Например, Балтриш, изучавший этот вопрос на примере 3200 больных раком, счел роль названных факторов весьма важной. Его исследования подчеркивают роль конф­ликтов детского возраста, неудачных связей с людьми, изолированности, а также различных утрат, вызванных ими депрессии, безнадежности положения. Он счита­ет очень важным и неспособность дать выход агрессивным, враждебным настрое­ниям. Многие авторы вступают с этим исследователем в острую дискуссию, не считают такие взаимосвязи доказанными.

Пожалуй, более едина точка зрения на роль личностных, психических факторов, их влияние на ход ракового заболевания, на его прогрессию. Согласно этой точке зрения, очень многое зависит от жизнерадостности больного, от жела­ния жить, от настроения (депрессия, уход в себя), психической защиты и пр. Опыт, накопленный в ходе работы в больнице и диспансере, показывает, что у силь­ных, жизнерадостных, психически более закаленных людей прогноз благоприят­нее, чем у тревожных больных, охваченных страхами, депрессией. Судьба тех, чьи связи с людьми лучше, кто более общителен, не ушел в себя, благоприятнее, как и тех, кто сумели благодаря помощи извне пережить утрату, по словам Хермана, сумели найти опору.

Из всего сказанного можно сделать не один весьма полезный вывод. Если психические факторы играют такую важную роль в возникновении и ходе заболе­вания, то, следовательно, в ходе диагностической и лечебной онкологической рабо­ты психологические занятия и даже психотерапия должны занимать важное место. Механически выполняемые процедуры, например облучение, в ходе кото­рого не произносится ни слова, конечно, не успокаивают. Часто вначале больные даже и не соглашаются на некоторые процедуры, а соответствующие беседы с ними заставляют изменить их свое отношение к ним, к лечению в целом. Очень важно подготовить больного к восприятию сопутствующих лечению побочных явлений, которые могут быть тяжелыми (например, выпадение волос). Определен­ные положительные установки личности врача и сестры, их соотнесенное с реаль­ностью оптимистическое поведение также приводят к лучшим результатам лече­ния. Сейчас уже появляется все больше сообщений об индивидуальных и группо­вых психологических занятиях с больными. Наряду с лечением основной болезни эти занятия помогают снять излишнюю напряженность больных, улучшить их настроение, резко изменившееся при сообщении диагноза.

Тяжелую нагрузку представляет заболевание раком для всех членов семьи боль­ного. Можно сказать: заболевает вся семья. В одном случае близкие испытывают неясное чувство вины, в другом – отталкивают от себя, изолируют больного. Больные дети чувствуют, что родители «покинули» их. Все это показывает, что нужно познакомиться с близкими больного, и не только познакомиться и знать их, но и заниматься с ними.

Конечно, как уже говорилось (см. стр. 106), работа с онкологическими больными означает тяжелую нагрузку и для врача и сестер, для всего лечащего персонала. Для обеих сторон характерна все большая замкнутость, выход из которой может быть найден только путем бесед, причем в рамках групп Балинта (см. стр. 14), если таковые действуют. Целью должно служить достижение лучшего контакта с боль­ным, поддержание хороших отношений между работниками лечебного учрежде­ния и ослабление или полное снятие нагрузки.

Наряду с результатами новейших исследований известны и попытки профилак­тического применения психотерапии. Прогноз заболевания более благоприятен, шансов на выздоровление больше, если психотерапия применяется на ранней стадии заболевания или пытаются корригировать травмы и потрясения, пережи­тые личностью еще до заболевания раком.

Основы ведения больного, носящие психотерапевтический характер, таковы: поддержка, помощь и стимуляция (369). Первым шагом должно служить укрепление связей больного с внешним миром (с врачом, сестрой, членами своей семьи и пр.). Второй шаг – постоянный уход и забота, поддержка и советы, в ходе чего помогают упрочению контактов больного со средой, его приспособлению к новым условиям. Больной всегда должен иметь возможность опереться на лечащий пер­сонал, на тех, кто стремится ему помочь.

(И. Харди, С. 231-236)

 

См. так же материалы сайта:

* Социальная психология личности. Практикум. Тема 3 (12). Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Влияние соматической болезни на психику: Психологические особенности больных при некоторых заболеваниях: Онкологические больные (по Л.П. Урванцеву)

* Роберт Дж. Твайкросс, Дэвид Р. Фрамптон. «Введение в паллиативное лечение»

* Психология больного: неизлечимые болезни; умирание и смерть (по Р. Конечному и М. Боухалу)