2.3. Влияние на процесс диагностики

индивидуально-психологических особенностей врача

 

Все индивидуально-психологические особенности врача, влияю­щие на процесс диагностики, можно разбить на 3 группы. Одни из них характеризуют уровень развития познавательных способнос­тей (хорошая память, быстрое переключение внимания, и т. д.). Другая группа качеств – это устойчивые личностные качества (прежде всего черты характера, свойства темперамента). Они влияют на эффективность диагностики опосредованно, поскольку познавательная деятельность всегда связана с целостной лич­ностью, например, с эмоциональной устойчивостью и уверен­ностью в себе, с самостоятельностью и т. д. Наконец, есть ряд ког­нитивных (познавательных) стилей, проявляющихся в типичных для человека способах получения, хранения и переработки инфор­мации. Каждый из них имеет два полюса: аналитичность-синтетич­ность, импульсивность-рефлексивность и др. Эти стили не обяза­тельно предопределяют успешность решения познавательных задач, а могут просто обусловливать различия в процессе их реше­ния. Поэтому нельзя сказать, что врач должен быть «аналитиком» или «синтетиком».

Перечень психологических особенностей, влияющих на резуль­тат диагностического мышления, часто составляется лишь путем опроса специалистов. Даже если это опытные, высококвалифициро­ванные врачи, такой путь нельзя считать вполне правильным с точки зрения психологии. Достоверные сведения о системе профес­сионально важных качеств позволяют получить специальные пси­хологические исследования. Только они выявляют возможности компенсации одних недостающих профессионалу качеств другими, а также учитывают упражняемость многих из данных свойств во время обучения и самосовершенствования. К сожалению, в меди­цинской литературе нередко встречается упрощенный подход к ре­шению этих вопросов, игнорирующий проблемы компенсации и целенаправленного развития профессионально важных качеств.

Психологических исследований по тематике настоящего раз­дела пока немного, поэтому следует согласиться с мнением авторов недавно опубликованной статьи: «Ни для кого не секрет, что до сих пор мы плохо представляем себе, какие требования к мышле­нию предъявляет диагностическая задача, какие качества интеллек­та необходимо развивать у врачей и как это делать» (Чазов Е. И., Царегородцев Г. И.,  Кротков Е. А. Опыт философско-методологического анализа врачебной  диагностики // Вопросы философии. – 1986. – № 9. – С. 66). Наша зада­ча – обобщение тех сведений из работ психологов, знакомство с ко­торыми позволит врачу хотя бы на один шаг продвинуться в пони­мании своих психологических особенностей, необходимых для по­становки диагноза. Начнем с первого этапа процесса диагности­ки – сбора диагностической информации, поиска признаков бо­лезни. Здесь важное значение имеет развитие ощущений и восприя­тия, а ошибки, допущенные на данном этапе, могут сделать беспо­лезной даже самую тщательную и безупречную с точки зрения логики дальнейшую «мыслительную работу» врача.

Иногда считают, что такие ошибки в основном зависят от низ­кой чувствительности анализаторных систем, а «острый глаз», «чуткий слух», «чуткие пальцы» гарантируют обнаружение мини­мальных, едва заметных диагностических признаков. Может быть, целесообразно сделать низкие пороги ощущений одним из показа­телей при профессиональном отборе будущих врачей? (Напомним, что сенсорная чувствительность и порог ощущений связаны обратно-пропорциональной зависимостью.)

Действительно, чувствительность в большой степени зависит от типа нервной системы (она обычно выше у людей со слабой нерв­ной системой). Показано, однако, что сенсорная чувствительность резко повышается после специальных упражнений и в ходе накоп­ления профессионального опыта. Например, шлифовальщик может увидеть просвет до 0,0005 мм, тогда как нетренированные люди – всего до 0,1 мм. Подобных примеров известно немало. Если врач часто использует метод пальпации, повышается чувствительность его пальцев (причем после перерыва в работе она снижается, а затем снова возрастает). Более того, нередки случаи, когда опыт­ный профессионал без затруднений выполняет работу, с которой он, судя по остроте зрения, вообще не в состоянии справиться. Эти факты трудно объяснить, хотя есть гипотеза о перестройке зритель­ной системы (начиная с определенного возраста) на режим, опти­мальный для решения профессиональных задач. При сниженном зрении полезно использовать повышенную освещенность там, где требуется тонкое зрительное различение. Наконец, понижение сенсорной чувствительности может при большом опыте работы частично компенсироваться за счет хорошо сформированных эта­лонов памяти, в которых дифференцированно представлены разные варианты диагностически важных признаков.

Итак, если вы считаете, что ваши зрение, слух, осязание, так­тильная чувствительность нуждаются в развитии, можно добиться многого, используя специальную систему их тренировки. Для этого лучше всего обратиться к психологам, к своим преподавателям. Лишь в очень редких случаях здесь нельзя помочь. Например, у 8% мужчин и 0,5% женщин имеются врожденные дефекты цветово­го зрения («дальтонизм»), при которых упражнения бесполезны.

Чтобы развить способность замечать слабые, не бросающиеся в глаза диагностические признаки, нужно обладать наблюдатель­ностью, уметь концентрировать внимание. И то, и другое можно тренировать. Почаще ищите различия между какими-то очень по­хожими объектами. Пытайтесь после беглого взгляда на один или несколько предметов максимально подробно описывать их. Инте­реснее делать это, соревнуясь с кем-то. Особенно целесообразны подобные упражнения для людей импульсивных.

В восприятии часто ярко проявляется аналитичность или син­тетичность. Аналитики легко выделяют детали, подробности того, что наблюдали; предмет же или явление в целом, общий смысл воспринятого отходит у них на 2-й план. Их рассказ об увиденном или услышанном обычно загроможден подробностями, деталями. Им труднее объединить части предмета в целостный образ. Синте­тики, напротив, схватывают прежде всего целое, меньше останав­ливаясь на деталях воспринятого, а иногда вообще их не замечают. Представители каждого из этих полюсов испытывают затруд­нения в различных ситуациях, при решении разных задач. Попы­тайтесь определить, выражены ли у вас аналитичность или синте­тичность восприятия, и в дальнейшем учитывайте возможность ошибок, типичных для аналитиков и синтетиков. Лучший выход – уметь гибко переходить от одного типа к другому в зависимости от выступающих на первый план целей: вычленить элементы, части или увидеть объект в целом.

Особенно ярко различия между синтетиками и аналитика­ми в процессе восприятия проявляются, например, при дефиците времени. Синтетики при этом часто не замечают отсутствия ка­ких-то деталей знакомого объекта. У них чаще «срабатывает» ме­ханизм опознания патологии по целостным образам-эталонам. Ана­литику же, если он врач-рентгенолог, полезно иногда рассматри­вать рентгенограмму с большего, чем обычное, расстояния, чтобы элементы изображения «сложились» в единое целое.

Люди значительно различаются по способности выделять вос­принимаемый объект из окружения, когда он оказывается «замас­кированным». Эта способность хорошо изучена психологами, есть методики ее тестирования. Показано, что без специальной трени­ровки данное качество мало изменяется. Врачи-рентгенологи на­много лучше находят замаскированные фигуры, и это можно свя­зать с особенностями рентгеновского изображения. Способность выделять сигнал из шума важна при перкуссии, аускультации, прослушивании тонов сердца. Мы считаем целесообразным тести­рование этой способности у будущих врачей для выдачи рекомен­дации в плане обучения и самосовершенствования, тем болей что установлены ее связи с многими другими психологическими осо­бенностями человека (в том числе и с коммуникативными умения­ми).

Иногда выделяют объективный и субъективный типы восприя­тия. Те, кто находится на «субъективном» полюсе, склонны не ог­раничиваться констатацией воспринятого, а обязательно сразу ис­толковывать увиденное и услышанное. Для синтетиков это более характерно, чем для аналитиков. При субъективном типе восприя­тия человек больше подвержен влиянию установки, привносит в сформированный образ многое от себя. Проверьте себя: передаете ли вы, обычно, рассказывая о воспринятом, в основном свои мысли и чувства по поводу наблюдаемого, субъективные впечатления. Если это так, то при восприятии диагностической информации об­ращайте внимание на возможность проявления субъективного, «предвзятого» отношения к ней.

Наконец, в восприятии проявляется еще один познавательный стиль – «сглаживание-подчеркивание». Он характеризует резуль­тат выполнения заданий, в которых надо сравнивать последова­тельно предъявляемые объекты, постепенно изменяющиеся по ка­кому-то признаку. Сравните это с задачей врача, который наблю­дает за течением болезни у какого-то больного (например, сравни­вает сделанные в разное время рентгеновские снимки). «Сглаживатели» долго не замечают накапливающихся изменений, а «подчеркиватели», напротив, их преувеличивают. Этот познавательный стиль также легко тестировать, но нелегко изменить.

Процесс сбора и дальнейшего анализа и синтеза диагностичес­кой информации во многом зависит от свойств внимания врача. Есть много простых психологических методик, позволяющих тести­ровать уровень развития распределения, переключения, устойчи­вости, концентрации внимания, способность отвлекаться от помех. (См., например.: Практические занятия по общей психологии // Под ред. А. В. Петровского. М., Просвещение, 1972.) Выявив эти особенности своего внимания, можно учитывать его слабые и сильные стороны. Полезно развивать его отдельные свой­ства, хотя возможности воспитания внимания иногда переоцениваются (они зависят от типа нервной системы). Надо устранять все отвлекающие от дела помехи, вовремя делать небольшие перерывы в работе. Распределять внимание удается лишь при хорошем ов­ладении одной из одновременно выполняемых деятельностей.

При выборе специальности нужно учесть, что тем, кто отлича­ется инертностью нервных процессов, трудно часто переключать внимание, а людям с сильной и подвижной нервной системой про­тивопоказана длительная однообразная, монотонная работа. Ина­че, даже успешно справляясь со своей работой, человек нередко не получает от нее удовлетворения. По мнению А.С. Попова и В.Г. Кондратьева, число ошибок по невнимательности и небреж­ности в исследовании больного может служить критерием профес­сиональной ценности клинициста. (Попов А. С., Кондратьев В. Г. Очерки методологии клиничес­кого мышления. Л., Медицина, 1972.)

Особенности памяти врача иногда просто определяют своеобра­зие его диагностического мышления, но в других случаях могут быть главной причиной диагностических ошибок. Поэтому знать основные характеристики своей памяти полезно каждому. К ним относятся, например, скорость запоминания, прочность сохранения и легкость воспроизведения информации, преимущественное раз­витие какого-то вида памяти (зрительной, слуховой, двигательной и т. д.). Понятно, что рентгенологу хорошая зрительная память нужна больше, чем слуховая, а последняя особенно важна для врача, часто использующего перкуссию и аускультацию. Люди с об­разным типом памяти хорошо запоминают звуки, цвет, лица, обра­зы предметов, тогда как при словесно-логическом типе лучше сохра­няются в памяти понятия, логические связи между ними, формулы и т. д. Соотношение между развитием видов и типов памяти у человека зависит от анатомо-физиологических особенностей нервной системы, от обучения и профессиональной деятельности и т. д. Так, объем кратковременной памяти и успешность механического запоминания (не основанного на логических связях) мало изменяются в результате тренировки.

Велики возможности совершенствования памяти путем овладе­ния приемами запоминания и использования ее закономерностей (см. уже упоминавшуюся книгу Ф. Лезера). Вместе с активным использованием памяти это помогает сохранять ее до преклонного возраста. Основанием для беспокойства может быть лишь резкое отклонение продуктивности вашей памяти от средних показателей (например, запоминание после однократного прослушивания всего 3-х – 4-х чисел или слов). Профессиональная же память опытных врачей нередко достойна восхищения. Нам известен случай, когда рентгенолог «узнал» больного через несколько лет только по рент­геновскому изображению.

Запоминая диагностическую информацию, врач связывает ее «порции», единицы, применяя профессиональный опыт, «укладыва­ет» воспринимаемое во взаимосвязанные «ячейки» целостной иде­альной картины болезни. Поскольку у опытного врача эти внутрен­ние идеальные схемы более разнообразны, наполнены конкретным эмпирически усвоенным содержанием, они обеспечивают более эф­фективное запечатление и сохранение информации в процессе ди­агностики. Точно так же шахматисты – мастера – лучше запоми­нают расположение фигур на доске только тогда, когда они рас­ставлены не случайно, а в соответствии с возможными в игре по­зициями. Иначе невозможно использовать схемы, накопленные в опыте. Мы привели этот пример, чтобы подчеркнуть, что даже не очень хорошие результаты, показанные при выполнении традицион­ных психологических тестов, не обязательно свидетельствуют о плохой профессиональной памяти.

Известно, что хорошо успевающие студенты в среднем заметно превосходят хуже успевающих по развитию памяти. Целесообраз­но уже на первом курсе изучить особенности своей памяти и со­вершенствовать ее. Это пригодится и в будущей работе. Легко, например, установить, когда вы лучше усваиваете материал: прос­то слушая его, читая «про себя». Нетрудно также выяснить, что вы запоминаете легче – словесный материал или же схемы, муля­жи, препараты, рисунки и т. д. Еще раз напоминаем, что развить память может лишь тот, кто постоянно активно и осмысленно ее использует. Плохая память при решении мыслительных (в том числе и диагностических) задач приводит, как показано психолога­ми, к неоправданному риску, не позволяет одновременно сохра­нять и проверять все возникающие гипотезы.

Говоря о значении развитого воображения для выработки диаг­ностических решений, надо начать с его определения, поскольку само это понятие часто трактуется слишком широко. Воображени­ем в психологии называют создание новых образов путем переработки образов памяти. Оно позволяет предвосхищать будущее и достигать успеха там, где неопределенность проблемной ситуации препятствует поиску решения на основе последовательных мысли­тельных действий, логического мышления в форме понятий. Вос­создающее воображение отличается от творческого тем, что в пер­вом случае образ создается по описанию, а во втором требуется активный отбор материала в соответствии с замыслом.

Уровень развития воображения зависит от яркости, четкости образов памяти и от их управляемости, то есть от способности про­извольно вызывать, расчленять или объединять образы-представ­ления. Само по себе развитое воображение не является большой ценностью для врача, если создаваемые образы не соединяются легко и органично с диагностическими схемами, со словесными описаниями симптомов, синдромов, целостной картины болезни.

Особое значение оперирование образами имеет, например, для рентгенологов, когда они должны мысленно воссоздать анатоми­ческие образования по рентгенограммам, выполненным в разных проекциях. При низком уровне развития пространственных пред­ставлений возможны диагностические ошибки. Нами разработана методика, позволяющая быстро выявить тех, кто нуждается в це­ленаправленном формировании этого качества, и развивать его. Лишь очень немногим врачам, решившим стать рентгенологами, но имеющими очень низкий уровень пространственных представле­ний, можно посоветовать серьезно подумать о правильности выбора.

Приведем лишь один пример ошибки, обусловленной неверной интерпретацией пространственной рентгенологической информации. Он иллюстрирует и опасность следования врача правилу: после этого – значит по причине этого (post hoc ergo propter hoc). У больной, перенесшей много лет назад инфекционный спондилит с исходом в блок 4-го и 5-го поясничных позвонков, были жало­бы на поясничные боли. На прямой рентгенограмме паравертебрально на данном уровне определялась четко очерченная мягко-тканная тень, которую расценили как отображение абсцесса, свя­занного с обострением спондилита. При дополнительном исследо­вании оказалось, что эта тень обусловлена пупочной грыжей.

// Л.М. Бедрин, Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С. 48-54

 

См. также:

* Психология личности. Практикум. – Тема 6. Внимание, ощущение, восприятие: психологическая характеристика и место в работе врача (автор−составитель В.А. Урываев)

* Психология личности. Практикум. – Тема 7. Память и воображение: психологическая характеристика и место в работе врача (автор−составитель В.А. Урываев)

* Психология обращения с больными. Сведения, заимствованные из смежных областей знания (Иштван Харди)

* Психология медицинского работника: личность медицинского работника: создание взаимоотношений между врачом и больным (по Р. Конечному и М. Боухалу)